GÖĞÜS HASTALIKLARINDA PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Dr.Numan Numanoğlu Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD Akciğer dışı cerrahi girişimler ve akciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda kısa ve uzun sürede gelişen akciğer komplikasyonları önemli oranda morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Cerrahi sonrası gelişen akciğer komplikasyonları, hastanede kalış süresini, morbidite ve mortaliteyi en az kardiyak komplikasyonlar kadar etkiler. Preoperatif değerlendirme, cerrahi uygulanacak olan hastalarda komplikasyon ve mortalite riskinin önceden belirlenmesi amacıyla yapılır. Olası komplikasyonlar açısından hastaların değerlendirilmesi; perioperatif süreçte akciğer fonksiyonlarında bozulmaya neden olan etkilerin, akciğer rezeksiyonu yapıldığındaysa preoperatif akciğer fonksiyonlarındaki kalıcı kaybın doğru bir şekilde ele alınmasını gerektirmektedir. Postoperatif akciğer komplikasyonların önemli bir kısmı cerrahinin kendisi, anestezi veya farmakolojik uygulamalara bağlı olarak postoperatif akciğer fonksiyonlarının beklendiğinden daha fazla bozulmasının bir sonucudur (1). CERRAHİNİN AKCİĞER FONKSİYONLARINA ETKİLERİ Toraks ve üst abdomen cerrahisinde vital kapasite (VC) önemli ölçüde azalır, fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRC) de azalma olur (Tablo 1). VC ve FRC deki değişiklikler, alt abdomen cerrahisinde daha düşük düzeydedir. Üst abdomen cerrahisi sonrasında ilk 24 saatte VC ve FRC %50-70 azalabilir ve bir hafta boyunca bu değişiklik sürebilir. Total akciğer kapasitesi (TLC), inspiratuar kapasite (IC), ekspiratuar yedek hacim (ERV) ve rezidüel volüm (RV) azalabilir. FEV1 azalırken, FEV1/FVC de değişiklik olmaması büyük hava yolu obstrüksiyonu olmadığının göstergesi kabul edilmelidir. FRC deki azalma postoperatif fizyolojiyi en fazla etkileyen faktördür. Diafragma disfonksiyonu postoperatif dönemde akciğer volümlerindeki azalmaya yol açan önemli bir durumdur. Kolesistektomi yapılan hastalarda cerrahi sonrası tidal solunuma diafragmanın katkısı azalır. Üst abdomen cerrahisinden sonra sempatik, vagal ve splanknik reseptörlerden kaynaklanan inhibitor refleksler sonucunda frenik sinirin santral sinir sistemi tarafından uyarılmasında azalma olmaktadır. Postoperatif hipoksemi, anestezinin rezidüel etkilerine bağlı olarak ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu, kardiyak outputun azalması, sağsol şantlaşma, alveolar hipoventilasyon, periferik kaslarda oksijen tüketiminin artışıyla oluşmaktadır. Toraks ve üst abdomen cerrahisinde günler hatta haftalar sonrasında bile hipokseminin devam etmesi FRC deki azalmayla ilişkilidir. Postoperatif süreçte peranestetik veya anestetik maddelerin etkisiyle solunum dürtüsünün baskılanması, hiperkapni, hipoksi ve asidoza solunum yanıtının azalması ile solunum depresyonu olmaktadır. Ayrıca postoperatif analjezide kullanılan narkotikler de hiperkapnik ve hipoksik solunum dürtüsünü baskılamakta ve solunum patternini değiştirmektedir. Cerrahi sonrası öksürük ve mukosilyer klirenste azalma infeksiyonlara yatkınlığa neden olmaktadır. Endotrakeal entübasyon ve kuru hiperoksik gaz karışımlarının solunması silya hasarı yaratmakta, endotrakeal tüpe bağlı trakeal mukus velositesinde azalma, anesteziklerin mukosilyer transportu bozması ve atelektaziler mukosilyer transportu etkilemektedir (1-3). Tablo 1: Fonksiyonel residüel kapasite ve kapanma volümü (CV) arasındaki ilişkiyi değiştiren faktörler. FRC yi azaltan Sırt üstü pozisyon Gebelik Obezite Abdominal ağrı Genel anestezi CV yi artıran İleri yaş KOAH Sigara içimi Akciğer ödemi 30
RİSK FAKTÖRLERİ Preoperatif risk faktörleri İntraoperatif risk faktörleri Postoperatif risk faktörleri Kronik akciğer hastalıkları Anestezinin tipi Yetersiz postoperatif (KOAH, restriktif akciğer Anestezi süresi analjezi hastalıkları, pulmoner vasküler Cerrahi yapılan bölge İmmobilizasyon hastalıklar) İnsizyon şekli Sigara öyküsü Kullanılan nörömüsküler Mukus hipersekresyonu Genel sağlık durumu Yaş Obezite Nutrisyonel durum ajanın tipi Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü KOAH ta postoperatif akciğer komplikasyon sıklığı artmıştır. FEV1 < %65 predicted olması riski önemli ölçüde arttırmakta ve hiperkapnik hastalarda da risk artışı görülmektedir. Restriktif hastalıklarda FRC nin azalmış olması riski arttırmaktadır. Astımlı hastalarda cerrahi öncesi hastalık kontrolünün sağlanması ile komplikasyon riski arasında ters bir ilişki vardır (1). Sigara içmek postoperatif akciğer komplikasyonu riskini akciğer hastalığı olmayan kişilerde bile yükseltir. Sigara içmeyenlere göre 1,5-4 kat postoperatif akciğer komplikasyonu görülme riskinde artış olmaktadır ve 10 paket-yıl üstündeki sigara kullanım öyküsü olanlarda orantılı olarak risk artar. Cerrahi girişim öncesinde en az 8 hafta öncesinde sigarayı bırakanlarda komplikasyonlarda anlamlı bir azalma sağlanabilmiştir (1,2). Mukus hipersekresyonu olan kişilerde postoperatif akciğer komplikasyonları daha sık gelişmektedir (3). Amerikan Anesteziyoloji Birliği (ASA) tarafından yapılan sınıflama (Tablo 2) postoperatif akciğer komplikasyonu gelişme riskiyle ilişkilidir. Abdomen cerrahisi sonrasında ASA II ve üstünde akciğer komplikasyonu riski belirgin olarak artmaktadır. Ayrıca Goldman kardiyak risk indeksi de, kalp ve akciğer hastalıklarının pek çok ortak yanı olması nedeniyle akciğer komplikasyonlarını öngörmede yararlı olmaktadır (1). Tablo 2: Amerikan anestezi birliği ( ASA ) klinik skorlaması ASA I - Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi ASA II Tek bir sistemi ilgilendiren veya günlük hayatı etkilemeyen iyi kontrol edilen hastalık durumu ASA III Multisistem veya günlük hayatı etkileyen major system hastalığı olması ASA IV Ciddi, kontrolü yetersiz veya son dönem hasalık durumu ASA V Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta Yaş geçmişte postoperatif akciğer komplikasyonu olarak kabul edilmekteydi. Günümüzde diğer faktörler kontrol edildiğinde ileri yaşın belirgin olarak riski etkilemediği düşünülmektedir. Bu açıdan tek başına ileri yaş karar verme aşamasında belirleyici olmamalıdır. Ancak yaşlanmanın akciğer rezervlerini ve oksijenizasyona etkilerinin bu hasta grubundaki komplikasyona yol açabileceği her zaman gözönünde tutulmalıdır (1,3). Obezite solunum mekaniklerini olumsuz olarak etkileyerek birlikte postoperatif akciğer komplikasyonu olasılığını arttırabilir, ancak bunun gerçek önemi ve riski ne kadar arttırdığı net değildir. Obezlerde yağ dokudaki yüksek çözünürlük nedeniyle daha yüksek 31
dozda anestezik kullanımının gerekmesi anesteziklerin vücuttan atılımının gecikmesine yol açmakta ve diğer yandan cerrahi prosedürün süresi bu hastalarda uzamaktadır. Obez hastalarda, obstrüktif uyku apnesi ilk bu şekilde ortaya çıkabilir veya postoperatif dönemde kötüleşebilir (2). Malnütrisyon riski arttırabilir, diğer taraftan preoperatif nütrisyonel desteğin cerrahi sonrası akciğer komplikasyonlarını azaltmadığı gösterilmiştir. Yakın zamanda viral solunum yolu infeksiyonu geçirilmiş olması havayolu duyarlılığını arttırabilir (2). Genel anesteziye bağlı oksijenizasyon, karbondioksit atılımının bozulmasına yol açmaktadır. Altta yatan akciğer hastalığı olanlarda, uygun durumlarda bölgesel anestezi (epidural, spinal anestezi) kullanılabilir. Torakal 4 düzeyini geçmeyen anestezik uygulamalarda akciğer volümleri ve gaz değişiminde genel cerrahideki etkilenmeler olmamaktadır. Cerrahi süresinin 3-4 saati geçtiği durumlarda risk artmaktadır. En önemli intraoperatif risk faktörü cerrahi yapılan bölgedir. Diafragmaya ne kadar yakınsa komplikasyon olasılığı o kadar artmaktadır. Torakotomi, akciğer rezeksiyonu, üst abdomen cerrahisinde diğer cerrahilere göre risk daha fazladır. Akciğer rezeksiyonunda morbidite ve mortalite direkt olarak çıkarılan akciğer dokusunun miktarıyla ilişkilidir. Abdomen cerrahisinde vertikal laparatomi, horizontal laparatomilere gore daha risklidir. Laparaskopik ve torakoskopik tekniklerin hasta için daha konforlu olduğu hastanede kalış süresini kısalttığı bildirilmektedir. Alt abdomen, pelvik ve ekstremite cerrahilerinde risk düşüktür, ancak ekstremite cerrahilerinde (kalça, diz artroplasti veya replasmanı) venöz tromboz ve pulmoner emboli riski artar. Panküronyum gibi uzun etkili nöromüsküler blokörler alveolar hipoventilasyona yol açtığından akciğer komplikasyonları açısından riskli hastalarda veküronyum, atraküryum gibi kısa etkili ajanlar tercih edilmelidir. Postoperatif dönemde ağrı kontrolünün yeterli olması öksürük, derin nefes alma ve erken mobilizasyonu kolaylaştırdığından son derece önemlidir. İmmobilizasyonun uzaması atelektazi, tromboembolizm için riski arttırmaktadır(1,3). PREOPERATİF DEĞERLENDİRME A. Akciğer rezeksiyonu yapılmayan hastalarda preoperatif değerlendirme Öykü Fizik Muayene Preoperatif öykü alırken: - Nefes darlığı ( efor, istirahat) - Günlük aktivite düzeyi, egzersiz kapasitesi ve toleransı - Öksürük varlığı, sıklığı, özellikleri - Balgam miktarı - Aralıklı olarak göğüste hırıltı olup olmadığı - Sigara öyküsü, ilaç kullanımı - Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi - Herhangi bir sisteme ait yakın zamanda geçirilmiş infeksiyon öyküsü - Mesleki maruziyetler - Kilo değişiklikleri - İmmobilizasyon - Venöz yetmezlik - Pulmoner emboliye yatkınlık yaratan durumlar sorgulanmalıdır. Fizik muayene; postoperatif akciğer komplikasyonuna neden olacak değişiklikler üzerinde yoğunlaşmalıdır. Göğüs duvarı deformiteleri, kötü ağız hijyeni, hava yolu hastalıklarına ait bulgular, zorlu ekspirasyon zamanı, çomak parmak, ödem, venöz yetmezlik bulguları değerlendirilmelidir (2). Akciğer Grafisi Cerrahi yapılacak tüm hastalarda preoperatif dönemde rutin akciğer grafisi çektirilmesi gerektiği yönünde bir kanıt yoktur. Öykü ve fizik muayenede pozitif bulgular yoksa akciğer grafisinin ek bir yararı çoğunlukla olmamaktadır. Yaklaşık olarak 15.000 hastayı içeren bir metaanalizde akciğer 32
grafilerinin %1 inde beklenmedik bir bulgu olduğu belirlenmiştir (1,2). Ancak rutin olarak yapılmasının nedenleri: - Sessiz bir hastalık durumunun taranması - Altta yatan şüpheli akciğer hastalığının değerlendirilmesi - Postoperatif dönemde karşılaştırmalı değerlendirme yapılmasına olanak sağlamasıdır. Arter Kan Gazları Kronik akciğer hastalığı olanlarda hiperkapni postoperatif komplikasyon riskini arttırdığı için preoperatif dönemde yapılmalıdır. Nöromüsküler hastalığı olan hastalar, obez hastalarda da gaz değişiminin değerlendirilmesi uygundur (1-3). Solunum Fonksiyon Testleri Alt abdomen ve ekstremite cerrahisi yapılacak asemptomatik veya hafif semptomları olan hastalarda spirometri yapılmasının fazla bir katkısı olmamaktadır. Obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda postoperatif akciğer komplikasyonu görülme riski artar. Öksürük, açıklanmayan nefes darlığı, kronik akciğer hastalığı olan, 20 paket-yılın üstünde sigara içim öyküsü olan kişilerde SFT yapılması önerilmektedir. Akciğer rezeksiyonunun aksine cerrahi yapılması için kesin bir kontrendikasyon oluşturan sınır değer yoktur, ancak komplikasyon görülme riski fonksiyon kısıtlanması arttıkça artış göstermektedir (1-3). Egzersiz Testi Bir hastanın kardiyopulmoner egzersiz testi ile metabolik, ventilatuar, gaz değişimi, kan basıncı ve EKG ölçümleri yapılarak egzersiz sırasında oksijen sunumunu arttırma kapasitesinin ölçümü cerrahi sonrasında end-organ perfüzyonunu sürdürme durumu hakkında bilgi vermektedir. Yaşlı hastalarda, kalp veya akciğer hastalığı olanlarda bu test hastanın cerrahi stresi tolere edip edemeyeceğini tahmin etmede yararlı olabilir (2). B. Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme Altta yatan akciğer hastalığı olanlarda cerrahiye bağlı morbidite ve mortalitenin değerlendirilmesi, postoperatif akciğer fonksiyonlarının yeterli olup olmayacağının belirlenmesi akciğer rezeksiyonu öncesinde hastaların değerlendirilmesinde temel yaklaşımı oluşturmaktadır. Çalışmalarla akciğer rezeksiyonu özellikle pnömonektomi yapılacak hastalarda postoperative akciğer kompikasyonu gelişme riski FEV1 2 L nin altındaysa ya da FVC veya MVV beklenenin %50 sinin altındaysa belirgin olarak artmaktadır. Yüksek riskli hastalarda postoperatif akciğer fonksiyonlarını belirlemede bazı ek testler yapılmaktadır. Kantitatif ventilasyon - perfüzyon sintigrafisi postoperatif akciğer fonksiyonlarını tahmin için kullanılmaktadır. Pnömonektomi için; Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi Lobektomi için; Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x (rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı / her iki akciğerdeki toplam segment sayısı) Tahmin edilen postoperatif FEV1 için 800 ml olması rezeksiyon cerrahisi için sınır değer olarak kullanılmaktadır. Bu değerin altındaki hastalarda karbondioksit retansiyonu olduğu gösterilmiştir. Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %40 ından fazla ise hastalara güvenli bir şekilde rezeksiyon cerrahisi yapılabileceği öngörülmektedir (1). 33
Preoperatif hiperkapni postoperatif akciğer komplikasyonu riskini arttırır. Hipoksemi tek başına sonraki postoperatif akciğer komplikasyonunu belirlemede yeterli bir parametre değildir. Ventilasyon / perfüzyon uyumsuzluğu olan alanların çıkartılması sonrasında postoperatif oksijenizasyon düzelebilir (1,3). Egzersiz testi rezeksiyon öncesi hastaların değerlendirilmesinde kullanılan önemli testlerden biridir. Maksimal oksijen tüketimi (VO2 max) postoperatif morbidite ve mortaliteyi belirlemede değerlidir, eğer 1 L/dk veya 20 ml/kg/dk nın altındaysa artmış postoperatif akciğer komplikasyon riski vardır. Postoperatif tahmin edilen diffüzyon kapasitesinin beklenenin %40 ının altında olması postoperatif artmış morbidite ve mortaliteyle ilişkilidir. Bu değer postoperatif FEV1 değerine benzer şekilde hesaplanır. Preoperatif FEV1 in 2 L veya üzerinde olması, FEV1 in beklenenin %80 inden fazla olması durumunda pnömonektomi yapılabilir. Başka bir test gerekmemektedir. Preoperatif FEV1 değerleri bu sınırların altındaysa o zaman postoperatif FEV1 I tahmin etmek için bazı testler gerekir. Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %40 ından fazla ise hastalara pnömonektomi yapılabilir. Eğer bu değer %30-40 arasındaysa hasta sınırdadır. Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %30 un altındaysa pnömonektomi risklidir. Sınırda olan hastalarda tahmin edilen postpnömonektomi DLCO belirlenmelidir. Postoperatif tahmin edilen diffüzyon kapasitesi beklenenin %40 ının üstündeyse pnömonektomi yapılabilir. Operabilitenin doğrulanması için egzersiz testi kullanılmaktadır. Maksimal oksijen tüketimi (VO2 max) 1 L/dk veya 20 ml/kg/dk nın üstündeyse ve arteriyel oksijen satürasyonundaki düşme %2 den daha azsa pnömonektomi yapılabilir. Hasta pnömonektomi için uygun değilse, lobektomi için iyi bir adaysa o zaman lobektomi sonrası tahmin edilen FEV1 ve DLCO belirlenmelidir. Bu parametreler beklenenin %40 ından daha fazlaysa lobektomi yapılabilir (1,3). POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR Atelektazi ve hipoksemili şantlaşma Akciğer volümleri, aneztezi indüksiyonu ile birlikte hızla değişir. Cerrahi uygulama sırasında azalmış olarak kalır ve bu durum cerrahi sonrası dönemde de devam edebilir. Üst abdominal cerrahilerde ya da akciğerin rezeke edilmediği torakal cerrahilerde, hem vital kapasitede (VK) hem de 1. dakika zorlu ekspiratuar volümde (FEV 1 ) azalma görülür. Ayrıca eş zamanlı olarak alveolo-arteriyel oksijen gradyentinde (PAO 2 - PaO 2 ) artış görülür. Diyafram ve göğüs duvarı mekaniklerinin azalması sonucunda fonksiyonel rezidüel kapasitedeki (FRK) azalma, atelektazi alanları ve sekonder hipoksemi gelişiminde önemli rol oynar. Normal bireylerde anestezi sırasında atelektazi alanlarının ortaya çıkışı şant yoğunluğuyla pozitif korelasyon gösterir. Supin pozisyonda genel anestezi altında diyaframın yukarı doğru hareket etmesi akciğer volümlerinin azalmasına katkıda bulunur. Postoperatif FRK de en fazla azalmaya sahip olan üst abdominal cerrahi uygulanan hastalar, pulmoner komplikasyon gelişme riski en fazla olan gruptur. Aynı zamanda diyaframın refleks nöral inhibisyonu da buna katkıda bulunur. Bunun yanı sıra, anestezi sırasında nitrojen oranı düşük gaz karışımının ventilasyonu, kollapsı hızlandırabilir. Abdominal cerrahi sonrası hastaların, hızlı, yüzeyel ve paradoksal solunum paterni geliştirmeleri atelektatik akciğer segmenti oluşturmayı tetiklediği gösterilmiştir (1,2). Altta yatan ciddi akciğer hastalığı olan olgularda akciğer rezeksiyonu sonrası pulmoner kapiller volümün azalması nedeniyle pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Eğer işlem sırasında ya da postoperatif dönemde sağ atriyum basıncı sol atriyum basıncını geçerse, foramen ovale açılabilir. Bu durum da kanın sağdan sola şantına ve kompansatuar hiperventilasyona neden olur. Arteriyel desatürasyon ve şiddetli dispneye neden olur. Patent foramen ovalenin tanısı hastaya %100 oksijen solutarak ve artmış şant fraksiyonunun gösterilmesi ile konabilir. Transkateter oklüzyon yoluyla patent foramen ovale başarılı bir şekilde kapatılabilir (2,4). Postoperatif Pnömoni Genel anestezi altında üst abdominal cerrahi sonrasında özellikle alt loblardan ve trakeadan mukus transportunda birkaç gün süreyle azalma görülür. Alt ekstremite cerrahisi sonrası bu duruma daha nadir rastlanır. Sekresyonların bu azalmış transportu pulmoner komplikasyon gelişimine katkıda 34
bulunmaktadır. Bu durumun nedeni tam olarak açık olmamasına karşın endotrakeal entübasyona bağlı travmaya ve anestezik ilaçların etkisine bağlı gelişme olasılığı bulunmaktadır. Sekresyonların bu bozulmuş klirensinin pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu etkin olmayan transporta postoperatif immobilizasyon, cerrahiye bağlı veya anestetetiklerin etkisiyle gelişen diyafram disfonksiyonu ve yetersiz öksürüğün de katkısı olmaktadır. Tüm bu faktörlerin etkisiyle hava yollarından sekresyonların etkin bir şekilde temizlenememesi bu hastalarda pnömoni gelişimine katkıda bulunur (1,2). İnsizyona bağlı postoperatif göğüs ve karın ağrısı olan hastaların ağrıyı azaltmak için öksürüklerini baskılama eğiliminde olmaları nedeniyle sekresyonların atılımı oldukça güçtür. Obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar temelde düşük ekspiratuar akım hızına sahiptirler ve yeterli öksüremezler. Göğüs duvarı kas yapısını bozan toraks cerrahisi uygulanan hastaların göğüs duvarı kompliyansı azalabilir. Ekspiratuar akım hızını oluşturan kaslar hasar gördüğünde, hastanın öksürme yeteneği geçici olarak bozulur (2). Perioperatif süreçte, gastrik ya da orofarengeal içeriğin trakeobronşiyal ağaç içine aspirasyonu sonrasında asit yanıkları, mekanik obstrüksiyon ve bakteriyel patojenler nedeniyle pulmoner disfonksiyona neden olabilir. Anestezi indüksiyonu sırasında mide yeterince boş değilse ya da cerrahi sonrası gag refleksi dönmeden ekstübasyon yapılırsa aspirasyon gelişebilir. Ayrıca endotrakeal tüpün kafı yeterli derecede şişirilmezse tüp etrafından da aspirasyon görülebilir. Klinik ya da subklinik akciğer enfeksiyonu pnömoni için artmış risk faktörü ile ilişkilidir. Cerrahi sonrası hemen bakılan trakeal aspiratın incelemesinde mikroorganizma pozitif olan hastalarda negatif olan hastalara göre pnömoni gelişme riski daha fazladır. Kronik balgam çıkaran hastalarda enfeksiyonu ayırt etmek zor olabilir. Bu hastalarda nefes darlığının eklenmesinin ya da artmasının yanı sıra balgam miktarı ya da renginde değişiklik olması enfeksiyon varlığı yönünden uyarıcı olmalıdır (2). Solunum yetmezliği Solunum yetmezliği postoperatif dönemde sık görülen bir pulmoner komplikasyon değildir. Bu durumun görülme sıklığı, cerrahi işlemin süresine, uygulanan cerrahi işleme ve hastanın özelliklerine bağlı olarak değişir. Altta yatan kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda torakal ya da üst abdominal cerrahi sonrası solunum yetmezliği gelişme olasılığı daha yüksektir. Preoperatif CO 2 retansiyonu, obezite, sepsis ve şok varlığı postoperatif solunum yetmezliği olasılığını artırır. Toraks ya da üst abdomen cerrahisi sonrasında birkaç gün süresince özellikle ağrı, zayıflık ve sedasyon varlığında akciğer volümlerinde ve akım oranlarında azalma görülür. Postoperatif dönemdeki hastanın CO 2 i solunum ve metabolik yolla uzaklaştırma yeteneği azalır. CO 2 in eliminasyonu belirgin akciğer hastalığı olan hastalar dışında nadiren sorun olur. Ateşle birlikte postoperatif enfeksiyon, yüksek CO 2 üretimine neden olan artmış metabolizma ve abdominal endoskopik işlemler sırasında intraoperatif verilen CO 2, akut respiratuar asidoza ve bunu takiben gelişen solunum yetmezliğine götüren diğer nedenlerdir. Ayrıca nütrisyonel destek, özellikle yüksek karbonhidratlı diyetler, solunum işini artırarak CO 2 üretiminde ve ventilatuar gereksinimde artışa katkıda bulunabilir. Eğer hasta solunum sistemi yönünden yeterli bir şekilde tedavi edilirse uygulanan bölgesel ya da genel anestezi daha güvenilir olabilir. Genel anestezi gerekli olan olgularda mümkün olduğunca erken ekstübasyon yapılması olası komplikasyonları azaltacaktır (2,5). Pulmoner tromboemboli Pulmoner tromboemboli, bacak, pelvis ve kol derin venlerinde gelişen venöz trombozun bir devamı olarak sık görülür. Cerrahi uygulama için hastaneye yatırılan hastalarda en fazla önlenebilir ölüm nedenidir. Cerrahi hastalarında venöz tromboemboli riski, bireysel faktörlere ve uygulanan cerrahi işleme bağlıdır. Üst ekstremitede derin ven tromboz riski santral venöz kateter kullanımı ile daha sık görülmektedir. Perioperatif süreçte, derin ven trombozu ve takiben pulmoner tromboemboli gelişme riski immobilizasyon, venöz staz, vasküler travma ve bozulmuş fibrinolizi içerir. Hastalığın bilinen yüksek insidansına rağmen, akademik merkezlerde bile fatal PTE nin yalnızca %30 unda otopsi öncesi doğru tanı konmaktadır (2,6). 35
Akciğer rezeksiyonu sonrası komplikasyonlar Akciğer rezeksiyonu yapılan olgularda atelektazi en sık görülen komplikasyondur. Risk faktörleri arasında ileri yaş, sigara içimi ve obezite yer almaktadır. Atelektaziyle birlikte pnömoni de görülebilir. Akciğer parankim kesilerinden sonra geçici hava kaçakları görülür. Erken postoperatif dönemdeki büyük hava kaçakları yetersiz kapatılan güdüğü veya yırtık bir bronşu işaret edebilir. Lobektomi ya da pnömonektomi yapılan hastaların bir bölümünde intraperikardiyal rezeksiyon, hipoksemi, adrenerjik tonüste artma ve atriyal distansiyon nedeniyle supraventriküler taşikardi gelişebilir. Pnömonektomi sonrası fatal olabilen akciğer ödemi çok nadir görülür. Akciğerin vasküler yapısı normal olan bir hastada pnömonektomi daha rahat tolere edilirken zeminde vasküler hastalığın bulunması akciğer ödemi gelişimine neden olabilir. Post-pnömonektomi sendromu ise genellikle sağ pnömonektomi sonrası gelişen eforda öksürük ve nefes darlığıyla kendini gösteren nadir bir komplikasyondur. Akciğer rezeksiyonu sonrası kalan lob veya lobların artmış mobilitesi bazen rezidüel akciğerin bir kısmının veya tamamının torsiyone olmasına neden olabilir (7). KAYNAKLAR 1. Delisser HM, Grippi MA. Ch 40 Perioperative respiratory considerations in the surgical patient. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders,third ed. Fishman AP., Elias JA., Fishman JA., Grippi MA., Kaiser LR., Senior RM. (ed) McGraw-Hill1998;Sf: 619-629. 2. Vintch JRE, Hansen JE. Ch 6. Preoperative evaluation and relation to postoperative complications. Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE (ed). Baum s Textbook of Pulmonary Diseases 7 th ed. Lippincott Williams&Wilkins 2004 Sf: 113-132. 3. Swenson ER, Swenson ER. Ch 17 Preoperative pulmonary evaluation. Albert RK, Spiro SG, Jett JR (ed). Clinical Respiratory Medicine 2 nd ed. Mosby 2004; sf:229-234. 4.Godart F, Porte HL, Rey C, Lablanche JM, Wurtz A. Postpneumonectomy interatrial right-to-left shunt: successful percutaneous treatment. Ann Thorac Surg. 1997 Sep;64(3):834-6. 5. Henzler D, Dembinski R, Kuhlen R, Rossaint R. Anesthetic considerations in patients with chronic pulmonary diseases. Minerva Anestesiol. 2004 May;70(5):279-84. 6. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. Circulation. 2004 Dec 14;110(24 Suppl 1):IV4-12. 7. Kaiser LR. Ch 51. Surgical aspects of pulmonary medicine. Fishman s Manual of Pulmonary Diseases and Disorders,third ed. Fishman AP., Elias JA., Fishman JA., Grippi MA., Kaiser LR., Senior RM. (ed) McGraw-Hill2002; Sf: 577-584 36