İnme Sonrası.. Demans ve Davranış Bozuklukları

İnme Sonrası.. Demans ve Davranış Bozuklukları Prof. Dr. Mustafa Bakar Uludağ Üniv. Tıp Fak. Nöroloji ABD Ulusal BDH Kongresi-2018 1

VKB Kavramının Tarihsel Gelişim Süreci VKB AH VaD Ulusal BDH Kongresi-2018 2

Vasküler Kognitif Bozukluk(VKB) Kavramı VKB vhkb dan VaD a bir dizi heterojen sendromu tek şemsiye altında kapsayan bir terimdir. Vasküler risk faktörleri, klinik tablolar, beyindeki değişiklikler (infarktlar, beyaz cevher lezyonları, atrofi), eşlik eden Alzheimer patolojisi ve kognisyon arasında karmaşık etkileşim söz konusudur. Ulusal BDH Kongresi-2018 3

VKB de patofizyoloji SVH ın demansa yol açtığı uzun yıllardır bilinmesine rağmen patoloji ve patofizyoloji tam olarak tanımlanamamıştır. Vasküler lezyonlar Alzheimer demansının klinik olarak ortaya çıkış eşiğini düşürebilir. Ulusal BDH Kongresi-2018 4

Ulusal BDH Kongresi-2018 5

Demans, yıkıma uğrayan dokunun genişliği ile ilişkili olmaktan çok, etkilenen serebral alanın stratejik özelliği ile ilgilidir. Ulusal BDH Kongresi-2018 6

VKB Alt tipleri Multi infarkt demans Stratejik infarkt demansı BCH ve lakünler (subkortikal iskemik vasküler demans-sivd) Serebral hemorajiler(hemorajik demans) Global hipoperfüzyon(hipoperfüzyon demansı) Mixt vasküler ve AD(Mixt demans) Demans olmaksızın vasküler kognitif bozukluk Spesifik arteriopatiler Herediter ve sporadik form CAA CADASIL Ulusal BDH Kongresi-2018 7

VaD Sınıflama Etkilenen damarın özelliklerine göre a. Büyük damar (%25) b. Küçük damar (%75) c. Venöz Lezyonun yerine göre a. Kortikal b. Subkortikal Lezyon sayısına göre a. Tek b. Çok sayıda İnme ile zamansal ilişkisine göre a. İnme sonrası b. İnmesiz Doku hasarının türüne göre a. İskemik b. Hemorajik (SAA) c. Hipoperfüzif Seyrin şekline göre a. Ani başlangıç sonrası stabil b. Progressif i. Basamaklı ii. Yavaş Dejeneratif patolojilerin eşlik edip etmediğine göre a. Eşlik etmeyen ( Saf ) b. Eşlik eden ( Mixt ) Ulusal BDH Kongresi-2018 8

Epidemiyoloji Bir çok çalışmada VaD, AH dan sonra ikinci sıklıktadır. Prevalans 1000 de 5-30 dur. İnsidansı 1.5-12.2/1000 kişi/yıldır. SVH geçiren yaşlıların % 50-75 i kognitif bozukluk. SVH geçirenlerin % 26.3 ünde demans ölçütleri karşılanmaktadır. Asya da, batı ülkelerine oranla VaD, tüm demansların %50 si kadardır. Ulusal BDH Kongresi-2018 9

EURODEM geniş Avrupa çalışmasında prevalans 24/1000 dir. 85 yaş üzerinde VaD prevalansı 30-110/1000 dir. Prevalans AH aksine erkeklerde daha yüksektir. VaD gelişmesi riski inme sonrası 4 kat İskemik/Hemorajik (7/1) %25 inde inme öyküsü yok Ulusal BDH Kongresi-2018 10

Mikst Demans Vasküler değişiklikler + dejeneratif patoloji İnme-sonrası demans tanısı alan hastaların % 10-30 u İleri yaştaki demanslıların yaklaşık yarısı Patolojik tanı kriterleri ø Ante-mortem tanı kriterleri ø Ulusal BDH Kongresi-2018 11

VaD 1/3 ünde otopside AH (+) %43 ünde amiloid plaklar ve NF yumaklar (Ballard 2000) SVH öyküsü AH riskini (2-9 kat) arttırır İleri yaş AH lerin %50 sinde Sessiz enfarktlar AH riskini 2 kat arttırıyor(song 2007) Ulusal BDH Kongresi-2018 12

Alzheimer Hastalığı %43 mikroinfarktlar %33 sessiz enfarktlar %23 ciddi vasküler patoloji(jellinger 2010) Alzheimer %14 %42 %14

İnme sonrası kognitif yıkım öngördürücüleri Nörogörüntüleme karakteristikleri Sessiz infarktlar Global serebral atrofi Medial temporal atrofi Beyaz cevher hasarı Strok karakteristikleri Başlangıçta çok ciddi defisit Strok rekürrensi Serebral lezyonların lokalizasyonları Supra tentorial lezyonlar ACA, PCA infarktları Sol hemisferik lezyonlar Stratejik infarktlar Multipl lezyonlar Ulusal BDH Kongresi-2018 14

Prognoz VaD prognozu AH dan daha kötüdür. 85 yaş üstünde 3 yılda ölüm riski VaD de %67 AH da %42 demansı olmayanlarda %23 olarak bildirilmiştir. Demans başlangıcından sonra ki yaşam süresi: VaD da 3.9 yıl AH da 7.1 yıl miks demansda 5.4 yıl kontrol grubunda 11 yıl olarak bulunmuştur. Maliyet, VaD çok daha yüksek maliyete sahiptir. Ulusal BDH Kongresi-2018 15

VKB Risk Faktörleri Demografik Yaş Cinsiyet (erkek > kadın) Irk (beyaz olmayanlar) Düşük eğitim düzeyi Vasküler risk faktörleri Hipertansiyon öyküsü Hipotansiyon AF Diabetes mellitus Sigara Hiperkolesterolemi homosistein Genetik ApoE4, CADASIL Premorbid fonksiyon Kognitif/fonksiyonel İnme faktörleri Eski/yineleyen SVA/GIA Sayı, alan, yerleşim İnme şiddeti Afazi/disfazi Üriner inkontinans PV beyaz madde lezyonları, sessiz infarktlar Ulusal BDH Kongresi-2018 16

VKB yol açan lezyonlar Ulusal BDH Kongresi-2018 17

Nörovasküler Ünite Beyin dokusunun içine giren arteriyoller beraberlerinde BOS ile dolu subaraknoid yapıları da götürür (perivasküler boşluklar). Bu boşluklar istenmeyen proteinlerin ve peptidlerin ( Aβ ) uzaklaştırılmasında önemlidir. Ulusal BDH Kongresi-2018 19

Daha derinlere indikçe arteriollerin çapı azalır, vasküler bazal lamina nöronal bazal lamina ile yapışır. Bunları astrositlerin son ayakları çevreler. Düz kas hücrelerinin yerini KBB nin sürdürülmesinde önemli olan perisitler alır. 20

(Hemen Her Demans Biraz Vaskülerdir) Ulusal BDH Kongresi-2018 23

Alzheimer Hastalığı ve Vasküler Yük Ulusal BDH Kongresi-2018 24

Demans Tablosunda Vasküler Katkı Olasılığını Arttıran Klinik İpuçları(Rockwood ve MacKnight, 2000) Ani başlangıç* Adım adım kötüleşme* Fluktuasyonlar* Fokal nörolojik semptomlar* Erken dönemde yürüme bozukluğu Erken dönemde nöbet Erken dönemde üriner inkontinans Yamalı kognitif defisit Fokal nörolojik bulgular*

AH ve VaD Birlikteliği Kanıtları Çalışmalarda SVH ın; azalmış kan akımı ve hipoksi sonucu ortaya çıktığı ve bunun da β-amiloidogenezi artırarak Alzheimer tipi nörodejenerasyona yol açtığı öne sürülmektedir. Amerikan Alz. Koord. Merkezinin yaptığı otopsi ile kesinleştirilmiş 4629 AH nın analizinde serebral vasküler hastalık oranı % 79.9 olarak saptanmış. Ulusal BDH Kongresi-2018 26

Demans risk faktörleri VD ve AH ortak riskler Yaş Koroner Arter Hastalığı Orta yaş hiperkolesterolemi Hiperhomosisteinemi Orta yaş DM Orta yaş HT Obezite Metabolik sendrom Arterioskleroz Sigara içmek Kötü eğitim AH spesifik riskler Kadın cinsiyet Apolipoprotein E durumu Kafa travması Ulusal BDH Kongresi-2018 27

Spektrumun İki Ucu Ne Kadar Ayrı? CADASIL Klasik VaD Sporadik AH Genetik Formlar Ulusal BDH Kongresi-2018 28

Mikst demans? Ulusal BDH Kongresi-2018 29

Nörovasküler ünite ve nörovasküler fonksiyon Ulusal BDH Kongresi-2018 33

VKB alt tipleri Bakar-BDHK-2012 35

SIVD Serebral küçük damar hastalığı ile ilintili demanslar CADASIL, CARASIL Ulusal BDH Kongresi-2018 36

VaD nin subtipi SIVD subkortikal iskemik vasküler demans Ulusal BDH Kongresi-2018 37

Binswanger tarafından HT öyküsü olan olgularda beyaz cevherde multipl laküner infarktların oluşturduğu periventriküler demiyelinizasyon olarak tanımlanmıştır. Patoloji: Demyelinizasyon, aksonal kayıp, derin ve subkortikal ak maddede lakünler Mikrovasküler değişiklikler Arterioskleroz, hyalinozis, fibrinoid nekroz Binswanger Hastalığı Ulusal BDH Kongresi-2018 38

CADASIL (serebral otozomal dominant arteriopati, subkortikal infaktkar ve lökoansefalopati) Subkortikal laküner infarktlara ve demansa yol açan, OD geçiş gösteren bir hastalıktır. 19q12 kromozomunda mutasyon tespit edilmiştir. Auralı migren Subkortikal iskemik olaylar (TIA-strok, Ort. başlangıç yaşı 49) Psikiyatrik değişiklikler Kognitif yıkım ( %60, Ort. Baş. yaşı 40 ) Epilepsi Parkinsonizm-distoni Kardiyak bulgular Oküler bulgular Subklinik periferal nöropatiler Patolojik NOTCH3 reseptör proteinlerinin küçük ve orta çaplı serebral arterlerde birikimi CADASIL ın patogenezi ve fenotipik prezentasyonundan sorumludur. Ulusal BDH Kongresi-2018 39

CARASIL (serebral otozomal resesif arteriyopati, subkortikal infarktlar ve lökoansefalopati) HRTA1 gen mutasyonu, TGF beta sinyalizasyon bozukluğu, arterioskleroz, hyalin dejenerasyon Ensefalopati ( ort 32. yaş, CADASIL-> ort 45, binswanger- >ort 55 yaş) Laküner stroke atakları Kognitif yıkım Alopesi ( ort. 20 yaş başlangıçlı ) MR : özellikler bazal gangliyon, talamus, beyin sapında belirgin olmak üzere yaygın beyaz cevher hiperintensitesi Ulusal BDH Kongresi-2018 40

Vasküler Kolinerjik Yetersizlik Serebral lezyonlar etkilediği alanın işlevini bozmanın yanı sıra nöronal ağları da etkiler. Etkilenen ağlar içinde, frontal lobdan başlayan motor ve bilişsel döngüler ve bazı kortiko-subkortikal döngüler sayılabilir. 41

Klinik Özellik Hachinski Ani başlangıç 2 Basamaksı kötüleşme 1 Dalgalanan seyir 2 Noktürnal konfüzyon 1 Kişiliğin göreli korunması 1 Depresyon 1 Somatik yakınmalar 1 Emosyonal inkontinans 1 Hipertansiyon öyküsü 1 İnme öyküsü 2 Jeneralize ateroskleroz 1 Fokal nörolojik belirtiler 2 Fokal nörolojik bulgular 2 Maksimum skor 18 Vasküler sınır 7-18 Karma sınır 5-6 Dejeneratif sınır 0-4 42

NINDS-AIREN Ölçütleri Olası VaD 1-Demans = bellek ile beraber 2 veya daha fazla kognitif alan kaybı 2-Serebrovasküler hastalığın birlikteliği Fokal işaretler Görüntüleme desteği (CT veya MRI) birden fazla veya geniş tek arter veya tek stratejik infarkt (angular girus, talamus, bazal ön beyin) 3-İki durum arası ilişki 3 ay Ani, dalgalı basamaklı bozulma Ulusal BDH Kongresi-2018 43

ADDTC Ölçütleri Olası VD 1. Demans 2. İki ve daha fazla iskemik strok, nörolojik bulgular, ve/veya görüntüleme desteği veya tek bir strok 3. Serebellum dışında gösterilmiş en az bir infarkt Mümkün VD 1. Demans 2a. İnme demans ilişkisi net olamayan tek bir inme öyküsü 2b. Binswanger sendromu (i) İnkontinans veya yürüme bozukluğu (ii) Vasküler risk faktörleri (iii) Görüntülemede yaygın beyaz cevher lezyonları Ulusal BDH Kongresi-2018 44

2011 AHA/ASA VKB Tanımı VKB terimi VaHKB dan VaD a uzanan ve vasküler hasar sonrası oluşan tüm bilişsel bozuklukları kapsar. Bu ölçütler alkol ya da ilaç kötüye kullanımı olan kişilere uygulanamaz, kişi en az 3 aydır bu maddeleri kullanmıyor olmalıdır. Bu ölçütler deliryum tablosu içindeki kişilere uygulanamaz. Ulusal BDH Kongresi-2018 45

Vasküler Demans (VaD) İki ya da daha fazla bilişsel alanda, kişinin günlük yaşamını etkileyecek dereceye ulaşmış, önceden edinilmiş daha yüksek bir düzeyden düşüş olmalı. Demans tanısı; yürütücü işlevler/dikkat, bellek, lisan ve vizuospasyal yetileri içeren en az 4 alanı değerlendiren nöropsikolojik inceleme ile konulmalı. Günlük yaşam aktivitesi kısıtlılığı, vasküler olayın motor ya da duysal sekellerinden bağımsız olmalı. Ulusal BDH Kongresi-2018 46

Olası VaD Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler hastalığa ait görüntüleme kanıtları vardır ve Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler olay (örn. inme) arasında açık bir zamansal ilişki vardır ya da, Bilişsel bozukluğun ağırlığı ve tipi ile yaygın, subkortikal serebrovasküler hastalık arasında (CADASIL vs.) açık bir ilişki vardır. İnme öncesi ya da sonrasında; nonvasküler bir dejeneratif hastalığı düşündürecek şekilde; yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluk yoktur. Ulusal BDH Kongresi-2018 47

VaHKB VaHKB, daha önce HKB için öne sürülen 4 alt tipi içerir: Amnestik tek alan Amnestik çoklu alan Non amnestik tek alan Non amnestik çoklu alan Minimum 4 alan test edilmelidir Yürütücü işlev/dikkat Bellek Vizuospasyal yetiler Lisan En azından bir alanda bozukluk olmalıdır, Enstrümental GYA normal veya hafif bozuk, motor ve duysal semptomlardan bağımsız Ulusal BDH Kongresi-2018 48

DSM V: Hafif ve Major Vasküler Nörokognitif Bozukluk Hafif ya da Major Nörokognitif Bozukluk ölçütlerinin sağlanması Vasküler etiyoloji ile uyumlu klinik özellikler: Bir ya da fazla serebrovasküler olayla zamansal ilişki gösteren bilişsel yıkım. Yıkım daha çok kompleks dikkat ve frontal yürütücü işlevlerde. Yıkımı açıklayacak derecede anamnez, fizik muayene ya görüntüleme kanıtları varlığı. Bir diğer hastalıkla (beyin/sistemik) daha iyi açıklanamaz. Olası tanı için; klinik ölçütler ve görüntüleme kanıtı, serebrovasküler olay-bilişsel kayıp zamansal ilişkisi ve serebrovasküler hastalığın klinik ya da genetik kanıtı gerekli. Mümkün tanı için klinik ölçütler doldurulmuş ancak görüntüleme yok ve SVH ile zamansal ilişki saptanmamış. Ulusal BDH Kongresi-2018 49

İnme sonrası demans tedavisi AChE inhibitörleri Memantin Antiagreganlar Ergot alkoloidleri Nootropik ajanlar Ginkgo biloba ekstreleri Antioksidanlar Kalsiyum antagonistleri Ulusal BDH Kongresi-2018 50

VaD de ChEİ leri ve memantin ChEİ leri Kolinerjik aksonlardaki fonksiyon bozulmasını kompanse ederek, Uzun dönem tedavide beta amiloidin patolojik olarak işlenmesini etkileyerek hastalığın progresyonunu stabilize ederek, Kollateral kan akımını artırarak fokal iskemiden ve ilerleyici nöron hasarından korunma sağlayabilir. Bu nedenle VaD olgularının da AH hastaları gibi kolinerjik replasman tedavisinden yararlanacağı düşünülmektedir. Memantin ile yapılan iki çalışmada ADAS-Cog ve MMSE ile düzelme gözlendi. Ulusal BDH Kongresi-2018 51

Hipertansiyon Tedavisi-Demans Çalışma Adı Sayı İlaç-Plas. AKB Farkı İlaçlar İzlem Sonuç MRC 2584-15.8/5 mmhg BB ya da Diür. 54 ay Etkisiz SHEP 4736-12/4 mmhg BB± Diür. 54 ay Demans, anlamsız SYST-EUR 2418-8.3/3.8 mmhg KKB± Diür. 24 ay Demans, anlamlı SYST-EUR2 2902-7/3.2 mm Hg KKB± Diür.± Diğer 48 ay Demans, anlamlı PROGRESS 6105-9/4 mmhg ACE inh. ± Diür. 48 ay Demans, anlamlı HOPE 9297-3.8/2.8 mm Hg ACE inh. 54 ay Bilişel yıkım SCOPE 4964-3.2/1.6 mmhg ARB±Diür. 41 ay Fark yok 52 Ulusal BDH Kongresi-2018

İNME SONRASI DEPRESYON(İSD) İnme sonrası depresyon (İSD/PSD), inmenin en sık görülen ve en önemli nöropsikiyatrik sonucudur. İnme geçiren hastaların yaklaşık 1/3 ünde görülmektedir. İSD nin inme sonrası motor ve kognitif iyileşme, fonksiyonel iyileşme ve sağkalım üzerine belirgin negatif etkileri vardır. Ulusal BDH Kongresi-2018 54

Epidemiyoloji İSD prevelansına ait veriler farklılıklar göstermektedir. Farklı çalışmalarda ort. İSD prevelansı %31.8 dir. akut hastanelerden elde edilen veriler %25-47, rehabilitasyon merkezlerinden elde edilen veriler ise %35-47 olarak göstermiştir. İSD nin ortaya çıkışı inme sonrası ilk 2 yıl içindedir(3 ile 6 aylar arası pik yapar). 18 ay boyunca takip edilen 100 inme hastası nda: hastaların %46 sı inme sonrası ilk 2 ayda, %12 si ise ilk 1 yılda İSD semptomları göstermiştir. Ulusal BDH Kongresi-2018 55

İnme sonrası depresyon: MCA sulama alanında inmesi olan hastalarda, posterior sistemde inme olanlara göre daha uzun sürelidir. Bogousslavsky ve arkadaşları İSD nin kortikal bozukluk oluşturan lezyonlara göre, subkortikal beyaz cevher, talamus, bazal ganglionlar ve beyin sapında yer alan lezyonlar ile güçlü korelasyonunu göstermiştir. Ulusal BDH Kongresi-2018 56

İnmenin nöropsikiyatrik belirtileri Belirti oranı(%) Deprese mood % 61 İrritabilite % 33 İştah değişikliği % 33 Ajitasyon % 28 Apati % 27 Anksiete % 23 Uyku bozukluğu % 16 Disinhibisyon % 10 Delüzyonlar % 2 Halusinasyon % 1 Ulusal BDH Kongresi-2018 57

İSD semptomları sıklıkla Sol hemisfer lezyonları ile ilk 3 ayda, Sağ hemisfer lezyonlarında birinci yıl içinde ortaya çıkar. İSD gelişiminin tahmininde bölgesel serebral kan akımı verileri de değerli olabilir. Mezial temporal kortekste görülen düşük serebral kan akımı limbik sistem disfonksiyonunu gösterebilir ve subkortikal inmeli hastalarda depresyon gelişimi için kritik olabilir. Ulusal BDH Kongresi-2018 58

İnme ve depresyon arasında iki yönlü bir ilişki vardır: Depresyon prevelansı inme hastalarında yüksektir. Depresyon hastalarında diğer risk faktörleri kontrol edilse bile inme riski artmıştır. Ulusal BDH Kongresi-2018 59

İnme sonrası depresyon ana özellikleri Dirençli mutsuzluk Umutsuzluk ve değersizlik düşünceleri Aileye yük olma düşüncesi Motivasyon kaybı İlgi kaybı Pasif ve aktif suisid düşünceleri Ulusal BDH Kongresi-2018 60

Predispozan faktörler Yaş Kadın cinsiyet Yalnız yaşama Yeniden işe dönememe Azalmış sosyal aktivite İletişim yeteneklerinde azalma Strok ciddiyeti Önceki depresyon hikayesi Ulusal BDH Kongresi-2018 61

Lezyon lokalizasyonu İSD yi öngörürmü? Bir çok çalışmada sol frontal lob lezyonları Bazal ganglia ve subkortikal yapılar Sol hemisfer >> Sağ hemisfer Ulusal BDH Kongresi-2018 62

Geç başlangıçlı depresyon hastalarında evre 3 (Fazekas) BC hiperintensiteleri olan hasta oranı %50 bulunmuştur. Aynı oran erken başlangıçlı depresyonu olan hastalarda %20, aynı yaştaki depresyonu olmayan kontrollerde %9,5 olarak tespit edilmiştir. Vasküler depresyon striato-pallido-talamo-kortikal yolakların lezyonlarla kesintiye uğrayan prefrontal sistemlerin hasarlanması sonucu geliştiği düşünülür. Ulusal BDH Kongresi-2018 63

İnme sonrası depresyon İSD varlığı: Hasta ve hasta bakıcı yükünde artışa, Dikkat defisitleri ve kognitif bozukluğa, Yürütücü işlev ve motor disfonksiyon a Özürlülük artışına Rehabilitasyona zayıf cevaba Yavaşlamış fizik düzelmeye Yaşam kalitesinde azalma ve mortalite artışına sebep olur. Ulusal BDH Kongresi-2018 64

VaDep klinik özellikleri 65 yaş üstü görülür Aile hikayesi yoktur Yürütücü işlev bozukluğu, enerji kaybı, anhedoni, psikomotor retardasyon, motivasyon kaybı, işlem hızı bozukluğu ve vizüospasyal defisitler, içgörü kaybı, Yüksek kardiak hastalık yükü ve vasküler risk faktörleri riskinin artışı Kognitif bozukluk riski artışı ve demansa progresyon Beyaz cevher hiperintensiteleri nden dolayı kognitif bozukluğun flüktuan seyri Tedaviye rezistans ve iyileşmenin olmayışı Artmış mortalite ile birlikte olma Non VaDep klinik özellikleri Depresyonun 50-60 yaşlarda başlaması Çoğunlukla aile hikayesi Kederlilik, suisid düşünceleri, azalmış verbal akıcılık Düşük kardiak hastalık yükü Düşük vasküler risk faktörü(ht gibi) Kognitif bozukluk ve demansa ilerleyiş için düşük ve benzer risk Düşük veya benzer tedavi rezistansı Ulusal BDH Kongresi-2018 65

VaDep tanısı için kriterler Kognitif bozukluğu olan veya olmayan yaşlı kişilerde vasküler patolojinin varlığının bulguları Önceki depressif epizodlarının yokluğu SVH risk faktörlerinin varlığı SVH risk faktörleri ile depresyonun birlikteliği Yürütücü işlev bozukluğu, işlem hızı yavaşlaması gibi VaD klinik semptomlarının varlığı CVH ifade eden nörogörüntüleme bulgularının varlığı Ulusal BDH Kongresi-2018 66

Tedavi SSRIs ilk tedavi seçeneğidir Stimulanlar düşünülebilir SNRI lar ile ilgili daha az bilgi vardır Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Refrakter PSD için EKT Tedavi iki yıla kadar devam etmelidir. Ulusal BDH Kongresi-2018 67

Sabrınız için teşekkürler Ulusal BDH Kongresi-2018 68