Dr Talip Asil Memorial Hizmet Hastanesi İnme Ünitesi
İntrakranyal Ateroskleroz Ateroskleroz damar duvarında hafif bir duvar kalınlaşmasından, ciddi luminal darlıklara kadar değişen bir durumdur Kafatasında dura nın içerisinde veya subaraknoid mesafede oluşan aterosklerotik lezyonlara intrakranyal ateroskleroz (stenoz) adı verilir Distal ICA, MCA, baziler arter, intrakranyal VA, ACA veya PCA görüldüğü lokalizasyonlardır İzole veya KAH, PAH veya extrakranyal aterotromboz ile birlikte olabilir.
Epidemiyoloji Batı toplumunda patolojik kesitlerde 20-30 yaş arası % 10-30 65 yaş üstü %80-97 ICAS bulgusu var Bos D ve ark, Stroke 2012 TCD ile asemptomatik erişkinlerde intrakranyal damarlarda %50 üzeri fokal darlık %7 Huang HW ve ark Cvasc Dis 2012 Joint study of Extracranial arterial Occlusion 3788 hasta DSA %50 üzeri asemptomatik darlık distal ICA %14 baziler arter ve MCA %8 Hass WK ve ark JAMA 1968
Inme Etyolojisi İskemik İnme ve TİA ların Beyazlarda % 10 u Siyah Irkta % 29 u Asyalılarda % 50 si ICAS nedeniyle Hannah J ve ark, Cur. Ther. Cardiovasc 2015 Northern Manhattan Study ICAS nedeniyle iskemik inme Beyazlarda 3/100 000 Afro Amerikalılarda 15/100 000 White H ve ark, Circ 2005
İntrakranyal Ateroskleroz Patogenez Histolojik Kesit HE boyası 7T MRI IA US Quereshi ve Caplan 2014 Lancet
Patogenez İntrakranyal damarlarda önce yağ çizgilenmeleri ve fibröz plaklar v sonra intimal kalınlaşma ve nekroz gelişir İntima ve adventia tabakalarındaki proliferatif fibrozis lipit infiltrasyonuna göre daha belirgindir. Vasa vasorumların vasküler media içine doğru uzanması plak içi hemorajilere neden olur
Patogenez Degenere media tabakasında minerallerin (Ca) birikimi görülebilir Plak içindeki yüksek lipit yoğunluğu, neovaskülarizasyon, plak içi hemorajiler, makrofaj ve T lenfosit infiltrasyonu iskemik inmelerle ilişkilidir. Proinflamatuar proteinlerin inhibisyonu sağlanamadığı için İC damarlar inflamatuar değişikliklere ve plak instabilitesine daha yatkındır
İntrakranyal Stenoz ve diğer etyolojiler Ghos ve ark 2015
Klinik Manifestasyonlar İskemik inme geçirmiş hastalarda yapılan otopsi çalışmalarında İC arterlerde %45-%62 darlık veya plak saptanmış Mazighi M ve ark, Stroke 2008 Northern Manhattan Study İnme li hastalarda Beyazlarda %9 Afro Amerikalılarda %17 Hispaniklerde %15 Uzakdoğulularda %33-37 ICAS inme etyolojisinden sorumlu tutulmuş White H ve ark, Circ 2005
Klinik Manifestasyonlar Hastaların en az yarısında 1 adet laküner veya subkortikal infarkt vardır. Diğer hastalar kortikal subkortikal ve laküner infarktların kombinasyonudur. İnme mekanizması Arterden artere emboli İn situ tromboz Hemodinamik yetersizlik Lokal küçük penetran arterlerin orifislerinin ateroskleroza bağlı tıkanması Kang DW ve ark Arc Neurol 2007 Qureshi ve Caplan Lancet 2014
Intrakranyal Arterlerin Dal Hastalıkları ilk tanımı 1971 de patoloji çalışmalarında Derin penetran arterin orijinindeki mikroaterom yada plak nedeniyle okluzyon ve stenozu olarak tanımlandı Fisher. Neurology 1971 Branş Arter Dal Hastalıklarının mekanizması lipohyalinozisten farklı Penetran arterlerin distal segmentlerini etkileyen dejeneratif disorganizasyon Caplan. Neurology, 1989
Pons İnfarkt-Küçük Damar Hastalığı
Pons İnfarkt-Büyük Damar Ateroskleroz
Pons İnfarkt- Branş Arter Dal Hastalığı
Tanısal Değerlendirme- TCD
Tanısal Değerlendirme- MRA
Tanısal Değerlendirme-CTA
Diagnostik Araçlar TCD MRA CTA DSA Primer Değerlendirme İkincil Değerlendirme Kısıtlılıkları Serebral Kan akım hızları MES Vasomotor testler Temporal pencere Uzaysal çözünürlük Deneyim Kontrastlı veya TOF imajla darlık değerlendirilir MRA ile birlikte çekilebilir Turbulan akıma bağlı stenoz overestimate edilebilir Kontrast sonrası kantitatif ölçüm CT/CTP Arter duvarındaki kalsifikasyon ICA Sifonda kemik pencereyi etkiler Kontrast ile kantitatif ölçüm Damarda irregülarite, in situ tromboz, kolleteral dolumu Prosedüral riskler Kontrast Yok Opsiyonal Zorunlu Zorunlu Pozitif Predik. Değer Negatif Predik. Değer %50 %66 %93 Gold standat %83 %87 %100 Gold standart
Kantitatif Darlık Ölçümü (1-(Dstenoz- Dnormal))x100
Yüksek Rezolüsyonlu MRI Holmstedt ve ark Lancet Neurol 2013
ICAS- Doğal Seyir ICAS progrese olabilir veya stabil seyredebilir Asemptomatik ICAS WASID çalışmasında DSA ile tanı konan hastaların %19 unda MRA ile tanı konan hastaların %27 sinde en az 1 asemptomatik ICAS var %5.9 /2 yıllık inme görülme oranı Semptomatik ICAS Yakın zamanda inme geçirmiş kadınlarda %70 üzeri darlık olan ICAS lı hastalarda medikal tedavi altında yıllık rekürrens oranı %20 WASID çalışmasında 2 yıllık rekürrens %19.7 aspirin grubunda
Beyin sapı inmesi olan 101 hasta, 53 ü geniş arter ateotombozu İlk 3 ayda inme rekürrensi %5.8 İlk bir yılda %9.8 Bir yıllık mortalite %11.7
218 intrakranyal darlık, 158 hasta 77 semptomatik,141 asemptomatik darlık Semptomatik darlıklarda rekürren iskemik olay 12.38/100 hasta yılı Asemptomatik darlıklarda rekürren iskemik olay 0.88/100 hasta yılı
Kwon et al. JAMA 2016
Yüksek Riskli Hasta-Görüntüleme Perfüzyon Çalışmaları CTP, MRP, SPECT Kollateral İncelemeler DSA, CTA Hemodinamik infarktlar- MRA MES- TCD
Perfüzyon İncelemeleri
DWI-ADC
Kolleteral İnceleme Loughborough, et al Radiology 2015
ICAS Akut Tedavi Nobutaka ve ark J Clin Neurosci 2015
ICAS Akut Tedavi Carotid T Occlusion-M1-Basilar Solitaire 6-30 mm (Medtronic) Trevo 6-25 mm (Stryker) Catch maxi mm(balt) Preset 6-30 mm (Phenox) Aperio 6-40 mm (Acandis) M1, M2, ACA, PCA, Basilar Solitaire 4-20 mm (Medtronic) Trevo 4-20 mm (Stryker) Catch mm (BALT) Preset 4-20 mm(phenox) Aperio 4.5-30 mm (Acandis) REVİVE 4-22 mm (Cordis) M2 and distal, P2, A2,3 Solitaire 3.5-15 mm (Medtronic) Trevo 3.5-15 mm (Stryker) Catch mini (BALT) Preset 3.5-15 mm(phenox) Aperio 3.5-30 mm (Acandis)
ICAS-Medikal Tedavi GESICA çalışması 2 yılda medikal tedaviye rağmen stenotik segment distalinde rekürrens oranı çoğunluğu hemodinamik %38.2 SAMPRISS Trial 1. yıl inme rekürrensi Agresif Medikal Tedavi İntrakranyal Stent %12.2 %19.6
SAMMPRIS Medikal Grup (n=227) PTAS Grup (n=224) İnme 32 (%114.1) 50 (%22.3) Arter alanında inme 13 36 Diğer Arter alanında inme 8 4 Semptomatik Kanama 1 10
Metaanaliz Zhang et al J of Neur. Sci. 2017
SAMPRISS Protokolü 3 ay 325mg ASA+75 mg Clopidogrel 3 ay sonra ASA ile devam Hedef Sistolik Kan Basıncı < 140 mmmhg Hedef LDL <70 mg/dl Sigara bırakılacak Yaşam koçu eşliğinde fiziksel aktivite İkincil risk faktörlerinin kontrolü
Vissit Trial ICAS lı hastalarda balon expandable stent vs Medikal tedavi 53 medikal tedavi vs 59 stent+medikal tedavi Randomizasyon sonrası 12 ay inme ve TIA Medikal tedavi Plaviks+ASA 3 ay LDL <100 Kan Basıncı <140mmHg
Vissit Trial
ICAS Medikal Tedavi Turan T ve ark 2014
ICAS Medikal tedavi Turan T ve ark 2014
ICAS Medikal tedavi Claire çalışması sub grup analizi ICAS lı hastalarda ilk 7 günde ASA+Clopidogrel tek başına ASA ya göre MES te daha fazla azalma sağlıyor CHANCE çalışması nonkardiyoembolik inmeli hastalarda Dual antiplatelet tedavi inme rekürrensinde azalmaya neden oluyor ICAS lı hastalarda inme rekürrensi daha fazla ancak Dual antiplatelet tedavinin etkisi aynı Dual antiplatelet tedaviye rağmen inme rekürrensi daha yüksek Direnç?
ICAS medikal tedavi Kan basıncı kontrolü U shaped -Sistolik kan basıncı 120-160 mmhg- (Hao ve ark. 2014) LDL Kontrolü ICAS lı hastalarda Atorvastatin 40 mg kullanmak düşük dozlara göre -yan etki profilini artırmadan- daha etkili (Zhou ve ark. 2014) Yüksek HDL koruyucu(cicas trial sub grup analizi Cilastazol Anti inflamatuar, vazodilatatör ve antiplatelet Kanama riski diğer antiplateletlere göre düşük TOSS çalışması (Kore) ICAS lı 135 hasta ASA vs ASA+Cilastazol Progresyon ASA grubunda %24 Kombinasyon grubunda %6 (p<0.05) Regresyon ASA grubunda %15 kombinasyon grubunda %24 (p<0.05)
ICAS Endovasküler Tedavi SAMMPRİS Medikal tedavi de 30 günde absolüt risk azalması %8.9 3 yılda %9.0 VİSSİT 1. Yıl NNH 3 1 yılda aynı arter alanında iskemik inme görülme absolüt risk artışı %25.1 Hem iskemik hem hemorajik inme riskinde %33.7 artış 30.gün SAMMPRIS VISSIT İskemik İnme %10.3 %17.2 Hemorajik İnme %4.5 %8.6
ICAS Endovasküler Tedavi
ICAS Endovasküler Tedavi
Çalışmaya dahil etme kriterleri ICAS %70-99 Lezyon Uzunluğu < 15mm Hedef Damar çapı > 2mm Intrakranyal ICA, VA, BA ve MCA Son 90 günde hemodinamik alanda TIA veya inme Aşağıdakilerden biri 1. CTP de CBF sağlam tarafa göre %30 azalmış 2. DSA da Kolleteral derecelendirme skoru <3 3. MRI da hemodinamik infarkt 4. SPECT te hipoperfüzyon 5 TCD de V max >200 cm/s ve 1 veya hiç kolleteral damar
Sonuçlar İskemik inme Hemorajik İnme SAMPRIS VISSIT %10.3 %17.2 %4.5 %8.6
Olgu 65 yaş Kadın Ekim 2016 da peltek konuşma ve yürümede bozulma ile acile başvuru Bilinen Hipertansiyonu ve Diyabeti var Düzenli antihipertansif ve oral antidiyabetik kullanıyor 3 kez geçirilmiş iskemik inme öyküsü 1 yıldır Asa 100 mg/gün + Prasugrel 10 mg/gün düzenli alıyor Geliş NM Dizartri dışında özellik yok
Hikaye Eylül 2013 Sağ PCA ve bilateral Serebellar İnfarkt Her iki V4 ve baziller arterde belirgin aterosklerotik değişiklik Sağ V4 segmetinde vertebrobaziler bileşkeye doğru ileri darlık Risk faktörleri kontrolü ve ASA 100 mg/gün + Kolpidogrel 75 mg/gün Kasım 2013 İkili antiagregan tedavi altında sağ Bulber İnfarkt DSA ve intrakranyal stent önerilmiş hasta yakınları kabul etmemiş. ASA 100mg/gün + Parsugrel 10 mg/gün ile taburcu
Hikaye Mart 2014 Yeni yakınma yok Kontrol BT Anjiografi: Sağ V4 segmenti distalinde total oklüzyon ASA 100 mg/gün+ + Parsugrel 10 mg/gün devam Subat 2015 Yeni yakınma yok ASA 100 mg/gün + Kolpidogrel 75 mg/gün ile devam Mart 2015 Bilateral PCA+ Bilateral Serebellum ve Sol Talamus İnfarkt Sol V4 segmenti distali ileri derecede darlık, sağ V4 oklude ASA 100 mg/gün+ + Parsugrel 10 mg/gün
DWI/MRG (18.10.2016)
Klinik Takip ASA 100 mg/gün+ Prasugrel 10 mg/gün+ DMAH 0.6 cc 2*1 ile takip Sıvı hidrasyonu, Hipotansiyonun engellenmesi Atorvastatin 80 mg/gün Kan şekerlerinin normal sınırlarda tutulması İzleminin 2. gününde sağ tarafta güçsüzlük NM de frust sensorimotor hemiparezi
DWI/MRG (20.10.2016)
BT Anjiografi (20.10.2016)
Endovasküler Tedavi Balon Angioplasti İntrakranyal Stent ± Balon Angioplasti
Balon Angioplasti Amaçları Lümen darlığını azaltmak Distal perfüzyonu artırmak Komplikasyonları Disseksiyon Ruptür Distal emboli Koroner musküler myokard ile çevrili Küçük diseksiyon ve ruptürler kllinik olarak önemsiz Serebral Damarlar BOS ile çevrili SAK ölümcül
İntrakranyal Stentler İlaç kaplı stentler Balon ile yerleştirilen stentler Self expandble stentler
DSA
DSA
ICAS ta endovasküler işlem endikasyonları Hemodinamik semptomlar Kötü kollateraller Görüntüleme tekniklerinde geniş mismatch Best medikal tedaviye rağmen tekrar eden semptomlar FDA intrakranyal stent endikasyonları Yaş 22-80 Agresif medikal tedaviye rağmen 2 veya daha fazla inme Son inme girişimden 7 gün önce %70-99 darlık mrs <4
Olgu 50 yaş Erkek Ekim 2016 da kafa karışıklığı ve sağ taraf güçsüzlüğü yakınmasıyla acile başvuru Bilinen Hipertansiyon, Diyabeti, Koroner Arter Hastalığı Öyküsü ve Sigara kullanımı var 10 ay önce sağ hemiparezi- iskemik inme antiagregan tedavi başlanmış İlaç kullanımları düzensiz NM de sol kol baskın hemiparezi
DWI-MRG (28.10.2016)
DWI/MRG (Mart 2015)
MR Anjiografi (20.10.2016)
Son Notlar Asemptomatik ICAS seyri genellikle benign inme riski düşük. Endovasküler tedavi önerilmez Semptomatik ICAS gold standart tedavi agresif medikal tedavi (SAMMPRIS protokolü) Aggresif medikal tedaviye rağmen rekürrens halinde intrakranyal stent önerilir Yüksek riskli hastaları belirlenmesi durumunda intrakranyal stent önerilebilir?
Dr Mehmet Kolukısa Dr Vildan güzel Dr Elif Gökçal Dr Çiğdem Deniz