Böbrek + Karaciğer kombine nakilleri: Endikasyonlar ve Ülkemizde güncel durum Dr. Ayhan DİNÇKAN İstanbul YYY Üniversitesi GOP Hastanesi Organ Nakli Merkezi
Vaka 1 FE. 65y, K. BMI:43 kg/m² Şikayet: Günlük fizik aktivitesi kısıtlılığı, düz yatamama Özgeçmiş: HT KCFT:n PKKC MELD: 16? PLT:376,000 BT: Kc ve böbrek boyutları ileri derece artmış, Multipl kistler, PVA PKBH Preemptif GFR:17 (cr:2,9 mg/dl) EKO: EF:%68 PAB: 21 mmhg Kardiyoloji: düşük risk Göğüs: düşük risk
Terminoloji Otograft İzograft Allograft Xenograft Split nakiller (bölerek) Kombine nakiller (CT) * Kalp-akciğer nakli (enblok-ortotopik) * Böbrek-pankreas nakli (ayrı ayrı -heterotopik) * Karaciğer-böbrek (ortotopik, heterotopik, APOLT) Cluster nakiller (çoğul organ) * Karaciğer + pankreatikoduodenal kompleks + İ.barsak Domino nakiller
CT-Endikasyonları Kombine nakli yapılacak organların her ikisinde de standart nakil kriterleri oluşmuş ise; Kalp-böbrek nakli Böbrek-pankreas nakli vb. Nakli yapılacak 2. organda standart nakil kriterleri oluşmamış ama geri dönüşümsüz ileri organ hasarı olmuş ise; Kalp-akciğer nakli: Eisenmenger Sendromu Kompleks konjenital kalp hastalığı Nakil edilen organı altta yatan hastalıktan korumak için; Kalp-karaciğer ( homozigot hiperkolesterolemi) Karaciğer- Böbrek (PH tip 1) Böbrek-pankreas nakli (tip 1 DM) Nakli yapılacak organların en- blok nakli teknik olarak daha kolay ise; Kalp-akciğer nakli (kistik fibrozis) Nakli yapılması planlanan organın durumu diğer organı etkilemiş ise; İnce barsak- karaciğer (uzun süreli TPN)
Tarihçe Böbrek - pankreas (Kelly ve Lillehei 1966) Kalp - akciğer (Cooley 1969 ) Karaciğer-böbrek (Margreiter 1983) Karaciğer-pankreas-mide-barsak (Starzl 1983) Kalp-karaciğer (Starzl, Bahnson 1984) Kalp-akciğer-karaciğer (Wallwork, Calne 1986) Karaciğer-ince barsak (Grant 1990) * Margreiter R. Langenbecks Arch Chir 1992.
UNOS - STRD kayıtları
Eurotrans
Ülkemiz nakil sayıları USA: %8.2 CLKT/LT Türkiye:?
+ Kimler kombine nakile aday, endikasyonları Hastaları nakile nasıl hazır tutmalı Zamanlaması Donör seçimi Pediatrik hastalar Teknik, CLKT, KALT İmmunolojik davranış farkı Sağkalım
Kombine Karaciğer-Böbrek nakli--clkt KBH, LT için kesin kontrendikasyon İDİ. 1983 ilk CLKT MELD * UNOS/OPTN data
CLKT-Endikasyon 1. Ayrı ayrı endikasyon KBH ve KC-S 2. PKKC ve PKBH 3. Primer Hiperoksalüri 4. Hepatorenal sendrom - Reversibl - İrreversibl 1. HD ihtiyacı olan KBH 2. HD ihtiyacı olmayan KBH - GFR<30ml/dk ve - 3 gr/gün > proteinüri 3. Devam eden ABH (>6 hafta) - HD/haftada 2 4. Devam eden ABH (>6 hafta) -GFR<25ml/dk 5. Devam eden ABH (>3 hafta) - 3 ve 4 kombinasyonu 6. Metabolik hastalıklar * Nadim MK ve ark. Crit Care.2012-16:R23.
OPTN/UNOS Transplant nefroloğu tarafından aşağıdakilerden biri doğrulanmalı: 1. Kronik böbrek hastalığı (90 gün) Ve transplant yapılacak hastanede aşağıdakilerden biri dökümante edilmeli Diyaliz gören ESRD Bekleme listesine kayıt anındaki en son egfr/crcl nin 35 ml/min altında olması 2. Devam eden akut böbrek hasarı 6 haftadan uzun süren ardışık diyaliz 6 haftadan uzun süren egfr/crcl nin 25 ml/min altında olması 6 haftadan uzun süren üstteki iki kriterin kombinasyonu 3. Metabolik hastalıklar Tanısı konmuş: Hyperoxaluria Atypical HUS from mutations in factor H and possibly factor I Familial non-neuropathic systemic amyloid Methylmalonic aciduria * Nadim MK ve ark. Crit Care.2012-16:R23.
CLKT hasta seçimi için özet
PKBH Oto.dominant (1/1000 canlı doğum) PKD1 ve PKD2 gen mutasyonu/16. kromozom 4. ve 5. dekatta KBH %15 intrakraniyal anevrizma %20 PKCH (tx gerekçesi????) - PHT gelişmesi beklenmez - Kist basısı (GIS veya hepatik outflow obst) - Ciddi malnutrisyon - Kötü yaşam kalitesi - CLKT ile 1 yıllık sağkalım>%80 * İzole PKCH (PRKCSH gen mutasyonu) * Ueno T ve ark. Transplantation. 2006
MF, 45 y, E 20 yıldır Son 2 yıl QL kötü KCFT:n BFT:n BT:
Primer hiperoksalüri OR geçişli, çocukluk ve adelosan çağı hastalığı KC de AGT (alanin-glyoxylate-aminotransferaz) eksikliği Ca-oksalat; üriner sistem, kemik, eklem vb çöker APOLT: (Onaca ve ark) AGT enzimi yerine kondu Native KC oksalat üretimi sürdü Tam graft: Kadaverik Aynı donörden CLKT (çocuk) * Onaca N. Transplantation. 2005
CLKT-Donör seçimi Kadavra donör: - Genç ve BFT:n - Post LT böbrek disfonksiyonu - Sıvı dengesi instabilite - Yeni başlayan HD - Artmış infeksiyon oranı - Sepsis ve MOF artışı - Uzamış iyileşme süreci - Kötü sağkalım - Marjinal Donör: 9/11 kalıcı renal disfonksiyon * Canlı vericili CLKT:???? * Baker TBAS. Transplantation 2006.
Pediyatrik hastalarda CLKT Tüm pediyatrik LT ın %1.8 Tüm CLKT vakaların %4.4 30 pediatrik CLKT/yıl (dünyada) deneyim az. Endikasyon: PH1 Konjenital hepatik fibrozis PKBH Diğer * OPTN Data
Essen Ün. Pediyatrik CLKT, KALT
UNOS data 152 ped CLKT (1987-2011) %79/10 yıl * Herden U. Transpl Int.2011.
Teknik Önce KC (konvansiyonel, piggy back) İntraoperatif: Portosistemik şant İntraoperatif HD (CVVHD) Sıvı dengesi Elektrolitler Sonra böbrek (gibson, intraabdominal) Hemodinamik instabilite? > 2 gün geç renal implantasyon
İmmunolojik Çoğu merkez LCM bakmaksızın CLKT gerçekleştiriyor. KC immunprotektif bir organdır. Dolaşımdaki allo-antikorların absorbe eder. - Dual vasküler kaynak avantaj Kupffer hücreleri: anti-hla antikorları fagosite eder Rejenerasyon kapasitesi İmmunmodulatör sitokin salgısı Allograft KC i class I HLA antijeni üretir - Mevcut alloreaktif antikor ve Tc lenfositleri nötralize eder
Auxiliary Sol lateral segment (4/7 Domino KC nakli) 5/7, 36 aylık a.rejeksiyonu yok (bx +) 2/7, a.rejeksiyon ve böbrek kaybı.
İmmunolojik Sensitize hasta: SRTR data (1995-2008) Askar ve ark: LCM (+) ve PRA >%10 O Leary JG ve ark: varolan veya de-novo class II DSA Böbrek ve hasta sağkalımında negatif ilişki Takaya ve ark (+) LCM: KC de, Bilier komplikasyonları artar Kr. Rejeksiyon artar Graft sağkalımı azalır o Askar M. Transplantation.2011 oo Leary JG. Am J Transplant.2013 otakaya S. Tranplant Proc.1999
Sağkalım 1987-2001 arası UNOS data (Fong ve ark.) 800 Karaciğer-böbrek vakası ile Aynı donörlerin diğer böbreğinin kullanıldığı - 628 tek başına böbrek nakli - 172 böbrek - pankreas nakli * Fong TL. Transplantation-2003
* Fong TL. Transplantation-2003
İmmunsupresyon LT veya CLKT renal fonksiyon gecikmesi HD Uzamış yoğun bakım süreci İnfeksiyon artışı Sağkalım İndüksiyon (ATG/Thymo) CNİ (Nefrotoksisite) başlamayı geciktirmek Steroid 5 mg kadar taper
KC tx sonrası Renal tx (KALT) Post tx CNİ nefroksisitesi Altta yatan medikal hastalık Mortalite %40 / 5 yıl * Busuttil RW. Transplantation of The Liver.3 ed.
Pretransplant (Ltx) egfr önemi Ruebner R et al. Am J Transplant. 2012;12:2958-2965.
NA, 57 yaş Kriptojenik KC S; MELD:22 KBH; Diyaliz programında Özgeçmiş: Tip 2 DM, psöriasis, CABG (2016) KC Donör: 39 Yaş, E, (5.07.2017) R.Donör: 52 yaş, K, egfr: 85 (7.07.2017) CÖ, 15 yaş PH Tip 1 CAPD; 7 yıldır BT: PV açık Bil. Nefrokalsinosis Anne (kc) ve dede (bb) canlı donör Ø Kadaverik donör: 17 yaş CLKT + Bilat. Nefrektomi (22.06.2017)
Kombine nakillerin önemi Aynı anda 2 organ yetmezliğinin tedavisi Koruyucu etki (PH tip 1) Kolay cerrahi yöntem (kalp-akciğer) Seçilmiş hastalarda perioperatif risk benzer Ortak immunsupresyon İmmunprotektif özellikler (tolerojenik olmak) Daha az akut ve kronik red ** Daha iyi ortak sağkalım * Rana A, Ann Surg 2008 ** Prasedoom RK, Lancet. 2001
Sonuç CLKT zor bir karar (hepatolog ve nefrolog) Renal disfonksiyon reversibl & irreversibl CLKT & KALT Karaciğerin protektif özelliği (LCM +, PH1) Diğer kombine tx Beyin ölümü tespit ve bağış oranımız Kadavra organ dağıtım ilkelerimiz ET örneği: Acil>Kombine>liste puanı
Teşekkür ederim. drdinckan@yahoo.com