T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI RİSKLİ PRETERMLERİN NÖROGELİŞİMSEL SORUNLARI VE NÖROLOJİK MORBİDİTEYE ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN ARAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) KLİNİK ŞEFİ: Dr. SULTAN KAVUNCUOĞLU Dr. CANAN ÖZ GÖÇER İSTANBUL-2006 1
TEŞEKKÜR Hastaemiz başhekimi, Sayı Dr. Hüseyi Aldemir e, Çalışmaı plalamasıda ve yürütülmesii her aşamasıda kliik bilgi ve deeyimleriyle çalışmayı yöledire, bilimsel ve maevi desteğii hiçbir zama esirgemeye Kliik Şefim Sayı Dr. Sulta Kavucuoğlu, Asistalık sürem boyuca kliik bilgi ve tecrübeleride büyük ölçüde yararladığım Kliik Şeflerim Sayı Dr. Göül Aydoğa, Sayı Dr. Regi Şiraeci, Sayı Dr.Erdal Adal a içtelikle teşekkür ederim. Bu çalışma sayeside taışma fırsatı bulduğum ve buda our duyduğum çalışmaı oluşmasıda bilgi, deeyim ve değerli zamaıı hiçbir zama esirgemeye Sayı Doç. Dr. İlgi Öztürk Ertem e, Çalışmaı yürütülmesi, istatistiksel değerledirmeside büyük emeği ola güler yüzüü ve değerli zamaıı hiçbir zama esirgemeye Sayı Dr. Mustafa Ali Akı a, Çalışma grubuu gelişimsel değerledirilmeside büyük katkısı ola Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Uzmaı Sayı Egi Öztürege e, Projeye ola destekleride ötürü Türk Pediatri Kurumu Yöetimie, Çalışmamızda olgularımızı işitmelerii değerledirmeside katkıda bulua Sayı Dr. Orha Altıtaş, Sayı Dr. Hamdi Yakut ve ekibie, Uzmalık Eğitimim süresice bilgileride yararladığım şef yardımcıları, başasista ve uzma doktorlarıa, Dört yıllık asistalığım boyuca birlikte çalıştığım tüm asista arkadaşlarım ve özellikle çalışma grubumuza ulaşım aşamasıda büyük katkıları ola Sayı Dr. Serdar Yeşiel e, Çalışmaya katıla tüm çocuk ve ailelerie, Yaşamımı her aıda baa ola maddi ve maevi desteklerii hiçbir zama esirgemeye aem, babam ve kardeşlerime, Dört yıllık asistalığım boyuca her türlü soruumda yaımda ola, yaşamıma rek ve mutluluk kata, destek ve sevgisie her zama muhtaç olduğum sevgili eşim Hasa Göçer e sosuz teşekkür ederim. 2
İÇİNDEKİLER BÖLÜM SAYFA 1.KISALTMALAR 1 2.GİRİŞ VE AMAÇLAR 2-4 3.GENEL BİLGİLER 5-26 4.BİREYLER VE YÖNTEM 27-28 5.BULGULAR 39-70 6TARTIŞMA 71-79 7.ÖZET 80 8.KAYNAKLAR 81-92 3
KISALTMALAR DDA : Düşük Doğum Ağırlığı ÇDDA : Çok Düşük Doğum Ağırlığı GİR : Gelişim İzleme Rehberi Dever II :Dever Gelişimsel Tarama Testi PEDS : Paret s Evaluatio of Developmetal Status RDS : Respiratuvar Distres Sedromu GM-IVK : Germial Matriks İtravetriküler Kaama IVH : İtravetriküler hemoraji SGA : Small for Gestatioal Age AGA : Appropriate for Gestatioal Age BPD : Brokopulmoer Displazi ROP : Prematüre Retiopatisi NEK : Nekrotiza Eterokolit PDA : Patet Duktus Arteriosus PVL : Perivetriküler lökomalasi CP : Serebral Palsi EMR : Erke Membra Rüptürü BAER : Braistem Auditory Evoked Potetials YBK : Yoğu Bakımda Kalma SD : Spastik Dipleji ST : Spastik Tetrapleji GYU : Gelişimi Yaşıa Uygu GG : Gelişimi Gecikmede 4
GİRİŞ VE AMAÇLAR Yeidoğa bebekler gestasyo haftasıa göre preterm, term, postterm olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır. 37 hafta+ 6 güde öce doğa bebekler preterm olarak adladırılmaktadır. Prematür doğumlar eoatal ölümleri 70 ii, eoatal morbiditei ise 75 ii oluşturmaktadır (1). Bu edele preterm doğumlar yüksek riskli yeidoğa grubuu e öemli kısmıı oluşturmaktadır. Preterm bebekleri farklı biyolojik yapı ve fizyolojik özelliklerii yaı sıra, respiratuvar distres sedromu, ekrotiza eterokolit, prematüre retiopatisi, itravetriküler kaama, brokopulmoer displazi gibi ciddi morbiditelere sahip olması progozu etkilemektedir. So otuz yılda prematür bebekler giderek arta oralarda yaşatılabilmektedir. 1500 gr ile 2500 gr arası doğum kilosua sahip olalarda yaşam şası güümüzde 95 lere ulaşmıştır (2). Prematürelerde yaşam oralarıdaki bu artışı edei yoğu bakım üitelerii tekolojik doaımı, deeyimli yoğu bakım ekibii yetişmesi, mekaik vetilasyo uygulaması, surfakta tedavisi, ateatal ve postatal kortikosteroid tedavilerii kullaıma girmesi ve birçok destek tedavileri sayeside olmaktadır.yaşam oralarıdaki artma morbidite oralarıdaki artışı da beraberide getirmiştir. Yeidoğa yoğu bakım üiteleride izlee doğum ağırlığı 1500 gr altıda ola çok düşük doğum ağırlıklı bebekler preatal ve postatal sahip oldukları morbiditeleri yaıda, gelişimsel sorular açısıda da yüksek riskli gruba gimektedirler (3,4). Yapıla çalışmalarda serebral palsi, metal retardasyo, kovülsiyo, körlük, hidrosefali ve sağırlık majör örolojik sekel olarak kabul edilmektedir. Buu yaıda bazı pretermlerde uzu süreli izlemde daha farklı sorular dikkati çekmektedir.miör örolojik patolojiler olarak değerledirile bu durumlar şulardır (5,6): -Kouşma gecikmesi -Görsel ve/veya sözel alamada algılama soruları -Okuma güçlüğü -Aritmetikte başarısızlık -Davraış bozukluğu 5
Gelişim çok değişkeli ve süreğe bir süreç olduğuda prematür bebekleri periatal ve postatal risk faktörlerii yaıda içide buludukları çevresel ve sosyodemografik özellikleri de gelişime ola etkileri öemlidir. Egelli bir çocuk aile ve toplum içi devamlı bir üzütü ve gider kayağı olmaktadır. Bu edele gelişimsel sekel riski taşıya bebekleri erke taıması ve düzeli izlemesi gerekmektedir. Bu bebekleri erke taıması, iyi ve düzeli bir şekilde izlemesi, gerektiğide rehabilitasyo programlarıa yöledirilmesi sekel oraıı ve düzeyii azaltabilir (7). Gelişimsel soruu ola bebekleri erke döemde değerledirmek ve tedaviye yöledirmek amacıyla özellikle periferde çalışa pratisye hekimleri ve çocuk hekimlerii kolay ve kısa sürede uygulayabileceği gelişimsel testlere ihtiyaç vardır (8). Bu edele çalışmamızda hekimleri kolay ve kısa sürede uygulayabileceği Akara Üiversitesi Tıp Fakültesi Gelişimsel Pediatri Üitesi tarafıda geliştirile Gelişim İzleme Rehberi (GİR), ile ae baba kaygıları değerledirilerek yapıla tarama testi; PEDS (Paret s Evaluatio of Developmet Status) kullaılmıştır. Bu testleri souçları geçerliliği kabul edilmiş ve Türk çocuklarıa stadardizasyou yapılmış ola Dever Gelişimsel Tarama Testi II (Dever II) ile karşılaştırılmıştır. AMAÇLAR: Doğum ağırlığı 1500 gr ve atıda ola ve/veya gestasyo haftası 32 hafta ve altıda ola bebekler taşıdıkları preatal, atal ve postatal risk faktörlerii varlığıyla yüksek riskli preterm grubu oluşturmaktadır. Bizim bu çalışmadaki amaçlarımız: 1.Sağlık Bakalığı Bakırköy Kadı Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastaesi Prematüre ve Yoğu Bakım Üiteleride 2002 yılıda izlee çalışma grubumuzu oluştura bu çok riskli pretermleri preatal, atal, postatal geçirdikleri soruları ve bu soruları sıklığıı belirlemek 2. Çalışma grubuu oluştura postatal 36. ayıdaki pretermlerde majör sekel oraıı, bilişsel, dil, ice ve kaba motor alalarıda gelişimsel gecikmei varlığıı ve oraıı saptamak. 3.Postatal 36. ayıda değerledirile pretermleri gelişimsel gecikmesi olalarıda bu gecikmeye etki ede periatal risk faktörlerii araştırılması, çevresel faktörlerde sosyoekoomik ve sosyokültürel şartları etkilerii irdelemek. 6
4.Bu çalışma ayı zamada kolay öğreilebilirliği ve uygulaabilirliği edeiyle Akara Tıp Fakültesi Pediatri Üitesi tarafıda geliştirile Gelişim İzleme Rehberii ve ö tarama testi ola PEDS i Dever II ile karşılaştırılması ve kullaım alaıı geişletmek. 5.Çalışma grubuda majör ve miör örolojik bozukluğu olaları özel eğitim ve fizik tedavi rehabilitasyo merkezlerie yöledirmekti. 7
GENEL BİLGİLER Normal bir gebelik süresi 40 haftadır ve 38 ile 42 hafta arasıda değişebilir. Yeidoğa bebekler gestasyo haftasıa göre preterm, term ve postterm olarak ayrılmaktadır. 38. gestasyo haftasıda (37 hafta + 6 gü) öce doğa bebekler preterm, 42 tamamlamış haftada geç doğalar ise postterm olarak kabul edilirler (9,10). Gelişmiş ülkelerde düşük doğum ağırlıklı (<2500 gr) yeidoğaları yaklaşık 70 ii preterm yeidoğalar oluşturmaktadır (9). Amerika Birleşik Devletleri de so yirmi yılda preatal bakım kalitesii, besleme destek programlarıı ve preterm kotraksiyoları durdurmaya yöelik ilaçları artmasıa rağme preterm doğum oraları 1980 de 9,5 ike 1998 de 11 lere kadar artmıştır. Bu artışı edei ifertilite tedavisideki gelişmeler ile çoğul gebelikleri artmasıa bağlamaktadır (11). Ayı şekilde edüstrileşmiş ülkelerde preterm doğum oraları 5-11 arasıda değişmektedir ve bu oralar 1980 lerde bu yaa artış göstermektedir (1). Hastaemizde Altucu ve arkadaşlarıı 5000 calı doğumda yaptığı bir çalışmada düşük doğum ağırlıklı bebek oraı 9,14; preterm doğum oraı ise 5,74 bulumuştur (12). Preterm doğumlar eoatal ölümleri 70 ii, eoatal morbiditei ise 75 ii oluşturmaktadır (1). Hastaemizde Haeda ve arkadaşları tarafıda yapıla bir çalışmada erke eoatal mortalite hızı 8,1; periatal mortalite hızı 23,5; geç mortalite hızı 0,84 ve düzeltilmiş periatal mortalite hızı 21,01 olarak tesbit edildi.erke eoatal mortalitede RDS ve GMIVK gibi prematürelik soruları başlıca etkelerdi (56,3).Geç eoatal mortalitede ise başlıca ede 55,5 orala prematüreliğe bağlı geç morbiditeler olarak tesbit edildi (13). So birkaç dekaddır preterm doğumları sağkalım oralarıda öemli artış olmuştur. Buda rol oyaya faktör preterm doğumları ölemeside çok, preterm doğumlara yapıla zamaıda girişimler, eksoje sürfakta tedavisi, ateatal kortikosteroid tedavisie bağlamaktadır (1). So 20 yılda eoatal yoğu bakım üiteleride ola ilerlemeler bazı merkezlerde 23 haftalık immatür bir bebeği sağkalım oraıı 0 da 65 lere çıkarmakla beraber merkezler arasıdaki oralar çok değişkedir. Utah Üiversitesi ve USA verileri göstermiştir ki 23 haftada soraki her bir haftada sağkalım oraı 6-9 artmaktadır, bu ora 27-28 haftada 90 a, 33 haftada ise 95 lere yükselmektedir (14). Ülkemizde yapıla çok merkezli bir çalışmada ayı merkezde 8
doğa bebekleri gebelik yaşlarıa göre mortaliteleri 22-24. haftada 82,3; 25-26. haftada 58,2; 27-28. haftada 22,9; 29-30 haftada 12,2; 31-32. haftada 5,8; 33-34. haftada 3,3; 35-36.haftada 1,5; 37-42. haftada 1,5; >42.haftada 5,6 olarak rapor edilmiştir (15). Üitemizde Kavucuoğlu ve arkadaşlarıı yaptığı bir çalışmada Ocak 2002- Aralık 2004 tarihleri arasıda hastae içide ve hastae dışıda gele hasta yeidoğaları gestasyo haftalarıa göre mortaliteleri: 24 hafta 61,5; 25-26. haftada 52,4; 27-28. haftada 25,9; 29-30. haftada 10,5; 3132. haftada 6,6; 33-34. haftada 2,7; 35-37. haftada 3,6; 37-42. haftada 1,1; 42.haftada 3,4 olarak bulumuştur (16). Prematür doğumları bir kısmıda ede belirleemez. Bu edele riskli gebeleri belirlemesi öemlidir (9,17). Preterm doğumu saptaabile edeleri (9): A- Fetal edeler Fetal distres, çoğul gebelik, eritroblastosis fetalis, değişik edelerle hidrops B- Plasetal edeler Plaseta previa, abruptio plaseta C-Uterus ile ilgili edeler Uterus aomalisi, serviks yetersizliği D-Ae ile ilgili edeler Preeklampsi, kroik hastalık (siyaozlu kalp hastalığı, böbrek hastalığı), efeksiyo (L. Moocytogees, B Grubu Streptokok, idrar yolu efeksiyou, koriyoamiyoit), madde kullaımı (kokai, sigara), sık doğum, ae yaşı <16, >35, düşük sosyoekoomik-kültür düzeyi. E-Diğer Erke membra rüptürü, polihidramiyos, ilaç etkisi. Mevcut risklere rağme erke doğumlar tümüyle öleemez acak daha iyi besleme, sık doğumları ölemesi, ae sağlığıı düzeltilmesi, sosyoekoomik ve sosyo-kültürel yapıı iyileştirilmesi, gebelik süresice yakı izlem ile prematürelik oraı azaltılabilir. 9
Pretermler gestasyo yaşlarıa ve doğum ağırlıklarıa göre gruplara ayrılmaktadır (9): İleri derecede preterm: 24 hafta ile 31 hafta arasıda doğalar Orta derecede preterm: 32 hafta ile 36 hafta arasıda doğalar Sıırda preterm: 37. haftada doğalar Düşük doğum ağırlığı: Doğum ağırlığıı 2500 gr ı altıda olması Çok düşük doğum ağırlığı: Doğum ağırlığıı 1500 gr ve altıda olması Aşırı düşük doğum ağırlığı: Doğum ağırlığıı 1000 gr ve altıda olması Haftasıa göre doğum ağırlığı küçük bebekler (SGA, Small for gestatioal age): Doğum ağırlığı gestasyo haftasıa uygu ağırlığı (-2) stadart deviasyo veya Lubcheco eğrisie göre 10. persatili altıda olması. Gebelik haftasıa uygu doğum ağırlıklı bebekler (AGA, Appropriate for gestatioal age): Doğum ağırlığıı gestasyo haftasıa göre olması gereke ortalama ağırlığı ±2 stadart deviasyo aralığıda veya Lubcheco eğrisie göre 10. -90. persatiller arasıda olması. Haftasıa göre doğum ağırlığı büyük bebekler (LGA, Large for gestatioal age): Doğum ağırlığı Lubcheco eğrisie göre 90. persatili üzeride olması veya 4000 gr ı üzeride olmasıdır. Düşük doğum ağırlığı oraı toplumlara göre değişmektedir. McCormick ve ark. Amerika da DDA oraıı 7-10, Daimarka da 5, Geary ve ark. İrlada da DDA oraıı 5-6 olarak bildirmişlerdir (18,19). Hastaemizde Kavucuoğlu ve arkadaşlarıı yaptığı bir çalışmada, 01.01.2004-31.12.2004 tarihlari arasıda doğa 20870 bebek icelemiştir. 20870 calı bebeği 9 u düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebek olup, bu bebekleri 42 si term SGA, 58 i preterm idi. Tüm calı doğa bebekler icelediğide preterm bebek oraı 5,4 buludu. 20870 calı bebeği 6,3 ü SGA, 1,2 si LGA buludu (20). 10
Düşük doğum ağırlığı ile ilişkili risk faktörleri (9,21): A. Materal edeler Çok geç veya ileri yaşlı ae Zayıf ve kısa boylu ae Gebelikte özellikle 3. trimesterde aei yetersiz tartı alışı Gebelikte aei geçirdiği hastalıklar Nulliparite Gebelik sırasıda tıbbi bakım yetersizliği Düşük sosyoekoomik düzeyi Multipl gebelik B. Uteri veya plasetal aomaliler Polihidramios Preeklampsi Diyabet Sigara içimi, kokai kullaımı veya diğer madde bağımlılıkları (eroi vb gibi) C. Fetal Nedeler Kromazom aomalileri (özellikle trizomi 13 ve 18) Kroik efeksiyolar (TORCH, sy.) Doğumsal aomaliler (sedromlar, doğumsal kalp hastalıkları) Toksik-teratojeik (alkol, ikoti) D. Plasetal Nedeler Plaseta ağırlığı veya yüzey ağırlığıda azalma Villöz plasetit Efarkt 11
Tümör (koriyoajiyom, mol hidatiform) Plasetal ayrılma İkiz gebelikler Güümüzde yeidoğa mortalite ve morbiditesii e öemli edeleri düşük doğum ağılığı (DDA) ve prematüritedir. Preterm doğumlar ve DDA bebeklerle ilişkili faktörleri birbiride ayırmak geellikle zordur. DDA ve düşük sosyo- ekoomik düzey arasıda güçlü bir ilişki vardır. Düşük sosyoekoomik düzeyli kesimlerde eğitimi yetersiz olması, evlemede çocuk sahibi olma, gebelikler arası sürei kısa olması ve besleme koşullarıı yeterli olmaması bu ilişkiyi açıklayabilir (17,22). PRETERMLERİN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ (9,23): 1.Kahveregi yağ dokusu ve kas kitlesii azlığı yaıda vücut ağırlığıa orala cilt yüzeyii fazla olması prematüreleri hipotermi riski ile karşı karşıya bıraka başlıca edelerdir. Hipotermide yüksek mortalite ve morbidite edeiyle kaçıılmalıdır. 2. Akciğerleri yapısal ve fizyolojik eksikliği edeiyle soluum soruları ilk sıradadır, desteklemek ister. 3. Satral siir sistemide soluum ve dolaşım sistemi merkezlerii immatüritesie bağlı satral ape ve bradikardi yie sık rastlaa sorulardadır. 4. PDA varlığı solda sağa şata ede olarak pulmoer gaz değişimii daha da bozulmasıa yol açar. 5. Serebral damarları immatür olması itravetriküler germial matriks kaamalarıa ede olur. 6. Efeksiyolara eğilim artmıştır. 7. Sıvı elektrolit bozuklukları böbrekteki glomerulo tubüler degesizlik edeiyle sık olur ve özellikle gestasyo haftası <32 hafta ola pretermlerde öemlidir. Pretrmleri glomerüler filtrasyo hızları term bebeklerde daha düşüktür. İsesibl sıvı kayıpları term bebeklere göre daha fazla olmaktadır. Fototerapi, çevre ısısıı yüksek olması, vetilasyo ihtiyacı da isesibl sıvı kayıplarıı 12
arttırmaktadır. Ayrıca bu kayıplar karşılaamazsa kolaylıkla elektrolit degesi bozulur ve hiperatremik dehidratasyo, asidoz, hipotasiyo gelişebilir. Fazla sıvı verilmesi ise PDA, BPD, İVK ve NEK gelişme riskii arttırmaktadır (24). 8. Glikoje, kalsiyum ve demir depoları azdır. PRETERM BEBEKLERDE SORUNLAR A. ANEMİ Prematüre aemisi eritrosit yaşam süresii term bebeklere göre daha kısa olması, demir depolarıı yetersizliği, hızlı büyüme, eritropoeti eksikliği ve laboratuar testleri içi sık ka alıması edeiyle gelişmektedir (9). Aemi tedaviside gerektiğide eritrosit süspasiyou, demir tedavisi ve/veya demir proflaksisi verilir. B. APNE-BRADİKARDİ Ape 15-20 s. de uzu süre ve çoğu kez bradikardi (kalp tepe atımı 100/dk ı altıda) ile birlikte ola soluum durmasıdır. Satral, obstrüktif ve mikst tip olmak üzere üçe ayrılır. Obstrüktif ape 10-20, satral tip 40 oraıda görülür. Mikst tip ise e sık görüle şeklidir (9). Ape prematüreleri sık görüle sorularıda biridir ve sıklığı gestasyoel yaş ile ters oratılı olarak artmaktadır. 32 haftada küçük ola preterm bebeklerde 50 i üzeride alamlı ape görülmektedir (25). Pretermlerde ape gelişmesie ede ola risk faktörleri (26): 1. Lokal ifeksiyolar 2. Bakteriyemi, sepsis 3. Nekrotiza eterokolit 4. İtravetriküler kaama, perivetriküler lökomalasi, hidrosefali 5. Hipoksik iskemik esefalopati 6. Patet duktus arteriyoza ve sağda sola şat 7. Gastroösefageal reflü 13
8. Hipoglisemi 9. Hipokalsemi 10. Hipoatremi, asidoz 11. Hipotermi, hipertermi 12. Aemi 13. İlaçlar veya aestetik maddeler 14. Çevre ısısıda artış 15. Hipoksi ve hipovolemi yapa edeler 16. Üst havayolu obstrüksiyou (asal steoz, koaal atrezi ) 17. Kovülsiyo Prematüre bebeklerde belirli bir edee bağlı olmaya ape atağı görülebilir. Prematüreleri idyopatik apesi olarak adladırıla bu ape çeşidi geellikle yaşamı 2. -7. güleri arasıda ortaya çıkar. Apeye yol aça tüm risk faktörleri ekarte edildikte sora prematüre apeside söz edilebilir. Ciddi preterm apesi ve tekrarlaya ape atakları ola bebekleri gelişimsel sorular açısıda riskli olduğu, ape ve bradikardi ola bebeklerde spastik diplejii daha sık görüldüğü ileri sürülmüştür (27). C. HİPOGLİSEMİ Yeidoğalarda tüm gestasyo yaşlarıda plazma glikoz düzeyii 40mg/dl i altıda olması hipoglisemi olarak taımlaır ve tedavi gerektirir. Preterm yeidoğalar glikoje depolarıı, kas kitlesii, yağ tabakasıı az olması, glikoeogeez ve glikoliz kapasitelerii sıırlı olması edeiyle term yeidoğalara göre hipoglisemiye daha eğilimlidirler (9). Beyi glikozu primer olarak kullaa ve bu edele hipoglisemide e çok etkilee orgadır. Ciddi hipoglisemide beyi özellikle yüzeyel kortikal bölgeleride selektif öroal ekroz olduğu bildirilmiştir (28-29). Nörolojik gelişim geriliğide hipoglisemi öemli bir etyolojik faktördür. D. HİPOTERMİ 14
Prematüreleri vücut ağırlıklarıa orala vücut yüzeyii geiş olması, kahveregi yağ dokusu ve glikoje depolarıı yetersiz olması edeiyle term bebeklere göre hipotermiye daha çok eğilimlidirler. Vücut ısılarıı korumak içi pretermleri küvözde bakılmaları gerekebilir. Hipotermiye sekoder hipoglisemi, metabolik asidoz, hipoksi, şok, ape, pıhtılaşma mekaizmasıda bozulma ve itravetriküler kaama gelişebilir (30). E. RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU (RDS) Respiratuvar distres sedromu (RDS) doğumda soraki ilk üç güdeki soluum yetersizliğii öemli bir edeidir. 30 yıl öcesie kadar RDS edeiyle 50 ye vara ölüm oraları güümüzde tedavi metodlarıı gelişmesiyle azalmıştır. 85-95 lere vara sağkalım bildirilmektedir. RDS tüm yeidoğalarda 1-2 oraıda görülmektedir (31). Akciğerleri immatüritesi ve sürfakta eksikliği etyolojide e öemli faktörlerdir. Gestasyo haftası 29 hafta olalarda 60, 39 hafta olalarda 0 oraıda görülmektedir. Erkeklerde, beyaz ırkta, C/S doğumlarda ve diyabetik ae çocuklarıda daha fazla görülür. Periatal asfiksi RDS a zemi hazırlar (32). RDS akciğerlerde diffuz atelektazi, ödem, epitel hasarı, ekroz ve hyale membra oluşumua ede olur. RDS u kliik taı ölçütleri ilk 4-6 saatte ortaya çıka ve 24 saatte uzu süre taşipe, ilemeli soluum, çekilmeler (iterkostal, supra steral) ve oksije verilmediğide siyaoz gelişmesi olarak sıralaır. Akciğer grafiside yaygı ice graüler görüüm ve hava brokogramı vardır (9). Tedavi hipoksi, hiperkapi, asidoz, hipotermi gibi sürfakta kosatrasyouu daha da azaltacak durumları ölemeyi böbrek foksiyolarıı ormal düzeyde tutmayı amaçlaya semptomatik bir tedavi ile spesifik bir tedavi şekli ola sürfaktaı yerie komasıdır (9,33). Respiratuvar Distres Sedromlu bebekleri bir kısmıda prematüriteye, bazılarıda tedaviye, bazılarıda ise hastalığa bağlı komplikasyolar görülmektedir. Uzu süreli vetilatör ve oksije tedavisiide örogelişimsel sorular, BPD, ROP gibi sorulara ede olduğu bidirilmiştir. Progozu belirleye e öemli faktör soluum sıkıtısıı süresidir (9,34). RDS lu hastaları uzu süreli izlemide görüle örolojik aormallikler, bu hastalığı seyride gelişe GM-IKK, hipoglisemi, hiperbilirubiemi, BPD gibi komplikasyolara bağlıdır (35). 15
Erke doğum riski ola aelere, akciğer matürasyouu hızladırmak içi doğumda e az 24 saat öce betametazo 24 mg verilmesi öerilmektedir. Materal steroid proflaksisi RDS ile birlikte IVK, ölüm, BPD, cerebral palsi gibi örogelişimsel sekel, PDA ve NEK isidasıı da azaltmaktadır (34,36,37,38). F. BRONKOPULMONER DİSPLAZİ Mekaik vetilasyo ve sürfakta tedavisii kullaıma girmesi ve yeidoğa yoğu bakım üitelerideki bakım kalitesii artmasıyla birlikte çok küçük preterm bebekleri sağkalım oraları artmış acak beraberide başka soruları ortaya çıkarmıştır. İlk kez 1967 de Northway ve arkadaşları tarafıda, 32 çok küçük, çok hasta, vetilasyo ve oksije ihtiyacı ola RDS li bebekte taımlamıştır (39). Güümüzde çoğu merkezde e az 3 gü mekaik vetilasyo yapıldıkta sora 28. güde hala oksije ihtiyacıı devam etmesi ve bua paralel olarak akciğer grafileride değişiklikleri buluması BPD taısı içi yeterli kabul edilmektedir. BPD içi yapıla bir diğer taım ise, yie mekaik vetilasyo almış ola bebeklerde postkospsiyoel 36. haftada oksije ihtiyacıı hala devam etmesi ve beraberide akciğer grafiside değişiklikleri bulumasıdır (40). BPD isidası doğum ağırlığı azaldıkça artar. 500-600 gr ağırlığıda doğa immatürlerde 60 ı üzeride sıklık bildirilmiştir (41). 1251-1500 gr arasıda doğalarda ise isidas 13 tür. Etyolojide birçok faktör suçlamıştır bular; geetik predispozisyo, akciğerleri immatüritesi, oksije toksisitesi, barotravma, volutravma, aşırı sıvı yüklemesi, malutrisyo, ifeksiyo, iflamasyo, PDA, akciğer ödemi, vitami A eksikliği, seleyum eksikliğidir (42). Kliikte kroik obstruktif akciğer hastalığı bulguları vardır. Tedavide sıvı kısıtlaması, oksije desteği, brokodilatör tedavi, ifeksiyoları tedavisi, besleme desteği ve steroid tedavileri öerilmektedir. Brokopulmoer displazi varlığıda uygulaa tedavilere (oksije verilmesi, vetilatör tedavisi, steroid uygulaması, çevresel faktörler gibi) gelişimsel progoz olumsuz etkileebilir. Literatürde bağlı olarak gestasyoel yaşı, doğum ağırlığı, cisiyetleri bezer ola BPD li pretermler ile kotrol grubu karşılaştırıldı. BPD li grupta öromotor sekel riskii arttığı bildirildi. Bu aormallikler serebral palsi, mikrosefali, davraış bozuklukları olarak rapor edilmiştir (43). 16
G. PREMATÜRE RETİNOPATİSİ (ROP) Prematüre retiopatisi (ROP) prematürei immatür retial ka damarlarıı aormal proliferasyouyla gide ciddi bir göz hastalığıdır. Prematüre retiopatisi etyolojiside e çok suçlaa etke oksijedir. Buu haricide aşırı preterm olma, ape, sepsis, hiper-hipokapi, vitami E eksikliği, GMIVK, aemi, exchage trasfüzyo, hipoksi, asidoz, materal komplikasyolar ve parlak ışığı ROP riskii artırdığı bildirilmiştir (44). Retiopati derecesi doğum ağırlığı ve gestasyo yaşıyla ters oratılıdır. Prematüre retiopatisi 1500 gramı altıdaki bebekleri 25-35 ide görülürke, 1000 gramı altıda sıklık 80 lere ulaşmaktadır (45). Üitemizde Kavucuoğlu ve arkadaşlarıı yaptığı bir çalışmada 01.01.2000-31.12.2004 tarihleri arasıda kotrol polikliiğie gele <1500 gr ve <32 hafta tüm pretermler ile periatal asfiksi ola, yoğu bakım üiteside vetilatörde izlee, sepsis, meejit, EMR öyküsü ola, ka değişimi yapıla, itrakraial kaaması bulua, ekrotiza eterokolit taısı ala ve tüm SGA preterm olgular iceledi. Muayee edile 1379 hastada ROP isidasımız 23 olarak buludu. Doğum ağırlıklarıa göre sııfladırıldığıda <1000 gr olalarda 50, 1000-1499 gr arasıda olalarda 25, 1500-2499 gr arası olalarda ise 10 oraıda ROP saptadı. Olgularımızı 83,7 side Evre I,II ROP, 25,2 side ise Evre III ve üzeri ROP vardı (46). Uluslararsı ROP sııflamasıa göre aktif ROP evreledirilmesi (47): 1. Evre I: Avasküler ve eovasküler zolar arasıda demarkasyo hattıı belirmesi 2. Evre II: Demarkasyo hattıı vitreus içie doğru hafif bir kabarıklık göstermesi, arterioveöz şat oluşumu 3. Evre III: Kabartıyla birlikte ekstraretial fibrovasküler proliferasyo 4. Evre IV: Neovaskülarizasyou vitreus içie ilerlemesi, fibrozis ve skar oluşumu 5. Plus hastalık: Kabartıı arkasıdaki damarlarda kıvrılma ve dilatasyo 17
Evre I ve II de 80 oraıda spota regresyo olur. Evre III de regresyo olabilir veya Evre IV-V e ilerleyebilir. Prematüre retiopatisi komplikasyoları (48): 1. Strabismus 2. Ampliopi 3. Miyopi 4. Kapalı açılı glokom 5. Fitizis bulbi 6. Körlük Preterm retiopatiside erke tarama erke taı ve tedavi açısıda çok öemlidir. Tarama kapsamıa alıacak bebekler: Amrica Academy of Pediatrics, Academy of Ophthalmology ve Strabısmus kriterlerie göre 1500 gr ve altıda veya 28 hafta ve altıda doğa veya 1500 gr üzeride olup kliik olarak problemleri ola bebekleri (uzu süre oksije almış veya periatal hipoksik iskemik zedeleme düşüüle bebekler) retia uzmaı ve pediatrik oftalmolog tarafıda dilatasyola fudus muayeesi yapılmalıdır. Royal College of Ophthalmologists ad British Associatio of Periatal Medicie ise 1500 gr ve altıda veya 31 hafta ve altıda ola herbebeği göz hekimi tarafıda muayee edilmesii öermektedir. Muayee zamaı postkosepsiyoel 32. hafta veya postatal 5-6 haftadır. Daha sora aralıklarla bebek kotrole çağrılır (49). Tedavide hastaı durumua göre Evre III ve üzeride ise laser fotokoagülasyo, kriyoterapi ve cerrahi yapılmaktadır. H. HİPERBİLİRUBİNEMİ Yaşamı ilk haftasıda matür yeidoğada 60-70 preterm yeidoğada 80 oraıda sarılık görülmektedir. Fizyolojik düzeylerdeki bilirubi değerlerii yeidoğaı olumsuz etkilemediği artık bilimektedir. Fizyolojik sarılığı maksimal bilirubi düzeyi term bebeklerde 14-16 mg/dl ike preterm bebeklerde 12 mg/dl dir. ÇDDA bebekler idirekt hiperbilirubiemi açısıda risk altıdadırlar. Bu bebeklerde bilirubi düzeyi 10 mg/dl i altıda tutulmaya çalışılmalıdır (50). 18
Doğum ağırlığıa ve postatal güüe uygu olarak hazırlaa bilirubi tablosudaki değerlere göre tedavisi fototerapi ve/veya ka değişimi olarak plalaır. Bilirubi düzeyi 12 mg/dl yi aştığıda exchage trasfüzyo düşüülmelidir. Bilirubi seviyesi kritik düzeyi aştığıda (preterm bebeklerde 16-18 mg/dl, çok düşük doğum ağırlıklı pretermlerde ise 6-8 mg/dl) bilirubi esefalopatisi gelişir. Akut döemde hipo-hiper toisite, tiz sesle ağlama kovülsiyo geçirme, huzursuzluk, tremorlar ileriki döemde hipotoisite ağır öromotor gerilik, sağırlık gibi bulgularla karakterize kerikterus tablosu oturur. Bu hastalıkta bazal gagliolar (özellikle globus pallidum, subtalamik çekirdek); hipokampus, substatia igra, çeşitli kraial siirler (özellikle okülomotor, vestibuler, koklear, fasiyal siir çekirdekleri); çeşitli beyi sapı çekirdekleri, özellikle posu retiküler yapısı; serebeller çekirdekler ve medulla spialisi ö boyuz hücreleri etkilemektedir. Vakaları 50 si ölümle souçlaır. Yaşaya yeidoğalarda ise postkerikterus sedromu ortaya çıkar. Bu sedrom iki fazlıdır (9): 1. Akut bilirubi esefalopatisi: İlk birkaç gü: letarji, hipotoisite, emme azlığı İlk hafta: hipertoisite, ateş, tiz sesle ağlama Bir haftada sora: hipotoi yerleşir 2. Kroik bilirubi esefalopatisi: Ekstrapramidal bulgular: atetoz, dizartri, çiğeme yutma zorluğu İşitme problemleri, bakış aormallikleri Metal retardasyo İdirekt bilirubi örolara toksiktir ve kalıcı örolojik hasar bırakabilir. Prematüre bebeklerde yüksek bilirubi düzeylerie bağlı olarak gelişe öemli gelişimsel problem serebral palsidir. Bazı çalışmalarda PVL gelişebileceği de öe sürülmüştür (51). Satral siir sistemide özellikle işitme yolları bilirubie çok hassastır ve yüksek frekaslı sesoriörial işitme kaybı görülmektedir. Ayrıca preterm bebeklerde kerikterus soucu çocukluk çağıda davraış bozukluğu, öğreme güçlüğü, kouşma problemleri oluşabileceği bildirilmiştir (52). 19
Samuel J. Meisels sarılık geçire 831 preterm bebeği 2 yaşıda ike değerledirmiş ve 10,7 side miör sekel, 5,4 de major sekel bildirmiştir (35). I.NEKROTİZAN ENTEROKOLİT (NEK) Permatüre bebeklerde e sık görüle gastroitestial sistem acil soruu NEK tir. İsidası 2-5 arasıda değişmektedir ve 1500 gr ı altıda doğalarda bu ora artmaktadır. İmmatürite e öemli hazırlayıcı ede olduğuda term bebeklerde görülmesi adirdir (53). Hastalığı başlata etkei e olduğu kesi olmamakla beraber hipoksi, asidoz, hipotasiyo gibi itestial mukozal egelde iskemik zedelemeye ede ola değişik faktörler üzeride durulmaktadır.iskemi sorası gelişe reperfüzyo evreside yapımı arta serbest oksije radikalleri, TNF-ALFA, trombosit aktive edici faktör gibi eflamatuvar mediatörleri itestial mukozal zedelemeyi daha da arttırarak ülserasyo ve ekroz oluşturdukları düşüülmektedir (54). Nekrotiza eterokolit isidasıı arttıra risk faktörleri: Prematürite, RDS, hipotermi, PDA, aemi, trombositoz, polistemi, hipoksi, formula ile besleme, asojejual besleme, şok, periatal asfiksi, umbulikal arter kateterizasyou, ekroje bakterilerle koloizasyo, siyaotik kojeital kalp hastalıkları, ka değişimi, hipertoik formula ile besleme, yoğu bakım besleme protokolü, idometazi ve metilksati tedavileri, epidemi sırasıda hospitalizasyo, itrauteri umbulikal arter akımıı azalması, batı ameliyatı sorası, kojeital gastroitestial sistem aomalileri ve kokaie maruz kalma olarak sayılabilir (55). Nekrotiza eterokolit kliik olarak besleme itolerası (safralı dreaj), kalı dışkılama ve batı distasiyou ile karakterizedir.taı ayakta direkt batı grafiside evresie göre görüle tipik bulgularla destekleir (53). Nekrotiza eterokoliti mortalitesi 10-50 arasıda değişmektedir. So yıllarda erke taı, ciddi takip ve tedavi ile bu rakamı 28 lere idirebile merkezler vardır (54). NEK li ifatlar bezer gebelik haftasıdaki kotrol grubua göre daha uzu hospitalizasyo gerektirir (57). Nekrotiza eterokolitli ifatlarda örogelişimsel aormallikler daha çok rapor edilmiştir (58). Tedavi içi eteral besleme kesilir, asogastrik dekompresyo, bakteriyel çoğalmayı ölemek içi uygu atibiyotik, kalori ve protei alımıı arttırmak içi 20
pareteral besleme, üçücü boşluğa kayıp edeiyle uygu sıvı ve elektrolit desteği gerekir (22). J.PATENT DUKTUS ARTERİOSUS (PDA) Çocuklarda kojeital kalp hastalıkarı içide PDA ikici sıklıkla 10-15 oraıda yer almaktadır. Prematürelerde hemodiamik olarak alamlı PDA doğum ağırlığı 1000 gr da az olalarda 42, 1000-1500 gr arasıda olalarda 21 ve 1500-1750 gr arasıda olalarda 7 oraıda görülür. ÇDDA bebekler içide RDS ola ve vetile edilelerde sıklık 50 yi aşar (9). Duktus arteriosusu devamlılığıa ede ola faktörler: hipoksi, geel durumu akut olarak bozulması, kardiyovasküler istabilite, ekstrasellüler sıvı artışı ve duktusta prostogladi salıımıdır (24). PDA pretermlerde ROP, NEK, IVH, BPD riskii arttırmaktadır. Tedavide sıvı kısıtlaması, kardiyovasküler stabilizasyou sağlaması, prostogladi setetaz ihibitörleri ve bularla başarılı oluamazsa cerrahi tedavi deemelidir (58). K.NEONATAL SEPSİS Yeidoğa sepsisi ve meejit mortalite ve örolojik morbiditesi yüksek bir hastalıktır. Yeidoğa ifeksiyolarıda başlıca risk faktörleri (59): Prematürite Korioamiyoitis Erke membra rüptürü Ka değişimi Doğumsal aomaliler Pretermler trasplasetal Ig G geçişii olmayışı veya yetersiz geçişi, hücresel immu yaıt azlığı, uzu süre hastaede kalma, besleme bozukluğu, ivaziv işlemlere maruz kalma gibi edelerde dolayı efeksiyo riski yüksek bir gruptur. Neoatal sepsis her 1000 calı doğumda 1-4 oraıda görülmekte ike, pretermlerde bu ora uzu süreli hospitalizasyolar ve bahsedile dolayı 1000 calı doğumda 300 e kadar yükselebilmektedir (60). 21 edelerde
Preterm bebeklerde aedeki korioamiyoit, erke membra rüptürü ve materal ifeksiyoları serbral palsi riskii arttırdığı gösterilmiştir. İtraamiotik ciddi ifeksiyoa maruz kala fetusta özellikle perivetriküler lökomalazi (PVL) isidasıı 22 lere kadar çıkabildiği bildirilmiştir (61). Neufeld MD ve arkadaşlarıı 2005 de yayılaa çalışmalarıda term ve preterm bebeklerde serebral palsi gelişmeside materal ifeksiyou öemli bir risk faktörü olduğuu belirtmişlerdir (62). Neoatal sepsis başlagıç yaşıa göre erke ve geç başlagıçlı olarak ikiye ayrılır. Erke başlagıçlı sepsis ilk bir hafta içide görülür ve mortalite 15-50 dir. Geç başlagıçlı sepsis ise bir haftada sora e erke beş gülükke görülebilir ve mortalite 10-20 dir (9). Geç eoatal sepsiste satral veya periferik kateterler, cilt bütülüğüü bozulması, malütrisyo gibi risk faktörleri daha ö pladadır (63). Yeidoğa sepsisii 20-30 u bakteriyel meejit ile komplike olmaktadır (59). Meejitte mortalite 20-25 arasıdadır. Meejiti akut komplikasyoları vetrikülit ve beyi absesidir. Neoatal meejitte geç döemde 30-50 oraıda işitme kaybı, motor bozukluk, kouşma bozukluğu, hidrosefali, metal retardasyo ve körlük gibi örolojik sekeler görülebilir (9). L.ASFİKSİ Asfiksi; orgaizmaı oksijeizasyo bozukluğu olup, kliikte hipoksi,iskemi soucuda gelişe hiperkapi ve asidoz ile karakterize kliik tablodur. Sıklık 0,20,4 olarak bildirilmektedir. pretermlerde isidas artmaktadır (9). Ateatal veya itrapartum birçok ede periatal asfiksiye ede olur, multi orga etkilemesi söz kousudur. Yaşaya hastalarda ağır örolojik sekelleri gelişmesie ede olabilir. E ağır hasar satral siir sitemide olup kalıcıdır. Nörolojik sekel oluşumu asfiksii süresi ile ilişkilidir (64). APGAR skoru doğum salouda bebekleri acil değerledirilmesi ve caladırma gereksiimlerii belirlemesi içi geliştirilmiş bir skorlama yötemidir. Beşici dakika APGAR skoru birici dakikaya göre mortalite ve örolojik durumu belirlemesi açısıda daha alamlıdır. Asfikside uzu döem progozu belirleye faktörü düşük APGAR skoru olduğu gösterilmiş ve beşici dakika APGAR skoru ile serebral palsi ilişkili bulumuştur (28). 22
Asfiksi prematürede itrakraial kaama ve/veya perivetriküler lökomalasi gelişmeside öemli etyolojik faktörlerde biridir. PVL olgularıda spastik diparezi ve hidrosefali kliik olarak karşılaşıla majör örolojik sekellerdir (28). M. GERMİNAL MATRİKS-İNTRAVENTRİKÜLER KANAMA (GM-IVK) Pretermlerde itravetriküler kaama germial matriks (GMK) dokusuu içie aldığı içi termiolojide germial matriks itravetriküler kaama olarak isimledirilir (GM-IVK) kaamalarla eşalamda kullaılmaktadır. Germial matriks hücrede fakir, jelatioz, destek dokusu az, vasküler yapıda zegi bir kapiller yumaktır. Gestasyo haftası ilerledikçe büyüklüğü azalır ve 36. haftada ivolüsyoa uğrar. Germial matriks itravetriküler kaama geellikle postatal ilk 3-4 güde ortaya çıkar (65). Germial matriks kaaması doğum ağırlığı ve gestasyo haftası ile ters oratılıdır. Sıklık 20-30 yıl öceside 35-50 arasıda değişirke, 1990 ortalarıda bu ora 15-20 ye imiştir (66). Üitemizde 2002 yılıda izlee prematüre sayısı 1875 idi. Bu olguları 97(5,2) side itrakraial kaama saptadı. Doğum ağırlıklarıa göre grupladırıldığıda kaayaları 69 u 1500 gr, 20 1501-2000 gr, 11 i >2000 gr ağırlığıdaydı (67). GM-IVK ları radyolojik olarak dört evrede sııfladırılır (66): Evre I: Germial matriks kaaması çok az itravetriküler kaama var veya yok (parasagittal kesitte vetriküler alaı 10 u kadardı). Evre II: İtravetriküler kaama (parasagittal kesitte vetriküler alaı 1050 si kadardır) Evre III: İtravetriküler kaama parasagittal kesitte vetriküler alaı 50 side fazla, geellikle lateral vetriküller geişler. Evre IV: Parakim içie kaama olmuştur. Evre I ve II de kaama geellikle rezorbe olur ve hipoksi, meejit, tekrarlaya ape, kovülziyo gibi başka risk faktörleri yoksa progoz iyidir. Ölüm ya da sekel olasılığı Evre III ve IV kadar yüksek değildir (9). Kaama evresi ileri ise ise ölüm riski 81, yaşayalarda motor sekel riski 100, bilişsel sekel riski 85 olarak bildirilmiştir. Volpe 1995 de perivetriküler hasar küçük ve lokalize ise ölüm riskii 37, motor sekel riskii 80, bilişsel sekel riskii 53, vakaları ormal olma şasıı 10 olduğuu bildirmiştir (28). 23
GM-IVK lı bebeklerde gelişe majör örolojik bozukluklar: Spastik tetraparezi Spastik diparezi Spastik hemiparezi Progresif hidrosefali (68) E sık görüle majör örolojik bozukluk spastik diparezidir. Vakaları 10-15 side vetrikül geişlemesi ve posthemorajik hirosefali gelişir. Tekrarlaya lomber poksiyoları posthemorojik hidrosefali gelişimii ve ilerlemesii azalttığı bildirilmektedir. Küçük preterm bebekleri aelerie doğumda öce kortosteroid uygulaması GM-IVK sıklığıı azaltmaktadır (9). Güümüzde idometazi tedavisii pretermlerde GM-IVK isidasıı ve şiddetii azalttığı gösterilmiştir (9,69). Geellikle GM-IVK ile birlikte görüle perivetriküler lökomalasi isidası ÇDDA lı bebeklerde 3,2 olup, perivetriküler lökomalasi GM-IVK ile birlikte ise örolojik sekel riski çok yüksektir (28). Perivetriküler lökomalasi beyide ak maddede iskemik alalar ve kistik kaviteler ile karakterizedir. Geellikle bilateraldir ve vetriküllerde glial doku tabakasıyla ayrılır.perivetriküler lökomalaside lezyolar e çok frotal boyuzları ö bölümleride, ya vetrikülleri dış köşeleride ve oksipital boyuzları ya yüzlerie komşu ak maddeyi tutar. Motor foksiyo kaybıa ek olarak görme ve işitme kusuru da olabilmektedir (70). 24
DÜŞÜK DOĞUM AĞILIKLI PRETERMLERİN NÖROLOJİK GELİŞİMİ So 30-35 yıldır prematürelerde yaşam oraı yeidoğa yoğu bakım üitelerii tekolojik doaımı, deeyimli ekipmaları, mekaik vetilasyo uygulaması ve sürfakta tedavisi sayeside artmıştır. Bua karşılık yaşatıla bebeklerde morbidite oraları da artmıştır. Güümüzde 500-750 gr arası doğum kilosua sahip çocuklarda metal retardasyo, ciddi duysal kayıplar gibi majör örogelişimsel bozukluklar 50 ye vara oralarda bildirilmektedir. Doğum kilosu 1500 gr a ulaştığıda ise bu ora 10-20 lere gerilemektedir (2). Bazı çalışmalarda ise doğum ağırlığı <1500 gr ola çocukları öğreme problemleriyle karşılaştıkları görülmüştür. Bu problemleri özellikle matematik ve kompozisyoda olduğu belirtilmiştir. Hiperaktivite ve davraış problemleri, kouşmada gecikme gözlemiştir (71). Periatal risk faktörlerii etkisiyle prematürelerde gelişe öromotor sekeler majör ve miör olarak iki gruba ayrılmaktadır. Majör örolojik bozukluklar (70,72): Serebral palsi (CP) Metal retardasyo Sesoriörial işitme kaybı Körlük Posthemorajik hidrosefali SEREBRAL PALSİ (CP) Majör örolojik bozukluklarda e sık görülei serebral palsidir. Güümüzde serebral palsi oraı 3-6 dır (2). McCormick 1997 de yaptığı bir çalışmada <1500 gr ola pretermlerde cerebral palsi oraıı 7,7 olarak belirlemiştir (73). Serebral palsiye ede ola periatal risk faktörleride e öemlileri hipoksi-iskemi, itrakraial kaama, perivetriküler lökomalasi ve sarılıktır (70,74). 25
Hem spastik (piramidal) hem de atetoid (ekstrapiramidal) tipte görülebilmesie rağme düşük doğum ağırlıklı prematürelerde e sık görüle spastik serebral palsi olup (dipleji, hemipleji, kuadripleji),buu içide de spastik dipleji e sık görüle tipidir. Çoğu spastik diplejili çocukları zeka düzeyi ormal veya ormale yakı olmakla birlikte, bularda kogitif bozukluklar görülmektedir (75). Spastik hemiparezide ise vücudu tek tarafı etkilemiştir. Serebral palsii daha ağır formu ola tetraparezide tüm ekstiremiteler ayı derecede tutulmaktadır. Asfiksi, itrakraial hemoraji, uzamış yeidoğa kovüzyoları, satral siir sistemi ifeksiyou gibi risk faktörleri vardır (75). MENTAL RETARDASYON Geellikle bir veya daha çok majör örolojik bozuklukla beraberdir. Özellikle serebral palsi ile birliktedir (76). Spastik diparezili çocukları 33 üde hafif veya orta derecede zeka geriliği bildirilmiştir (70). 500 ile 1500 gr arası doğum kilosua sahip prematür çocukları toplam IQ pualarıı term yeidoğalara göre 8 ile 13 pua daha düşük olduğu yie 6-12 oraıda metal retardasyo buluduğu gösterilmiştir (77). Ross ve ark. ÇDDA lı pretermlerde 8 oraıda metal retardasyo 14 oraıda ise sıırda etelektüel işlevsellik bildirmişlerdir (78). İLERLEYİCİ HİDROSEFALİ Hidrosefali beyi vetriküler sistemide dilatasyo olarak taımlamaktadır. Yapıla araştırmalarda GM-IVK ola yeidoğaları yaklaşık 30 uda posthemorajik vetriküler dilatasyo görülür (58). Acak kraial ultrasaografi ile tesbit edile birçok erke vetrikülomegalii spota düzeldiği gösterilmiştir (55,79). Eğer fotoel bombeliğide artış, vetrikül boyutlarıda ilerleme, ape, irritabilite, besleme güçlüğü gibi kafa içi basıç artışı bulguları saptamışsa şat takılması gerekir (28). 26
SAĞIRLIK- KÖRLÜK Güümüzde işitme ve görme kaybı 1-4 arasıda değişmektedir (2). Yedi güde uzu ototoksik ilaç uygulaması, SSS efeksiyoları, hipoksi-iskemi, yüksek sarılık, oksije uygulaması, hipoglisemi, itrakraial kaama gibi sorular işitme bozukluğua ede ola risk faktörleridir (52,76,80). Bir çalışmada 8 yaşıda 143 ÇDDA lı çocuk icelemiş ve term grupta 3 sağırlık tesbit edilirke ÇDDA lı bebeklerde işitme kaybı 10 olarak saptamıştır (80). İşitme kaybıı erke döemde taımlamasıda 1 ay-3 yaş arasıda güveilir bir yötem ola BAER (Braistem Auditory Evoked Potetialis) testi öerilmektedir.tarama testi olarak 0-30 güde öroakustik emüsyola işitme taraması bazı merkezlerde yapılmaktadır. 1000 gramı altıdaki preterm bebeklerde 2-4 oraıda ROP a bağlı körlük bildirilmiştir (45). Üitemizde yapıla çalışmada 1379 hastaı 7 side bilateral, 4 üde tek taraflı ROP a bağlı körlük saptadı.körlük oraımızı 0,6 olarak saptadık (46). MİNÖR NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR Majör örogelişimsel bozukluğu olmayıp, okul öcesi döemde belirgi soru yaşamasalarda prematüre çocukları özellikle doğum kilosu 1500 gr ı altıda olaları, miör sesorimotor örolojik aormalliğe sahip oldukları ve bu soruları ilkokul ya da sorasıda belirgi hale gelebileceği belirtilmektedir (81,82). Major örogelişimsel soruu olmaya ÇDDA prematür çocukları ice motor becerileride term gruba göre belirgi güçlükler yaşadığı ve bu soruları BPD, GM-IVK, hastaede yatış süresi gibi periatal etmelerle ilişkili olduğu öe sürülmüştür (83). Prematüre çocuklarda termlere göre öğreme bozukluklarıı alamlı orada yüksek olduğuu bildire yayılar vardır. Özellikle <1000 gr doğum kilosua sahip prematüreleri okuma yazma ve matematik alalarıda bezer yaştaki kotrollere göre güçlükler yaşadıkları rapor edilmiştir (83). Bu sorular okul başarısızlıklarıa, akademik ve bozukluklarıa yol açar. Miör örolojik bozukluklar şulardır (75): Koordiasyo ve dege bozuklukları 27 sosyal gelişim
Algılama problemleri Artmış ya da azalmış kas tousu Psikoaffektif bozukluklar Kouşma bozuklukları Miyopi Hafif işitme bozuklukları E sık görüle sorularda biri kouşma gecikmesidir (35,72). Düşük doğum ağırlığı, gestasyo haftası, hipoksi-iskemi, BPD gibi durumlar dil gelişimii olumsuz etkilemektedir (35,72,76). gerektire prematürelerde Jeische ve Sedi (1998) eoatal yoğu bakım gerektirmeyelere göre kouşmaı motor kompoetii daha bozuk olduğuu rapor etmiştir (84). GELİŞİMİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Prematürelerde gelişim; biyolojik risk faktörlerii yaı sıra sosyodemografik ve çevresel etmelerde de etkilemektedir (85,86). Prematüre çocuklar çevrei ve psikososyal stresleri etkisie term yeidoğalarda daha duyarlıdırlar. Pretermleri yoğu bakımda gürültü, ışık ve birçok tıbbi girişime maruz kalması olarda irritabilite ve desorgaize davraışa ede olmaktadır (87). Biyolojik faktörlerde; periatal hipoksi, soluum yetersizliği, NEK, besleme soruları, efeksiyolar, sesoriöral duyu kayıplarıa ede olurke, GM-IVK, BPD gibi kroik hastalıklar, geetik hastalıklar, hipotiroidi gibi morbiditeler öromotor gelişimi olumsuz etkilemektedir (2,87). Ailei sosyal, ekoomik ve kültürel düzeyi çocuğu büyüme ve gelişmesii etkileye öemli faktörler arasıdadır (88). Aei lise düzeyide daha düşük eğitim düzeyie sahip olması, evlemede çocuk sahibi olma, erke yaşta ae olma, düzeli preatal takibi yapılmaması, ailei gelir düzeyii düşük olması gibi düşük sosyo ekoomik düzeyi işaret ede etmeleri hafif düzeydeki öğreme bozuklukları ve duygulaım bozuklukları ile ilişkisi birçok araştırmacı tarafıda kabul edilmiştir (89,90). Ev ortamı, ae-baba zeka düzeyi, çocuğa ayrıla zama, ae babaı çocuğa ola ilgisi, verile bakım, sağlık hizmeti de çocuk gelişimide 28
öemlidir. Özellikle yaşamı ilk yıllarıda ae çocuk ilişkisi büyüme ve gelişmeyi etkileye öemli faktörlerde biridir (91). Ailei sosyoekoomik düzeyi uzu döemde gelişim üzerie etkilidir (92). Düşük sosyoekoomik düzeye sahip prematüre çocukları yüksek sosyoekoomik düzeye sahip prematüre çocuklara göre toplam IQ, sözel ve akademik performası değerledire testlerde daha düşük pualar aldıkları saptamıştır (71). Biyolojik etmeler kadar çocuğu yaşadığı çevrei de bilişsel işlevlere etki ettiği belirtilmiştir (93). Nöromotor gelişim etkilemiş prematüreleri olumlu çevre koşulları etkisiyle 5 yaşa dek düzelebileceğii bildire yayılar da vardır (92). Souç olarak prematüre bebekleri örogelişimsel süreçleri çok değişkeli ve uzu bir süreçtir. Nörogelişimsel progozu bebeği maruz kaldığı periatal risk faktörlerii yaı sıra içide buluduğu sosyoekoomik, sosyo-kültürel gibi çevresel faktörlerde etkilemektedir. 29
BİREYLER VE YÖNTEM Bu çalışmada Sağlık Bakalığı Bakırköy Kadı ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastaeside 2002 yılıda doğa veya başka bir merkezde doğup hastaemize trasport edile prematüre ve yoğu bakım servisleride yattıkta sora prematüre polikliiğide izlee 1500 gr ve altı ile gestasyo haftası 32 ve altıda ola ÇDDA çok riskli pretermleri gelişimsel değerledirilmesi plalamıştır. Çalışma grubumuza çoğul gebelikler, hasteemiz yoğu bakım serviside yer olmadığıda dolayı sevk edile ve yattığı döemde veya sorasıda eksitus ola bebekler alımamıştır. Çalışma grubuu oluştura bu çok riskli preterm bebekleri preatal, atal ve postatal döemlerie ait risk faktörleri bilgisayar veri tabaıda ve hasta dosyalarıda elde edilmiştir. Her bir hasta içi aşağıdaki risk faktörlerii varlığıı sorguladığı bir tablo doldurulmuştur (Ek 3). Preatal risk faktörleri: Erke membra rüptürü (EMR), diabetli ae çocuğu olma (DAÇ), aede hipertasiyo, kroik bir hastalık varlığı ve bu edede ötürü ilaç kullama öyküsü, korioamiyoit, itra uteri gelişme geriliği (IUGG), materal yaş ve sigara kullaımı. Natal risk faktörleri: Dekolma plaseta, plaseta previa, fetal distres ve 1. 5. dakika APGAR skorları. Postatal risk faktörleri: Yoğu bakımda kalma süresi, mekaik vetilasyo uygulama ve süresi, oksije alma süresi, sürfakta tedavisi, respirtuvar distres sedromu (RDS), broko pulmoer displazi (BPD), IVH, sepsis,hidrosefali, trasport. Çift kör olarak yapıla çalışmamızda çocukları geel fizik muayeesi ve örolojik sekelleri saptaması içi Modifiye Amiel-Tiso örolojik muayeesi tarafımda yapılmıştır. Gelişimsel değerledirmede PEDS ve GİR testleri ailei de desteği alıarak çocuğu yaşıa göre performası tarafımda değerledirilmiştir. Dever II Gelişimsel Tarama Testi ise bebeği yeidoğa döemi ve daha soraki izlem sorularıı bilmeye çocuk gelişim uzmaı tarafıda (Egi Öztürege) yapılmıştır. 30
Çalışma grubu içideki bebekleri telefo umaraları ve ev adresleri bilgisayar veri tabaıda elde edilmiştir. Bu çok riskli preterm bebeklerde telefo ile ulaşabildiklerimizi ailelerie çocuklarıı gelişimsel sorular açısıda taşıdıkları riskler ile ilgili bilgi verildikte sora, bebeklerii gelişimsel riskleri değerledirilmesi amacıyla radevu verilmiştir. Bebeklere uygulaacak GİR ve PEDS değerledirmesi içi saki, ebeveyleri ve çocuğu rahat hareket edebileceği ortam hazırlamış ve güde e fazla üç hastaya radevu verilmiştir. Telefo umarası ile ulaşamadığımız hastaları ev adreslerie iadeli taahhütlü mektup göderilerek iletişim kurulmaya çalışılmıştır. Radevu güüde bebek ve ailesi birlikte görülmüş, muayee öceside çok riskli preterm bebekleri taşıdığı riskler ve buları soucuda bebeklerde görülebilecek bulgular hakkıda bilgi verilmiştir. Ailelerde yapacağımız tüm değerledirmeler içi oay alımıştır. Sorasıda bebeklere PEDS ve GİR tarafımda uygulamıştır. Gelişimsel değerledirmeyi takibe olguları geel fizik muayee ve Modifiye Amiel-Tiso Nörolojik Muayee Metodu (Ek 7) ile örolojik muayeeleri yapılmıştır. Muayee bitimide ormalde farklı patolojik muayee bulguları içi, ailelere uygu bölümlere kosültasyo ve yöledirme verilmiştir. Nörolojik muayeeleride patoloji ola bebekleri pediatrik örologları da görmesi sağlamıştır. Aileleri sosyoekoomik düzeyii sııfladırılması içi bir skorlama sistemi oluşturulmuştur. Bu skorlama yapılırke gelir düzeyi, ae-baba eğitim düzeyi, ae-baba mesleği, kout durumu, evlerii oda sayısı, oturdukları kat, ısıma durumu, akraba evliliği, çocuk sayısı ve evde yaşaya toplam üfus sorgulaarak pualama yapıldı. Stadart sapmaı altıda kala aileler kötü, üstüde olalar iyi, diğerleri orta sosyoekoomik düzeye sahip aileler olarak yorumladı. Sosyoekoomik düzey skorlaması EK: 8 de verilmiştir. İstatistiksel değerledirme yapılırke -2SD altıda pua alalar kötü, diğerleri iyi olarak alıdı. 31
1234S 0F M S N H 0473692 t er od = i, ea0 s. s 1 0 D q t 1 y e= o 7u ov 3 g.e k1 = r, u 4 a3 c 5 l, m 5t3 y u1 4 r 7 e 4 l _ d u z e y Dever II Gelişimsel Tarama Testi ayı gü içide çocuk gelişim uzmaı tarafıda yie sessiz bir odada kör olarak yapılmıştır. Gelişimsel testleri değerledire iki araştırmacıda birbirlerii souçlarıda habersiz olmuş ve tüm bebekleri değerledirilmesi tamamladıkta sora veriler bilgisayara girilip aaliz edildikte sora souçlar açıklamıştır. 32
TANIMLAR Doğum ağırlığı: Prematüre ve yoğu bakım üiteside izlee tüm bebekler doğumlarıda sora yatış öceside SECA marka tartı ile çıplak ve bezsiz olarak tartılmıştır. Baş çevresi: Tüm bebekleri doğduğudaki ve şimdiki baş çevreleri kağıt mezur ile occipitofrotal bölgede geçirilerek ölçülmüştür. Doğum boyu: Tüm bebekleri boyları yatış öceside sırtüstü yatar pozisyoda bir kearıda bir mezur ve çocuğu ayaklarıa uygulaa hareketli bir bölümü bulua özel boy ölçüm masasıda ölçülmüştür. Gestasyo haftası: Ae so adet tarihii ilk güüü kesi olarak biliyorsa gestasyo haftası Naegle formülüe göre hesaplamıştır (94). Naegle Formülü: So adet tarihi +7 gü 3 ay So adet tarihi bilimiyorsa ultrasaografi soucua göre gestasyo haftası belirlemiş ve şüpheli bebeklerde yei Balard skorlaması yapılmıştır (95). Small for Gestatioal Age (SGA): Lubcheco eğrisi kullaılarak gestasyo haftasıa göre doğum ağırlıkları 10. persatili altıda kala bebekler SGA kabul edilmiştir (94). Simetrik Small for Gestatial Age (ssga): Ağırlık, boy ve baş çevresi gestasyo haftasıa göre oratılı olarak küçük bebekler (9). Asimetrik Small for Gestatioal Age (ASGA): Boy ve baş çevresi koruurke ağırlıkları gestasyo haftasıa göre küçük bebekler (9). Appropriate for Gestatioal Age (AGA): Gestasyo haftasıa göre doğum ağırlığı Lubcheco eğrisie göre 10-90. persatiller arasıda ola tüm bebekler AGA olarak kabul edilmiştir (94). Large for Gestatioal Age (LGA): Gestasyo haftasıa göre doğum ağırlığı Lubcheco eğrilerii 90. persatili üzeride ola tüm bebekler LGA kabul edilir. Erke Membra Rüptürü (EMR): Amiyotik membraları doğum eylemi başlamasıda e az 18 saat öce yırtılması olarak taımlaır. Korioamiyoit: Doğumda öce aede 2 kez 38C bir kez 39C yi aşa ateş, akut faz reaktalarıda yükselme, kötü kokulu veya rekli vajial akıtı, doğum 33