Pankreas TümörleriT Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK
Pankreas Kanserinin Tipleri Pankreatik duktal adenokarsinoma Tüm pankreatik CA lerin %90 Kistik neoplasmlar Adenomas / adenokarsinoma Endokrin tümörler Gastrinoma Somatostatinoma Insulinoma Glucagonoma
Pankreas CA Pankreas malignensilerinin yaklaşık %95 i ekzokrin pankreastan köken alır Histolojik olarak adenokarsinom olarak tanımlanır Adenokarsinom karakteristik olarak agresif bir lezyondur : Tanı konduğunda hastaların %10 undan daha azında tümör pankreasta sınırlı %40 olguda lokal yayılım %50 nin üzerinde uzak yayılım Tanıdan sonra %20 den daha az olgu 1 yıl yaşar 5 yıllık yaşam ise sadece %3 Semptomların başlangıçta nonspesifik olması (anoreksia, kilo kaybı, karında rahatsızlık hissi ve bulantı gibi) tanının gecikmesine neden olur Spesifik semptomlar (sarılık, karın ağrısı, kolestaza sekonder kaşıntı) genellikle invazyon veya obstrüksiyon sonrası mg
Pankreas CA Epidemiyoloji Sınıflandırma Anatomi Klinik prezentasyon Görüntüleme yöntemleri Tedavi stratejileri Önemli noktalar
Epidemiyoloji Sıklığı ülkeler arası değişkenlik gösterir (2,2-12,5/100 000) ABD de kanserden ölümlerde beşinci sırada Yıllık 29,000 yeni olgu E/K : 2/1 Sıklıkla 60-80 yaş arasındadır (<45 yaş nadir) Önemli morbidite and mortalite sorunu : 5 yıllık sürvi oranı: % 2-5 Ortalama sürvi 15-20 ay Çoğu hasta prezentasyonun başlangıcında ilerlemiş hastalığa sahip Sadece %15-20 si cerrahiye aday
Etiyoloji / Risk Faktörü Sigara Alkol Kronik pankreatit Kahve Aşırı et ve yağlı diyetle beslenme Jüvenil başlangıç gösteren diabet Safra taşları? Familyal
Klinik Bulgular Pankreatik karsinomu düşündürtecek semptom ve belirtiler hastalığın geç döneminde ortaya çıkar Tanı konduğunda orijin aldığı organda sınırlı kalabilmiş neoplaziler arasında en nadiri pankreas karsinomudur İştahsızlık, kilo kaybı ve progressif zayıflık spesifik hastalığı çağrıştıracak belirtilerden önce görülür Ortak safra kanalının kompresyon/invazyonu sonucu ortaya çıkan sarılık olguların %50 sinden fazlasında görülür Sarılık eğer tümör periampuller alanda lokalize ise erken bulgu olarak karşımıza çıkar Pankreasın korpus ve kuyruk kısmında lokalize tümörlerde ise genellikle geç dönemde (çoğu zaman da kc e metastaz yaptıktan sonra) sarılık meydana gelir
Klinik Bulgular Tanı konduğunda mevcut olan semptomların sıklığı: Kilo kaybı %49-84 Karın ağrısı %62-79 Sarılık %38-81 Kaşıntı %26 Diğer semptomlar %15 (migratuar tromboflebit,şiddetli sırt ağrısı gibi) Bazı hastalar tümör tarafından pankraetik kanalın obstruksiyonuna bağlı olarak bir kez veya tekrarlayan akut pankreatit atakları geçirir Kusma geç semptom olarak (tümör tarafından duodenumun kompresyon/infiltrasyonu sonucu gastrik outlet obstruksiyonun bir belirtisi) hemen daima vardır Klinik belirtiler sıklıkla nonspesifiktir; Aşikar diabet (%15) veya varolan diabetin ağırlaşması (%18) daima pankreatik karsinom açısından araştırılmalıdır
Klinik Bulgular Pankreas baş kısmı % Kilo kaybı 92 Sarılık 82 Karın ağrısı 72 Anoreksi 64 İdrarda koyulaşma 63 Dışkı renginde açılma62 Bulantı 45 Kusma 37 Güçsüzlük 35 Pankreas baş kısmı % Kilo kaybı 100 Karın ağrısı 87 Bulantı 43 Güçsüzlük 42 Kusma 37 Anoreksi 33 Kabızlık 27 Gıda intoleransı 7 Sarılık 7
Klinik bulgular (F.M) Epigastriumda lokalize, palpable, sert ve fikse abdominal kitle %25 Ayaklarda ödem %17 Tekrarlayam ve nedeni açıklanamayan ateş %16 Karında distansiyon %12 Courvoisier belirtisi %10
Laboratuvar Bulguları Özellikle pankreas baş kısmından kaynaklanan tümörlerde serum alkalen fosfataz, GGT ve bilirubin artışı saptanır İştahsızlık ve buna bağlı yetersiz beslenme sonrası hipoalbuminemi ve anemi görülebilir Birlikte akut pankreatit gelişen olgularda hiperamilazemi bulunabilir CEA ve AFP artışları saptanabilir CA 19-9 olguların %74 ünde yüksek bulunur (rezektable olguların ise ancak %50 sinde yükseklik bulunur) CA 19-9 pankreas kanseri dışında safra kesesi ve yollarının malign hastalıklarında Akut ve kronik pankreatitlerde Safra yollarının benign hastalıklarında ve Kronik kc hastalıklarında da artabilir
Tanı Başlangıç prezentasyonu tümörün lokalizasyonuna göre değişir: Pankreas başı Ortak safra kanalının intrapankreatik kısmının tıkanıklığına ait semptomlar (steatorrhea, kilo kaybı, sarılık) Korpus ve kuyruk kısmı Çölyak gangliyonun invazyonuna ait semptomlar (ağrı,kilo kaybı). Tıkanıklık nadir Courvoisier-Terrier bulgusu Görüntüleme yöntemlerinin iki primer rolü vardır: Tanı Optimal tedavi seçimi (cerrahi / cerrahi dışı)
Pankreas Kanserinde GörüntG ntüleme Yöntemlerinin Karşı şılaştırılması Test USG EUS CT ERCP MRI FNA Özgüllük %80 %90 %90 %90 %90 %90 Duyarlılık %90 %90 %95 %90 %90 %98 Evrelemede kullanılması Hayır Evet Evet Hayır Hayır Hayır
Görüntüleme YöntemleriY Ultrasonografi USG tanıda ilk görüntüleme yöntemi olarak kullanılır Pankreas kanserinin tanısında USG nin duyarlılığı %70, spesifikliği %95 Eğer pankreatik ve neoplastik doku arasında yeterli ekojenite farklılığı varsa USG < 1cm tümörleri dahi gösterebilir Renkli doppler USG ile lokoregional damar tutulumu değerlendirilebilir Transmural USG yi kısıtlayan intestinal gaz endoskopik USG ile aşılabilir Laparoskopik/intraoperativ USG Pankreasın baş kısmındaki tümörde tipik olarak intra ve ekstrahepatik safra kanalları ile Wirsung kanalı dilate olarak (USG de) gözlenir, (küçük tümörlerde dilatasyon izlenmeyebilir) USG tümör evrelemesi için faydalı değildir
Görüntüleme YöntemleriY Bilgisayarlı Tomografi (BT) USG yi takiben ikinci seçenek olarak yapılır Pankreas CA nun evrelemesinde BT önemli bir role sahiptir Nodal evrelemede ise endoskopik USG daha duyarlı BT nin pankreatik kanserin tanısındaki duyarlılığı %80,spesifikliği %95 >2cm lezyonlar kolaylıkla saptanabilir BT de pankreas karsinomu tipik olarak merkezde hipodens ve periferde hiperdens bir halka şeklinde görülür BT de pankreatik kanalda düzensiz dilatasyon, kalsifikasyon ve tıkanıklıklar izlenebilir BT bulgularına göre unrezektabilite tanısı BTile rahatlıkla söylenebilir, konfirme edilmesine gerek yoktur (ancak aynı şeyi rezektabilite tanısı için söylemek mümkün değil)
Görüntüleme YöntemleriY Manyetik Rezonans (MR) Pankreas karsinomun araştırılmasında en önemli kullanım endikasyonları: Renal fonksiyonları azalmış olan hastalar Kontrast madde (iyod) allerjisi olanlar Küçük tümörlü olgular Non-organ deforming kanserler Vasküler tutulumun değerlendirilmesi Birlikte var olan kc lezyonunun karakteristiğinin belirlenmesi Görüntü eşliğinde biyopsi yapmak amacıyla tümör lokalizasyonunun belirlenmesi MR özellikle büyümüş pankreatik baş kısmının (BT de bulgu vermeyen) değerlendirilmesinde önemli ipuçları verir MRCP ise özellikle sarılıklı olguların değerlendirilmesinde önemli Bu teknikle (non-invaziv olarak) sadece kc ve pankreasın parankimi hakkında bilgi edinilmez ve aynı zamanda safra ve pankreatik kanallar hakkında bilgi edilebilir
Görüntüleme YöntemleriY Endoskopik retrograte kolanjiopankreatografi (ERCP) Duyarlılığı %94, spesifikliği %97-100 ERCP de primer amaç duodenum ve periampuller bölge ile birlikte pankreatik ve safra kanallarının değerlendirilmesi, neoplastik striktür tanısının konfirme edilmesi ve tümörün orijinin belirlenmesidir İkincil olarak lezyondan biyopsi ve fırça yapma imkanı vermek suretiyle histolojik tanıya gidilmesini sağlar ERCP bulguları tümörün yerine ve evresine göre değişebilir Ortak safra kanalının tutulumu ERCP de pankreatik karsinomun en tipik bulgusu olarak karşımıza çıkar ( double duct sign ) ERCP bulguları açısından pankreatik tümör ile kronik pankreatit birbirinden ayırd edilmelidir; Kronik pankreatitte pankreatik glandın tutulumu diffüzdür, kanal değişiklikleri proksimalde de distalde de gözlenir Pankreas karsinomunda tümör distalde ise ERCP normal, proksimaldeki lezyonlar ERCP de kanalda homojen (düzgün) bir dilatasyon oluşturur
Görüntüleme YöntemleriY Endoskopik Ultrasonografi (EUS) Pankreatik kanserin rezektabilitesini değerlendirmede (portal venöz sisteminin invazyonunu saptamada) en önemli yöntemdir EUS eşliğinde ince iğne aspirasyonu ile sitoloji ayırıcı tanıda oldukça faydalı (malign lezyonların inflamatuvar olaylardan ayırımını sağlar)
Ayırıcı tanı: CT veya MR da pankreasta kütle bulunması Sık : Nadir: Pancreatik CA Kist hidatik Apse (pancreas) Portal vein Aort anevrizması Duodenum, ampulla, safra kanalı, SK ve kc CA Mide CA Lenfadenopati Metastaz Pancreatik psödokist, kist veya benign neoplasm Pancreatit Böbrek kist veya CA Splenik mass thromboembolism Retroperitoneal kist veya neoplasm
Tedavi Hastalığın erken yayılım göstermesi nedeniyle tanı konduğunda %20 olgu cerrahi rezeksiyon adayıdır Unrezektabilitenin en önemli nedenleri : Lokal vasküler invazyon, Metastatik hastalık Medikal tedavi ERCP ile sfinkterotomi, stent Adjuvan tedavi Yalnız başına ne radyoterapi ve ne de kemoterapi etkili DEĞİL 5-Fu+Radiyoterapi rezektable hastalarda olduğu gibi unrezektable hastalarda da sürviyi uzatır İntralüminal brakioterapi Cerrahi tedavi Pankreatikoduodenektomi (Whipple operasyonu) Total pankreatektomi Diğer ; subtotal pankreatektomi, regional pankreatektomi
Kistik Neoplasmlarlar İntraduktal papiller müsinöz tümör Prezentasyon pankreatite benzer abdominal veya sırt ağrısı kilo kaybı steatore diabetes mellitus Tanı CT veya USG de pankreatik kistler ERCP ile pankreatik kanal dilatasyon/obstruksiyon araştırılır, kistler bulunabilir Tedavi Tutulan kısmın cerrahi rezeksiyonu
Kistik NeoplasmN eoplasmlarlar Müsinöz kist adenoma/adenokarsinoma Pankreasın en sık görülen kistik tümörüdür Karın ağrısının CT veya USG ile araştırılması esnasında bulunabilir Ayırıcı tanıda; psödokist Papiller müsünöz tümör
Tanı ERCP Psödokistlerin %70 i pankreatik kanal ile ilişkilidir Kist adenomlar nadiren pankreatik kanal ile ilişkilidir USG guided veya endoskopik USG biyopsi Tedavi Genç semptomatik hasta cerrahi rezeksiyona verilmeli (kanser varsa aspirasyon işe yaramaz)
Pankreasın n Endokrin TümörleriT Pankreasın nadir tümörleridir Hormon salgılayıp klinik tablo oluşturanlar fonksiyonel ; Hormon salgılamayanlar ise non-fonksiyoneldir. Pankreasın endokrin tümörlerinin hepsi MEN-1 ile birlikte olabilir.bu hastalarda pankreasın endokrin tümörlerinden biri ile birlikte; hiperparatiroidi, hipofiz, sürrenal ve tiroid tümörleri bulunur
Pankreasın n EndoE ndokrin TümörleriT Sekiz tip mevcut Gastrinoma Zollinger-Ellison Syndrome ülser hastalığı ve diare İnsulinoma hipoglisemi Glukagonoma rash, hiperglisemi (diabet) Kilo kaybı, anemi, tromboembolik hastalık VIPoma (vasoactive intestinal peptide) Sulu diare
Pankreasın n EndoE ndokrin Tümörleri Somatostatinoma Malabsorpsiyona bağlı steatore ve diare Pankreatik sekresyonlarda azalma kolelitiazis, diabetes mellitus GRF-oma akromegali ACTH-oma Cushing hastalığı Non-fonksiyone tümörler
Safra Kesesi Kanseri Risk faktörleri Safra taşları Safra kesesi polipleri Kronik kolesistit Kalsifiye (porselen) safra kesesi Sıklıkla asemptomatiktir Lokal relaps sıktır Sıklıkla karaciğere metastaz yapar Kemoterapi ve radyoterapiye cevabı kötüdür
Safra Kanalı Kanseri Kolanjiokarsinoma Risk faktörleri Primer sklerozan kolanjit (ÜK li hastalar) Koledokal kistler Tanı Kanal siktürü olan hastalarda ERCP Sitoloji için brush ve safra örnekleri Aşikar yayılma yoksa cerrahi? Prognoz kötü, sıklıkla cerrahi sonrası tekrarlar Kc Tx için iyi aday değildirler