Baş ve Boyun Patolojisi Slayt Semineri LEYLA CİNEL Marmara Ü Tıp F Tıbbi Patoloji AD 27. Ulusal Patoloji Kongresi Antalya 17 Kasım 2017
- 54 yaşında, erkek hasta - 2015 yılı, 4. ayda - Çift görme, görmede bulanıklık şikayeti acile başvuruyor - Nörolojik bulgu yok - Dış merkezde dakrioadenit tanısı ve sarkoidoz şüphesi
- KBB parotis İİAB yaptırıyor: Kronik nonspesifik sialadenit ile uyumlu, sarkoidoz düşünülmemiştir. - 2 ay sonra pitoz, sağ göz alt kadranda görme kaybı gelişmesi üzerine nöroloji servisinde 10 gün kortizon - Bu ay içinde şaşılık, göz bölümü takip ediyor
- 9. ayda USG'de submandibular bezde heterojen solid alanlar, ağız kuruluğu, Sjögren S? - Alt dudak minör tükrük bezi biyopsisi: Nonspesifik bulgular, Sjögren S için uyumlu değil. - 10. ayda toraks CT'de bilateral parankimal infiltrasyon, tüm istasyonlarda LAP, sarkoidoz??? - Bronkoskopide endobronşial lezyon yok
- Bronş biyopsisi: Yoğun kronik inflamasyon, bazal membran kalınlaşması - Transbronşial biyopsi: Paraseptal kollajen lif artışı, tip 2 pnömosit hiperplazisi. - BAL: Malignite negatif - 7 nolu lenf bezi İİAB: Malignite negatif, lenfoid hücreler
- 11. ayda, kemiklerde hiperselülariteyi düşündüren bulgular, hematolojik malignite?? kemik iliği biyopsisi: Yaşa göre hiperselüler kemik iliği - Sarılık, karaciğer enzim yüksekliği nedeniyle sarkoidoz, lenfoma, hepatit, malignite?? KC iğne biyopsisi: Bilier tipte KC hasarı
- 11. ayda servikal multiple LAP, submandibular bezde kitle, lenfoma??, malignite?? - Sağ submandibular bez eksizyonu - 4,2 x 3,6 x 2,2 cm byt kapsüllü görünümde, orta sertlikte, kesiti lobule
PanCK
CD3
IgG
TANI Plazma hücrelerinden zengin, kronik sklerozan sialadenit, oblitere flebit bulguları, sağ submandibuler gland, eksizyonel biyopsi. Mevcut histomorfolojik bulgular (yoğun lenfoplazmasiter inflamasyon, interlobüler storiform fibrozis ve oblitere flebit) ve immunhistokimyasal bulgularla (IgG4+ plazma hücrelerinde artış [1BBA'da ortalama 34, IgG4+/IgG+: %44]) olguda IgG4 ilişkili sialadenit düşünülmüştür. Klinik ve laboratuvar bulguları ile korelasyon önerilir.
IgG4-İlişkili Hastalık Fibroinflamatuar bir hastalık Sıklıkla serum IgG4 yüksekliği Eş yada değişik zamanlarda multiorgan tutulumları
Kitlesel büyüme ile malignitelerle karışır Tüm organlarda benzer histopatoloji gösterir İlerleyen fibrozisle organ disfonksiyonuna yol açar. İmmünsupresif tedaviye hızlı yanıt verir
İlk olarak 2001 yılında otoimmün pankreatit (tip1) ile ilişkili tanımlanmıştır 2011 yılına kadar çeşitli isimlendirmeler kullanılmıştır.
2011 yılında Boston'da yapılan sempozyumda IgG4-İlişkili Hastalık (IgG4 Related Disease) terimi kabul edilmiştir. 2012'de patolojik tanı Boston kriterleri 2015'de de tedavi ve yönetimi için uluslararası klavuz yayınlanmıştır.
- Pankreatikobilier sistemden sonra baş-boyun 2. sıklıkla, nedeni? - En çok submandibular bez olmak üzere tükrük bezleri - Lakrimal bez, orbita, nazal kavite, paranazal sinüsler ve lenf nodları
Patofizyolojisi - Tam anlaşılamamıştır - Genetik yatkınlık? - Otoimmünite ve allerjik fenomenin kombinasyonu - Hastaların %30-50'sinde, allerji, eosinofili ve IgE artış hikayesi var - Bilinen bir antijen/allerjen henüz yok - Th2 ve Treg lenfositlerin aktivasyonu
Klinik - Uzun süren, zamanla gelişen bir hastalık - Multiorgan tutulumu - Erkek/kadın: 3.5/1 ve genellikle 50 yaşın üstünde - Baş boyun lokalizasyonunda yaş daha genç ve erkek/kadın oranı eşit - Epidemiyolojisi?
Artmış serum IgG4 düzeyi - Hastaların %50-70'inde >135mg/dl - Organ tutulumu arttıkça düzeyi artıyor - Spesifik ve sensitif değil! - Karekteristik histopatolojik bulguları olan hastaların %30'unda NORMAL - Ayrıca IgG4 düzeyi; sağlıklı bireylerde, üst solunum yolunu tutan allerjik hastalıklarda, astımda, multisentrik Castleman hastalığında, inflamatuar hastalıklarda ve malignitelerde YÜKSEK olabilir.
Görüntüleme bulguları - Nonspesifik kitlesel lezyonlar - Kemik dokuda destrüksiyonla malignite ile karışabilir - 18 florodeoksiglukoz PET/CT (18FDG PET): multiorgan tutulumu, biyopsi yerini saptamada, tedavi sonrası aktivasyonun izleminde
Tükrük bezi tutulumu - Genellikle bilateral büyüme - En sık submandibuler - Multiorgan tutulumlarında ve serum IgG4 düzeyi yüksek olanlarda minör tükrük bezi biyopsileri önerilmekte
Sinonazal tutulum En sık maksiller sinüs Daha çok izole lezyonlar Kronik rinosinüzitte artmış IgG4 plazma hücresi!!!
Orbital-Oftalmik tutulum Genellikle bilateral En sık lakrimal bezler (sıklıkla tükrük bezi tutulumları ile birlikte) Yavaş ilerleyen eksoftalmus, göz kapağında şişme, pitozis Optik sinir tutulumunda körlük
Kulak tutulumu Oldukça nadir Bilateral progresif işitme kaybı Multiple organ tutulumu ile birlikte Kronik mastoidlerde benzer histopatoloji!!
Patolojik Tanı Altın standart! Tanı için tipik histopatolojik bulgular ve artmış IgG4 plazma hücresi gereklidir. Klinik ve radyolojik uyum gerektirdiği için patoloji raporunda tanıya YAZILMAMALI! "Histolojik olarak IgG4-İH'ı düşündüren/uyumlu bulgular"
Patolojik tanı kriterleri Histopatolojik bulgular: -Majör Yoğun lenfoplazmasitik infiltrasyon Storiform patternde(en azından fokal) fibrozis Obliteratif flebit -Minör (spesifik ve sensitif değil) Obliteratif olmayan flebit Artmış eozinofil Lenfoid follikül
En az 2 majör histopatolojik bulgu olmalıdır. Storiform fibrozis ve obliteratif flebit, lakrimal bez, minör tükrük bezleri ve lenf nodu gibi organlarda, nadir yada hiç saptanamayabilir.
IgG4-İH ile uyumsuz/bağdaşmayan histopatolojik bulgular Granülom varlığı Nötrofilik mikroabse Nekroz Dev hücreler IgG4-İH'ı DIŞLAR Wegener H'ında, IgG4 için tipik histopatoloji ve IgG4 plazma h artışı görülebilir!
IgG4 plazma hücresinin değerlendirilmesi İmmünhistokimyasal boyama ile yapılmalı Her organ için farklı cutoff değerleri olabilir Fibrozisin fazla görüldüğü organlarda daha düşük değerler yeterli Genellikle >10 IgG4/BBA
IgG4/IgG plazma hücre oranının değerlendirilmesi IgG4 plazma h sayısından daha değerli! Tüm organlar için oran >%40 Ancak tek başına kesinlikle değersiz
Nasıl sayalım? Direkt mikroskopta saymak yada aynı alanın resimlerini çekip resimde saymak "Hot spot" yoğun olan alanlarda sayım yap 3 BBA'nın ortalaması Gerçekten say!
Histopatolojik tanılar BOSTON kriterleri 1)Histopatolojik olarak IgG4-İH'ı kuvvetle düşündüren bulgular: - En az 2 majör histopatolojik bulgu ve - IgG4 plazma hücre artışı >10/BBA veya >%40 IgG4/IgG plazma hücre oranı 2)Histopatolojik olarak IgG4-İH ile uyumlu olabilecek bulgular: -Sadece 1 histopatolojik bulgu ve -IgG4 plazma hücre artışı >10/BBA veya >%40 IgG4/IgG plazma hücre oranı İğne biyopsileri Mutlaka klinik, radyolojik ve laboratuar korelasyon!
3)IgG4-İH için yetersiz histopatolojik bulgular: -Majör bulguların olmaması ve/veya -IgG4 plazma hücre ya da oranında artışın olmaması
Sonuç IgG4-İH klinikopatolojik bir tanıdır!!! İlk bakışta kronik nonspesifik inflamasyon bulguları ile kolayca gözden kaçabilir. Klinik olarak maliginite ile karışır, hastayı agresif cerrahi tedavilerden korumak için AKILDA TUTULMALI * Sadece IgG4 plazma hücre artışı ile, IgG4-İH düşünmek yanlış pozitifliğe neden olur.
Dinlediğiniz için teşekkürler