Görüntüleme. Dr. Gündüz ÖĞÜT

5 Kolorektl KANSERlerde Görüntüleme Dr. Gündüz ÖĞÜT Rdyoloji; kolorektl knserlerin tnısınd, evrelendirmesinde ve tedvi sonrsı dönemde metstzlrın rştırılmsı ile tkiinde önemli ir yer lmktdır. Çift kontrst kolon tetkiki semptomtik kolorektl knser olgulrının tnısınd tnı mçlı kullnılileceği gii özellikle normlden yüksek risk tşıyn olgulrd trm mçlı olrk d kullnılilir. Bunun dışınd ilgisyrlı tomogrfi (BT), mnyetik rezonns (MR) ve endorektl ultrsonogrfi (ERUS) gii modliteler de tnı, evreleme ve tedvi monitorizsyonund yygın olrk kullnılmktdır. Özellikle son dönemde mültidedektör teknolojisine ship BT cihzlrının (MDBT) gelişimi ile BT lnınd d ksiyel kesitlere ilve olrk MR d olduğu gii ksiyel kesitlerle ynı rezolüsyon ship sgitl, koronl plnlrd d kesit lınilmekte ve kesit klınlılığı 0.625 mm kdr inceltileilmektedir. Bu syede üç oyutlu (3D) olrk snl kolonoskopik görüntülerde oluşturilmektedir. Mültidedektör tomogrfi gerektiğinde MR ve/vey ERUS ile komine edilerek tedvi plnlmsınd etkin ir rol oynmktdır. Primer Kolorektl Tümörler Alışıl geldiği üzere, preopertif dönemdeki rdyolojik çlışmlrın mcı primer kürtif cerrhi uygulnck hstlr ile preopertif dönemde neodjuvn kemordyoterpiden fyd görecek hstlrın yırt edilmesini sğlmy yöneliktir. Son dönemde cerrhi tekniklerde ve neodjuvn tedvilerdeki gelişmeler rektum knserli hstlrd knsere ğlı moridite ve mortliteyi elirgin ir şekilde zltmıştır. Bu nedenle lokl evrelemeye dynn optimum tedvi yönteminin elirlenmesi ile süperfisiyl ve lokl invzif lezyonlrın kesin olrk yırt edilmesinin preopertif dönemde çok üyük ir önemi olmktdır. 1-5 Bilgisyrlı Tomogrfi Mültidedektör teknolojisine ship ilgisyrlı tomogrfi (BT) cihzlrının (MDBT) gelişimi ile stndrt spirl BT cihzlrı ile elde edilen görüntülerin ir dım dh önüne geçme imknı doğmuştur. MDBT teknolojisinde 0.625 79

80 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme mm ye kdr kesit klınlıklrı inceleyeilme ve uzysl rezolüsyon çok rtmktdır. Bu syede ksiyel plnlr ilve olrk sgitl ve koronl plnlrd htt olik vey kolon trsesine uyr rekonstrüksiyon görüntüler elde edileilmektedir. Orl, rektl ve intrvenöz kontrst uygulmlrı hem dh küçük kitlelerin tnınmsın hemde yyılımın dh doğru ypılilmesine olnk tnımktdır. 2,4 BT nin kolorektl tümörlerde yeri tnıdn dh çok evrelendirmeye yöneliktir. Anck cerrhi çıdn kıldığınd irçok kolon knseri metstz ypmış ols ile rezeke edildiği için BT ile preopertif dönemde evrelendirilmeye gerek duyulmmktdır. Kesitsel değerlendirme gerek BT gerek MR ile metstz rştırılmsınd vey doğrudn rdyoterpi ile tedvi edilmesine krr verilmiş lokl ileri evre olgulrın plnlmsınd tercih edilmektedir. BT ile evrelendirme özellikle MDBT nin vntjlrı ile neodjuvn RT ve KT ypılck olgulrd oldukç doğru sonuçlr vermektedir. Anck ilgisyrlı tomogrfi MR ın ulştığı yumuşk doku rezolüsyonun ulşmmktdır. Özellikle norektl tümörlerde IV. kontrstlı MR tetkikleri lokl evrelendirmede BT ye göre dh doğru sonuçlr vermektedir. 2,4,5 BT ve endoluminl US, tümör evrelendirmesinde kolondki kitleyi vey ptolojik duvr klınlşmsını göstereilmektedir. Birçok olgud tümör ekzofitik ve polipoid ypıd sntrl nekroz lnlrı ile uyumlu hipodens lnlr içeren görünümde, rsk duvrını çepeçevre srm eğilimindedir. Brsk duvrındki fokl vey sirküler klınlşm ile erken rteryel kesitlerde kontrst tutn kitleler BT ile kolylıkl seçileilmektedir. Belirgin hipodens ypıdki kitleler ile enzer dnsitedeki lenf ezleri müsinöz denoknserler için nlmlıdır. Ayrıc müsinöz denoknserlerde, primer kitlede ve uzk metstzlrdki klsifiksyonlr yırıcı tnıy yrdımcı olilmektedir. Asendn kolondki üyük ir kitlenin distlinde kolon duvrlrınd görülen klınlşm duvrdki ödeme vey koli- te sekonder olilmekte ve tümörün ynlışlıkl dh geniş lgılnmsın yol çilmektedir. 2 Anck tüm u ulgulr spesifik olmdığı için ileri tetkiklere ihtiyç duyulmktdır. Duvr klınlşmsı simetrik vey çepeçevre olileceği gii perikolonik yğlı dokuy doğru yyılmış vey kolon duvrın sınırlı gözükeilir. Asimetrik duvr klınlşmsı konturd düzensizlik olms ile üyük ornd tümör lehine yorumlnmlıdır. Anorektl ölgede zen internl hemoroidler ynlışlıkl polipoid tümör izlenimi vereilmektedir. Kolon duvrlrınd, yeterli distnsiyon olduğu durumlrd, 3 mm ye kdr duvr klınlşmsını norml kul etmek, 3-6 mm rsını şüpheli ve 6 mm nin üstünü ise kesin ptolojik olrk değerlendirmek gerekmektedir. Tümör kolon duvrı içerisinde sınırlı ise kolonun dış konturu düzgün gözükecektir. 2-3 Tümörün çevre yğlı dokuy yyılmsı, ince spikülsyonlr (infiltrtif? desmoplstik?) ile kolon cidrlrınd silikleşme vey nodüler trzd protrüzyon şeklinde kendini göstereilir. Tümörün evrelemesinde, çok ince kesitler lilen MDBT ye rğmen, invzyon derinliği değerlendirilemekte ve T1 ile T2 evre tümörlerin BT ile yırt edilmesi mümkün olmmktdır. Bun krşın duvrı oluşturn musküler tklr ve tümörün kynklndığı yer endorektl US vey MR ile yırt edileilmektedir. Bu syede denomtöz tümörler ile lenfom vey gstrointestinl stroml tümörlerin yırt edileilme şnsı olilmektedir (Resim 1-9). 2 Tümörün kolon duvrını şrk perirektl, perikolonik yğlı dokuy çıldığı durumlrd çevre yğlı doku içinde doğrudn tümörl yumuşk doku yoğunluklrı vey ince spikülsyonlr şeklinde kontur düzensizlikleri izlenmektedir. Doğl olrk çevre yğlı dokud yumuşk doku kitlelerinin görülmesi yyılımın değerlendirilmesinde güvenilir ir ulgudur. 3 Spikülsyonlr ise desmoplstik reksiyonlr ğlı gelişeileceği için tümörün dh üst ir evre olrk değerlendirilmesine yol çilmektedir. Kolon dışın yyılım ynı zmnd

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 81 c Resim 1. Çekum tümörü ve Krciğer metstzlrı. ) olik ksiyel reformt kesit periçekl yyılım ve Lp lr, ) sgitl, ileoçekl vlvde tutulum, c) nekrotik silik sınırlı krciğerde metsttik lezyonlr. (G. Öğüt rşivi) komşu orgnlr vey delelerle kolon rsınd normlde ulunn yğlı doku plnlrının silinmesi ile de tnınilmektedir. Anck u noktd yğlı plnlrın çok ince olduğu kşektik hstlrd vey kitle etkisi ile rdki yğlı dokunun tespit edilemeyecek kdr komprese olduğu durumlrd d ynlış olrk tümörün ir üst evre olrk yorumlnmsın yol çilmektedir. Komşu delelerde BT ile simetrik genişleme vrs vey MR ile delede ptolojik sinyl değişikliği sptnıyors invzyon için nlmlıdır. BT ile mikroskopik düzeydeki yyılım değerlendirilememektedir. Distl rektl ve nl knl tümörlerinde çevreye yyılımın değerlendirilmesi BT ile özellikle güç olmktdır.2-4 MDBT Resim 2. Çekumd nöroendokrin tümör. Nekrotik kistik ypıd duvr dışın tşmış üyük kitle. (G. Öğüt rşivi) Resim 3. )Çıkn kolon tümörü. ) Bun ğlı gelişmiş kolonik intussussepsiyon. (G. Öğüt rşivi)

82 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Resim 4. ) Senkron tümör. Çıkn kolond ptolojik duvr klınlşmsı. ) Trnsvers kolon şınd çepeçevre kitle. (G. Öğüt rşivi) c Resim 5. ) Anüler trnsvers kolon tümörü, koronl MIP görüntü, ) eğrisel reformt görüntü elirgin perikolonik yyılım izlenmiyor, c) 3D VRT görünüm. (G. Öğüt rşivi) Resim 6. İnen kolon tümörü. ) Aksiyel plnd lümeni doldurn kitle. ) Koronl reformtt elirgin perikolonik retroperitonel yyılım () (G. Öğüt rşivi)

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme c d 83 Resim 7. Sigmoid kolon tümörü. ) Aksiyel kesitte, ) kitlenin çevreye yyılımı ile oyutlrı net seçilemezken koronl olik ve c) eğrisel reformt görüntülerde d) duvr ütünlüğü ile polpoid ypı (d) dh iyi değerlendirileiliyor. Sigmoid mezod Lp lr (c). (G. Öğüt rşivi) ile mesenterik vey retroperitonel yüzlerden çevre dokuy yyılım kolylıkl sptnilmesine krşın (Resim 10) ntimezenterik yüzden çevreye yyılım ynı kolylıkt tespit edilememektedir. Çünkü u shd peritonel yüzey ile rd ulunn ir iki milimetrelik yğlı dokuyu seçmek mümkün olmmkt ve cidrlrın seçilemediği durumlrd tümörün T4 olrk değerlendirilmesine seep olmktdır.2,4,5 Kolon tümörleri, norektl ölgede özellikle skrum ve koksikste olmk üzere komşu kemiklerde korteks destrüksiyonu ve/vey yumuşk doku lezyonu şeklinde invzyon ypilmektedir (Resim 11).2,5 Krciğer, kciğer ve sürrenller en sık rstlnn uzk orgn metstzlrıdır.2,5 MDBT ile 1 cm ye kdr küçük krciğer metstzlrı tespit edileilmektedir. Primer kitlede vey krciğer metstzlrındki sntrl hipodens lnlr nekroz çısındn dh nlmlı olduğu gii, klsifiksyonlr müsinöz deno knser ihtimlini kl getirmektedir (Resim 12). Krciğer metstzlrı genellikle kontrstsız kesitlerde silik sınırlı hipodens lnlr şeklinde görülmektedir, kont-

84 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Resim 8. Sigmoid kolond nüler tip kolon tm (G. Öğüt rşivi) rst sonrsı küçük lezyonlr izodens olm eğiliminde iken dh üyük olnlrd erken rteryel serilerde rim trzınd çevresel vey heterojen kontrst tutulumu izlenmekte ve geç serilerde u lezyonlrın tekrr eski hllerine döndüğü seçilmektedir. BT nin krciğer metstzlrının sptnmsınd sensitivitesi %85 pozitif prediktif değeri ise %95 civrınddır.6 Rektum tümörlerinde loklizsyonun göre ölgesel lenf ezi tutulumu perikolonik vey perirektl lndn şlyrk mezenterik, ilik, inguinl lenftik zincir yoluyl yyılım gösterir. İleri evre olgulrd prortik tutulumd gelişmektedir. Sol kolon tümörleri mezokolon ve inferior mezenterik rter trsesi oyunc, sğ kolon tümörleri ise peripnkretik shdki lenf ezlerine giderler. Peripnkretik shdki lenf ezi tutulumu zen iliyer ostrüksiyon d yol çilmektedir. MDBT ile her üç kesit plnınd d değerlendirme ypılilmesi lenf ezlerinin sptnmsını kolylştırmktdır.2 BT ile dr çpı 1 cm üzerinde oln lenf ezleri ptolojik kul edilmektedir. Bununl irlikte lenf ezlerindeki sdece oyut rtışı tümör invzyonu çısındn güvenilir ilgi vermemektedir. Lenf ezindeki üyüme tümörl seee ğlı olileceği gii reksiyoner de olilmektedir. Bu nedenle lenf ezlerinin tutulumu çısındn PET vey kesin tnı için US/BT reherliğinde iopsi tercih edilmelidir. Ovoid ypıdki norml lenf ezlerine krşın lenf ezlerindeki yuvrlk görünüm tutulum çısındn uyrıcı ir kriter olrk kul edileilir.2 Perilezyoner lenf ezleri ise çevreye yyıln tümörden yırt edileildiği ornd vey oyutun ğlı olrk tespit edileilmektedir. Knser olgulrınd perikolonik lenf ezi tutulumu divertikülite göre dh sık görülmektedir. Divertikülit şüphesi ile rştı- Resim 9. Rektum GIST ksiyel () ve sgitl () kesitlerde duvr dışın tşrk perirektl yğlı dokuyu doldurn kitle. (G. Öğüt rşivi)

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 85 c Resim 10. Peirtonitis krsinomtoz ypmış rektosigmoid tümör. ) Kolond çepeçevre lümeni drltn ptolojik duvr klınlşmsı.,c) Peritonel yüzeylerde metsttik yumuşk doku kitleleri. (G. Öğüt rşivi) Resim 11. ) Pelvik yn duvr kdr çevreye yyıln. ) Sudifrgmtik pseye yol çn sigmoid kolon tümörü. (G. Öğüt rşivi) Resim 12. Müsinöz denoknsere ğlı klsifiye krciğer metstzlrı( kontrstsız ksiyel kesit) (G. Öğüt rşivi) rıln olgulrd perilezyoner lenfdenoptilerin vrlığınd knser rştırılmsı için ileri tetkiklere gerek duyulmlıdır.7 Peritonitis krsinomtoz rştırılmsınd MDBT kesinlikle diğer rdyolojik modlitelere göre dh üstündür. Omentl ve/vey prietlviserl peritonel yüzeylerdeki 0.5-1 cm oyutun kdr küçük lezyonlr tespit edileilmektedir. MR ile serozl yüzeylerdeki küçük lezyonlr rsk motilitesine ğlı hreket rtefktlrı ve orl/rektl kontrst kullnılmmsı nedeni ile gözden kçilmektedir.5 Kompliksyonlr sıklıkl perforsyon, hemorji, pse formsyonu, fistülizsyon vey üreterlerin tutulumun ğlı ostrüktif ürop-

86 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme yon derinliğinin dh kesin değerlendirilmesini temin edeilmektedir. Anck BT ile rsk duvrın it tklrın yrımı mümkün olmdığı için invzyon derinliği kımındn TNM sınıflmsı uygulnmmktdır. Bu nedenle T1 ve T2 tümörleri yırt edeilme imknı BT ile ulunmmktdır. Bun krşın T3 ve T4 evredeki tümörler ile N ve M sınıflmsı dh koly ypılilmektedir. Primer tümörlerde BT miniml tümör yyılımını vey ölgesel lenf ezi vrlığını çok şrılı gösterememekle irlikte çevre dokulr elirgin yyılımı vey uzk metstzlrı dh iyi sptyilmektedir. 10 Rektum tümörlerinde ise BT çevre yğlı dokuy oln mikroinvzyonun sptnmsındki vey oyutu rtmmış nck tümör ile infiltre lenf ezlerinin tespitindeki yetersizliği nedeni ile tümörün olduğundn dh düşük evre olrk değerlendirilmesine yol çmktdır. Son ypıln ir met-nlitik çlışmd perirektl yğlı doku invzyonu ile komşu orgn invzyonlrının değerlendirilmesinde BT nin sensitivite ve spesifitesi sırsı ile %79 ve 78 ile %72 ve %96 olrk ifde edilmektedir. Aynı çlışmd lenf ezi tutulumund değerlendirilmesinde sensitivitenin %55 spesifitenin ise %74 olrk ulunduğu elirtilmektedir. 11 Dukes sınıflmsın göre evre B tümörlerde doğruluk %18 iken u orn Dukes evre D oldutiler şeklinde gelişmektedir. Oluşn intrdominl fistül trktlrı (kolovezikl, rektovginl, kolokutnöz v) orl vey rektl kontrst vrlığınd BT ile dh iyi ve koly tnınilmektedir. Kolon knserinin perforsyonl komplike olduğu durumlrd ise oluşn inflmtur kitle vey pse ltt ytn kolon knserinin tnısını mskeleyeilmektedir. 8 Kşeksi, meliyt vey rdyoterpi sonrsı oluşn yğlı dokulrdki ödem, enflmsyon ve hemorjiler evrelemede ynlış sonuçlr yol çileceği için olgulrın tercihn tedvi öncesi değerlendirilmesi ve dh sonr post-op vey post-rt dönemde nüks/rezidü kitle ile primer kitle oyutlrının değişimi çısındn tkii uygun olmktdır. BT ile Evrelendirme Kolon tümörlerinin evrelendirmesi Dukes sınıflmsın vey undn modifiye edilerek hzırlnmış sınıflmlr göre ypılmktdır. BT evrelemesi kolon duvrındki ptolojik klınlşmy, duvr dışın tşm olup olmmsın ve ölgesel ve/vey uzk lenf ezi tutulumu ile uzk orgn metstzlrın göre ypılmktdır (Tlo 1). 9 Bir çok cerrhi merkez TNM sınıflmsını kullnmktdır. Brsk duvrındki infiltrs- Tlo 1. Primer vey Nüks Kolorektl Tümörlerde TNM ile korele edilmiş BT evrelemesi. 9 BT evre I II * lil-* III-* III-c IV *(N0 vey N1) TNM evre T1 T2 T3 T3 T4 ve T+M1 Açıklm Duvrd klınlşm yok, intrluminl polipoid Duvrd( 0.6 cm )klınlşm vey pelvik kitle, çevre yğlı dokuy yyılım yok Perikolonik yğlı dokuy invzyon vr, mezorektl fsy serest Mezorektl fsyy kdr yyılım vr Uzk metstz olmdn komşu orgn vey pelvik/dominl duvr invzyonu Uzk metstz Thoeni RF, Moss AA, Schnyder P, et l: Detection d stging of primry rectl nd rectosigmoid cncer y computed tomogrphy. Rdiology 141:135-138,1981 e 9 göre Gore RM, Levine MS. Textook of Gstrointestinl Rdiology. 3 rd Ed. 2008 Sunders Elsevier. Phldelphi PA 1123-1166. 5 trfındn değiştirilmiş tlo.

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme ğund %81 e kdr yükselmektedir.12 Bir diğer met-nlitik çlışmd ise kolon tümör krciğer metstzlrının sptnmsınd ğırlıklı ortlm sensitivite değer %72, spesifite ise %85 ulunmuştur.13 Rektum dışı kolon tümörleri ise BT ile kolylıkl tnınilmekte ve evrelendirileilmektedir. Bununl irlikte rektum dışı tümörlere yönelik ypılmış nlitik çlışm ulunmmktdır. Benzer şekilde son yıllrd çok ince kesitler lınmsın imkn veren spirl BT nin teknolojik olrk ir ileri dımı oln mültidedektör BT (son yıllrd yygınlşn 64 knl htt 2*64 knl MDBT) ile de ypılmış çlışmlr henüz yeterli değildir. Anck MDBT nin yüksek mültiplnr reformt yeteneği syesinde kolorektl tümörlerin evrelendirilmesinde MR krşı ciddi ir reket getireceğini gösteren ön çlışmlr ulunmktdır. Bunlr göre sdece ksiyel kesitler ile rektum tümörlerindeki T sınıflmsının doğruluğu %77-81 iken sgitl, koronl ve htt olik kesitlerinde devreye girmesi ile orn %90-98 lere ulşilmektedir.14. Snl Kolonoskopi Son 10 yıl içerisinde snl kolonoskopi çok yoğun ve hızlı ir gelişme göstererek, hstlrın 87 dh iyi tolere edeileceği kolonoskopiye nispeten noninvziv syılilecek ir tnı modlitesi olm potnsiyeli kznmıştır. Anck güncel olrk geldiğimiz noktd reltiv sensitivite, teknik kısıtlmlr, stndrdizsyon eksikliği gii sorunlrın vrlığınd mevcut litertür gözden geçirildiğinde, snl kolonoskopinin nck optik kolonoskopisi tmmlnmmış olgulrd, tnı rcı olmk gii sınırlı ir endiksyonl kullnılmsının önerildiği görülmektedir.5 BT ve MR kolonogrfi (snl kolonoskopi) klın rsk knser ve poliplerinin görüntülenmesi mcıyl mevcut spirl özellikli ilgisyrlı tomogrfi cihzlrı(bt) vey mnyetik rezonns (MR) cihzlrı ve özel ilgisyr yzılımlrı (softwre) ile geliştirilen yeni görüntüleme teknikleridir (Resim 13). BT kolonogrfide hstnın konvnsiyonel kolonoskopide olduğu gii rsk temizliğinin ypılmsı gerekmektedir. Tetkikte rsklrı distndü edecek miktrd hv ensüflsyonu, peristltizmi önlemek mcıyl glukgon injeksiyonu gerekmektedir. Kolon distnsiyonu için krondioksit vey od hvsı kullnılilir. Krondioksit kullnımının od hvsın göre dh z ğrılı distnsiyon neden olcğı ileri sürülmektedir. Düz ks gevşeticilerinin kullnılmsı ise trtışmlı olup jitsyon neden ol- Resim 13. ) Snl kolonoskopi iş istsyonund çelişirken 2D kesitler snl kolonoskopik supin ve pron poziyonundki görüntülerle senkron olrk hreket ettirilerek lüminl ve ekstrlüminl ptolojiler çısındn rştırılır, ) İş istsyonunun özelliğine göre snl otodiseksiyonlr ypılilmektedir (). (G. Öğüt rşivi)

88 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme ildiği için çok tercih edilmemektedir. 15 Hstdn prone ve supin pozisyonund elde edilen volümetrik dt kullnılrk BT tetkikinden dh sonr (günümüz spirl BT teknolojisi 20 sniye kdr kıs sürede tının trnmsın imkn vermektedir) özel ilgisyr yzılımlrı syesinde multiplnr rekonstrüksiyonlr ve 3-oyutlu endoluminl kolon görüntüleri elde edilmektedir. Supin ve prone poziyonund kesitlerin lınmsı doğl olrk hstnın ldığı rdysyon dozunu rttırmktdır. Bununl irlikte kolon lümenindeki rezidüel sıvılr ile fekl rtıklrın polipler ile yırıcı tnısı için her iki pozisyond lınn 3D kesitlerin 2D kesitlerle irlikte değerlendirilmesini gerekli kılmktdır (Resim 14). Tek pozisyond kesitler lınmsı vey rdysyon dozunu zltmk mcıyl düşük doz rdysyonl tetkik ypılmsı snl kolonoskopinin duyrlılığını zltmktdır. 16,17 BT kolonogrfiye göre dh yeni ir görüntüleme tekniği oln MR kolonogrfide tüm kolon 1/100 lük gdolinium-su krışımı ile doldurulmktdır. Hst supin ve prone pozisyonlrındyken 3 oyutlu grdient-echo MR görüntüleri elde edilmektedir. İlve olrk IV gdopentette dimeglumine enjeksyonu ile irlikte 2 oyutlu grdient-echo görüntülerde lınmktdır. MR görüntülerdeki dtlrdn BT de olduğu gii multiplnlr rekonstrüksyonlr elde edilmekte ve şüphelenilen lnlrd 3 oyutlu (3D VRT) intrluminl endoskopik görüntüler üretilmektedir. Son yıllrd ypıln geniş olgulu çlışmlrd BT ve MR kolonoskopinin tnıdki yeri rştırılmktdır. Litertür gözden geçirildiğinde snl kolonoskopinin duyrlılığı hkkınd oldukç geniş ir yelpzede (%55-100) ve çelişkili olilecek yyınlr ulunmktdır. 1999 yılınd Fenlon HM ve rk. trfındn ypıln BT snl kolonoskopi ile konvnsiyonel kolonoskopi krşılştırmlı ir çlışmd kolorektl knser için yüksek risk gruu, toplm 100 olgud (60 erkek, 40 kdın) 115 polip ve 3 knser tespit edilmiştir. 18 BT ve konvnsiyonel kolonoskopi 3 knser olgusunud tespit etmiştir. Ptoloji sptnn 49 olgud BT kolonoskopi ile 5 mm ltındki lezyonlrd etkinlik %55 iken konvnsiyonel kolonoskopide %67 ulunmuştur. Anck 6 mm ve dh üyük lezyonlrd BT ve konvnsiyonel kolonoskopi sonuçlrı iririne ykın ulunmuştur (%82 ve %90). Mcri; 2004 deki çlışmsınd 5 mm den küçük polipler için duyrlılığı %11.5 ulurken, Chunk; 2005 yılınd duyrlılığı %84 olrk ifde etmektedir. 19,20 6-9 mm rsındki poliplerde ise sırsı ile %52.9 krşılık %94 duyrlılık ildirmişlerdir. Her iki çlışmd d 10 mm üzeri duyrlık ise %100 dür. 21 Luoldt W ve rk. 2000 Ağustost yyınlnn çlışmlrınd ise kolond kitle öntnısı ile gönderilen 127 olgud konvnsiyonel ve MR kolonoskopi sonuçlrı krşılştırılmıştır. 5 mm c Resim 14., ) Sigmoid kolond ksiyel kesitte 8 mm lik polip. c) Snl kolonoskopik görüntüsü (G. Öğüt rşivi)

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 89 ve ltındki lezyonlrın çoğu MR ile seçilmemiştir. MR 6-9 mm rsındki lezyonlrd %67, 10mm üzerinde ise %96 effektif ulunmuştur. 10 mm üzerindeki lezyonlr MR kolonoskopi için %93 sensitivite; %99 spesifite; %52 pozitik prediktif değer ve %98 negtif prediktif değer tespit edilmiştir. 22 Tıkyıcı tümörlü knserli 29 olguluk ir seride proksiml kolond snl kolonoskopi ile 2 senkron knser ve 24 polip tespit edilmiştir. 2 knser olgusu meliytt doğrulnmış; 12 olguy ypıln post-op kolonoskopide, snl kolonoskopide sptnn polipler doğrulnmış ve tespit edilememiş 2 polip dh ulunmuştur. 23 Snl kolonoskopinin kolonoskopiye göre vntjlrı şu şekilde özetleneilir : Tıkyıcı kolon ptolojisi nedeniyle konvnsiyonel kolonoskopinin ulşmdığı vey kolonun elonge ve tortuöz olduğu durumlrd, inkomplet endoskopik tetkik nedeniyle değerlendirilemeyen proksiml kolonun gösterileilmesi Hstlrın snl kolonoskopiyi oldukç iyi tolere etmesi ve işlemde sedsyon genelikle gerek duyulmmsı Kolonoskopide kolon kıvrımlrının rsın gizlenen polipler zen gözden kçilmektedir nck snl kolonoskopide lümen içerisinde ileri geri hreket edeilme ve frklı kış çılrındn değerlendirme imknı vntj sğlmktdır. 3D görüntülerle irlikte 2D kesitler syesinde ekstrkolonik ptolojilerin sptnmsın d imkn vermektedir. Kolonoskopi ypn hekime ğlı iken snl kolonoskopide elde edilen veriler şk rdyologlr trfındn yeniden değerlendirmeye lınilir. Bun krşın dezvntjlrı d : Hzırlık şmsının kolonoskopiden frklı olmmsı, Hstlrın rdysyon lmsı (BT kolo- noskopide), Değerlendirmelerin hekimin deneyimine göre değişeilmesi, Deprese, flt lezyonlrın tespit edilememesidir. Snl kolonoskopide mç 10 mm. ve üzerinde poliplerin tespit edilmesidir. 10-15 mm rsındki poliplerde knser ornı %1-5, denom ornı ise %80 dir. Tespit edilen denomlrdn 10 yıl içerisinde knser gelişme ornı ise %10-15 ve genel olrk 10-15 mm oyutundki poliplerde 10 yıl içerisinde knser gelişme ornı ise %5-10 dur. 24 5 mm ltındki poliplerde mlignite riski ise %0.1 den zdır. 25 Tüm u ilgilere krşın prtik uygulmd snl kolonoskopide sptnn lezyonlrın oyutu 10 mm nin üzerinde ile ols, doğrulnmsı ve tedvi edileilmesi için tekrr kolonoskopik tetkike gerek duyulmktdır. 26 Doğl olrk kolonoskopik polipektomi efektif ve miniml invzif ir yöntem olup progresyonu önleyici ve sumukozy kdr ilerlememiş nck mlign trnsformsyon gösteren poliplerde kesin olrk kürtif ir tekniktir. 26 Genede BT kolonoskopi trm mcıyl gelecek için umut verici ir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Mnyetik Rezonns Görüntüleme Mnyetik rezonns görüntülemenin (MR) ilk dönemlerinde yyınlnn çlışmlr (ody coil) vücut oini ile ypıldığı için çok ümit verici gözükmemekte idi. Anck zmn içerisinde ynı nd sinyl toplyilen irçok küçük yüzey oininden oluşn phse rry oinlerin (coil) geliştirilmesi ile dh yüksek uzysl çözünürlük (rezolüsyon) ve sinyl ornı sğlyn, dh hızlı ve ince kesitler ile görüntüleme imknı orty çıkmıştır. Tüm u gelişmeler görüntü klitesini nlmlı ir şekilde yükseltmiştir. 27 MR rektosigmoid tümörleri kolonunun di-

90 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme ğer ölgelerindeki tümörlerden dh iyi tnıyilmekte ve evrelendireilmektedir (Resim 15). Kolonun diğer ölgelerine göre rektumun dh hreketsiz olmsı nedeni ile rektosigmoid tümörlerin tnısı ve evrelendirilmesi dh iyi ypılilmektedir.28 Rektum knserlerinin lokl evrelemesinde endorektl (coil) oin kullnılmsı ile irlikte MR için %72-100 rsınd değişen doğruluk ornlrı rpor edilmektedir.28-30 Endorektl US ile krşılştırıldığınd lokl evrelemede elirgin ir frk olmmkl irlikte lenf ezi tutu- lumunun değerlendirilmesinde MR dh doğru sonuçlr vermektedir.31 Rektum dışındki kolon tümörlerinde rsk ve/vey difrgm hreketlerine ğlı oluşn rtefktlrdn dolyı tnı ve evrelendirme BT ile dh koly ve doğru olrk temin edilmektedir.5 Rektum tümörlerinin tnı ve evrelemesinde doğruluk ornını rttırilmek mcıyl rektum hv ensüflsyonu, supin pozisyon ilve olrk prone pozisyonund tetkik ve ntispzmolitik jn kullnımı tvsiye edileilmektedir. Dh küçük FOV (field of view) kullnrk, c d Resim 15. ) Trnsvers kolond kitle T1, ) T2 ğırlıklı kesitlerde elirgin perikolonik yyılım seçilemezken, c, d) koronl kesitlerde mide duvrın lttn invzyon çok net değerlendirileilmektedir. (G. Öğüt rşivi)

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 91 Resim 16. Mezorektl fsy lterl ölümleri T2 ğırlıklı kesitlerde net ir şekilde seçileilmektedir. (G. Öğüt rşivi) dh ince kesitler ve rektum uzun ksın dik ve prlel olck şekilde çılı ksiyel ve koronl kesitlerin lınmsı d tnıy ve evrelendirmeye yrdımcı olilmektedir. 32 T1 ğılıklı MR kesitlerinde tümör deleler ile eş vey hfifçe rtmış yoğunlukt seçilmektedir. Perirektl yğlı doku T1 serilerde yüksek yoğunlukt olduğu için riz ir çevreye yyılım T1 kesitlerde rht görüleilmektedir. Anck T2 kesitlerde hiperintens sinyl ypısındki mezorektl yğ, ort sinyl şiddetindeki tümör ve hipointens görünümdeki rektum duvrı ile mezorektl fsy rsınd mükemmel ir yrım ypılmsın imkn sğlmktdır (Resim 16). T2 ğırlıklı kesitlerde ort sinyl şiddetindeki tümör genellikle hipointens görünümdeki delelere göre dh hiperintens ir şekilde izlenmektedir. Bu ise tümörün rektum duvrınd dh iyi izole edilmesini ve çevreye yyılımının dh iyi değerlendirilmesini temin etmektedir. Özellikle T2 kesitlerde mezorektl fsy dh iyi görüntüleneilmektedir. Son dönemde totl mezorektl eksizyon (TME) uygulmsının şlmsı mezorektl fsynın değerlendirilmesini dh önemli kılmktdır. 33,34 Pelvis yn duvrı, kemik pelvis vey kom- Resim 17. Distl rektum tümörü, sğd rektum duvr ütünlüğü ozulmuş olup perirektl yğlı dokud ve sğ levtor delede infiltrsyon. (G. Öğüt rşivi) şu orgn tutulumunun değerlendirilmesinde de MR ilgisyrlı tomogrfiye göre dh şrılıdır. MR özellikle rektum tümörlerinde levtor ni delesine invzyonun gösterilmesinde BT ye göre elirgin ir üstünlük göstermektedir (Resim 17). 34 MR ile T1 lezyonlrı T2 lezyonlrdn yırt edeilme konusund doğruluk ornı %65 ile %85 rsınd değişmektedir. 35 Bu orn endorektl oin (coil) kullnrk ypıln evrelemelerde %71-91 e kdr yükseleilmektedir. 36 Anck endorektl incelemede mezorektl fsy ve çevre yğlı dokulr iyi görüntülenememekte, çevre yğlı dokuy mikroinvzyon BT de olduğu gii net değerlendirilememektedir. Peritümörl inflmtur değişiklikler MR d d tümörün dh ileri evre olrk yorumlnmsın yol çilmektedir. Anck MR ın mezorektl fsyyı dh koly göstermesi ve T3 evre tümörü dh doğru tnıyilmesi nedeni ile genel olrk evrelemede rezeksiyon sınırının elirlenmesinde BT ye göre dh sensitif olduğu söyleneilir (Resim 18). 37 BT de olduğu gii oyut olrk üyümemiş nck tümör trfındn enfiltre olmuş lenf ezlerinin tnınmsı mümkün olmmktdır. Son

92 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme c d e f Resim 18. T3 Rektum tümörü. ) T1 ğırlıklı kesitler kitlenin rektum duvrındn yırt edilmesinde yeterli olmmktdır. ) Koronl ve c) sgitl kesitlerde lümeni doldurn musküler ypılr göre hiperintens heterojen ypıd polipoid kitle. d,e) Aksiyel krniokudl yönde rdışık kesitlerde sol nterolterlde musküler tk ütünlüğünün ozulduğu perirektl ln yyılım. f) Tümör dokusunun ptolojik kontrst tutulumu. (G. Öğüt rşivi)

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 93 rın sdece US de vey BT vey MR d görüleileceğidir. Bu nedenle tercihimiz BT vey MR tetkiklerinin US ile komine edilerek metstz trmlrının gerçekleştirilmesidir. Cerrhi öncesi MR tetkiki ypıldığınd şu sorulrının cevplrının ydınltılmsı gerekmektedir: tümörün rektum duvrındki invzyon derinliği, çevresel rezeksizyon sınırı, tümörün vrs çevre dokulr ne kdr invze olduğu ve lenf ezlerinin durumu. 43,44 Neodjuvn kemoterpi ve rdyoterpi sonrsı oluşn ödem ve inflmtur değişiklikler tümörün evrelemesinde sıklıkl ynılgılr yol çmktdır. Endorektl MR vey endorektl US erken ve süperfisiyel rektl tümörlerin evrelendirmesinde en doğru sonuçlrı veren iki yöntemdir. Endorektl MR için evrelemedeki uygunluk ornı %70-90 rsınd, Endorektl US (ERUS) için ise %70-95 rsınd değişmektedir. Her iki yöntem de norektl erken evre tümörlerin değerlendirilmesinde BT ye göre kesin olrk üstündür. Bun krşın ileri evre rektum tümörlerinde endorektl MR tetkiki yeterli ve doğru ir tercih olmmktdır. Mezorektl fsynın görülmesi ve çevre yğlı dokulr vey komşu orgnlr yyılımın değerlendirileilmesi çısındn stndrt pelvik MR tetkiki dh uygun olmktdır. Met-nlitik ir çlışmd muskulris propri invzyonu ve perirektl yğlı dokuy yyılım çısındn ERUS nin spesifite ornı BT ve MR göre dh yüksek ulunmuştur. MR pelvik yn duvr ve siytik sinir tutulumu ile kemik iliğinde güç frkedileilecek invzyonu tespit etmede genel olrk BT ve US ye göre dh üstün ulunmktdır. 43,44 Lenf ezlerindeki metstzlrın tespitinde her üç modlite için %20-90 rsınd değişen şrı ornlrı ildirilmektedir. Sonuçlrın u kdr geniş ir rlıkt olmsı, rdyolojik olrk lenf ezlerindeki tutulumun sdece oyut ve nispeten lenf ezlerinin konturlrındki düzensizlik ile ypılrındki heterojenite gii, sınırlı ir kç kritere göre ypılmsındn kynklnmktdır. Gstrointestinl sistem dedönemde ypıln ir çlışmd MR d lenf ezlerinin sınırlrının düzensiz olmsı ve heterojen sinyl ypısınd görülmelerine dynrk lenf ezlerindeki olsı mlign tutulum için %85 sensitivite sptnilmiş, un krşın mlign olrk değerlendirilmeyen lenf ezlerinde spesifite %97 olrk ulunmuştur. 38 Krciğer ve sürrenl ezlerindeki metstzlrın değerlendirilmesinde özellikle MDBT ile ypılmış tetkiklerle MR rsınd, lezyon tespiti kımındn nlmlı ir frk ulunmmktdır. Gdolinium içeren rutin MR kontrst mddelerinin ynınd detektiiliteyi rttırmk mcıyl Mngnofodıpır trisodium gii heptositlerin finite gösterdiği (T1 serilerde krciğer prnkim intnsitesini rttırn) vey demir oksit prtikülleri içeren (T1 ve T2 serilerde prnkim intnsitesini zltn) ve krciğer prnkimindeki retiküloendotelil hücrelerin tuttuğu krciğer için spesifik kontrst mddeler kullnılrk metstz trmsı dh güvenli ir şekilde ypılmy çlışılmktdır. Anck un rğmen ir çok çlışm (ortlm %82 sentivite ve %93 spesifite) MR tetkiklerinin trifzik krciğer BT sinden dh üstün olmdığını göstermektedir. 39 Metstzlr genellikle T1 kesitlerde hipointens, T2 kesitlerde ise hiperintens olm eğilimindedir. Silik sınırlı, heterojen vey homojen ypıdki u lezyonlrın çevresinde peritümörl ödem vey enfiltrsyon ğlı hipointens ir hlo ve sntrl ölümünde ise nekroz ğlı hiperintens ir görünüm olmsı tipiktir. Kontrst sonrsı heterojen oynm pterni gösterirler. Dinmik serilerde tipik olrk rim trzınd oynır ve periferik wsh-out gösterirler. 40-42 MR d, hstnın solunum koopersyonu gii görüntü klitesini doğrudn etkileyen tüm koşullrın optiml düzeyde temini BT ye göre dh güç olmktdır. Optimlizsyon sğlrken tetkik sürelerinin çok uzmsı gii fktörler seeiyle, BT yygın olrk tercih edilmektedir. Bununl irlikte krciğer lezyonlrınd unutulmmsı gereken ir husus d zı lezyonl-

94 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Endorektl ultrsonogrfinin (ERUS) en üyük vntjı erken evre tümörlerin değerlendirilmesinde, tümörün kolon duvrın yptığı invzyonu tespit edeilmedeki şrısıdır. TNM sınıflmsın göre evrelendirme mümkün olilmektedir. 47 ERUS görünümünde kolon duvrı içiçe hipoekoik ve hiperekoik hlklr şeklinde görülmektedir. Ortd ERUS prou yer lmktdır, çevresindeki hiperekoik hlk mukoz ve lon r yüzüne ittir. Bunun dışındki ikinci hlk hipoekoik ypıd olup muskulris mukozy krşılık gelmektedir. Sumukoz hiperekoik 3. hlk, muskulris propri ise hipoekoik 4. hlnoknserlerinde mlign nitelikteki lenf ezleri genellikle üyümemektedir. Bu nedenle tümörün lenftik yyılm yolundki 1 cm den küçük 5 det ve dh fzl syıd küme ypmış lenf ezleri tümör tutulumu çısındn nlmlı kul edilmelidir. 45 Ayrıc perirektl yğlı doku içerisinde rektif lenf ezi görülme ornı düşük olduğundn oyutlrın kılmksızın tespit edilen herhngi ir lenf ezi de mlign olrk değerlendirilmelidir. 5,45 Son irkç yıl içerinde yygınlşn MDBT cihzlrı, özellikle 64 dedektör teknolojisi ile torks ve tını tek ir hcim ütünlüğünde 20 sniye ve htt dh kıs sürelerde tetkik edileilmekte ve çok ince kesitler ile uzysl nlmd her plnd ve kesit klınlığınd gerektiğinde 3 oyutlu olrk görüntülerin yeniden oluşturulmsın imkn vermektedir. Bu teknik gelişme, tecrüelerimize göre de, dh önceki jenersyon BT cihzlrı ile göremediğimiz ir çok yrıntıyı yklyilmemize imkn verdiği çıktır. Anck litertür incelendiğinde her üç modlitenin de evrelemedeki etkinlikleri konusund ypılmış ir çok çlışm olmsın rğmen her çlışmd krşılştırıln ir modlitenin diğerlerine göre dh ileri ir teknolojiye ship olmsı ve u nedenle sonuçlrın kesin ir yrgılmy gidilmesine destek olmdığı çıktır. 46 Endorektl Ultrson Resim 19. ) Endorektl ultrsond T1 rektum tümörünün görünümü. Rektum ort ölümünde (nl girimin 13 cm proksimli), ön duvrd, mukoz-sumukozy sınırlı, loüle konturlu, hipoekoik solid kitle mevcuttur (imleçler rsı). Kitle, müskülris propriy kdr uznmmktdır. ) Endorektl ultrsond T3 rektum tümörünün görünümü. Rektum ort ölümü seviyesinde (nl girimin 9 cm proksimli), lümeni konsntrik srn, loüle yüzeyli, hipoekoik solid kitle mevcuttur; kitle posteriyor duvr hriç diğer ölümlerinden yer yer müskülris propriyı infiltre ederek (imleçler rsınd müskülris propri infiltredir). perirektl ln uznmktdır. Ayrıc, kitleden perirektl ln prmksı trzd hipoekoik uzntılr izlenmiştir. (İ. Mihmnlı rşivi)

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 95 k olrk görülmektedir. En dışt ise perirektl yğ dokusun vey peritonl kplı ir ln denk gelmişse seroz ve yğ dokusun it hiperkoik hlk yer lmktdır. Tümörün invzyon derinliği kolon duvrındki u ypılrının kesintiye uğrmsı ile değerlendirilmektedir (Resim 19). Perikolonik inflmtur değişiklikler ERUS d tümörle ynı ekojeniteye ship olmlrı nedeni ile tümörün olduğundn dh ileri evre olrk değerlendirilmesine yol çilmektedir. Bu nedenle perikolonik yyılımın tespitinde ERUS yetersiz klmktdır. Kolon lümenini ileri derecede drltn ir tümörün vrlığınd rektl proun geçişine engel olmsı nedeni ile tümörün gerçek oyutunu ve yyılımını değerlendirmek mümkün olmyilmektedir. Benzer şekilde proksiml rektum tümörlerinde de değerlendirmede sınırlmlr oluşilmektedir. 48 ERUS perikolonik yğ içerisindeki lenf ezlerini hipoekoik ypılr şeklinde göstermektedir. Tecrüelerimize göre dh uzk lenftikler, pelvik duvr tutulumu ve komşu/uzk orgn metstzlrı kımındn evrelendirmeyi tmmlmk için mutlk BT vey MR tetkikine gerek vrdır. Ayrıc unutulmmsı gereken ir diğer nokt ERUS un tetkiki ypn kişinin deneyimine çok ğlı olduğudur. Rdyoterpi sonrsı tklr rsınd yırımın ortdn klkmsı nedeniyle ERUS ile değerlendirme imknsız hle gelmektedir. ERUS un rolü günümüz için şu şekilde çizileilir: 49 Lokl rezeksiyon krr verilmiş iyi difernsiye küçük tümörlerin değerlendirilmesi Distl lezyonlrd prosttik invzyon çısındn Büyük villöz denoknserlerde sumukozl rezeksiyon kontrendike olilecek invzyon vrlığının rştırılmsınd, Rektl kitlenin vey olsı lokl nüksün rştırılmsı, 49 Sumukozl iopsiye reherlik. ERUS nin lokl evrelemede doğruluğu %81-93 rsınd ortlm %88 civrınddır. Lenf ezlerindeki rektif/infiltrtif yrımının ypılilmesinde ise şrılı değildir (%50-57). Deneyimli ir rdyologl ypıln ERUS un erken evre primer rektl tümörlerin sınıflmsınd (T1-T2) yeterli olduğunu, u evredeki tümörler için tmmlyıcı olrk BT vey MR tetkiki ypılmsının gerekli olmdığını düşünmekteyiz. Bun krşın primer lokl invziv tümörlerde tmmlyıcı olrk tercihn MDBT ve/vey MR ile evrelendirmenin tmmlnmsı gerekmektedir. Lokl invziv vey metsttik tümörlerde cerrhi öncesi neodjuvn kemordyoterpi uygulnmışs regresyonun değerlendirilmesinde, tedviye sekonder oluşn inflmtur değişikliklerin htlr yol çileceği unutulmmlıdır. BT tümörün invzyon derinliğini sptmd, eğer MDBT ile ypılmmışs üyük ir ihtimlle, mezorektl fsynın görüntülenmesinde, yetersiz klmktdır. Primer rektl tümöre cerrhi plnlnn olgulrd perirektl yğlı dokuy olsı çılımının dh iyi sptnmsı mcıyl BT ulgulrının pelvik MR ile desteklenmesi uygun olcktır. Rektum dışı tümörlerde ve lokl ileri evre rektl tümörlerde MDBT tetkiki tek şın yeterli olmktdır. Özellikle peritonel yüzeylere yyılımın değerlendirilmesinde MDBT MR göre dh koly uygulnilir ve dh yüksek ir sensitiviteye ship modlite olrk kul edileilir. 49 Tedviye Ynıtın Tkip Edilmesi, Nüks Tümörler MDBT ve MR oldukç sıkıntılı ve ynıltıcı ulgulrl dolu postopertif ve/vey kemordyoterpi sonrsı dönemde rezidü/nüks tümör rştırılmsınd yygın ir şekilde kullnılmktdır (Resim 20). Her iki modlite de serum CEA değerleri norml ve herhngi ir klinik ulgu henüz yok iken ile nüks tümör vrlığını orty koyilmektedir. 50 Postopertif dönemde tedvi tkiine ess

96 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Resim 20. Rektum tümörlerinde djuvn kemordyoterpinin değerlendirilmesinde ) tedvi öncesi ve ) sonrsı sgitl T2 ğırlıklı kesitler. Rektum ön duvrındn tşn hiperintens kitle oyutlrınd elirgin regresyon. (G. Öğüt rşivi) olck şekilde 3. yd şlngıç BT vey MR tetkininin ypılmsı ve ileride şüpheli ir lezyon görüldüğünde şlngıç tetkikleri ile krşılştırılmsı çok önemlidir. Tetkikin post-op 3. ydn önce ypılmmsı erken dönemde görüleilecek hemorji, ödem ve inflmtur değişikliklerin ynıltıcı sonucunu zltmk mcıyl önemlidir. 3. ydn sonr 3 yıllık ir süre için 6 yd ir tkip önerilmekte, dh sonr ise 5. yıl kdr senede ir tkip yeterli olmktdır.51 BT, özellikle MDBT, lokl nüks değerlendirilmesinde, lenf ezlerine metstzlrın sptnmsınd, krciğer, kciğer,peritonel yüzeylerdeki lezyonlrın tespitinde en etkin tkip modlitelerinden iridir. MDBT nstomoz httınındki dikiş mteryellerini ile göreilmekte ve öylece nstomoz httındki postop pliksyon ile nüks yırıcı tnısını şrı ir şekilde ypilmektedir. Nüks tümörler genellikle ekstrensek olm eğilimdedir. Bu noktd meliyt lojundki grnulsyon dokusu, hemorji, ödem ve firozis yrıcı tnıd göz önünde ulundurulmlıdır (Resim 21, 22).52 Rdyoterpi sonrsı pelvik yğlı dokulrd görülen ödem ve perirektl fsylrd klınlşm eklenen ir ulgudur. Bu değişiklik- lerde uzun ir süre set ederek tnıd güçlük yrtmktdır.51 Postop değişiklikler dominoperinel rezeksiyon sonrsı, 24 ydn fzl ir süre devm edeilir. Anck genel olrk eklenen 6. ydn sonr 9. y doğru postop değişikliklerin oyutunun giderek zlmsı ve konturlrının dh keskin ir hl lmsıdır. 12. ydn sonr postopertif firotik dokulrın mtürsyonunun t- Resim 21. Sigmoid kolond nstomoz httınd nüks ve sol pelvik yn duvr invzyon. (G. Öğüt rşivi)

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 97 Resim 22. Rektum nstomoz httınd nüks, sgitl kesitte preskrl lnı doldurn () lümende ileri derecede drlmy yol çn kitle ve proksimlde kolonik distnsiyon ile krciğer metstzlrı (), prortik Lp lr. (G. Öğüt rşivi) mmlndığı kul edileilir. Bu nedenle erken dönemde klinik ve lortur ulgulr desteklemiyors lokl olrk görülen yumuşk doku lezyonlrını nüks olrk kul etmemek dh doğru ir yklşım olcktır.53 Anck şlngıç tetkikine göre oyut olrk rtış söz konusu ise nüks çısındn ir sonrki dım geçmek gerekmektedir. Bu şmd MR tetkiki BT ye göre tnıy irz dh yrdımcı gözükmekle irlikte rtefktlr yol çilecek metlik klipslerin vrlığı, firotik dokulr ile nüks dokulrın T1 ve T2 serilerdeki sinyl özelliklerinin ynılgılr yol çmsı MR d lokl nüks ile firozis yırıcı tnısının ypılilmesine sınırlm getirmektedir. Nüks lezyonlr T1 ğırlıklı serilerde delelerle izointens, T2 serilerde ort derecede hiperintens olup kontrst sonrsı ort derecede kontrst tutulumu göstermektedir. T2 serilerdeki hiperintens görünüm nüks tümöre ğlı olileceği gii nekroz, enflmsyon ve ödemli dokuy de ğlı olilmektedir.54-56 İmmtür firozis T2 serilerde yüksek sinyl şiddetinde seçilirken, mtürsyonunu tmmlmış firotik doku dh düşük sinyl şiddetindedir. Anck rdyoterpiye ğlı reksiyonlr vey inflmtur değişiklikler ile nekrotik değişim firotik doku içerisinde ynlışlıkl nüks lehine yorumlnilecek yüksek sinylli lnlr yrtmktdır. Rdyoterpi sonrsı mtürsyonunu tmmlyn firozis 1. yıldn sonr T1 ve T2 serilerde hipointens ir görünüm kznmkt ve kontrst sonrsı elirgin tutulum göstermemektedir.55-58 Dinmik kontrst enjeksiyonu ile meliyt lojundki u lezyonlrd kontrst tutulumun krk nüks vrlığı rştırılmkl irlikte kontrst tutulumu nüks için tek şın nlmlı ir ulgu değildir. Cerrhi vey rdyoterpi üzerinden 1 yıldn fzl geçmiş olgulrd kontrst sonrsı lezyond %40 dn fzl ir tutulum oluşuyors u dh çok nüks lehine yorumlnmlıdır.54 Yğ skılmlı T1 serilerde kontrst tutulumu 1,5-2 seneye kdr tkip edileilmektedir. 45 Gy i şn miktrd doz ln olgulrd post-rt değişiklikler önceden thmin edileilen ir değişim süreci göstermemektedir. Bu nedenle yırıcı tnıd kontrstlnm yrdımcı ir kriter olmyilmektedir. Firotik dokulrın T2 ğırlıklı serilerde sinyl şiddeti rdyoterpiden 1 yıl sonr zlmy şlmktdır nck özellikle enflmsyon vey enfeksiyon ry girmişse yüksel sinyl şiddeti 3 yıl kdr d süreilmektedir.55,56 Desmoplstik özelliklerin ğırlıkt olduğu

98 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme Resim 23. Nüks Rektum Tm: () ksiyel ve sgitl () keitler. Perirektl ln ve çevre orgnlr ile delelere geniş infitrsyon ile sol koksofemorl eklemde skrumd kemik invzyonlrı. (G. Öğüt rşivi) nüks lezyonlr d post-rt firozisi tklit edeilmektedir. Klinik ulgulr, serum CEA değerleri, preskrl ğrı ykınmlrı tnıy yrdımcı olilmektedir. 55,56 MR rektum tümörlerinin cerrhisi sonrsınd oluşilecek lokl nüks lezyonlrın tespitinde BT ye göre dh duyrlı ir modlite gii durmktdır (Resim 23). MDBT ile nüks tümör rştırılmsınd sensitivite ve spesifite üzerine geniş rştırm serileri ulunmmk- l irlikte ize göre MDBT tın içerisindeki (peritonel/omentl) dh küçük lezyonlrın tespitinde ve nstomoz httının değerlendirilmesinde dh şrılı olmkl irlikte preskrl lndki lezyonlrd spesifite çısındn elirgin ir üstünlük göstermemektedir. Güncel olrk nüks tümör rştırılmsınd MDBT ile PET tetkikinin iririni tmmlyıcı iki modlite olrk görmenin dh doğru ir yklşım olcğı knısındyız.

Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 99 KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Wld C, Scheirey CD, Trn, TM, Ery N. An Updte on Imging of Colorectl Cncer. Surg Clin N Am 2006;86:819-847 Prokop M, Glnski M. Spirl nd Multislice Computed Tomogrphy of the ody. 541-595, Thieme, Stutgrt, New York 2003 Bipt S, Gls AS, Slors FJ, Zwindermn AH, Bossuyt PM, Stoker J. Rectl cncer: locl stging nd ssessment of lymph node involvement with endoluminl US, CT, nd MR imging- met-nlysis. Rdiology 2004;232:773-783 Kulinn C, Eiel R, Mtzek W, et l. Stging of rectl cncer: dignostic potentil of multiplnr reconstructions with MDCT. AJR Am J Roentgenol 2004;183:421-427 Gore RM,Levine MS. Textook of Gstrointestinl Rdiology. 3 rd Ed. 1123-1166, Sunders Elsevier. Phildelphi PA, 2008 Vlls C, Andí E, Sánchez A, et l. Heptic metstses from colorectl cncer: preopertive detection nd ssessment of resectility with helicl CT. Rdiology 2001;218:55-60 Colley DP, Frrell JA, Clrk RA. Perforted colon crcinom presenting s suprrenl mss. Comput Tomogr 1981;5:55-58 Frouk R, Nelson H, Rdice E, Mercill S, Gunderson L. Accurcy of computed tomogrphy in determining resectility for loclly dvnced primry or recurrent colorectl cncers. Am J Surg 1998;175:283-287 Thoeni RF, Moss AA, Schnyder P, Mrgulis AR. Detection nd stging of primry rectl nd rectosigmoid cncer y computed tomogrphy. Rdiology 1981;141:135-138 Compton CC, Fielding LP, Burgrt LJ, et l. Prognostic fctors in colorectl cncer. College of Americn Pthologists Consensus Sttement 1999. Arch Pthol L Med 2000;124:979-94 Bipt S, Gls AS, Slors FJ, Zwindermn AH, Bossuyt PM, Stoker J. Rectl cncer: locl stging nd ssessment of lymph node involvement with endoluminl US, CT, nd MR imging- met-nlysis. Rdiology 2004;232:773-783 Blthzr EJ, Megiow AJ, Hulnick D, Nidich DP. Crcinom of the colon: detection nd preopertive stging y CT. AJR Am J Roentgenol 1988;150:301-306 Kinkel K, Lu Y, Both M, Wrren RS, Thoeni RF. Detection of heptic metstses from cncers of the gstrointestinl trct y using noninvsive imging methods (US, CT, MR imging, PET): met-nlysis. Rdiology 2002;224:748-756 Kulinn C, Eiel R, Mtzek W, et l. Stging of rectl cncer: dignostic potentil of multiplnr reconstructions with MDCT. AJR Am J Roentgenol 2004;183:421-427 Stevenson GW, Wilson JA, Wilkinson J. Pin following colonoscopy:elimintion with cron dioxide.gstrointest Endosc 1992;38:564-567 Lks S, Mcri M, Bini EJ. Positionl chnge in colon polyps t Ct colonogrphy. Rdiology 2004;231:761-766 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Mcri M, Bini EJ, Xue X, et l. Colorectl neoplsm :prospective comprison of thin section low dose MDCT colonogrphy nd conventionl colonoscopy for detection. Rdiology 2002;224:383-392 Fenlon HM, Nunes PD, Schrov CP, et l. A comprison of snl nd conventionl colonoscopy for the detection of colorectl polyps. N Eng J Med 1999;342;1496-1503 Mcri M, Bini EJ, Jcops SL, et l. Colorectl polyps nd cncers in symptomtic verge risk ptients :evlution with CT colonogrphy. Rdiology 2004;230:629-636 Chung DJ, Huh KC, Choi WJ, Kim JK. Ct colonogrphy using 16 MDCT in the evlution of colorectl cncer. AJR 2005;184:98-103 Pickhrdt PJ, Choi JR, Hwng I, et l: Computed tomogrphic virtul colonoscopy to screen for colorectl neoplsi in symptomtic dults. N Engl J Med 2003;349:2191-2200 Luoldt W, Buerfeind P, Wildermuth S, Mrincek B, Fried M, Detin JF. Colonic msses: detection with MR colonogrphy. Rdiology 2000;216:383-388 Fenlon HM, McAneny DB, Nunes DP, Clrke PD, Ferrucci JT. Occlusive Colon Crcinom: Virtul Colonoscopy in the Preopertive Evlution of the Proximl Colon Rdiology 1999;210:423-431 Ferruci JT. Colon cncer screening with virtul coloonoscopy: propmise, polyps, politics. AJR 2001;177:975-989 Morson BC, Dwson IMP Gstrointestinl Pthology 2 nd Ed. Blckwell,Oxford, 1979 Selçuk D, Demirel K, Özer H, et l. Comprison of virtul colonoscopy with conventionl colonoscopy in detection of Colorectl polyps. Turkish J Gstroenterol 2006;17:288-293 Wld C, Scheirey CD, Trn TM, Ery N. An Updte on Imging of Colorectl Cncer. Surg Clin N Am 2006;86: 819-847 Murno A, Sski F, Kido C, et l. Endoscopic MRI using 3D-spoiled GRASS (SPGR) sequences for locl stging of rectl crcinom. J Comput Assisst Tomogr 1995;19: 586-591 Joosten FBM, Jnsen JBMJ, Joosten HJM, et l: Stging of rectl crcinom using MR doule surfce coil, MR endorectl coil, nd intrrectl ultrsound: correltion with histopthologic findings. J Comput Assisst Tomogr 1995;19:52 Blomqvist L, Mchdo M, Ruio C, et l. Rectl tumor stging: MR imging using pelvic phsed-rry nd endorectl coil vs endoscopic ultrsonogrphy. Eur Rdiol 2000;10:653-660 Mldjin C, Smith R, Kilger A, et l. Endorectl surfce coil MR imging s stging technique for rectl crcinom: comprison study to rectl endosonogrphy. Adom Imging 2000;25:75-80 Wieder HA, Rosenerg R, Lordick F, et l. Rectl cncer: MR imging efore neodjuvnt chemotherpy nd rdition therpy for prediction of tumor-free circumferentil resection mrgins nd long-term survivl. Rdiology

100 Kolorektl Knserlerde Görüntüleme 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 2007;243:744-751 Wld C, Scheirey CD, Trn, TM, Ery N. An Updte on Imging of Colorectl Cncer. Surg Clin N Am 2006;86:819-847 Brown G, Kirkhm A, Willims GT, et l. High-resolution MRI of the ntomy importnt in totl mezorectl excision of the rectum. AJR Am J Roentgenol 2004;182:431-439 Brown G, Rdcliffe AG, Newcome RG, Dllimore NS, Bourne MW, Willims GT. Preopertive ssessment of prognostic fctors in rectl cncer using high-resolution mgnetic resonnce imging. Br J Surg 2003;90:355-364 Aksu T, Iinum G, Fujit T, et l. Thin-section MRI with phsed-rry coil for preopertive evlution of pelvic ntomy nd tumor extent in ptients with rectl cncer. AJR Am J Roentgenol 2005;184:531-538 Vliegen RF, Beets GL, Lmmering G, et l. Mezorectl fsci invsion fter neodjuvnt chemotherpy nd rdition therpy for loclly dvnced rectl cncer: ccurcy of MR imging for prediction. Rdiology 2008;246:454-462 Brown G, Richrds CJ, Bourne MW, et l. Morphologic predictors of lymph node sttus in rectl cncer with use of high-sptil-resolution MR imging with histopthologic comprison.rdiology 2003;227:371-377 Bhttchrjy S, Bhttchrjy T, Ber S, et l. Prospective study of contrst-enhnced computed tomogrphy, computed tomogrphy during rterioportogrphy, nd mgnetic resonnce imging for stging colorectl liver metstses for liver resection. Br J Surg 2004;91:1361-1369 Mhfouz AE, Hmm B, Tupitz M, et l. Hypervsculr liver lesions: differentition of focl nodulr hyperplsi from mlignnt tumors with dynmic gdoliniumenhnced MR imging. Rdiology 1993;186:133-138 Mhfouz AE, Hmm B, Wolf KJ. Peripherl wsh-out: sign of mlignncy on dynmic gdolinium-enhnced MR imges of focl liver lesions. Rdiology 1994;190:49-52 MJ Gollu, LH Schwrtz, T Akhurst: Updte on Colorectl Cncer Imging. Rdiologic Clinics of North Americ - Volume 2007;45:93-105 Beets-Tn RG, Beets GL. Rectl cncer: review with emphsis on MR imging.rdiology. 2004;232:335-346 Mldjin C, Smith R, Kilger A, Schnll M, Ginserg G, Kochmn M. Endorectl surfce coil MR imging s stging technique for rectl crcinom: comprison study to rectl endosonogrphy. Adom Imging 2000;25:75-80 Semelk RC. Adominl-pelvic MRI, Semelk RC, Pedro SM, Armo D, Ascher S, Mres H. 527-651, Wiles-Liss, 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. New York Gstrointestinl Trct, 2002 Shoenut JP, Semelk RC, Silvermn R, Yff CS, Mickflicker AB. MRI evlution of focl extent of colorectl mss lesions. J Clin Gstroenterol 1993;17:248-253 Fuchsjäger MH, Mier AG, Schim W, et l. Comprison of trnsrectl sonogrphy nd doule-contrst MR imging when stging rectl cncer. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:421-427 Tio TL, Coene PP, vn Delden OM, Tytgt GN. Colorectl crcinom: preopertive TNM clssifiction with endosonogrphy. Rdiology 1991;179:165-170. Goldmn S, Arvidson H, Norming K, Lgerstd F, et l. Trnsrectl US nd CT in preopertive stging of lower rectl denocrcinoms. Gstrointest Rdiol 1991;16:259-263 Kelvin FM, Korokin M, Breimn RS, et l. Recurrent rectl crcinom in n symptomtic ptient. J Comput Assist Tomogr. 1982;6:186-188. Even-Spir E, Prg Y, Lermn H, et l. Detection of recurrence in ptients with rectl cncer: PET/CT fter dominoperinel or nterior resection. Rdiology. 2004;232:815-822 Thoeni RF, Moss AA, Schnyder P, Mrgulis AR. Detection nd stging of primry rectl nd rectosigmoid cncer y computed tomogrphy. Rdiology. 1981;141:135-138 Kelvin FM, Korokin M, Heston DK, Grnt JP, Akwri O. The pelvis fter surgery for rectl crcinom: seril CT oservtions with emphsis on nonneoplstic fetures. AJR Am J Roentgenol. 1983;141:959-964 Mrkus J, Morrissey B, de Gr C, Trulli G. MRI of recurrent rectosigmoid crcinom. Adom Imging. 1997;22:338-342 Shoenut JP, Semelk RC, Silvermn R, Yffe CS, Micflikier AB. Mgnetic resonnce imging evlution of the locl extent of colorectl mss lesions. J Clin Gstroenterol. 1993;17:248-53 De Lnge EE, Fechner RE, Wneo HJ. Suspected recurrent rectosigmoid crcinom fter dominoperinel resection: MR imging nd histopthologic findings.rdiology 1989;170:323-328 Kee F, Wilson RH, Gillilnd R, Slon JM, Rowlnds BJ, Moorehed RJ. Chnging site distriution of colorectl cncer. BMJ 1992;305:158 Ito K, Kto T, Tdokoro M, Ishiguchi T, Oshim M, Ishigki T, Skum S. Recurrent rectl cncer nd scr: differentition with PET nd MR imging.rdiology 1992;182:549-552