İkili Oral Antidiyabetik Kombinasyonları Prof.Dr.Mustafa ARAZ Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji BD 51.Ulusal Diyabet Kongresi, Antalya
Kime İkili Kombinasyon?
Kime İkili Kombinasyon? Klavuz A1c (%) AACE 7.5-9.0 TDV 8-10 >10 TEMD 8-10 IDF 9 ADA-EASD 9-10
Ne Zaman İkili Kombinasyon? Monoterapi başlangıcından 3 ay sonra A1c hedefinin üzerindeyse ikili kombinasyon
TDV 2015
TDV 2015
TEMD YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ (Sağlıklı beslenme, Fiziksel aktivite artışı, Kilo kontrolü) A1C HEDEFİ*: Düşük riskli ise %6.5, Yüksek riskli ise BİREYSEL A1C <%8 A1C = %8-10 A1C >%10 MONOTERAPİ İKİLİ KOMBİNASYON ÜÇLÜ KOMBİNASYON İNSÜLİN DPP4-İ DPP4-İ BAZAL MET** MET (+) SU/GLN İNSÜLİN*** PİO GLP-1A MET (+) II. İlaç (+) SU/GLN İNSÜLİN*** PİO GLP-1A MET (+) BİFAZİK BAZAL- BOLÜS A1C >Hedef AGİ A1C >Hedef AGİ A1C >Hedef POMPA *Tedavi değişikliği için A1C >%7 veya bireysel hedefin üstünde olmalı. **Monoterapide MET tercih edilir, ancak MET kontrendike veya intolerans varsa diğer diğer oral anti-diyabetiklerden biri başlanabilir. ***Bazal insülin tercih edilmeli, gerekirse bifazik insülin de başlanabilir. (MET: Metformin, DPP4-İ: Dipeptidil peptidaz 4 inhibitörü, SU: Sulfonilüre, GLN: Glinid, PİO: Pioglitazon, GLP-1A: Glukagon benzeri peptid 1 analoğu, AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü).
IDF
ADA&EASD 2015
SINIF TİAZOLİDİNEDİONLAR Bileşikler Pioglitazon Rosiglitazon Hücresel Mekanizmalar Primer fizyolojik etkiler Avantajlar Dezavantajlar Periferik İnsülin Direncini Azaltanlar Nükleer transkripsiyon faktörü PPAR- yı aktive eder İnsülin duyarlılığını arttırır Hipoglisemi olmaması Devamlılık HDL-Kol de artış Trigliseridlerde azalma (pioglitazon) KVH olaylarında azalma? (PROactive, pio) Kilo artışı Ödem / kalp yetersizliği Kemik fraktürleri LDL-Kol de artış (roziglitazon) MI de artış? (roziglitazon - meta-analizler,)
Nasıl? TZD
İnsülin Sekresyonunu Arttıranlar SINIF SÜLFONİLÜRELER Bileşikler 2. nesil Gliburid / glibenklamid Gliklazid Glipizid Glimepirid Hücresel Mekanizmalar Primer fizyolojik etkiler Avantajlar Dezavantajlar β-hücre membranları üzerinde K + ATP kanallarını kapatır İnsülin sekresyonunu arttırır Yaygın deneyim Mikrovasküler riskte azalma (UKPDS) Hipoglisemi Kilo artışı Miyokardiyal iskemi yapan faktörlerde körleşme? Düşük süreklilik
Nasıl? SU
İnsülin Sekresyonunu Arttıranlar Bileşikler SINIF Hücresel Mekanizmalar Repaglinid Nateglinid MEGLİTİNİDLER (GLİNİDLER) β-hücre membranları üzerinde K + ATP kanallarını kapatır Primer fizyolojik etkiler Avantajlar Dezavantajlar İnsülin sekresyonunu arttırır Postprandiyal glukoz artışında azalma Doz esneklği Hipoglisemi Kilo artışı Miyokardiyal iskemi yapan faktörlerin etkilerinde körleşme? Sık doz şeması
Nasıl? GLN
SINIF DPP 4 İNHİBİTÖRLERİ Bileşikler Sitagliptin Saksagliptin Alogliptin Vildagliptin Linagliptin Hücresel Mekanizmalar Primer fizyolojik etkiler Avantajlar DPP-4 aktivitesini baskılar, Postprandiyal aktif inkretin (GLP-1, GIP) konsantrasyonlarını artırır İnsülin sekresyonunu artırır (glukoza bağımlı) Glukagon sekresyonunu azaltır (glukoza bağımlı) Hipoglisemi olmaması İyi tolere edilmesi Dezavantajlar Anjiyoödem/ürtiker ve diğer immün aracılı dermatolojik etkiler Akut pankreatit? Kalp yetersizliğine bağlı hospitalizasyon artışı?
Nasıl? DPP-IV İ
SINIF GLP-1 RESEPTÖR AGONİSTLERİ Bileşikler Eksenatid Liraglutid Hücresel Mekanizmalar Primer fizyolojik etkiler Avantajlar Dezavantajlar GLP-1 reseptörlerini aktive eder İnsülin sekresyonunu artırır (glukoza bağımlı) Glukagon sekresyonunu azaltır (glukoza bağımlı) Gastrik boşalmayı yavaşlatır Tokluğu artırır Hipoglisemi olmaması Kiloda azalma Postprandiyal glukoz oynamalarında azalma Bazı kardiyovasküler risk faktörlerinde azalma Gastrointestinal y.e (bulantı / kusma / diyare) Kalp hızında artış Akut pankreatit? C-hücre hiperplazisi / hayvl. medüller tiroid ca Enjektabl Eğitim gereği
Nasıl? GLP-1 A
Sınıf: Alfa Glukozidaz İnhibitörleri Avantajlar GEREKÇE Hipoglisemi yapmaz KV olaylarda azalma SAKINCA Dezavantajlar GİS yan etki İlaç uyumu az Klavuzlarda yok?
Nasıl? AGİ
Oral İkili Kombinasyon METFORMİN + TZD METFORMİN + SÜLFONİLÜRE METFORMİN + DPP-4 Etkinlik Yüksek Yüksek Orta Hipo Riski Düşük Orta Düşük Kilo Artış Artış Nötr Yan Etkiler Ödem/KY Kemik fraktür Hipoglisemi Seyrek Maliyet Düşük Düşük Yüksek
Enjektabl İkili Kombinasyon METFORMİN + GLP 1 METFORMİN + İNSÜLİN Etkinlik Yüksek En Yüksek Hipo Riski Düşük Yüksek Kilo Azalma Artış Yan Etkiler Gastro İntestinal Hipoglisemi Maliyet Yüksek Değişken
Monoterapide Antihiperglisemik İlaçlara Cevap
KİŞİSEL TİP 2 DM TEDAVİ YAKLAŞIMI 7-8.5 8.5-10 10-11.5 >11.5 MET MET + 1 AHİ veya Bazal İnsülin / Premix İnsülin OD/BID MET + 2 AHİ veya Bazal insülin + AHİ Premix İnsülin BID/TID Bazal bolus insülin Bazal-bolus İnsülin Premix İnsülin TID/BID HbA1c > %7 İkili Kombinasyon Üçlü Kombinasyon İNSÜLİN HbA1c > %7 (Üçlü Kombinasyon) İNSÜLİN (İNSÜLİN) HbA1c > %7 AHİ: Antihiperglisemik İlaç
İkili Kombinasyon Tedavisi Metformin +? + GLP 1 RA: Obez + Pio: İnsülin direnci ön planda + SU/Repaglinid: A1c hedefinden daha uzak Nateglinid: A1c hedefinden az uzak, TKŞ DPP-IV inhibitörü: Yan etki istenmeyen Akarboz: Yan etki istenmeyen (GİS!!!)
SONUÇ Kombinasyon ajanının seçiminde dört beşlik karine: Klavuzlar Hastanın durumu Hekimin deneyimi Hekimin meşrebi SGK (Reçete kısıtlaması) TDK: Meşrep Yaratılış, huy, karakter Davranış biçimi Kişilik genel çizgisi N. Ataç
Her seçim bir vazgeçiş değildir Teşekkür ederim