DİYABETİK NEFROPATİDE TEDAVİ YAKLAŞIMI Dr. Tayfun Eyileten
Giriş. Tanım Epidemiyoloji Fizyopatoloji Klinik Seyir. Tanı. Tedavi. Klasik Tedavi. Yeni Ajanlar. Sunum Sırası
DİYABETİK NEFROPATİ Diyabete spesifik böbrek hastalığı. - Tanı için genelde patolojik inceleme gerekmez. - Tipik klinik tablo: Proteinüri. Hipertansiyon. Böbrek fonksiyonlarında kayıp ve son dönem böbrek yetmezliği.
Türk Nefroloji Derneği Kayıt Sistemi 2016
Türk Nefroloji Derneği Kayıt Sistemi 2016
Türk Nefroloji Derneği Kayıt Sistemi 2016
Tip 2 Diyabetli Hastalarda Böbrek Hastalığı Sıklığı
Diyabetik Nefropati Epidemiyoloji SDBH den daha önemli risk.. 20 Diyabetik Nefropatiliden biri SDBH olacak kadar yaşıyor.. Kardiyovasküler Hastalık Ölüm riski Mikroalbuminemi 2-4 kat Aşikar proteinuri KDOQI Guideline Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886
DİABETİK NEFROPATİ FİZYOPATOLOJİ
Diyabetik Nefropati Patogenez Hücre içi sinyal molekülleri Büyüme faktörleri Sitokinler Artmış kan akımı Renin anjioensin sistemi Hiperglisemi İleri glikasyon son ürünleri Oksidatif stress NEFROPATİ Patoloji Glomerulopati Mezengial proliferasyon Bazal membran kalınlaşması Glomeruloskleroz Diffüz Nodüler (Kimmelstiel-Wilson lezyonu) Tubulopati Vaskülopati
HİSTOLOJİ DN de 4 ana histolojik değişiklik: 1. Mezanşial Genişleme. 2. GBM de kalınlaşma. 3. Podosit hasarı. 4. Glomerular skleroz.
Diyabetik nefropatinin klinik seyri Tip 1 Diyabet Mogensen CE. The stages in diabetic renal disease. Diabetes 1983; 32:64-78. Kumar and Clark. Clinical Medicine 7 th Ed.
SON DÖNEM BÖBREK HASTALIĞI RİSKİ PROTEİNÜRİ MİKTARI VE TANI KONULDUĞU ANDAKİ e-gfr İLE İLİNTİLİ
Nefropati riskini arttıran faktörler Genetik yatkınlık Ailede DN varlığı Glisemik kontrol Hipertansiyon Hiperfiltrasyon evresinin belirgin olması Riskli ırklar: Afrika kökenliler, Hispanikler, Pima Yerlileri Sigara içmek Obezite Oral kontraseptif kullanımı Yaş Overview of diabetic nephropathy Uptodate 21.1 2013
Diyabet dışı böbrek hastalığını kimde düşünelim? Tip I DM Diyabet yaşının 5 yıldan az veya 25 yıldan fazla olması Retinopati yok, Nöropati yok(dn li hastaların %95 inden fazlasında retinopati vardır.) Aktif idrar sedimenti Hematüri(özellikle akantositler) ve hücresel silendirler Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik Hızla artan proteinüri, nefrotik sendrom Tedaviye dirençli HT RAS blokajı(2-3 aylık kullanım) sonrası GFR azalması (%30 dan fazla) Diğer sistemik hastalık bulguları KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
GFR= 30-45 GFR=45-60 Diyabetik olgunun yönetimi Nefropatiyi önlemek Glisemik kontrol HbA1c %7 Kan basıncı kontrolü 140/80 mmhg RAS blokajı Lipid hedefleri LDL 100mg/dl Kilo kontrolü Sigarayı bırakmak Yıllık olarak: İdrar albumin, Kreatin, Potasyum İlaç dozlarının ayarlanması egfr (6 ay) Elektrolitler, bikarbonat, Hb, Ca, PO4, PTH (yıllık) Vitamin D eksikliğinin önlenmesi Kemik mineral yoğunluğu tayini Diyetisyen konsultasyonu HBV aşısı egfr (3 ay) Elektrolitler, Bikarbonat, Hb, Albumin, Ca, PO4, PTH, Ağırlık takibi (3-6 ay) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;
GLİSEMİK KONTROL
PANKREAS NAKLİ SONRASI 10.YILDA BÖBREKTEKİ MORFOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Glisemik Kontrol Çalışmalarının Özeti Çalışma Popülasyon H. Sayısı Çalışma Hedefi Ulaşılan Hedef Yoğ. Ted. Bulgu Yorum DCCT T1DM 1441 Yoğun veya standart tedavi ile glisemi kont. HbA1c %7.3 (Y) HbA1c %9.1 (S) Mikrovasküler komp. azalma Retinopati,nöropati ve nefropati EDIC T1DM 1375 DCCT deki hastaların yoğun tedavi ile izlemi HbA1c %7.8, 7.9 Mikroalb. ve proteinüride azalma UKPDS T2DM (YENİ TANI) 3867 Yoğun veya standart tedavi ile glisemi kont HbA1c %7 (Y) HbA1c %7.9 (S) Böbreğe özgü olayda azalma yok (mikroalb.,prot. Veya Scr 2 kata) ACCORD T2DM (KV OLAY ÖYKÜ VEYA RİSKİ) 10,251 Yoğun veya standart tedavi ile glisemi kont HbA1c % 6.4 (Y) HbA1c % 7.5 (S) KV ve total mortalite de artış Böb.özgü olayda fayda yok ADVANCE T2DM (KV OLAY ÖYKÜ VEYA RİSKİ) 11,140 Yoğun veya standart tedavi ile glisemi kont HbA1c % 6.3 (Y) HbA1c % 7.0 S) KV sonuç. ve mikro vas. k.da fayda yok Albuminüri de %21 azalma VADT T2DM(KÖTÜ KAN BASINCI KONTROL) 1,791 Hba1c yi % 1.5 azaltmak HbA1c % 6.9 (Y) HbA1c % 8.4( S) Fayda görülmedi Böb.özgü olayda fayda yok
Kan Basıncı Kontrolü Kardiyovasküler korunma ile ilgili çoğu çalışma da kronik böbrek hastaları çalışma dışı bırakılmış. Gözlemsel çalışmalar da hipertansiyon varlığı mikroalbuminüri, proteinüri ve böbrek fonk. da bozulma ile ilintili bulunmuş. IDNT ve RENAAL çalışmalarının ardışık incelenmesinde, T2DM hastalarında kan basıncının iyi kontrolü SDBH gelişimini geciktirmiş. Sistolik kan basıncında her 10 mmhg lık düşüş riskte %12 azalma. ABCD çalışmasında kan basıncı ort. 128/75 mmhg olan grupta 137/81 olan gruba göre mikroalb. ve proteinüri sıklığı azalmakla beraber kreatinin klirensi üzerine fayda görülmemiş(takip süresi 5 yıl). KDOQI kılavuzuna göre 130/80 mmhg, JNC 8 e göre 140/90 mmhg ın altı hedef değer.
DM da RAS Blokajının Renal Hasar Üzerine Etkisi
Ana RAS Blokajı Çalışmaları
Diyabetik Nefropatinin Önlenmesinde Kullanılan Yeni İlaçların Özeti DN tedavisinde olumlu görünüm verenler: - SGLT-2 inhibitörleri. - GLP-1 agonistleri. - DPP-4 inhibitörleri. DN yönetiminde potansiyel faydası olan ancak daha çok kanıta ihtiyaç duyulanlar: - MRA antagonistleri: Finerenone. - Fosfodiesteraz inhibitörleri: Pentoksifilin. Halen devam eden klinik çalışmalar/ilaçlar: - CARMELİNA: Linagliptin. - PERL: Allopurinol. - PIONEER-CSG-17: Piridoksamin (AGE-RAGE yolağı inh.) - GS-4997: ASK-1 yolağı inh. Artmış yan etki veya fayda tespit edilemediği için son verilen çalışmalar/ilaçlar: - Endotelin antagonistleri: Avosentan, atrasentan. - Antioksidan: Bardoxolone.
Böbrekte SGLT-2 nin Salınımı ve Rolü
Diyabette Renal Glikoz Emilimi Artar
Diyabetik Bireylerde SGLT2 VE GLUT2 Ekspresyonu
İnsülin SGLT Salınımını Azaltır
Tübüloglomerüler Feed-back ve SGLT-2 İnhibisyonu NORMAL FİZYOLOJİ DN ERKEN EVRE(HİPERFİLTRASYON) SGLT-2 İNH.U TGF ARACILIĞIYLA HİPERFİLTRASYONU AZALTIR
Sodyum-Glukoz Ko-Transporter 2(SGLT-2) İnhibitörleri
EMPAGLİFOZİNİN DEĞİŞİK DÜZEYLERDE ALBUMİNÜRİSİ OLAN DİYABETİK HASTALARDAKİ ETKİSİ
Sodyum-Glukoz Ko-Transporter 2(SGLT-2) İnhibitörleri
SGLT-2 İnhibitörlerinin Ek Etkileri Albuminüriyi azaltırlar(%30-50): Büyük olasılıkla intraglomerüler basıncı azaltarak. Sistolik kan basıncını azaltırlar: Sodyum atıcı etkilerinden dolayı olabilir. Tiazidler eklendiğinde ek bir katkı yok. Vücut ağırlığında azalma(2-3 kg). Kardiyovasküler risk ve mortalite de azalma. İdrarla kalsiyum atılımında değişiklik. İdrar kalsiyum atılımını artırabilir veya azaltabilirler. Kırık riskinde artış.
Glukagon-benzeri Peptid 1 Reseptör Agonistleri(GLP-1 RA)
Glukagon-benzeri Peptid 1 Reseptör Agonistleri(GLP-1 RA)
Dipeptidil Peptidaz-4(DPP-4) İnhibitörleri
Endotelin - A Reseptör Antagonistleri
Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri
Fosfodiesteraz İnhibitörleri
Ksantin Oksidaz İnhibitörleri
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER