Kontrolsüz z Hipertansiyon: Hastaya / Hekime Ait Faktörler Prof. Dr. Mehmet Şükrü Sever İstanbul Tıp T p Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 11. Ulusal Hipertansiyon ve Böbrek B Hastalıklar kları Kongresi 13-17 Mayıs s 2009, Antalya
TANIM Kontrolsüz z Hipertansiyon Kan basınc ncı düzeyi hedefin Yetersiz tedavi Nonkompliyans Dirençli "Resistant" hipertansiyon Calhoun et al. Hypertension 2008; 51:1403.
DİRENÇLİ HİPERTANSİYON Calhoun et al. Hypertension 2008; 51:1403. Üç antihipertansif ilaç içeren, Bir tanesi etkili diüretik olan, Her bir ilacın n etkin dozda kullanıld ldığı tedavi rejimine rağmen, kan basınc ncının hedefin üstünde kalması Bütün n hipertansifler <140/90 mmhg Yüksek risk (DM., inme, M.İ.,., KBY, proteinüri) ri) 130/80 mmhg Mancia et al. 2007 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007, 25:1105
ESH/ESC 2007 JNC-7 of kontrolsuz
TANI - Doğru mu? Üç antihipertansif kullanıyor mu? Bir tanesi diüretik mi? Her bir ilaç etkin dozda mı? m Hasta ilaçlar ları alıyor mu? AJH 2001; 14:1263 Dirençli HT tanısıyla gönderilenlerin g %28 i i normal 24 saatlik ambulatuar KB ölçümü %32'sinde normal Yeterli inceleme / AMKB ölçümü; ; sonra kesin tanı Brown et al. Am J Hypertens;12:1263-69,2001.
PREVALANS? NHANES %53 (<140/90 mmhg) NHANES KBY li hastalar %37 (<130/80 mmhg) Hajjar. JAMA 2003; 290:199 Framingham çalışması %48 (<140/90 mmhg) Lloyd-Jones. Hypertension. 2000;36:594 ALLHAT (5 yıl y l izlem sonunda) %34 (2 ilaç) Cushman. J Clin Hypertens.2002;4:393
NHANES III: Yetersiz KB kontrolünün n temel nedeni yetersiz SKB kontrolüdür 250 49.6% 16.1% 200 %34. 34.3 ü SKB hedefinde 150 100 140 23.6% 90 10.7% 50 0 50 100 150 DBP %73 ü DKB hedefinde (mm Hg) Burt. Hypertension. 1995;26:60-69 ; Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3:211-216.
Hipertandü Hastalarda Prognoza Etkili Faktörler Sistolik ve diyastolik kan basınc ncı Nabız z basınc ncı düzeyleri (yaşlılarda) Yaş (E>55 yaş; y K>65 yaş) y Tütün n kullanımı Dislipidemi Açlık k plazma glukozu (102-125 125 mg/dl) Anormal glukoz tolerans testi Abdominal obesite Ailede prematür r KV hastalık Mancia et al. 2007 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007, 25:1105
ETYOLOJİ Tedaviye uyumsuzluk Hayat tarzı Obesite, sigara, s aşıa şırı alkol, insulin direnci Kan basınc ncını artıran ran ilaç kullanımı Meyan kökü, k, steroid, NSAİD, sempatomimetikler, CNI antagonistleri, EPO, oral kontraseptifler, kokain, uyarıcılar Volüm m fazlalılığı Aşı şırı tuz alımı, kr. renal hasar, Sekonder hipertansiyon İrreversibl organ hasarı Psödorezistans Beyaz gömlek g hipertansiyonu Uygunsuz tansiyon aleti Psödohipertansiyon Yetersiz tedavi renal hasar, hiperaldosteronizm (Hastaya ait nedenler) Kr. böbrek b brek hast., Aort koarktasyonu Cushing hast. Obstrüktif üropati Feokromositoma Pr. hiperaldosteronizm Renovasküler HT Uyku apne sendromu Tiroid-paratiroid hast. ESH / ESC. J Hypertens 2007;25:1105
Tedaviye uyumsuzluk 1992'den itibaren anti-ht alan, 2325 hasta,10 yıl y l süreli s izlem, retrospektif analiz Van Wijk. J Hypertens 2005, 23:2101
ETYOLOJİ Tedaviye uyumsuzluk Hayat tarzı Obesite, sigara, s aşıa şırı alkol, insulin direnci Kan basınc ncını artıran ran ilaç kullanımı (Hastaya ait nedenler) Meyan kökü, k, steroid, NSAİD, sempatomimetikler, CNI antagonistleri, EPO oral kontraseptifler, kokain, uyarıcılar Volüm m fazlalılığı Aşırı tuz alımı, progressif renal hasar, hiperaldosteronizm Sekonder hipertansiyon Uyku apne sendromu İrreversibl organ hasarı Psödorezistans Beyaz gömlek g hipertansiyonu Uygunsuz tansiyon aleti Psödohipertansiyon European Society of Hypertension / Cardiology. J Hypertens 2007;25:11052 07;25:1105
HAYAT TARZI Obesite, sigara, s aşıa şırı alkol, insulin direnci 1912 hekimin izlediği, i, 42,125 hasta, kesitsel analiz "The Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness (HYDRA)" Kullanılan antihipertansif sayısı Obezlerde: Na atılımı Sempatik akt. Yüzde RAA akt. Bramlage. Am J Hypertens 2004;17:904
Yüzde% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Beden Kitle İndeksi / Hipertansiyon SıklS klığı 79 61,2 36,1 42,8 19,8 11,9 <20 20,0-24,9 25-26,9 27-29,9 30,39,9 >=40
HAYAT TARZI Obesite, sigara, s aşıa şırı alkol, insulin direnci Tiryaki (>10 sig./gün), normotansif, 9 hasta 1 sigara: KB, N., adr, noradrenalin Sigara: Sempatik akt. RAA akt. KV risk Grassi. Circulation. 1994;90:248-253.) 5 '
HAYAT TARZI Obesite, sigara, s aşıa şırı alkol, insulin direnci 42 alkolik erkek, (alkolu bırakmaya b kararlı), portakal suyunda 2 g/kg alkol eşdee değeri eri votka ABPM. 1 ay alkol abstinansı sonrasında nda sade portakal suyu ABPM Kalp atım m hacmı RAA sistemi Sempatik aktivite Vasküler tonus KAN BASINCI (mm Hg) Aguilera. Hypertension. 1999;33:653 O-Alkol alımı sırasında - Alkol abstinansı saat
ETYOLOJİ (Hastaya ait nedenler) Tedaviye uyumsuzluk Hayat tarzı Obesite, sigara, s aşıa şırı alkol, insulin direnci Kan basınc ncını artıran ran ilaç kullanımı Meyan kökü, k, steroid, NSAİD, sempatomimetikler, CNI antagonistleri, EPO oral kontraseptifler, kokain, uyarıcılar Volüm m fazlalılığı Aşırı tuz alımı, progressif renal hasar, hiperaldosteronizm Sekonder hipertansiyon Uyku apne sendromu İrreversibl organ hasarı Psödorezistans Beyaz gömlek g hipertansiyonu Uygunsuz tansiyon aleti Psödohipertansiyon European Society of Hypertension / Cardiology. J Hypertens 2007;25:11052 07;25:1105
Kan Basınc ncını Artıran ran İlaç Kullanımı NSAİD, steroid, meyan kökü, k, sempatomimetikler, CNI antagonistleri, EPO, oral kontraseptifler, kokain, uyarıcılar 38 randomize kontrollu, 12 kontrolsuz çalışmayı içeren metaanaliz. NSAID KB 5 mmhg ; ; antihipertansif etkisini köreltiyor. k Johnson. Ann Intern Med 1995 122 397 Piroxicam sulindac ve aspirin
Tedaviye uyumsuzluk Hayat tarzı Obesite, sigara, s aşıa şırı alkol, insulin direnci Kan basınc ncını artıran ran ilaç kullanımı Meyan kökü, k, steroid, NSAİD, sempatomimetikler, CNI antagonistleri, EPO oral kontraseptifler, kokain, uyarıcılar Volüm m fazlalılığı ETYOLOJİ Aşırı tuz alımı, progressif renal hasar, hiperaldosteronizm Sekonder hipertansiyon Uyku apne sendromu İrreversibl organ hasarı Psödorezistans Beyaz gömlek g hipertansiyonu Uygunsuz tansiyon aleti Psödohipertansiyon (Hastaya ait nedenler) European Society of Hypertension / Cardiology. J Hypertens 2007;25:11052 07;25:1105
Aşırı Tuz Alımı SALTurk Çalışması Değişik ik bölgelerde b 14 il, 1970 kişi, i, tıbbi t öykü,, K.B. ölçümü 24 saatlik idrarda Na, K, Ca, üre, krea; Spot idrarda Na, K, krea. Cinsiyet Sayı Ortalama SD 24 saatlik NaCl Alımı (gr/gün) Tüm grup 1767 18.04 8.34 Erkek 857 19,31 8,67 Kadın 910 16,83 7,86
Tedaviye uyumsuzluk Hayat tarzı ETYOLOJİ Obesite, sigara, s aşıa şırı alkol, insulin direnci Kan basınc ncını artıran ran ilaç kullanımı Meyan kökü, k, steroid, NSAİD, sempatomimetikler, CNI antagonistleri, EPO oral kontraseptifler, kokain, uyarıcılar Volüm m fazlalılığı Aşırı tuz alımı, kr. renal hasar, hiperaldosteronizm Sekonder hipertansiyon İrreversibl organ hasarı Psödorezistans Beyaz gömlek g hipertansiyonu Uygunsuz tansiyon aleti Psödohipertansiyon Yetersiz ted. Kr. böbrek b brek hast., Aort koarktasyonu Cushing hast. Obstrüktif üropati Feokromositoma Pr. hiperaldosteronizm Renovasküler HT Uyku apne sendromu Tiroid-paratiroid hast. ESH / ESC. J Hypertens 2007;25:1105
Hekimlerin Yapamadığı ığı.. Hastayı yaşam am tarzı hakkında ikna edememek Tıbbi nedenleri atlamak; tedavi edememek Sık Obstrüktif uyku apne sendromu Renal parenkimal hastalıklar Primer hiperaldosteronizm Renal arter stenozu Calhoun et al. AHA guideline Dirençli HT'a Yol Açan A Sebepler Yetersiz antihipertansif tedavi yapmak Seyrek Feokromositoma Cushing Hastalığı Hiperparatiroidi Aort koarktasyonu İntrakranyal tümörlert
Yetersiz Antihipertansif Tedavi Üç antihipertansif ilaç içeren, Bir tanesi diüretik olan, Her bir ilacın n etkin dozda kullanıld ldığı tedavi rejimine rağmen, kan basınc ncının n hedefin üstünde kalması
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ -SEÇKİN İLAÇLAR (ESH/ESC 2007) Genel Kural: İlaçları kişiselle iselleştir; kombine et; etkin dozda kullan Subklinik organ hasarı LVH Asemptomatik ateroskleroz Mikroalbuminüri Renal disfonksiyon Klinik Bulgular Geçirilmiş inme Geçirilmiş miyokard infarktüsü Angina pektoris Kalp yetmezliği Mükerrer Atriyal fibrilasyon Sürekli KBY/proteinüri Perifer arter hastalığı Durum (condition) İzole sistolik Ht (yaşlılar) Metabolik sendrom DM Gebelik Siyah ırk Seçkin İlaç ACEİ, ARB, KKB KKB, ACEİ ACEİ, ARB ACEİ, ARB Herhangi bir antihipertansif B-bloker, ACEİ, ARB B-bloker, KKblokeri Diüretik, b-bloker, ACEİ, ARB, aldosteron ant. ACEİ, ARB B-bloker, nondhp-kkb ACEİ, ARB, loop diüretikleri KKB Diüretikler, KKB ACEİ, ARB, KKB ACEİ, ARB KKB, metildopa, b-blokerler Diüretik, KKB
HEDEF KAN BASINCINA ULAŞMAK İÇİN N GEREKEN ANTİHİPERTANS PERTANSİF İLAÇ SAYISI ALLHAT (< 140/90 mm Hg KB) UKPDS ( < 85 mm Hg DKB) ABCD (< 75 mm Hg DKB) MDRD (< 92 mm Hg OKB) HOT (< 80 mm Hg DKB) AASK ( < 92 mm Hg OKB) OKB: Ortalama kan basıncı 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Antihipertansif ilaç sayısı Bakris GL, et al Am J Kidney Dis 2000; 36 (3): 646-61 Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich)
ANTİHİPERTANS PERTANSİF İLAÇ KOMBİNASYONLARI Diüretikler β-blokerler AT 1 -reseptör blokerleri α-blokerler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri Kalın çizgi En fazla önerilen kombinasyon Çerçeve kontrollü araştırmalarda yararlılığı kanıtlanmış ilaç sınıfı ESH-ESC ESC (2003)
Hedef Kan Basınc ncına na Ulaşı şılamayan Hastalarda Amerikalı Hekimlerin Tedavi Yaklaşı şımı 800 Hipertansif Erkek Hasta (Yaş: : 65.5; Hipertansiyonun süresi: s 12.6 yıl) y 2 YıllY llık k Takip Boyunca, Yılda Y 6 dan 6 Fazla Poliklinik Kontrolü Hastaların n %40 ında kan basınc ncı > 160/90 mm Hg Berlowitz et al.: N Engl J Med 339: 1957-1963 1963,, 1998
Dirençli HT Nedenleri 1993-2001: 1281 HT 141 dirençli HT. 133 etyoloji saptandı. Psikolojik sebepler %9 Ofis HT %6 Belirsiz %6 Ted. uyumsuz %16 Sekonder HT %5 Etkinliği önleyen maddeler %1 Yetersiz tedavi %58 Garg JP, et al. Am J Hypertens 2003;16:925-930
Hipertansif Hastalarda Hiperaldosteronizm SıklS klığı Primer / tedaviye bağlı sekonder hiperaldosteronizm Kaiser Permanente Southern California Database Hipertansiyonu Olan 3640 Hasta Yaş Antihipertansif İlaç Sayısı Potasyum 60.2 + 13.2 4.5 + 2.0 3.8 + 0.6 Primer Aldosteronizm Prevalansı: : %15 GFR PA (-)( 55.7 + 17.4 3.4 + 2.1 4.1 + 0.6 70.5 + 30.1 PA (+) 60.2 0.6 69.8 + 23.9 P Değeri eri <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.5857 Rosenthal et al.: American Society of Nephrology Meeting, 2008
Dirençli Hipertansiyonlu Hastalarda Spironolakton ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Çalışmasındaki Hastalar Arasında Spironolakton Kullanan 1411 Hasta Kan Basınc ncı (mm Hg) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 156.9 P<0.001 135.1 85.3 P<0.001 75.8 0 Önce Sonra Sistolik Kan Basınc ncı Önce Sonra Diyastolik Kan Basınc ncı Chapman et al.: Hypertension 49:839-845, 845, 2007
2007 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Dirençli Hipertansiyon Güncel gözlemsel g çalışmalarda dirençli hipertansiyon hastalarında bir aldosteron antagonisti olan spironolaktonun çoklu ilaç tedavisine eklenmesiyle kan basınc ncında nda anlamlı derecede ek azalmalar sağland landığı gösterilmiştir. tir. Spironolakton göreceli g olarak düşük d k dozlarda uygulandığı ığında (25 50 mg/gün) elde edilen ek antihipertansif yanıtın n iyi olduğu u bulunmuştur.
KOntrolsuz HT- Klinik Yaklaşım Hasta uyumu yeterli mi? Diyet: kalori?, tuz?; ilaçlar?; lar?; alkol?; sigara? Tanı doğru mu? Doğru ru ölçüm?, ofis HT?, psödohipertansiyon? Sekonder sebepler var mı? m KBY?, RAS?, hipervolemi?, aldosteronizm,? İlaç kombinasyonu doğru mu? Uyumlu - uyumsuz kombinasyonlar? Volüm m yüklenmesi y var mı? m Diüretik?
Özellikle Akılda Kalacaklar... Hastaya ait: Tuz, Tuz, Tuz... Hekime ait: Uyku apne sendromu Spirinolakton Minoxidil HCl
SONUÇLAR Kontrolsuz HT sıkts ktır; öncelikle SKB nın yüksekliğine ine bağlıdır. Etyolojide hastaya, hastalığ ığa a ve hekime ait faktörler rol alır Uyku apne send.. başta olmak üzere sekonder nedenler ayrınt ntılı şekilde araştırılmal lmalıdır. Tedavide spironolaktonu dikkate almalıdır.