Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak Göğüs Cerrahisi Plevral Sıvı Fizyolojisi Giriş: Plevral sıvının tespitinde; - Direk akciğer grafisi (Yan yatar pozisyonda) - Ultrasonografi - Bilgisayarlı tomografi (BT) kullanışlıdır Ultrasonografi veya yan yatar pozisyonda alınan akciğer grafisinde, toraks duvarının iç kenarı ile akciğerin dış kenarı arasındaki mesafenin 10 mm den fazla olması durumunda tanısal torasentez endikasyonu vardır Loküle efüzyonların değerlendirilmesinde ultrasonografi yararlıdır Plevral Sıvının Oluşumu ve Emilimi: Plevral sıvının birçok muhtemel kaynağı olabilir; - Parietal ve visseral plevra kapiller yatağından - Akciğer interstisyumundan - Diafragmatik açıklıklar aracılığı ile peritoneal kaviteden kaynaklanabilir Normal bir insanda plevral sıvı oluşum hızı 0,01ml/kg/saat ve geri emilebilme kapasitesi 0,28ml/kg/saat tir (28 kat fazla) Kapiller Kaynak - İntraplevral mesafeye sıvı geçişini belirleyen iki temel faktör vardır. Bunlar hidrostatik basınç ve onkotik basınçlardır - Parietal plevra kapillerlerinden plevral aralığa sıvı geçişini sağlayan net basınç farkı 6 mm Hg dır. Bu basınç farkı visseral plevra için yaklaşık sıfırdır 62 1
(Tablo-1). Tablo 1. Plevral sıvı oluşumda etkili basınçlar Basınçlar Parietal Plevra Plevral Boşluk Visseral Plevra Plevral Boşluk Hidrostatik Basınç 30 Onkotik basınç -34 Hidrostatik Basınç (-5 mmhg) 5 Onkotik basınç 5 Hidrostatik Basınç 24 Onkotik basınç -34 Hidrostatik Basınç (-5 mmhg) 5 Onkotik basınç 5 (mm Hg) Net Basınç Farkı (mm Hg) Pozitif değerler: İntraplevral aralığa sıvı geçişine neden olan basınçlar Negatif değerler: İntraplevral aralıktan kapiller yatağa sıvı geçişine neden olan basınçlar İnterstisyel Kaynak; - Önemli oranda plevral sıvının akciğer interstisyumundan kaynaklandığına işaret eden kanıtlar mevcuttur - Ringen laktat ile sıvı yüklemesi yapılan koyunlarda izole akciğer visseral plevrasından transudatif sıvının aktığı gösterilmiştir - Yine koyunlarda yapılan başka bir çalışmada plevral sıvının pulmoner ödemi takip ettiği belirtilmiştir Peritoneal Kaynak; - Diafragmada açıklıklar mevcut olduğunda peritoneal kavitedeki sıvı intraplevral mesafeye geçebilir - Bu mekanizma siroz veya pankreatik hastalığa 6 0 63 2
bağlı asitte, Meig sendromunda ve peritoneal dializde gelişen plevral sıvıyı açıklar Lenfatik Temizlik: Devamlı olarak sıvı yapımına rağmen plevral mesafede sıvı birikimi olmaz Oluşan sıvı, proteinler, hücreler ve diğer partiküller parietal plevradaki lenfatikler aracılığı ile uzaklaştırılır Hücre ve partiküllerin uzaklaştırılmasında parietal plevradaki stoma ve Kampmeier odaklarının önemli rolü olduğu düşünülmektedir Parietal plevra lenfatikleri aracılığı ile sıvı uzaklaştırma kapasitesi normal bir yetişkinde 0,28ml/ kg/saat civarındadır Ayırıcı Yanılar: Öncelikle plevral sıvının transuda veya eksuda olup olmadığının ayrımı yapılmalıdır Transuda gelişiminde artmış hidrostatik basınç veya azalmış onkotik basınç ön planda iken eksuda gelişiminde temel mekanizma artmış permiabilitedir Serum ve plevral sıvıda eşzamanlı yapılan protein ve laktat dehidrogenaz (LDH) ölçümleri bu ayrımı yapmada yeterlidir Aşağıdaki kriterlerden herhangi birinin varlığı sıvının eksudatif olduğunu gösterir. Transudatif sıvı bu kriterlerden hiçbirini göstermez - Plevral sıvı protein miktarının serum protein mik- 64 3
tarına oranının 0,5 ten büyük olması - Plevral sıvı LDH miktarının serum LDH miktarına oranının 0,6 dan büyük olması - Plevral sıvı LDH miktarının serum LDH üst sınırının 2/3 sinden yüksek olması Klinik olarak transudatif efüzyon düşünülen ancak eksudatif kriterler gösteren olgularda serum ve plevral sıvı albümin seviyeleri yol göstericidir. Aradaki fark 3,1 g/dl üzerinde ise sıvı transudatif özelliktedir Eksudadif plevral efüzyonların Ayrımı: Eksudatif plevral sıvı tespit edilen hastalarda ayırıcı tanıya yönelik araştırma gereklidir Eksudatif plevral efüzyonların çok büyük bir kısmının malignite, pnömoni veya akciğer embolisine bağlı olduğu akılda bulundurulmalıdır Etiyolojiyi belirlemeye yönelik olarak yol gösterici temel laboratuar çalışmalar; - Glikoz seviyesi - LDH seviyesi - Hücre sayımı - Mikrobiyolojik inceleme - Sitoloji Bunların yanında gerekli görülen olgularda; - ph ölçümü - Amilaz seviyesi - Adenozin deaminaz (ADA) seviyesi - Gama-interferon seviyesi - Lipid analizleri yapılabilir 65 4
Görünüm ve Koku: - Kötü kokulu efüzyon, başta anaerobik ajanlar olmak üzere bakterial infeksiyonu gösterir - Kanlı görünüme sahip efüzyonlarda normalin %50 sinden fazla hematokrit değerleri hemotoraksa işaret eder ve tüp torakostomi endikasyonu vardır - Bulanık, süt görünümünde veya kanlı efüzyonlar santrafüj edilerek incelenmelidir Bulanıklık kayboluyorsa bulanıklığın hücrelere bağlı olduğu düşünülür Bulanıklık devam ediyorsa şilotoraks veya psödoşilotoraks muhtemeldir Hücre Sayımı: - Mutlak beyaz küre sayısı sınırlı bilgiler verirken hücre tipi ve oranlarının belirlenmesi daha faydalı bilgiler sunar - Mikrolitrede 10.000 den fazla hücre varlığında; Parapnömonik efüzyon (kuvvetle muhtemel) Pankreatit Pulmoner emboli Kollojen vasküler hastalık Malignite Tüberküloz (Tbc) düşünülmelidir - Polimorfonükleer lökosit hakimiyetinde, pnömoni, pulmoner emboli, pankreatit, intraabdominal apse veya erken tüberküloz gibi akut bir hastalık ön planda iken mononükleer hücre hakimiyetinde malignite veya tüberküloz muhtemel sebeplerdir 66 5
- Benign asbestoz ve ilaç reaksiyonlarına bağlı efüzyonlar eozinofiliktir - Paragonomiaziste eozinofil hakimiyetinin yanında tipik olarak düşük glikoz, düşük ph ve yüksek LDH seviyeleri mevcuttur Glikoz Seviyesi: - Düşük glikoz seviyesi (<60 mg/dl) durumunda; Parapnömonik efüzyon veya ampiyem Malign efüzyon Tüberküloz Romatoid efüzyon (çoğu olguda <30 mg/dl den az) Hemotoraks Paragonomiazis Churg-Strauss sendromu - 40 md/dl altındaki glikoz seviyelerinde tüp torakostomi endikasyonu vardır Amilaz Seviyesi: - Özefagus perforasyonunun tespitinde önemlidir - Özefogus perforasyonundan başka pankreatik hastalık ve malign hastalıkta da artabilir LDH ölçümü: - İntraplevral inflamasyon için iyi bir belirteçtir - Belli aralıklarla yapılan ölçümlerde LDH artışı, inflamasyonun şiddetlendiğini gösterir. Bu olgularda tanı için vakit kaybetmemeli ve hasta tüp torakostomi açısından değerlendirilmelidir 67 6
Sitolojik İnceleme: - Malign plevral efüzyonlarda %40-%90 oranlarında tanı elde edilebilir - Tanı başarısında hücre tipi önemlidir. Primer tümörün adenokarsinoma olduğu malignitelerde sitolojik inceleme çoğunlukla pozitif iken yassı epitel hücreli karsinoma, lenfoma ve mezoteliomada çoğunlukla negatiftir Hücre kültürü: o Tanısı konmamış eksudatif plavral efüzyon, bakteriel, fungal ve mikobakterial açıdan kültüre gönderilmelidir - Gram boyama ile inceleme yapılmalıdır Plevral Sıvı ph seviyesi: o Parapnömonik efüzyonlarda tüp torakostomi açısından iyi bir belirteçtir ph <7.00 ise tüp torakostomi endikasyonu vardır ph >7.20 ise büyük oranda tüp torakostomiye gerek yoktur - Parapnömonik efüzyonlardan başka sistemik asidozis, özefagus rüptürü, romatoid efüzyon, malign efüzyon, tüberküloz, hemotoraks, paragonomiazis ve Churg-Strauss sendromun da düşük ph seviyeleri (ph <7.20) gözlenebilir - ph ölçümü, kan gazı analiz cihazları ile yapılmalıdır. Strip veya ph metre ile yapılan ölçümler klinik kararın oluşturulmasında yanıltıcı olabilir 68 7
Tüberküloz plörit tanısına yönelik testler: - Tüberküloz plörit tanısında kullanılan testler Adenozin Deaminaz (ADA) ölçümü Tüberküloz plöritli hastalarda genellikle 40 U/L nin üzerindedir Lenfosit nötrofil oranı (>0.75) ile birlikte değerlendirildiğinde spesifitesinin %81 den %95 e çıktığı bildirilmektedir Gama-interferon seviyesi Spesifite ve sensitiviti için en yüksek ortak oran %96 dır Bu oranın ADA ya göre daha iyidir. Ancak ucuz ve kullanışlı bir yöntem olması nedeniyle ADA ölçümü önerilmektedir Tüberküloz DNA için PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) Pahalı bir yöntemdir Değişik çalışmalarda farklı spesifite ve sensitivite oranları verilmektedir 69 8