Yaşlılarda Depresyon ve Anksiyete Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar Dr. Elif ONUR DEÜTF Psikiyatri AD. Haziran/ 2010
Yaşl l kta Depresyon Tedavi Yaşl l kta Anksiyete Tedavi
Epidemiyoloji Genel toplumda, yaşlı nüfusta Major depresyon %1 4 Birinci basamakta % 5 12 Bakımevinde toplum evlerinde kalanlarda %8 16 minör depresyon %17 30 Her yıl yeni epizot geçirme oranı % 13 Akut tıbbi nedenlerle hastane yatışı olanlarda % 5 44
MDB Yaygınlık %1 4? Yaşlı hastalarda depresif, çökkünlük, üzüntü bildirimi çok daha az oranda, bu belirtiler sıklıkla olağan olarak kabul ediliyor Bedensel belirtiler daha fazla Önceki epizotların anımsanamaması Klinisyen ölçeklerinde skorlar, özbildirim ölçeklere oranla yüksek
Etyoloji Yaşlılarda diffüzyon tensor MR ile, frontal ve temporal bölgede beyaz cevherde nöral yolaklar ile ilgili değişim Anterior singulat korteksde mikro yapısal anormalilerin varlığı depresyondaki remisyonun düşük olması ile ilişkili
Geç başlangıçlı depresyon Ailede daha az depresyon öyküsü nöropsikolojik testlerde daha fazla oranda bozulma İzlemde daha fazla demans gelişimi İşitme kaybı Lateral ventriküllerde genişleme Daha fazla beyaz cevher intensitesi
Depresif eksekütif eksekütif sendrom Fronto striatal striatal limbik disfonksiyon Görüntüleme çal şmalar baz geç başlang çl depresif sendromlar n, frontostriatal patolojiler ile ilişkisini göstermiştir. Klinik bulgular Motor retardasyon günlük yaşam aktivetelerin de bozulma SSGİ lere geç, kararl olmayan,yetersiz yan t Problem çözme terapisine yan t iyi
Vasküler depresyon Serebrovasküler olaylar geriyatrik depresyona neden olabilir, var olan semptomları artırabilir. Vasküler depresyon/ vasküler olmayan depresyon daha fazla bilissel bozulma ve yeti yitimi Daha fazla Apati ve retardasyon Ajitasyon daha az İcgörü az Suçluluk düşünceleri daha az Prefrontal korteks ve ilgili yolaklar ile ilgili tekil yada tekrarlayan yolakların lezyonları santral mekanizma
Tanıda sorunlar Objektif biyolojik ölçümler yok Overlap durumlar Tanı için gereken zaman uzun olabilir Hekimlerin hastayla ilgili kendi emosyonel reaksiyonları
TEDAVİ
Tedavinin iki amacı Depresyonun remisyonu Relaps ve rekkürans riskinin azalması Yaşlılarda epizot sonrasında ilk 2 3 yılda rekürrans oranı % 50 90
Depresif semptomların varlığına rağmen olguların % 60 kadarı tedavi almıyor AD lara yanıt oranı %60, plasebo yanı oranı % 30 40 Cevap verenler içinde dahi residuel semptomların oranı yüksek, çoğunda yetersiz cevap ya da relaps Dew ve ark. 2007 Olguların % 20 30 unda tam remisyon sağlanamıyor. Steffens ve ark. 2000
Tedavi direnci ile ileri yaş depresyon hastalar nda nöral yolaklardaki mikroanjiopatik değişimlerin varl ğ ilişkili olabilir Laks ve Engelhardt 2008.
Farmakoterapi Genc erişkinlerde yapılan çalışmaların sonuçlarının yaşlılara genellenmesinde sorunlar, AD ların ileri yaşta depresyon tedavisinde etkinliğini değerlendiren plasebo kontrollü çalışma sayısı az Eşlik eden tıbbi durumlar ve bilişsel bozukluğu olanlar sıklıkla çalışma dışı
Temel İlkeler: Yaşla ilişkili farmokinetik ve farmakodinamik değişimler nedeni ile duyarlılık artar. Hepatik ve renal metabolizma azalır İlaçların çoğu lipofiliktir yaş ile beden yağ oranını artışı dikkate alınmalıdır. Etkili en düşük doz kullanımı, çoklu tedaviden kaçınma ve izlem önemlidir..
SSGİ ler, TAD lar ve MAOI benzer etkinliğe sahiptir Tedavi seçminde: güvenlik, tolerabilite hastanın öznel özellikleri Beyer. 2007 2001 de yayınlanan yaşlı hastalarda depresyonun tedavisi rehberi : 1. sıra SSGİ ler SSGİ lere cevap vermeyen olgularda alternatif venlafaksin Alexopoulos ve ark. 2001
Kanıta dayalı olarak ileri yaşta major depresyon tedavisinde AD lar tek başına ya da psikoterapi ile kombine olarak önerilir. KANIT DÜZEYİ 1
36 RKÇ, major depresyon ( N= 4067) TAD( n= 995) V SSGİ ( n= 973) Birincil ölçütler: etkinlik, yan etki, dropout TAD ler ile SSGİ ler arasında etkisizlik nedeni ile dropout farkı yok TAD ler ile anlamlı derecede adverse olaylar nedeni ile dropout SSGİ ler ile GİS yakınmalar, cinsel işlev bzk, TAD ler ile sedasyon, antikolinerjik semptomlar Steffens ve ark. 1997
102 RKÇ, ( n=10706), TAD V SSGİ Kısa süreli etkinlik, tolerabilite, HAM D Genel olarak SSGİ ler ve TAD ler arasında etkinlik farkı yok Yatan hastalar için amitriptilin, TAD ler SSGİ lere oranla etkin SSGİ ler TAD lere oranla daha iyi tolere ediliyor Anderson ve ark. 2000
11 RKÇ, TAD ( n= 554) V SSGİ ( n= 537), Tolerabilite, yan etki Klasik TAD (amitriptilin amitriptilin, klomipramin, doksepin, dothiepin), TAD lere benzer ( mianserin, trazadon) den farklı yan etki profilleri Klasik TAD ler ile tedaviyi bırakma oranı SSGİ lerden fazla TAD benzer AD lar ile SSGİ ler arasında tedaviyi bırakma oranları farkı yok TAD bener AD lar SSGİ lere alternatif olabilirler Wilson ve Mottram 2004
Cochrane Gözden geçirme 32 RKÇ, Tüm AD lar, 55 y ve üzeri 17 RKÇ etkinlik; AD lar arası etkinlik farkı yok 26 RKÇ tedavi sonlandırma;20 RKÇ yan etki SSGİ ler ve TAD ler arasında tedavi sonlanımı benzer ancak yan etki profili farklı SSGİ ler ile GİS yan etkileri, klasik TAD lerden fazla ama tüm TAD ler için fark yok TAD benzer AD lar SSGİ lere alternatif olabilir Mottram ve ark. 2006
18 RKÇ, 59 yaş ve üzeri MDB, cevap remisyon SSGİ V Plasebo, Esitalopram ve sitalopram: Etkinlik için tedavi süresi önemli, kısa süreli kullanımı( 18 hf altı) plasebo farkı yok Paroksetin MDB da Hem akut dönem hem de sürdürüm tedavisinde etkin Sertralin MDB da akut dönem tedavide etkin, sürdürüm tedavisinde sonuçlar çelişkili rekürrans oranının plasebodan farklı olmadığını bildiren çalışmalar var. Mukai ve ark. 2009
SNGİ ler yaşlılık depresyonunda SSGİ lerden üstün mü? Venlafaksin V Sitalopram Etkinlik fark yok, remisyon oranlar nda fark yok, drop out oranlar nda fark yok Venlafaksin V Plasebo: MADRS skorlar ndaki azalma fark yok Venlafaksin V Plasebo V Fluoksetin cevap fark yok Venlafaksin V Nortriptilin remisyon ve tedaviyi b rakma oranlar nda fark yok
Dual etkili AD ların SSGİ lerden ve TAD lerden tedavide üstünlük sağladığına dair henüz yeterli kanıt yok Mukai ve ark. 2009
65y ve üzeri, Rekürran MDB( n= 311) 60 mg/gün Duloksetin V Plasebo Duloksetin ile cevap ve remisyon daha fazla Bilisşel işlevlerde daha fazla düzelme Duloksetin alanlarda VAS skorlarında düşme daha fazla Yan etki nedeni ile tedaviyi bırakma plasebodan farklı değil Raskin ve ark. 2007
Duygudurum Düzenleyicler ve Atipik Antipsikotikler Yarar risk Yan etki toksisite değerlendirilmeli. Yaşlı hastalarda duygudurum düzenleyicilerin ve antikonvülzanların kullanımı ile ilgili plasebo kontrollü RKÇ bulunmuyor FDA atipik antipsikotiklerin demansa bağlı davranış bzk ve psikotik semptomların tedavisinde sınırlama getirmiştir. Aripiprazol, olanzapin, ketiyapin,risperidon ile yapılan 17 çalışmanı değerlendirilmesinde 15 çalışmada ölüm oranında artış Geberedsadik ve ark. 2006
Güçlendirme yaşlı hastalarda çoklu tıbbi durum, ilaç etkileşimleri, hasta uyumu gibi nedenler ile dikkat gerektirir. Güçlendirme ile ilgili yeterli çalışma bulunmuyor. HAM D puanı 15 üzeri 70 yaş ve üzeri (n= 195) olan hastalarda güçlendirme değerlendirilerek : % 53.8 ine güçlendirme, güçlendirme gerektirenlerde cevap ve iyileşme hızı daha yavaş, yan etki daha fazla Amanda ve ark. 2007
Dekstraamfetamin, metilfenidat: tıbbi durumlara eşlik eden durumlarda ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmanın olduğu durumlarda kullanımı apati ve anerjide azalma Yaşlılarda etki hızlı ortaya çıkar, yan etki oranı daha az, tolerans ve bağımlılık riski düşük
Poliansatüre yağ asitleri(pufa) Depresyonu olan Yaşlı hastalarda, plazma eicosapentaenoic asid (EPA) düzeyleri daha düşük Feart ve ark. 2008 İleri yaşta depresyonu olmayanlarda PUFA n n iyi hissetme, iyilik hali üzerine etkisini değerlendiren çift kör plasebo kontrollü çal şmada EPADHA desteğinin 26 hafta kullan m ile mental iyilik hali üzerine etkisi olmad ğ bildirilmiş. van de Restve ark. 2008
Tüm AD lar ileri yaş depresyon tedavisinde etkin 75 y üzerinde etkinliğin azald ğ na dair bulgular var İleri yaşla gelen sorunlar SV faktörler AD lara yan t için gereken süre 12 16 hf taya kadar uzayabilir Düşük doz ile başlayarak, yavaş doz art m adverse olaylar İlaç etkileşimleri
Tedavi ne kadar sürmeli? Ortak görüş remisyondan sonra en az 1 y l sürmeli Baz klinisyenler daha uzun kullan m öneriyor : 12 36 ay, riskli hastalarda 3 y l kullan m
ELEKTRO KONVULSİF TERAPİ ( EKT) Yaşlı hastalarda etkinliğini ve güvenliğini değerlendiren RKÇ sayısı sınırlı, Yaşlı hastalarda akut dönemde etkin ve ağırlıklı olarak güvenli olduğu kabul ediliyor EKT ye cevap veren yaşlı hastalarda devam ve idame tedavisi önemli, relaps riski yüksek van der Wurff ve ark. 2003
EKT birinci basamak olarak psikotik özellikler ciddi eş tan l fiziksel durumlar Ciddi suisidal düşünceler yeterli doz ve süreye rağmen 1 ya da 2 AD a yan t vermeyenler Wilkinson 2007
Transkraniyal Manyetik Stimülasyon ( TMS) 24 ileri yaş tedaviye dirençli MDB, AD ekleme olarak, TMS V sham 10 uygulama, HAM D,BDÖ, MMDD, Her iki grupta depresyon skorlarında azalma, gruplar arası fark yok TMS, yan etki ve bilişsel değerlendirme sham grubundan farklı değil. Mosimann ve ark. 2004
TMS 60 y( n= 20) ve üzeri tedaviye dirençli depresyon da aç k etiketli, add on çal şma 2 hafta süre ile, uygulama, 6 hastada HAM D skorlar nda azalma( %31.8) Abraham ve ark. 2007
TMS Vasküler hastalıklar ile ilişkili depresyonda TMS ve sham arasında yapılan RKÇ ile hem cevap hem de remisyon sham grubundan daha fazla Yaşın artması TMS cevabı ile pozitif bağlantı Gri cevher volumun fazla olması TMS cevabı ile ilişkili Vasküler depresyon da TMS etkin ve güvenli bir tedavi seçeneği olabilir İnternational Psychogeriatrics 2009
Vagus Sinir Stimülasyonu( VSS) İleri yaş ta yapılmış henüz yeterli çalışma olmasa da yan etki profilinin düşük olması ile avantajlı olabilir
Psikoterapiler 1991 de yayınlanan Ulusal Sağlık Enstitüsü Ortak bildirgesinde İleri yaşta depresyon tedavisinde Psikoterapiler e 3. basamak olarak yer verilmiştir. İzleyen dönemde psikoterapiler ile ilgili kanıt düzeyi artmıştır. İleri yaşta en çok çalışılan terapiler Bilişsel davranışçı psikoterapiler (BDT) Kişiler arası psikoterapiler Diyalektik davranışçı terapiler
Kanıta dayalı tedavi rehberlerinde AD ile kombine olarak 1. sırada öneriliyor Shanmugham ve ark. 2005 Uygulamada, kombine kullanım 1. sırada (%52), yalnız AD 2. sıra (%39) Colenda ve ark. 2003
Mackin ve ark ( 2005) ileri yaşta psikoterapilerin etkinliği için yaptıkları sistematik gözden geçirme ile BDT, anı odaklı psikoterapi, kısa psikoterapi, ilaç ve interpersonel terapinin birlikte kullanımı ayaktan hastalarda MDB da akut dönemde etkin Uzun dönem sonuçları, tıbbi ve eş tanılı durumlar için daha fazla araştırma gerekiyor Mackin ve ark. 2005
Cochrane gözden geçirme 55 yaş ve üzeri Depresyon tanısı olanlar fiziksel hastalıklar demans ve parkinson dışında dışlanmamış 12 RKÇ, çalışma değerlendirilmiş 7RKÇ, 5 çalışma ile BDT bekleme listesine göre daha etkin 3 RKÇ, BDT ve psikodinamik terapiler için etkinlik farkı yok BDT, bekleme listesine göre etkin olmakla birlikte, değerlendirilen çalışma sayısının az olması, örneklemin hafif şidette depresyonu içermesi,sonuçların klinik ortamlara genellenmesinde sınırlılık oluşturmaktadır. Wilson ve ark. 2009
Özet Tüm AD lar benzer etkinlikte kanıt düzeyi 1 SSGİ ler tolerabilite ve yan etki profili ile 1. seçenek SNGİ ler özellikle bilişsel durumu bozuk olanlarda ve ağrılı durumların varlığında avantajlı olabilir ancak SSGİ lerden etkinlik üstünlügü için kanıt yok Psikoterapiler içinde BDT ler kısa dönem için depresyon tedavisindde etkin, Kanıt düzeyi 1 Diğer psikoterapiler, sonuçların klinik örneklemlerde genellenebilmesi,uzun dönem etkinlik için daha fazla sayıda çalışma gerekli
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Epidemiyoloji Yaşlılıkda anksiyete bozukluklarının yaygınlık oranları % 3.2 14. 2 Wolitzky Taylor ve ark. 2010 En sık tanı yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB) % 1.9 7.3 Tanı ölçütlerini karşılamayan, anksiyete belirtileri genel toplumda, birinci basamakda % 15 20 kronik hastalıklarda, yeti yitimi olanlarda %40 ın üzerinde Wetherrel ve ark. 2005
Etyoloji: Özgül etiyolojisi bilinmemekle birlikte, biyolojik, psikolojik ve sosyokültürel faktörlerin etkileşimi Risk faktörleri: Kad n Ciddi t bbi durumlar n varl ğ Bekar, boşanm ş Stresli yaşam olaylar Öznel sağl kda bozulma Fiziksel günlük yaşam aktivitelerinde s n rl l k Nörotisizm Eğitim düzeyinin düşük olmas
Anksiyete Depresyon eş tanı? Anksiyeteli depresyon? Yaşlılarda anksiyete bozukluğu ve depresyon eş tanı oranları, gençlerden yüksek ( % 47.5) Beekman ve ark. 2000 Birinci basamakda depresyon tanısı olanlarda anlamlı derecede anksiyete semptomlarının varlığı % 74 Watts ve ark. 2002 Daha fazla bedensel belirti, daha ciddi klinik, suisidalite, kötü prognoz Diefenbach ve Goethe 2006
Yaşlı hastlarda anksiyete belirtilerinin varlığı, fiziksel aktivitede azalma, sağlık algısında bozulma,, fiziksel yeti yitminde artış, yaşam kalitesinde bozulma ile ilgilidir. Anksiyete bozuklukları yaygınlıklarına ve olumsuz etkilerine rağmen yeterli oranda tanı almamaktadır.
TEDAVİ
Farmakoterapi Az sayıda ve ağırlıklı olarak YAB de yapılmış olan çalışmalar Sertralin, sitalopram venlafaksin, duloksetin için yaşlılarda anksiyete bozukluklarında etkinliği destekliyor. Güncel uygulama içinde BDZP ler halen sık kullanılıyor.
Antidepresanlar 31 YAB, RKÇ, Sitalopram V Plasebo, HAM A A ölçek skorlar nda anlaml azalma, sitalopram ile yan t anlaml derecede farkl Lenze ve ark. 2005 YAB da venlafaksin etkinliğini değerlendiren plasebo kontrollü 5 RKÇ nın verilerinin ikincil analiz YAB, 60 y ve üzerinde etkinliği genç hastalar ile benzer, tedaviyi bırakma oranları benzer Katz ve ark. 2002
46 YAB tanılı 60 y ve üzeri hastada tek kör sertralin V buspiron 2 ve 4. hf için HAM A skorlarında azalma buspironda daha fazla, 8. hf değerlendirmelerinde farklılık yok. Her iki ilaç da iyi tolere edilmiş, tolerabilite farkı yok. Mokhber ve ark. 2010
Duloksetin in YAB da etkinliğini değerlediren 4 RKÇ verilerinin ikincil analizi 65 y ve üzeri hastalarda 60 120 mg V plasebo, 9 10 hf Birincil ölçüm HAM A A,ikincil ölçüm HAD Ö Total HAM A A ve HAM A A psikojenik alt ölçeği skorlarında, HAD Ö skorlarında plaseboya oranla anlamlı azalma Duloksetin ile yan etki(bulantı, kilo kaybı) plasebodan fazla Davidson ve ark. 2008
BDZP BDZP lerin kullanımı önceki yıllara oranla azalmakla birlikte yaşlı hastalarda kullanımı halen yaygın. 1990 lı yıllardan başlayarak yapılan çalışmalar kullanım oranlarının % 10 50 ler arasında değiştiğini göstermektedir. Anksiyete bozukluğu olan yaşlılarda kullanımını kesitsel çalışmalarda ise % 70 lere varan oranlar bildirilmiş. Uchida ve ark. 2009
BDZP lerin yaşlı hastalarda kullanımı ile ilgili riskler için sonuçlar Uzun süre kullanımın kesilmesi sonucu yoksunluk, kısa süreli kullanım ile bilişsel bozulma, Düşme, kalça kırığı Motorlu araç kazalarında artış Kronik kullanım ile Demans gelişiminde artış Valenstein ve ark. 2004 Yaşlı hastalarda kullanımında kısa yarı ömürlü olanların düşük dozda ve sürede kullanımı uygundur.
Pregabalin YAB( n= 273) 65 y ve üzeri, pregabalin V plasebo birincil ölçüm: HAM A, A, ikincil ölçüm: HAM D, MMDD,SCL 90, CGI HAM A total skorlarında ve psikojenik, fiziksel skorlarda pregabalin ile plaseboya oranla anlamlı oranda azalma, 2. hf tadan başlayarak 8. hft ya kadar devam ediyor. HAM D skorlarında başlangıca oranla plaseboya oranla anlamlı oranda azalma Tedaviyi bırakma oranları arasında fark yok, pregabalin iyi tolere edilmiş. Montgomery ve ark. 2008
Psikoterapiler Anksiyete bozukluklarında yapılan çalışmaların çoğu YAB da BDT, DT üzerine yapılmıştır. Çalışmalar sıklıkla grup tedavilerini içermektedir Birincil Analizlere yalnız çalışmayı tamamlayan hastalar dahil edilmiştir. Uzun süre izlem de etkinlikleri??
YAB, anksiyete semptomları olanlarda kanıta dayalı tedavilerin ( BDT, DT, relaksasyon terapi, destekleyici terapi) etkinliğini değerlendiren 17 çalışmanın gözden geçirilmesi, BDT de en belirgin olmak üzere tümü etkin Ayers ve ark. 2007
9 RKÇ,anksiyete bzk, 60 y ve üzeri 4 çalışmada BDT V bekleme listesi 5 çalışmada BDT V diğer aktif tedaviler tanı grubu ağırlıklı olarak YAB,yalnız 2 çalışmada diğer anks bzk. BDT ile, bekleme listesi, aktif kontrol grubuna oranla anksiyete semptomlarında daha fazla azalma, endişe ve depressif semptomlar üzerine etki belirgin. Hendriks ve ark.2008
Özet AD lar içinde sitalopram,sertralin,venlafaksin ve duloksetin ile ilgili çalışmalar kısa dönem etkinliklerini destekliyor, Pregabalin umut verici BDZP ler için kısa süreli, kısa yarı ömürlü, düşük doz kullanım Psikloterapiler içinde en çok çalışma BDT ile, diğer psikoterapiler için veriler yetersiz Psikoterapilerin, uzun dönem etkinlikleri, farklı klinik popülasyonlarda, geniş örneklemde değerlendirilemesi gereklidir.
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM