. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s. 87-91 Prof. Dr. Mehmet Ferahman Tümör evreleme sistemleri kiflinin kanserinin yay l m ve ciddiyeti hakk nda belli standartlara göre bilgi edinilmesini sa lar. TNM Evreleme Sistemi nde tümörleri s n flamak için kullan lan kriterler; tümör boyutu (T), aksiller lenf nodlar na yay l m (N) ve uzak bölgelere yay l md r (M). Daha önceden tan mlanm fl kriterlere göre bu üç özellik belirlenip kombine edilerek, tümör için son TNM Evresi hesaplan r. Tümör evresi meme kanserli hastalarda tedaviye yön veren önemli bir prognostik faktördür. Yeni teknikler gelifltikçe kanser evrelemesinde do ruluk artar ve hastal n geniflli i daha do ru olarak belirlenebilir. American Joint Committee on Cancer (AJCC) periyodik olarak evreleme standartlar n günceller. 2003 y l nda da 1997 y l ndaki evrelemeden farkl olarak, meme kanseri evrelemesine yeni düzenlemeler getirilmifltir. Buradaki ana de ifliklikler lenf nodlar na bölgesel metastazlar n boyutu, say s, ve saptanma metodlar ile iliflkili idi. Baz de ifliklikler h zla geliflen yeni teknolojiye (örn. Sentinel lenf nodu biyopsisi, immünohistokimyasal boyama, ters transkriptaz polimerize zincir reaksiyonu) ba l iken, di erleri de eski evreleme kriterlerinin klinik verilerin sonucu olarak geliflen de iflikliklerdi. Primer Tümör (T) MEME KANSER NDE TNM EVRELEMES 2003 (AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER - AJCC) Patolojik ve klinik s n flamalarda primer tümörün tan mlanmas ayn d r. Tümör boyutu ölçümü e er fizik muayene ile yap ld ysa, s n flamada ana gruplar (T1, T2 veya T3), mamografik veya patolojik olarak yap ld ysa T1 in alt gruplar kullan labilir. TX T0 Tis Tis(DCIS) Tis(LCIS) Tis (Paget) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 Primer tümör saptanamamaktad r Primer tümör yok Karsinoma in situ Duktal karsinoma in situ Lobuler karsinoma in situ Meme bafl n n kitlesiz Paget hastal (Tümör olan Paget hastal nda s n flama tümörün boyutuna göre yap l r.) Tümörün en büyük boyutu 2 cm veya daha az En büyük boyutu 0.1 cm veya daha az olan mikroinvazyon En büyük boyutu 0.1 cm.den büyük olan ancak 0.5 cm.yi geçmeyen tümör En büyük boyutu 0.5 cm.den büyük olan ancak 1 cm.yi geçmeyen tümör En büyük boyutu 1 cm.den büyük olan ancak 2 cm.yi geçmeyen tümör En büyük boyutu 2 cm.den büyük olan ancak 5 cm.yi geçmeyen tümör En büyük boyutu 5 cm.den büyük olan tümör 87
Prof. Dr. Mehmet Ferahman T4 T4a T4b T4c T4d Herhangi bir boyutta ancak (a) gö üs duvar na veya (b) cilde direkt yay l m Pektoral kasa ulaflmam fl gö üs duvar yay l m Meme cildinde ödem (peau d orange da dahil) veya ülserasyon, veya ayn memede satellit deri nodülleri T4a ve T4b birlikte Enflamatuar karsinom Bölgesel Lenf Nodülleri (N) Klinik S n flama NX Bölgesel lenf nodlar saptanamamaktad r (örn. daha önce ç kart lm fl) N0 Bölgesel lenf nodu metastaz yok N1 psilateral lenf nod(lar) nda metastaz (fikse de il) N2 Fikse veya gruplaflm fl ipsilateral aksiller lenf nodlar nda metastaz veya klinik olarak belirgin* aksiller lenf nodu metastaz olmad durumlarda klinik olarak belirgin ipsilateral internal mammaryal nodlar nda metastaz N2a Birbirlerine veya çevre dokulara fikse ipsilateral aksiller lenf nodlar nda metastaz N2b Sadece klinik olarak aksiller lenf nodu metastaz olmad nda klinik olarak belirgin* ipsilateral internal mammaryal nodlarda metastaz oldu unda N3 Aksiller lenf nodu tutulumu olsun ya da olmas n ipsilateral infraklavikular lenf nod(lar ) metastaz veya klinik olarak belirgin* ipsilateral internal mammaryal lenf nod(lar ) metastaz ile birlikte klinik olarak belirgin aksiller lenf nodu metastaz ; veya aksiller ya da internal mammaryal lenf nodu metastaz olsun ya da olmas n ipsilateral supraklavikular lenf nod(lar ) metastaz N3a psilateral infraklavikular lenf nod(lar) nda metastaz N3b psilateral internal mammaryal lenf nod(lar) nda veya aksiller lenf nod(lar )nda metastaz N3c psilateral supraklaviküler lenf nod(lar )nda metastaz * Görüntüleme metodlar (lenfosintigrafi hariç) veya klinik muayene ile veya patolojik olarak aç kça görülerek saptanma durumunda klinik olarak belirgin terimi kullan l r. Patolojik S n flama (pn) a pnx Bölgesel lenf nodlar saptanamamakta (örn. patolojik inceleme için daha önce ç kart lm fl veya ç kart lmam fl) pn0 Histolojik olarak bölgesel lenf nodu metastaz olmayan, izole tümör hücreleri(ith) için ek inceleme yok Not : H&E boyas ile verifiye edilebilen ancak s kl kla sadece immünohistokimyasal(ihk) veya moleküler metodlarla saptanan, 0.2 mm.den daha genifl olmayan tek tümör hücreleri veya küçük hücre kümeleri zole tümör hücreleri(ith) olarak tan mlan r. ITH, proliferasyon veya stromal reaksiyon gibi malign aktivite kan tlar n genellikle göstermez. pn0(i-) pn0(i+) Histolojik bölgesel lenf nodu metastaz yok, negatif IHK Histolojik bölgesel lenf nodu metastaz yok, pozitif IHK, 0.2 mm.den genifl IHK kümesi yok 88
pn0(mol -) Histolojik bölgesel lenf nodu metastaz yok, negatif moleküler bulgular (RT-PCR)b pn0(mol+) Histolojik bölgesel lenf nodu metastaz yok, pozitif moleküler bulgular (RT-PCR)b a S n flama sentinel lenf nodu diseksiyonu uygulanan veya uygulanmayan aksiller lenf nodu diseksiyonuna göre yap l r. Ard ndan aksiller lenf nodu diseksiyonu uygulanmayan sentinel lenf nodu diseksiyonuna dayal yap lan s n flama, sentinel nod için (sn) ile belirtilir, örn ; pn0(i+)(sn). b RT-PCR : ters transkriptaz/ polimeraz zincir reaksiyonu pn1 1-3 aras aksiller lenf nodlar nda, ve/veya internal mamaryal nodlarda sentinel lenf nodu diseksiyonu ile saptanan mikroskopik hastal kla birlikte metastaz, fakat klinik olarak belirgin de il** pn1mi Mikrometastaz ( 0.2 mm.den genifl, 2.0 mm.den genifl de il) pn1a 1-3 adet aksiller lenf nodunda metastaz pn1b Sentinel lenf nodu diseksiyonu ile internal mammaryal nodlarda mikroskopik hastal k olarak saptanan metastaz, fakat klinik olarak belirgin de il** pn1c 1-3 adet aksiller lenf nodunda ve internal mammaryal nodlarda sentinel lenf nodu diseksiyonu ile mikroskopik olarak saptanan metastaz, fakat klinik olarak belirgin de il**. (3 aksiller lenf nodundan fazla pozitif nod varsa, artm fl tümör yükünü göstermek için internal mammaryal lenf nodlar pn3b olarak s n fland r l r). (pn1a + pn1b) pn2 4-9 aksiller lenf nodunda metastaz, veya aksiller lenf nodu metastaz olmad nda internal mammaryal lenf nodlar nda klinik olarak belirgin* metastaz pn2a 4-9 aksiller lenf nodunda metastaz (2.0 mm.den büyük en az bir tümör oda ) pn2b Aksiller lenf nodu metastaz yokken, internal mammaryal lenf nodlar nda klinik olarak belirgin* metastaz pn3 10 veya daha fazla aksiller lenf nodunda, veya infraklaviküler lenf nodlar nda, veya 1 ya da daha fazla aksiller lenf nodu pozitif oldu unda klinik olarak belirgin* ipsilateral internal mammaryal lenf nodlar nda metastaz; veya internal mammaryal lenf nodlar nda klinik olarak negatif mikroskopik metastazla birlikte 3 ten daha fazla aksiller lenf nodunda metastaz; veya ipsilateral supraklaviküler lenf nodlar nda metastaz pn3a 10 veya daha fazla aksiller lenf nodunda metastaz (2.0 mm.den büyük en az bir tümör oda ), veya infraklaviküler lenf nodlar na metastaz pn3b 1 veya daha fazla pozitif aksiller lenf nodu varl nda klinik olarak belirgin* ipsilateral internal mammaryal lenf nodu metastaz ; veya sentinel lenf nodu diseksiyonuyla saptanan fakat klinik olarak belirgin olmayan** mikroskopik hastal kla birlikte 3 veya daha fazla aksiller lenf nodunda veya internal mammaryal lenf nodlar nda metastaz. pn3c psilateral supraklaviküler lenf nodlar nda metastaz *Görüntüleme metodlar (lenfosintigrafi hariç) veya klinik muayene ile saptanan metastazlarda klinik olarak belirgin terimi kullan l r. ** Görüntüleme metodlar (lenfosintigrafi hariç) veya klinik muayene ile saptanamayan metastazlarda klinik olarak belirgin olmayan terimi kullan l r. Uzak Metastaz (M) MX Uzak metastaz bulunam yor M0 Uzak metastaz yok 89
Prof. Dr. Mehmet Ferahman M1 Uzak metastaz var (Tümörün oldu u tarafta supraklaviküler lenf nodlar ve karfl memenin bölgesel lenf nodlar na metastazlar dahil) Histopatolojik Grade(G): Meduller karsinom d fl ndaki tüm invaziv meme kanserleri derecelendirilmelidir. Buna invaziv lobuler ve müsinöz karsinomlar da dahildir. Gx:De erlendirilemiyor G1: yi diferansiye G2: Orta derecede diferansiye G3: Kötü Diferansiye G4: ndiferansiye Rezidüel Tümör (R): Hastada küratif amaçl tedaviden sonra kalan tümör (örn. Kür için cerrahi rezeksiyon) R s n flamas ad alt nda bir sistemle s n flan r. RX: Rezidü tümör varl gösterilememektedir R0: Rezidü tümör yok R1: Mikroskopik rezidü tümör R2: Makroskopik rezidü tümör MEME KANSER NDE TNM SINIFLAMASINA GÖRE EVRELER N GRUPLANDIRILMASI (2003) Evre 0 Tis N0 M0 Evre IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Evre 1 T1* N0 M0 Evre IIA T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 Evre IIIC Herhangi T N3 M0 Evre IIB T2 N1 M0 Evre IV Herhangi T Herhangi N M1 T3 N0 M0 Evre IIIA T0 N2 M0 *T1, T1mic i de içerir. T1* N2 M0 T2 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Not : Cerrahi sonras görüntüleme metodlar uzak metastaz varl n gösteriyorsa ( inceleme tan dan sonraki 4 ay içinde ve hastal k progresyonu yok iken yap ld nda ve hasta henüz neoadjuvan tedavi almad ise) evre de iflebilir. 90
MEME KANSER NDE 2003 AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER (AJCC ) TNM EVRELEMES NDE YEN L KLER Daha önce (1997) mikrometastazlar 2.0 mm.den küçük tümör depozitleri olarak tan mlan r ve pn1a olarak s n flan rd ve mikrometastazlar ile izole tümör hücreleri aras nda kantitatif bir ayr m yoktu. Bu yeni evrelemede (2003) mikrometastazlar izole tümör hücrelerinden boyut olarak ayr l rlar. Mikrometastazlar 0.2 mm-2.0 mm aras ndaki tümör depozitleri olarak tan mlan r ve pn1mi olarak s n flan r. Izole tümör hücreleri ise standart histolojik veya immünohistokimyasal (IHK) boyama ile 0.2 mm.den küçük tümör depozitleri olarak tan mlan r ve pn0(i+) olarak s n flan r. Önceden metastatik lenf nodu say s sadece pn1 in altgruplar nda belirtilirken, yeni s n flamada lenf nodu durumu hakk ndaki as l s n flama tutulan lenf nodu say s na göre yap lmaktad r. nfraklaviküler lenf nodu metastazlar (aksiller seviye III) di er aksiller lenf nodu metastazlar yla eflit tutulurken, flimdi oldukça kötü prognoza sahip olmalar nedeniyle N3 olarak s n fland r l rlar. Önceki s n flamada internal mammaryal nodlara metastaz N3/pN3 olarak s n flan rken, günümüzde lezyonun boyutu ve aksiller nodal tutulum olup olmamas na göre N1, N2, N3 olarak s n flan r. Supraklaviküler lenf nodu metastaz M1 olarak s n flanmaktayken, art k N3 grubuna dahil edilmektedir. Yeni s n flamada yeni tan mlay c lar da kullan lm flt r. (i+) tan mlay c s 0.2 mm.den küçük izole tümör hücrelerinin varl n standart histoloji veya IHK boyama ile göstermek için kullan lmaktad r. (i-) histolojik veya IHK boyama ile tümör hücrelerinin bulunmad n gösterir. (sn) tan mlay c s evreleme s n flamas n n temelde sadece sentinel lenf nodu diseksiyonuna dayal oldu unu göstermek için kullan l r. (mol+)/(mol-) tan mlamas standart histolojik boyamada bölgesel lenf nodu metastaz n n saptanamad n ve nodlarda tümör hücrelerinin aranmas için ters transkriptaz polimerize zincir reaksiyonunun (RT-PCR) kullan ld n göstermek için kullan l r. KAYNAKLAR 1. NCCN (National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology v.2.2006- Breast Cancer Staging ST 1-3 2. Vanderveen KA, Schneider PD, Khatri VP, Goodnight JE, Bold RJ. Upstaging and improved survival of early breast cancer patients after implementation of sentinel node biopsy for axillary staging. Ann Surg Oncol. 2006 Nov;13(11):1450-6. 3. Connolly JL. Changes and problematic areas in interpretation of the AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition, for breast cancer. Arch Pathol Lab Med. 2006 Mar;130(3):287-91. 4. Singletary SE, Connolly JL. Breast Cancer Staging: Working With the Sixth Edition of the AJCC Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2006;56:37-47. 91