Ölümcül Disritmiler Elektriksel Tedavi Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD 20/09/14 1
ü Ani Ölüm ü Ölümcül Disritmiler ü Elektriksel Tedaviler 20/09/14 2
Ani Ölüm 20/09/14 3
Ani Ölüm Bilinen bir kalp hastalığı olsun yada olmasın akut semptomların başlamasını takiben 1 saat içinde ortaya çıkan, ani ve beklenmedik ölüm En sık neden kardiyak 20/09/14 4
WHO verilerine göre ise yıllık insidans erkeklerde % 0.19 ve kadınlarda % 0.06. ABD de yıllık ani ölüm sayısı 300.000-450.000. Ülkemize ait kaba veriler 60.000-70.000 / yıl. Tüm doğal ölümlerin %12 si Ani Ölüm dür. Ani ölümün % 90 nedeni kalp hastalıklarıdır. Geri kalan %10 luk kısım ise serebrovasküler, pulmoner ve diğer büyük damarlarla ilgilidir. 20/09/14 5
Ani Kardiyak Ölüm Nedenleri Primer VF 8% Torsades de Pointes 13% VT 62% Bradikardi 17% Am Heart J 1989;117:151-159.
Etyoloji % 5 Diğer* % 15 Kardiyomiyopati % 80 Koroner Kalp Hastalığı * İyon kanal anormallikleri, valvuler veya konjenital kalp hastalığı ve diğer nedenler 20/09/14 7
ü Koroner kalp hastalığı olan erkek hastalarının % 50 sinde, kadın hastaların ise % 63 ünde ani kardiyak ölüm ilk manifestasyon 1 ü Kalp krizi geçiren hastalar genel popülasyondan 4-6 kat daha fazla ani ölüm riski taşırlar 1 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 20/09/14 8
AKÖ Risk Faktörleri Geçirilmiş AKÖ hikayesi Daha önce oluşan VT Geçirilmiş MI KAH Kalp yetersizliği Hipertrofik KMP (HKMP) Uzun QT Sendromu Kombinasyonlar
EF ve AKÖ İnsidansı AKÖ (%) 7.5% 8 7 6 5.1% 5 4 2.8% 3 1.4% 2 1 0 0-30% 31-40% 41-50% >50% LVEF Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. 20/09/14 10
Aritmik Etyoloji Resüssitasyon Sonuçları Ritm Hastaneye kadar yaşam Taburculuğa kadar yaşam Asistoli % 10 % 0-2 EMD (PEA) % 23 % 11 VF % 40 % 25 VT % 88 % 65-70 Nonkardiyak AÖ % 40 % 11 20/09/14 11
Kardiyak Arrestten Geri Dönüş Hastane dışı % 15 Hastane içi % 30 Koroner yoğun bakım % 80
Ölümcül Disritmiler 20/09/14 13
Ani Kardiyak Ölüm Nedenleri Primer VF 8% Torsades de Pointes 13% VT 62% Bradikardi 17% Am Heart J 1989;117:151-159.
BRADİARİTMİLER 1. Sinüs arresti 2. Yüksek dereceli AV bloklar TAŞİARİTMİLER 1. Ventriküler taşikardi 2. Ventriküler fibrilasyon 3. Supraventriküler taşikardi ( + AF) 20/09/14 15
Düşük kardiyak output Ciddi taşikardi Ciddi bradikardi ACİL TEDAVİ Kalp yetersizliği Angina iskemik bulgular
Bradiaritmiler 20/09/14 17
Bradiaritmiler 20/09/14 18
Bradiaritmi Acil tedavi 20/09/14 19
20/09/14 20
20/09/14 21
Taşiaritmiler Supraventriküler taşiaritmiler Atriyal fibrilasyon / flutter Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon Hemodinamik Değerlendirme
Atriyal taşikardi 20/09/14 23
AVNRT 20/09/14 24
AVRT 20/09/14 25
20/09/14 26
Atriyal flutter 20/09/14 27
Dar QRS kompleksli taşikardi 250 nin üzerinde nabızsız atım Dar kompleks taşikardi Atrial fibrilasyon O2 ver Damar yolunu aç 100-300 Senkronize DC Şok veya defibrilasyon Vagal manevralar (Dijital toksisitesi Akut iskemi Karotis üfürümüne dikkat) Atrial Fibrilasyon Algoritmi Adenozin 6 mg (12 mg en fazla) Hayır KB < 90 mmhg Göğüs ağrısı Kalp yetmezliği >200 atım/dk Uzman yardımı alın Evet 40 mg esmolol 12 mg/dk kadar infuz. Verapamil 5-10 mg Amiodaron 300 mg/h Digoksin 0.5 mg 30 dk üzerinde 100-300 J senkronize DC 10 dk amiodaron 150 mg ver. Gerekirse 300 mg 1 saatten uzun sürede verin 20/09/14 28
Yeni Başlayan Atriyal Fibrilasyonda Tedavi Hemodinamik Bozulma Var Hemodinamik Bozulma Yok Senkronize DC Şok Kalp Yetersizliği (Kardiyoversiyon) Var Digoksin Yok Beta bloker Verapamil Diltiazem 20/09/14 29
Ventriküler taşikardi 20/09/14 30
20/09/14 31
EKG 152 20/09/14 32
20/09/14 33
Geniş QRS kompleksli Taşikardi Oksijen Nabzı kontrol et Var KB < 90 mmhg Göğüste ağrı Kalp yetmezliği 150 atım/dak Yok VF protokolü Uzman Yardımı Hayır Evet K normalden düşük KCl den 30 mmol/saat 2 saat verin %50 lik MgSO 4 5 ml 30 dk içinde IV Senkronize DC şok 100-300 J Amiodaron 150 mg IV Lidokain 50 mg IV K düşükse Senkronize DC şok 150 mg Amiodaron gerekirse 300 daha verin Uzman Yardımı Amiodaron 150 mg IV 10 dk dan uzun süre Gerektikçe DC/Amiadaron/Lidokain/Prokainamid/Sotalol Pace uygulaması İlaç depresyonuna dikkat!
Tüm geniş QRS li taşikardileri VT gibi tedavi edin 20/09/14 35
Ventriküler fibrilasyon Ani kardiyak arrestte en sık ritm VF Dakikalar içinde asistoliye döner Tek tedavi DF 20-30 saniye içinde uygulanan DF ile %100 e yakın SR (sekelsiz düzelme) Her bir dakikalık gecikme başarı şansını %10 kadar azaltır 10 dakikalık gecikme yaşam şansı % 0 20/09/14 36
Ventriküler fibrilasyon 20/09/14 37
20/09/14 38
20/09/14 39
Elektriksel Tedaviler 20/09/14 40
Anti-taşikardik pacing Kardiyoversiyon Defibrilasyon Kateter ablasyonu Nonfarmakolojik Tedaviler
ATP 20/09/14 42
Elektriksel Tedavi Elektrik şokunun hızla kalp üzerine gönderilmesi, kalp içerisindeki reentran devreyi oluşturan alanın depolarize olmasını sağlar. Temel yaşam desteği CPR ve defibrilasyonu içerir. Erken defibrilasyonda prensip kardiyak arrest olayına ilk ulaşan kişinin defibrilatöre sahip olmasıdır 20/09/14 43
Kardiyoversiyon Senkronize QRS anında uygulanır RRP sırasında şok uygulanmasını önler Düşük enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda uygulanır Asenkronize (Defibrilasyon) Herhangi bir anda yüksek enerjili şoklamadır Nabızsız VT ve VF de uygulanır
Elektrotların yerleştirilmesi Üst sternum klavikula altına 5. İKA ön aksiller çizgi kesişimi Apikal pedal uzunlamasına kraniyokaudal pozisyonda 20/09/14 45
Pacemakerli hasta 20/09/14 46
20/09/14 47
Elektrodların alanı transtorasik direnci ve akım hızını etkiler 12.8 cm olan elektrodlar 8 cm olanlardan daha üstündür. 10 kg dan ağır çocuklarda erişkinlerle aynı elektrodlar kullanılabilir. 20/09/14 48
Transtorasik İmpedans Elektrot uzaklığı (göğüs çapı): geniş? Enerji: yüksek enerji? Elektrot boyutu: geniş elektrot? Elektrot cilt yapışması: iyi yapışmamış? Önceki şoklamalar? İnspirasyon/ekspirasyon: inspirasyon? Elektrot-göğüs temas basıncı: sıkı basınç? 20/09/14 49
Bifazik - Monofazik defibrilatörler Monofazik defibrilatörler unipolar (tek yönlü) akım verir. Bifazik defibrilatörler akımın önce pozitif yönde belirli süre verir, sonra kalan deşarj süresinde negatif yönde tekrar verir. - Bifazik truncated exponential (BTE) - Rectilinear bifazik (RLB). Bifazik defibrilatörler dalganın amplitüd ve süresini elektronik olarak ayarladıkları için transtorasik empedansdaki değişimleri kompanse edebilirler. 20/09/14 50
Dalga formları Akım Zaman, msn MDS Monophasic Damped Sine Wave (MDS) Yüksek enerji ve akım gerektirir Yüksek transtorasik impedansı olan hastalarda etkinliği yetersiz Akım BTE Biphasic Truncated Exponential Düşük impedanslı ICD uygulamalarından adapte edilmiş. İmpedans dalganın şeklinde değişikliğe yol açar Zaman, msn Akım Zaman, msn RBW Rectilinear Biphasic Waveform Sabit akım yüksek pikleri engeller Sabit süre değişik impedans düzeylerindeki dalgaları stabilize eder 20/09/14 51
KV Uygulama Periferik venöz yol EKG monitorizasyonu Oksijen ve havayolu ekipmanı Uygun sedasyon Ekspirasyon sonunda şok Uygun jel 20/09/14 52
Kardiyoversiyon Endikasyonları Atriyal fibrilasyon / flutter Atriyal taşikardi Atrioventriküler nodal reentran taşikardi WPW sendromu ile ilişkili reentran taşikardiler Ventriküler taşikardi 20/09/14 53
Enerji Seçimi VF (stabil olmayan VT) Monofazik; ilk şok maksimum (360 J) Bifazik; ilk şok maksimum (150, 170 J) Atrial fibrilasyon Monofazik; ilk şok 200 J, sonrakiler 300, 360, 360 J Bifazik; ilk şok 70 J, sonrakiler 120, 150, 170 J 20/09/14 54
Atrial flutter Monofazik; ilk şok 50J, sonrakiler 75, 100, 125, 150J Supraventriküler taşikardi Monofazik; ilk şok 50J, sonrakiler 75-100, 100-150, 150-200J Ventriküler taşikardi (stabil) Monofazik ilk şok 50J, sonrakiler 100, 150, 200 J Çocuklarda 4 joule /kg 20/09/14 55
Senkronizasyon Senkronizasyon EKG kaydında seçilebilen bir QRS kompleksinin olduğu her durumda yapılmalıdır. Amaç elektrik akımının vulnerable period olan T dalgasının tepesinden 30 msn önce ve 80 msn sonraki dönemde verilmesidir. Senkronize şok için cihazda ilgili mod açılmalı ve monitör üzerinden teyit edilmelidir. VF de QRS kompleksi olmayacağından cihaz senkron modda deşarj yapamayacaktır bu nedenle asenkron mod seçilmelidir. VF - Asistoli ayırımı yapılamıyor ise VF olarak kabul edilmelidir. 20/09/14 56
Şokun verilmesi Yapışkan padler kaşıklara birçok açıdan üstün; ancak uygulanması zaman alabilir DC şok sonrası jel polarize olduğundan yenilenmesi önerilir Uzamış arrestlerde DC şok öncesi 1,5-3 dk CPR başarıyı artırabilir (Hastane dışı arrestler) Mono ve Bifazik tek şok ile ritm dönmezse 2 dk CPR İşlem sonrası hemen hastanın solunumu ve dolaşımı kontrol edilir, EKG çekilir. Hasta tamamen düzelene kadar (en az 1 saat) monitorize edilir. 20/09/14 57
Kardiyoversiyon Kontrendikasyonlar Bilinen atriyal trombüs ve acil olmayan endikasyon Sinüs ritmi Artmış otomasiteden kaynaklanan taşikardiler Multifokal atriyal taşikardi Junctional taşikardi Dijital toksisitesi Ciddi elektrolit bozuklukları ve acil olmayan endikasyon Süresi bilinmeyen ve antikoagüle edilmemiş AF olan hastada transözofajial EKO olmadan uygulanması Güvenli bir şekilde sedatize edilemeyecek olan hastalar 20/09/14 58
Kardiyoversiyon Komplikasyonlar Emboli Uzamış AF de işlem öncesi yeterli antikoagülasyon yapılmamış ise risk 1/7 Aritmiler Ciddi ileti sistemi hastalığında asistoli ve kardiak arrest oluşabilir. Kardiyoversiyondan saatler sonra görülen VF durumunda ise dijital toksisitesi, quinidine ve diğer antiaritmik ilaçların etkisinden şüphelenilmelidir. Deri yanıkları Uygun jel kullanımı ve yeterli bası uygulaması Profilaktik topikal % 5 lik ibuprofen (2 saat önce) 20/09/14 59
20/09/14 60
Havayolu sorunları Aşırı sedasyon solunum depresyonuna neden olabilir. Miyokard depresyonu Belirgin miyokard hasarı olmadan geçici ST segment elevasyonu ve CK-MB/Troponin I da hafif artma olabilir. Nadiren şok sonrası pulmoner ödem gelişebilir. Operatörün yaralanması 1700 de 1 görülür çoğu minör elektriksel hasardır ve ekstremite parestezileri şeklindedir. 20/09/14 61
20/09/14 62
Stabil Olmayan Monomorfik VT 20/09/14 63
20/09/14 64
Ventriküler Fibrilasyon (VF) * 20/09/14 65
Defibrilasyon Miyokardiyuma çok kısa bir süre içinde, yüksek miktarda elektrik akımı vererek, VF nin sonlandırılması veya çevrilmesi işlemidir 20/09/14 66
Tarihçe 1850 VF nin ilk grafik dökümentasyonu 1899 Yüksek akımla VF oluşturulması ve sonlandırılması 1930 (Kouwenhoven) VF nin elektrik akımıyla sonlandırılması 1947 İnsanda ilk internal defibrilasyon 1956 (Zoll, NEJM) İnsanda ilk eksternal defibrilasyon 1960 Portabl defibrilatörler 20/09/14 67
Asistolide defibrilasyon? Asistolide yararlı olduğuna dair kanıt yok. DF ile asistoli kötüleştirilemez? doğal pacemakerların dönüşünü engelleyebilir dönüş şansını tamamen ortadan kaldırabilir. 20/09/14 68
Prekordiyal Thump 30-38 cm, midsternuma, 5-10 j enerji VT NSR (%11-25) Prehospital VF de genellikle etkisiz VT hızlı VT, VF, asistoli, PEA dönebilir. AHA defibrilatör yok, nabız yok klas IIb Nabızlı VT ve pediatrik hastalarda kullanma! Thump için defibrilatörü geciktirme! Prekordiyal darbe tanık olunmuş veya monitorize edilmiş arrestlerde, ilk 30 saniyede yapılabilir 20/09/14 69