Gastrointestinal Kanserlerde Radyolojik Görüntüleme Prof. Dr. Ayşe ERDEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM (HSK) Karaciğer primer malign tümörlerinin %80 i Predispozan faktörler Siroz Alkol Hepatit B ve C Sirotik hastanın sürveyansı 6 ayda bir AFP ve US
FM bulguları BAŞVURU Yakınma Öykü Özgeçmiş Soygeçmiş Laboratuvar GÖRÜNTÜLEME 1. Nodül HSK mıdır? Tanıyı kesinleştirmek için bx gerekir mi? 2.Kc.de başka lezyonlar var mıdır? 3.Vasküler invazyon var mı? 4.Ekstrahepatik metastaz?
US daki nodül HSK mı? Tanıyı kesinleştirmek için bx gerekir mi? AASLD yönergesine göre sirozlu hastada >2cm BT veya MRG de, venöz evrede washout gösteren hipervasküler kitle Lezyon boyutu 1-2 cm BT ve MRG de venöz evrede washout gösteren hipervasküler kitle saptanması durumunda BİYOPSİ GEREKMEMEKTEDİR. Bruix J et al: Hepatology 2005;42:1208-36
BT veya MRG da venöz evrede washout gösteren hipervasküler kitle? İV kontrast madde 1 2 3 TRİFAZİK= 3 EVRELİ İNCELEME Arteriyel Evre ~ 25 sn Venöz Evre ~ 60-90 sn Geç (interstisyel) Evre ~ 180 sn
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM hipervasküler Arteriyel evrede yoğun boyanır wash-out Portal venöz evrede kontrasttan temizlenir; kapsülü boyanır
SİROZ: NODÜLER LEZYONLAR Rejenerasyon nodülü Düşük evreli DN Yüksek evreli DN HCC odağı içeren DN Küçük HSK (2 cm ) Büyük HSK International working party. Hepatology; 1995:22;983-993.
Kc S da HSK gelişiminde çok basamaklı süreç Neoanjiogenez Unpaired arter (safra kanalı eşlik etmez)
Displastik Nodül Rejenerasyon Nodülleri MRG BT Displastik Nodül
DİSPLASTİK NODÜL HSK T1 ağırlıklı T2 ağırlıklı T2 ağırlıklı
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM MULTİFOKAL DİFFÜZ
HSK: Görüntülemenin Tanısal Etkinliği >2 cm-mrg Duyarlılık %81 Özgüllük %85 1-2 cm %50-80 <1 cm %4-33 MRG vs BT duyarlılık %76 vs %61 %61 vs %52 %90 vs %78 %77 vs %54 BT Duyarlılık %68 Özgüllük %93 Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:513-23 MRG vs BT duyarlılık %63 vs %66 %48 vs %47 %50 vs %%56 %56 vs %67 WillattJM, et al. Radiology 2008;247:311-30
Bir çok Modifiye kanserden TNM farklı; prognozu Tm yaygınlığı BCLC Lenf Nodülü Okuda vd Metastaz KC reservi KCFT Tm yükü Performans Tm agresivitesi belirlemez. + Tdv nin kc reservine etkisi BCLC AASLD onaylı
Barselona Klinik Karaciğer Kanseri (BCLC) Evrelemesi Evre 0 (HSK< 2 cm, vasküler vb yayılım yok) Evre A ( 5 cm soliter tm) (her biri <3 cm; fazla 3 tm) erken Evre B (tek büyük nodül veya multinodüler HSK; vasküler invazyon; ekstrahepatik yayılım yok) Evre C (ilerlemiş tümör; vasküler invazyon; ekstrahepatik yayılım ve GD bozukluğu var) Evre D (GD bozukluğu; aşırı tm yükü ve ağır kc yetmezliği var) çok erken ara ileri Modifiye TNM evre II (Tm çapı 2cm ve <5cm) (en büyüğü <3 cm; en fazla 3 tm) Tx
KOLANJİOKARSİNOM İH ve EHSK larının epitel hc lerinden kaynaklanır. Semptom verdiğinde lokal olarak ilerlemiştir. 5-7. dekat Predispozan: PSK, koledok kisti, İBH 1. İnfiltratif stenotik (%75) 2. Ekzofitik geniş 3. İntralüminal papiller
HİLER KOLANJİOKARSİNOM (KLATSKİN TÜMÖRÜ) Sağ ve sol hepatik kanalların bileşkesinde yerleşen tümörler (%45-60)
HİLER KOLANJİOKARSİNOM (KLATSKİN TÜMÖRÜ) İyonizan radyasyon Ø KM Ø Periduktal doku görülür. MR kolanjiopankreatografi (MRKP)
İNTRAHEPATİK KOLANJİOKARSİNOM Kc primer maligniteleri içinde HSK dan sonra 2. sıklıkta Geç evrede KM retansiyonu Uydu lezyonlar Karaciğer parankiminde atrofi Kapsüler retraksiyon
Pankreas Adenokarsinomu Pankreasın en sık malignitesi (%90) Karın ağrısı Zayıflama Sarılık %80 anrezektabl 5 yıllık survi < %5 E/K=2/1 7-8.dekat CA 19-9 duyarlılık %81-85; özgüllük %85-90 CEA
Pankreas Başı Kanseri Sarılık Tanı, evreleme Rezektabilite?
Evreleme: TNM sınıflaması Major arteriyel yapılara uzanım Major venöz yapılarda uzun segment tutulumu / oklüzyon Uzak metastaz (M1) Tamm EP, et al. AJR 2003;180:1311-23
Rezektabl Anrezektabl Peripankreatik LB (N1) Paraaortik, mezenterik, trunkal LB (M1) Yağ doku - duodenuma sınırlı invazyon Mide, kolon tutulumu Gastroduodenal arter PV, SMV, HA, SMA Karaciğer, periton metastazı
Tanı: Görüntüleme Bulguları Pankreasta boyut değ; kontur bozukluğu Attenüasyon / sinyal intensite değişikliği Pankreatobiliyer kanal dilatasyonu ERCP, MRCP Pankreas atrofisi, pankreatit
Tanı: Görüntüleme Bulguları Doğruluk: %54 (Diehl et al) %58 (Zeman et al) Mikrometastaz? Damar invazyonu MRA, BTA Lenf nodülü tutulumu (%45-60) Karaciğer, periton, akciğer metastazları
UZAK METASTAZ (M evresi) BT de rezektabl olarak değerlendirilen olguların %25 inde laparoskopide kc ve periton met +. Jimenez RE et al. Arch Surg 2000;135: 409-14. Hipovasküler metastaz Assit
ÇDBT vs MRG Tümör saptanması Tümör rezektabilitesi ÇDBT duyarlılık MRG duyarlılık ÇDBT özgüllük MRG özgüllük ÇDBT doğruluk MRG doğruluk %100 %92 %100 %98 % 88 %100 %88 %100 % 98 %94 %98 %90 Fusari M, et al. Radiol Med 2010 Jan 15. [Epub ahead of print] Park HS et al.j Magn Reson Imag 2009;30:586-95. Rezektabiliteyi değerlendirmede 2 yöntem benzer
Özofagus Kanseri Skuamoz Hücreli Kanser Adenokanser %50-90 Distalde Barrett s özofagusu - gastrik içeriğin kronik reflüsüne bağlı kolumnar metaplazik dokuda displastik değişiklikler- sonucu adenokarsinoma gelişebilir
Özofagus Kanseri Özofagografi: Ön tanıyı doğrulamak; tümör yeri ve morfolojisi; üst ve alt sınırları özofagus motilitesi BT: Mediastinal, çevre dokulara yayılım, uzak metastaz RT planlaması, tdv yanıtı EUS: Lokal invazyon
Özofagus Kanseri: Makroskopi POLİPOİD tip İNFİLTRATİF tip ÜLSERATİF tip VARİKOİD tip
TNM Evrelemesi Sınıflama Tanımlama T(Tümör) Tx Primer tümör değerlendirilemedi. Tis İn situ karsinom T1 Tümör mukozada veya submukozada sınırlı T2 Tümör müskülaris propriaya yayılmış T3 Tümör adventisyaya yayılmış T4 Tümör çevre dokulara yayılmış N (Nodal tutulum) N0 Bölgesel lenf nodülü tutulumu yok N1 Bölgesel lenf nodülü tutulumu var (*) M (Metastaz) M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var (*) (*) Servikal, mediastinal ve perigastrik lenf nodları (Çölyak LN sadece adenokanser için). (* *) Çölyak lenf nodları yassı hücreli karsinom için
İnvaze Özofagus Kanseri: BT Komşuluk yolu Trakea Bronş Aort Perikard Plevra Diafragma T4
MİDE KANSERİ Mide mukozasından kaynaklanır Adenokanser (%95) Çevre, beslenme şekli, M:F=2:1 Tek kontrast mide incelemesi %75 Çift kontrast mide incelemesi. %96 Low ve ark. AJR Am J Roentgenol 1994;162:329-334. Endoskopik inceleme.. %94 Biopsi.%99
ERKEN MİDE KANSERİ TİP I: Yüzeyden kabarık EMK TİP II: Yüzeyel 5 yıllık sağkalım %85-100 TİP III: Çukur
İLERLEMİŞ MİDE KANSERİ İMK 5 yıllık sağkalım %3-21
İLERLEMİŞ MİDE KANSERİ Polipoid kanser Ülsere kanser Lokalize infiltratif kanser Diffüz infiltratif
Spiral BT nin (T1) EMK de duyarlılığı: %26 %52 BT ile EVRELEME: PRİMER TÜMÖR T1. Mide iç tabakasında fokal kalınlaşma T2. Mide duvarında fokal veya diffüz kalınlaşma T3.Transmural tutulum ve tümör dış yüzeyi düzensiz T4. Tümör ile komşu organlar arasında yağ planları silinmiş BT nin İMK de duyarlılığı: %92 %100 N1. GASTROHEPATİK LN LN DOĞRULUK BT ~ %70 EUS %70-90 N2. ÇÖLİAK TRUNKUS ve PERİPANKREATİK LN
BT ile EVRELEME: UZAK METASTAZ M0. Uzak metastaz yok M1. Karaciğer, akciğer, adrenal, kemik metastazları veya periton tutulumu var
KOLOREKTAL KANSER Kolorektal mukozanın malign transformasyonu GI traktusun en sık kanseri %98 adenokanser ~ %50 rektum ve sigmoid kolon 50 y insidans ; E:K=3:2 Uzak met 5 yıllık survi < %10 (kc, ac, periton, adrenal)
Adenom-Kanser Sekansı Kolorektal kanserlerin büyük bölümü (%90) benign adenomatöz polip zemininde yavaş seyirli gelişir. Hastalığın doğal seyrinin uzun olması nedeniyle tarama yöntemleri ile olguların erken tanısı, mortalite ve morbiditenin azaltılmasında önem taşır. Amerikan Kanser Derneği 1997 yılındaki gözden geçirilmiş önerilerinde BT KOLONOGRAFİ yi kolorektal kanser taraması için umut vaat eden potansiyele sahip bir yöntem olarak tanımlamış; 2008 de tarama testleri nden biri olması yönünde desteklemiştir.
BT KOLONOGRAFİK ve SANAL KOLONOSKOPİK TARAMA Konvansiyonel Sanal Polip çapı Duyarlılık 2B aksiyel BT kolonografi 5 mm ve altı %55 6-9 mm %82 10 mm ve üzeri %91 Fenlon HM, et al. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999;341:1496-503.
AVANTAJLARI Yöntemi kabullenme ve uyum sağlama İşlem öncesi sedasyon gerektirmemesi, Ekstrakolonik lezyonların da ortaya konarak olguların evrelemesinde de yol gösterici olması, Endoskopla geçilemeyen tam ya da tama yakın obstrüksiyonların proksimalini göstermesi İÇV a ulaşılamayan inkomplet kolonoskopi (%15-2 0) Uzun ve büküntülü kolon Az invaziv olması Daha hızlı görüntüleme Daha ucuz Komplikasyon olasılığı SINIRLAMALARI İyonizan radyasyon (rutin abdominal BT değerlendirmeler veya floroskopik kolonografiden düşük) Distandü olmayan kolon segmentlerinin optimum değerlendirilememesi Yassı ve yüzeyel lezyonların görülmemesi Biyopsi ve eksizyon olanağı yok Yalancı (+): bulböz haustra vb
REKTUM KANSERİ Tanı konmuş olguları, tedavi öncesinde evrelemek ve uygulanacak tedavi şeklini belirlemek T2
REKTUM KANSERİ TNM EVRELEME SİSTEMİ T1 Tümör mukoza ve submukozada lokalize T2 Tümör müskülaris propriada lokalize T3 Tümör perirektal yağ dokusuna invaze T4 Tümör komşu organlara veya visseral peritona (MRF) invaze -------------------------------------------------------------- N0 Lenf nodülü tutulumu yok N1 1-3 adet perirektal lenf nodülü tutulumu var N2 4 veya daha fazla sayıda lenf nodülü tutulumu var -------------------------------------------------------------- M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var
,MRF ya çok bitişik olan tümörleri görüntü yöntemleriyle belirlemek ve böyle olguların neoadjuvan tedaviyle desteklenmesini sağlamak gerekir., Preoperatif dönemde nüks için farklı risk taşıyan grupları belirlemede MRG önemli Mezorektal Fasia İnvazyonu MRF invaze-t4 tm lerde- doğruluk oranı % 95-100 Beets-Tan RGH, et al. Lancet 2001;357:497-504 MRE lokal nüks olasılığı ÇRS mikroskopik tm (+) nüks %85
T1 T2 Desmoplastik reaksiyon? Tm infiltrasyonu? T2 T2 T3 T3 T4 T EVRELEMEDE BAŞARISIZLIK Evre T2 ile evre T3 sınırındaki lezyonları ayırt edememekle ilgili Brown et al. Radiology 1999;211:215-222.
REKTUM KANSERİ PREOPERATİF LOKAL EVRELEME T EVRESİ BT % 48-77 Faz dizilimli koil MRG %65-86 Brown et al. %100 Radiology 1999;211:215-222. T2 evre 3-T MRG vs ÇDBT Doğruluk Oranları Kim CK, et al. J Comput Assist Tomogr 2007;31:853-9. 3T MRG ÇDBT p 91 76 <0.01 T3 evre 92 78 <0.01 N 88 77 >0.05
REKTUM KANSERİ T EVRESİ Endorektal US % 82-88 Endorektal koil %71-91 Sınırlamalar: Görüntüleme alanı dar Striktür oluşturan tümörler Yüksek yerleşimli tümörler EUS Uygulayıcıya bağımlı T3
N EVRESİ Reaktif hiperplazi mi?? Metastatik tutulum mu?? Mikrometastaz? MRG nin doğruluk oranı: %39-95
Nükslerin %80 i ilk 2 yıl içinde POSTOPERATİF TAKİP İlk inceleme postop 3-4. ayda Sonraki 2-3 yıl 6 ayda bir Daha sonraki 5 sene yılda bir Küratif rezeksiyonu takiben %3-32 nüks
EPİLOG "... aslolan hayattır bir akvaryumu yazmak akvaryumda yaşamaktan kolaydır; bu yüzden her dize biraz eksik her şiir biraz yalandır..." Yılmaz Odabaşı