Erken Evre Over Kanserine Yaklaşım Prof. Dr. Turhan Uslu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İzmir 1
Over Tümörleri Tanı aşamasında BOT un %70-80 i, EOK lerinin %25 Stage 1 de 2
Epitelial Over kanseri (EOK) FIGO Evrelemesi Evre Tanımlama Sıklık (%) Sağkalım (%) 1 Overde sınırlı 20 73 2 Pelviste sınırlı 5 45 3 IP veya LN met 58 21 4 Uzak metastaz 17 <5 3
Over kanserlerinde prognoz kötüdür Nedenleri Etyolojiyi bilmemek Profilaksiyi bilmemek Geç teşhis - semptomlar belirsiz Kesin ve klasik tedavi yetersizliği 4
Erken Evre Over Kanserine Yaklaşım Preoperatif hazırlık Aile Hikayesi Herediter kanserler! TV/TA USG Adneksiyel kitle varsa MR PA Akciğer Hb, Rutin Biyokimya CA 125 ve Serum Tümör Belirteçleri Gereğinde Gastrointestinal çalışmalar PET Tedavi LS LT Fertilite koruyucu Restaging Kemoterapi 5
Over kanserleri Semptomlar ve sıklığı Semptom Relatif sıklık Karında şişkinlik **** Karın ağrısı *** Dispepsi ** Sık idrara çıkma ** Ağırlık değişiklikleri * 6
Adneksiyel kitlelerde cerrahi Endikasyonlar 5 cm < over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa Solid Kist duvarında papiller vejetasyon 10 cm< Ascit varsa Menarş öncesi ve postmenapozal kitleler Acil -- Torsiyon veya rüptür şüphesi Erken evrede bir over kanserinin yakalanması bilimsel bir metodun başarısından ziyade şanstır!! 7
Erken Evre Over Kanseri Tanı ve tedavide Laparoskopi Ovarian kitlelerin tanı ve tedavisinin yönlendirilmesinde değerli bir araç Kitlenin patlatılmaması veya Endobag de patlatılması Morsellasyon kontrendike 8
2013 9
EVRE I Over veya overlerde sınırlı tümör IA Tek overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör ya da malign hücre içeren asit ve/veya yıkama sıvısı yok; kapsül intakt. IB Her iki overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör ya da malign hücre içeren asit ve/veya yıkama sıvısı yok; kapsül intakt. IC Tek veya iki overde sınırlı tümör ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut veya kapsül yırtılmış. 2014 evrelemesi 1c1 Cerrahi esnasında kist/tümör patlaması ile yayım 1c2 Cerrahi öncesi kapsül rüptürü veya over yüzeyinde tümör 1c3 Ascitte veya peritoneal yıkamada malign hücreler 10
Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki overde sınırlı tümör IIA Uterus ve/veya tüplere yayılım gösteren tümör IIB Diğer pelvik organlara yayılım gösteren tümör IIC Tümör evre IIA veya IIB ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut ya da kapsül yırtılmış. 2014 evrelemesi IIC kaldırıldı EVRE II 11
Overin Metastatik Tümörleri Unutulmamalıdır! Bilateralite dikkat çekmelidir Krukenberg tümörleri (Mide, Kolon, Meme, Bilier sistem) Kolorektal kanserler Hodgkin hastalığı Burkitt lenfoması 12
Over Kanseri Yayılım Yolları Transçölemik Lenfatik Hematogen 13
Cerrahi evreleme tekniği (Berek) Üst abdomenin yeterli incelenmesine olanak verecek orta hat veya paramedian insizyon önerilir. Alt transvers insizyonu olan bir hastada beklenmeyen bir malignenside, rektus kasları bölünerek veya symphis pubisten ayrılarak üst abdomenin daha iyi gözlenmesi sağlanır. Bu yeterli olmazsa insizyon, "J" olacak şekilde bir tarafdan genişletilr. Ovarian tümör intakt olarak kaldırılır, mümkünse ve frozen histolojik kesit elde edilmelidir. Eğer ovarian malignensi mevcutsa ve tümör overler veya pelviste ise tam cerrahi evreleme uygulanmalıdır. 14
Evreleme basamakları 1. Sitoloji: Herhangi bir serbest sıvı,özelliklede pelvik cul-de-sac daki sıvı sitolojik incelemede kullanılmalıdır. Eğer serbest sıvı yok ise, peritoneal yıkama, 50-100 ml saline pelvık kul-de-sac dan, her parakolik bölgeden ve her iki diafragmanın altından verilip alınarak yapılmalıdır. Diafram altından örnek elde edilmesi enjektöre eklenen bir kauçuk kateter ile kolaylaştırılabilir. 2. Tüm intraabdominal yüzeylerin ve organların sistemik eksplorasyonu yapılırken; saat yelkovanı yönünde çekumdan, parakolik oluk boyunca ve çıkan kolondan sağ böbreğe, karaciğer, safra kesesi, sağ hemidiafram, paraaortik alandaki daha küçük kesenin girişi, transvers kolondan sol diaframa doğru, sol oluk ve inen kolondan rektosigmoid kolona ilerlenir. Ince barsak ve onun mezenteri (Treitz ligamanından itibaren) çekuma kadar incelenmelidir. 3. Peritoneal yüzeylerdeki şüpheli alanlar veya yapışıklıklardan biopsi alınmalıdır. Eğer hastalığa ait kanıt yoksa, multipl intraperitoneal biopsiler yapılır. Pelvic cul-de-sac ın peritonu tüm parakolik (gutter)ler, mesane yüzündeki peritondan ve intestinal mezenterden biopsi alınır. Diafram biopsi ile veya dil basacağı ile sürülerek örneklenir. 15
Evreleme basamakları 4. Transvers kolondan omentum resekte edilebilir ve bu yönteme infrakolik omentektomi denir. Transvers kolonun 1-2 mm uzağından peritoneum insize edilerek başlanır. Gastroepiploik damarlar klemplenir, bağlanır ve ayrılır. İşleme infrakolik omentumu besleyen tüm küçük dallar dahil edilir. Gastrokolik ligaman palpasyonda normal ise rezeksiyonu gerekmez. 5. Pelvik ve paraaortik lenf nodlarının incelenmesi amacı ile retroperitoneal boşluklar araştırılmalıdır. Retroperitoneal diseksiyon psoas kası üzerindeki peritonun insizyonu ile yapılır. Bu unilateral tümörlerde sadece ipsilateral olarak uygulanabilir. Herhangi bir lenf nodu büyümesi rezeke edilip frozen için gönderilmelidir. Metastaz yoksa olağan pelvik lenfadenektomi uygulanır. 6. Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı) 7. Karşı taraf overin değerlendirilmesi 8. Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunabilir) 16
2013 17
ESGO Task force Guidelines Stage1 G1 ve 2 2014 18
Konservatif Cerrahi 40 yaşın üstündeki hastalar bu konuda cesaretlendirilmemeli Muhtemel obstetrik ve onkolojik sonuçlar açısından bilgilendirilmeli Tedavi sonrası yakın takibe alınmalı (Diğer over ve Uterus yönünden) Mutlaka tam bir Cerrahi evreleme yapılmalı, Gerekirse Restaging yapılmalı Histolojik subtip ana belirleyici faktör 19
Restaging = Yeniden Evreleme Gerçek evrenin saptanmasıdır Cerrahi sonrası erken evre over kanseri olduğu düşünülen ancak evrelendirme ve yeterli cerrahi tedavi uygulanmamış olgularda yapılan tamamlayıcı cerrahidir Prognozu belirler Adjuvan tedaviyi belirler (Primer cerrahisi eksik olan olgularda - KT öncesi cerrahi uygulanmalı) Optimal sitoredüksiyon sağlar Grabowski J, Gynecol Oncol, 2012 Seidman J D. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 20
Neden tam evreleme yapılamaz Frozen incelemede yanlış negatiflik Hastanın genel durumunun iyi olmaması Yetersiz ekip-donanım Cross PA, BJOG 2012 Taşkıran Ç, IJGC 2007 21
Re-Staging Daha önce cerrahi geçirende Akciğer grafisi Hemogram, biyokimya Patoloji yeniden değerlendirilir Tüm batın USG veya tüm batın CT Belirlenemeyen lezyonlarda PET CT CA125 ve diğer tümör belirteçleri Yeniden evreleme en geç 8-15 gün içinde yapılmalı 22
23
Re-staging & Upstaging Upstaging % 50 Postoperatif KT % 53 Paraaortik bölge upstagingde en sık saptanan yerlerden % 7-32 1/3 mikroskopik metastaz Mikroskopik metastazın yaşam süresine etkisi? Grabowski JB, Surg Oncol. 2012 24
25
2011 26
27
1988-2004 yılları arasında opere edilen 49783 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. 33980 (%62) vakaya lenfadenektomi yapılmadığı saptandı. 50 yaş altındaki hastalara daha çok lenfadenektominin uygulandığı saptandı. 28
Epitelyal over kanserlerinde lenfadenektominin tüm evrelerdeki surviye etkisi 29
Omentum tutulumu Normal görünen omentumlarda %22 metastaz Steinberg JJ, Gynecol Oncol, 1986 Klinik evre I olanlarda %5 Leblanc E, Semin Surg Oncol, 2000 Evre I ve II de occult %11.8 Ayhan A, AJOG, 2007 30
Restaging zamanlaması Lehner ve ark 1998 Kinderman ve ark 1996 max. 15 gün max. 8 gün Mümkün olduğu kadar çabuk Yeterli staging geç staging e tercih edilmelidir 31
BOT Restaging Endikasyonları Kistektomi yapılan müsinöz BOT İntraepitelyal karsinom alanları içeren müsinöz BOT Seröz Mikropapiller patern Seröz Mikroinvaziv patern İnkomplet peritoneal implant eksizyonu Stromal komponent yetersizliğine bağlı implantların invazyon derecelerinin net değerlendirilememesi Rezidü hastalık varlığı 33
Re-Staging Sonuç Restaging ile yaklaşık % 30 hastada upstaging olmaktadır Bunların % 60 ı üst abd veya LN metastazıdır: bu nedenle evre IIIC dir, sitoredüksiyon gerektirir Adjuvan tedaviyi yönlendirir: Evre IA-IB grade 1-2 hastalarda KT gerekmez Görüntüleme yöntemleri ve tümör belirteçlerinin öngörüsü sınırlıdır (PET?) Endoskopik cerrahi: Trokar yeri metastazı, sağkalım verileri, tecrübeli merkezlerde erken evre tedavide ve restaging amaçlı kullanılmaktadır İyi bir patolog ve frozen sistemi olmalıdır Restaging en geç 2-3 haftada yapılmalı 34
Germ hücreli tümörler Genelde çocuklarda ve genç kadınlarda görülür. Mümkün olduğunca Fertilite koruyucu tedavi unilateral salpingoooferektomi, karşı overin detaylı incelenmesi, omentektomi, sitolojik yıkama, peritoneal biyopsiler, pelvik ve para aortik lenf nod örneklemesi 35
Kemoterapi Evre IA, IB Grade 1 Cerrahi yeterli, ilave tedaviye gerek yok. Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü Adjuvan tedavi verilmeli. Evre IC, II olgularda intraperitoneal kemoterapinin yeri yok. Carbo (AUC=6) + 175mg/m 2 paclitaxel 36
Erken Evre Over Kanserine Yaklaşım Sonuç LS Ovarian kitlelerin tanı ve tedavisinin yönlendirilmesinde değerli bir araçtır Mutlaka tam bir Cerrahi evreleme yapılmalı, Gerekirse Restaging yapılmalı Restaging adjuvan tedavinin belirlenmesinde ve prognostik faktörlerin ortaya çıkarılması açısından önemlidir Konservatif tedavi seçeneklerindeki incelikler iyi bilinmelidir 37