TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK Dr. Aydın TÜRKMEN Ġstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 01.04.2011 Antalya TND Kış Okulu
Yüzde Ġstanbul Tıp Fakültesi Transplantasyon Serisi* Hasta Sağkalım Süreleri 120 100 80 60 40 20 5 yıllık sağkalım HD %60 Canlı Kadavra 0 0 1 2 3 5 8 10 15 20 Yıl * n: 855 hasta, 557 canlı, 298 kadavra
TÜRKĠYE DE RENAL REPLASMAN TEDAVĠLERĠNĠN MALĠYETĠ (USD / YIL) * - Hemodiyaliz 22 644 - Periton diyalizi 22 350 - Transplantasyon 23 393 1. yıl - Transplantasyon 10 028 2. yıl *Erek E et al. NDT, 2002.
Waitlist and Transplant Activity for Kidneys, 1999 2008 Türkiye Tüm SDBY hasta sayısı 60000 Bekleme listesinde 15 000 Yıllık tx 2000-2500
Transplantasyona Hazırlık Ne zaman başlamalıdır? 6-12 ay içinde replasman tedavisine başlaması öngörülen hastalarda hazırlık işlemlerine başlanmalıdır GFR < 20 ml/dk, 30 ml/dk????
Preemptif transplantasyon Mortaliteye etki 80 70 60 50 40 30 Mort. Artış 20 10 0 6-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay >48 ay Diyaliz süresi Kidney Int. 58: 1311-1317, 2000
Preemptif transplantasyon Graft sağkalımına etki 70 60 50 40 30 Graft kaybı 20 10 0 0-6ay 6-12 ay 12-24 ay >24 ay Tx bekleme zamanı Kidney Int. 58: 1311-1317, 2000
Diyaliz süresinin hasta sağkalımına etkisi 105 100 95 90 85 80 75 1 2 3 4 5 Yıllar Diyaliz sür.<1 yıl Diyaliz sür.1-2 yıl Diyaliz sür.>2 yıl Preemptif ĠTF Serisi, n: 855
Transplantasyona Hazırlık 1. Hastanın kararı kontrendikasyon değerlendirilmesi 2. Kesin transplantasyon kararı 3. Pretransplant değerlendirme 4. Kadavra listesine alınması ya da canlı donörden transplantasyon
Transplantasyona Hazırlık 1. Hastanın kararı kontrendikasyon değerlendirilmesi 2. Kesin transplantasyon kararı 3. Pretransplant değerlendirme 4. Kadavra listesine alınması ya da canlı donörden transplantasyon
Renal transplantasyon kontrendikasyonları 1 seneden daha az yaşam beklentisi Metastatik ve tedaviye yanıtsız maligniteler Kontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlar Ciddi psikiatrik sorun, madde bağımlılığı İlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzluk İmmunolojik uyumsuzluk (Cross-match pozitifliği) Primer oksalozis (kombine tx gerekir)
Transplantasyona Hazırlık 1. Hastanın kararı kontrendikasyon değerlendirilmesi 2. Kesin transplantasyon kararı 3. Pretransplant değerlendirme 4. Kadavra listesine alınması ya da canlı donörden transplantasyon
Transplantasyona Hazırlık 1. Hastanın kararı kontrendikasyon değerlendirilmesi 2. Kesin transplantasyon kararı 3. Pretransplant değerlendirme 4. Kadavra listesine alınması ya da canlı donörden transplantasyon
Transplantasyona Hazırlık Ekip işidir Diyaliz hekimi Nefrolog Cerrah Koordinatör İmmunolog Gastroenterolog, Kardiolog, İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı Son kararlar tüm ekibin toplanması ile verilmeli
Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu) Fizik muayene Ayrıntılı FM, perine ve dış genital organlar dahil
Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi Laboratuar Kan grubu Tam idrar tetkiki Biyokimya Serolojik incelemeler EKG - EKO İdrar kültürü Görüntüleme yöntemleri PA, lat akciğer Batın USG Voiding sistoüretrografi (Gereken olgularda) İmmunolojik (HLA tiplemesi, lenfosit crossmatch testleri)
Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi Özel durumlarda Talyum sintigrafisi Koroner anjiografi PSA
1999 2000 Renal transplantasyona hazırlık Hasta yaşı* Tx yapılanların % 49 u > 65 yaş Tx yapılanların % 46 sı > 50 yaş % 10.7 si > 64 yaş Fonksiyone graft ile ölüm oranı yüksek İmmunolojik cevap yeteneği daha sınırlı İnfeksiyon ve tm gelişim oranı daha yüksek Kardiyovasküler mortalite yüksek *UNOS verileri
Transplantasyon öncesi kardiyovasküler değerlendirme AMİ öyküsü Angina pektoris Konjestif kalp yetersizliği Kardiyak üfürüm Anormal EKG Diyabetik nefropati Yaş > 70, diyabetiklerde > 45 Periferik vasküler hastalık belirtileri Renal amiloidoz
Böbrek yetersizliği ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri Sol ventrikül hipertrofisi Anemi Hipervolemi Akut rejeksiyon tedavisi (Yüksek doz kortikosteroid kullanımı) Uzun dönemde kullanılan immunsupressif ilaçlar -Hipertansiyon - Obezite -Hiperlipidemi - Hiperürisemi -Diabetes mellitus - İnfeksiyonlar -Endotel disfonksiyonu
Bekleme listesinde kardiyovasküler değerlendirme Angina Anamnez Yüksek risk Talyum sintigrafisi Koroner anjiografi Revaskülarizasyona uygun Revaskülarizasyona uygunsuz Başarılı reperfüzyon Başarısız perfüzyon Medikal tedavi Tx adayı Tx adaylığı tekrar değerlendirilmeli
Üremik ortamın başarılı transplantasyonla düzeltilmesi kardiyovasküler performansı olumlu etkiler* Sol ventrikül sistolik fonksiyonları Sol ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül dilatasyonu 24 saatlik kan basıncı monitorizasyonu olumlu etkilenmiştir. Diyaliz hastaları, kardiyovasküler açıdan transplantasyon hastalarına göre daha risklidirler. * Ferreia SR, et al. Transplantation 74: 1580-1587, 2002.
Pretransplant gerekli ve dikkatli inceleme posttransplant KVH sıklığını azaltacaktır Diyaliz süresi uzun, Diabetes mellituslu, Kontrolsüz hipertansiyonu olan, Renal amiloidozlu hastalar ÖZELLĠKLE VE DETAYLI OLARAK DEĞERLENDĠRĠLMELĠDĠR
Ġstanbul Tıp Fakültesi Serisi Ġskemik Kalp Hastalığı Sıklığı Transplantasyon tipi Transplantasyon merkezi İstanbul Tıp Fakültesi Yurtiçi merkezler Yurtdışı merkezler Canlı Kadavra 40/365 (%13.1) 35/214 (%16.4) 6/82 (%7.3) 1/16 (%6.3) 26/145 (%17.9) 19/63 (%30.2)
Hepatit ve transplantasyon Kötü prognoz işaretleri Aktif viral replikasyon HBV ile HDV ve HCV infeksiyonu birlikteliği Sürekli transaminaz yüksekliği Kronik aktif hepatit
HCV-RNA - Anti-HCV + HCV-RNA + Karaciğer biyopsisi Siroz Normal Kr hepatit Siroz IFN Normal kc fonk RNA - RNA + Tx IFN+Ribavirin RNA - RNA + Liste dışı Kc + böbrek tx
Ġmmunolojik yönden aşırı duyarlı hastalar Önceden transplantasyon Fazla sayıda kan transfüzyonu Fazla sayıda gebelik
G. Opelz, CTS, 2002
Amiloidoz - Transplantasyon Renal amiloidozda sıradışı klinik seyir Ağır nefrotik sendrom Malnutrisyon İnfeksiyon Artmış tromboz eğilimi Ciddi sistemik tutulum Vasküler giriş yolu oluşturma zorluğu Kardiyovasküler sorunlar Renal replasman tedavisini sürdürmedeki zorluklar HD-Ciddi hipotansiyon PD- FMF li hastalarda takip zorluğu Peritonit?? FMF atağı??
Amiloidoz - Transplantasyon Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Renal transplantasyon Elektif ve iyi pretransplant değerlendirme ile başarılı Sistemik ve kardiyak tutulumu olan olgularda yapılmamalı?? Posttransplant nüks?? Kolşisin kullanımı terkedilmemeli
Amiloidoz - Transplantasyon Ġstanbul Tıp Fakültesi Deneyimi Transplantasyon sayısı: 28 Fonksiyone graftı ile yaşayan: 13 Diyalize dönen: 5 Ölüm: 8 Kardiyovasküler: 3 İnfeksiyon: 2 Malignite: 1 Diğer: 2 Takip dışı kalan: 2
Amiloidoz - Transplantasyon Kardiyovasküler Risk *,** Amiloidozlu hastalar kardiyak tutulum açısından çok iyi taranmalıdır. Gerekirse invazif girişimler yapılmalı, Kolşisin tedavisi transplantasyon sonrasında da 1.5-2 mg/gün olacak şekilde sürdürülmelidir. * Türkmen A, et al. Clin Transplant, 12: 375-378, 1998. ** Yıldız A, et al. J Nephrol, 14: 125-127, 2001.
Postmortem miyokard biyopsisi
Primer böbrek hastalığı nüksü Fokal segmental glomeruloskleroz MPGN Membranöz nefropati IgA Nefropatisi Anti-GBM nefriti
Posttransplant malignite nüks riski Düşük Orta Yüksek Enkapsüle renal ca Uterus ca Mesane ca Bazal hücreli ca Wilms tm Sarkom Testis ca Kolon ca Malign melanom Serviks ca Prostat ca İnvazif renal ca Troid ca Meme ca İnvazif cilt ca İyi rezeksiyon yapılmış in situ ca Miyelom
Psikososyal değerlendirme Tx sonrası döneme uyumun belirlenmesi Dx tedavisine uyum Madde bağımlılığı (sigara, alkol, uyuşturucu) Sosyal destek Gerektiğinde uzun süreli gözlem ve bekleme
Pretransplant nefrektomi endikasyonları İnfeksiyona yol açan nefrolityazis İleri derecede VUR İleri derecede büyük polikistik böbrekler Tedaviye yanıtsız hipertansiyon
Hazırlık aşamasında sık yapılan hatalar Transplantasyon konusunda bilgilendirmenin objektif yapılmaması Hasta ile ilgili son gelişmelerin transplantasyon merkezine iletilmemesi İnfeksiyon Cerrahi girişim... Gereksiz kan transfüzyonları Yetersiz diyaliz Hepatit aşılamasının ihmali
RENAL TRANSPLANTASYON SON DÖNEM BÖBREK YETERSĠZLĠĞĠNĠN EN SEÇKĠN TEDAVĠ YÖNTEMĠDĠR