Metastatik Hastalık Takibinde Positron-Emission Tomografi Dr. Nuriye Yıldırım Özdemir Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Kliniği 22.03.2014 5. Tıbbi Onkoloji Kongresi, Antalya
Society of Nuclear Medicine and Moleculer Imaging Önerisi 1. Ön grup: Endikasyonların tanımlanması 2. Kanıt değerlendirme grubu: Kanıtların toplanması 3. Bilimsel derecelendirme grubu: Kanıtların gücünün puanlanması 5. Yazıcı grubu: Her iki skorlamayı değerlendirip yazılı hale getirmek 4. Sonuç skorlama grubu: Sonuçların kalitesinin derecelendirilmesi 2013 ASCO Annual Meeting
Meme Kanseri Takibinde PET/BT
FDG-PET/CT Compared with Conventional Imaging in the Detection of Distant Metastases of Primary Breast Cancer MD Anderson Kanser Merkezinde meme ca tanısı ile izlenen ve PET/BT verisi olan 225 hasta. Nüksü göstermede PET/BT ve diğer radyolojik tetkikler ile korelesyonuna bakılıyor Naoki et al, The Oncologist, 2011
PET/BT meme kanserli hastalarda uzak metastazı göstermede diğer radyolojik görüntülemelere göre daha sensitif ve spesifik bir yöntemdir Naoki et al, The Oncologist, 2011
A systematic review of positron emission tomography (PET) and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) for the diagnosis of breast cancerrecurrence Pennant et al, Health Technology Assessment 2010;
A systematic review of positron emission tomography (PET) and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) for the diagnosis of breast cancer recurrence Pennant et al, Health Technology Assessment 2010;
PET/BT vs BT yi direk karşılaştıran 4 çalışmada PET/BT nüksü göstermede daha sensitif (p=0.015) ancak önemsiz (p=0.15) spesifitedeki artış İndirek karşılaştıran çalışmalarda da PET/BT daha sensitif (p<0.0001) ancak spesifitedeki artış önemsiz (p=0.06)
NCCN: Rutin takipte önerilmez. Standart görüntülemelerde şüphe olan durumlarda nüksü göstermede kullanılabilir (Category 2B) Direk metastatik hastalık tanısı koymada veya metastatik hastalıkta cevap takibinde yeri yoktur ESMO: Rutin takipte kullanılmamalıdır Ancak konvansiyonel yöntemlerde şüphe veya tutarsızlık olduğu durumlarda kullanılabilir Özellikle agressif tedavi modalitelerinin kullanılacağı lokal nüks veya izole metastaz varlığında ek bilgi sağlayabilir.
Serviks Kanseri Takibinde PET/BT
Evaluating PET-CT in the detection and management of recurrent cervical cancer: systematic reviews of diagnostic accuracy and subjective elicitation Meta-analiz: primer tedavi tamamlandıktan sonra nüks şüphesi olan veya asemptomatik olan hastalarda PET/BT, BT ve MRI ın karşılaştırıldığı 15 çalışmayı içeriyor Meads et al, BJOG, 2013
Meads et al, BJOG, 2013 o o o BT ve/veya MRI a PET/BT eklenmesi nüksü tesbit etmede sentivite artırıyor, ancak bu fark özellikle asemptomatik nüksleri tesbit etmekte daha belirgin Cost effektivite açısından yapılan değerlendirmede 1 hastada nüksü göstermek için 600.000 ilave maliyet gerekmektedir Serviks Ca da PET/BT ile takip: Nüksü göstermede konvansiyonel yöntemlere göre kazanç minimal olmasına rağmen maliyet belirgin şekilde artmaktadır
NCCN Rutin takipte önerilmez Sadece erken evre serviks ca larda KRT bitiminden 3-6 ay sonra rezidü tümör varlığını göstermede kullanılabilir Standart görüntülemeler veya klinik şüphe varlığında nüksü göstermede kullanılabilir Direk metastatik hastalık tanısı koymada veya metastatik hastalıkta cevap takibinde yeri yoktur ESMO Rutin takipte kullanılmamalıdır Ancak konvansiyonel yöntemlerde şüphe veya tutarsızlık olduğu durumlarda kullanılabilir
Kolon Kanseri Takibinde PET/BT
Improved Selection of Patients for Hepatic Surgery of Colorectal Liver Metastases with 18F-FDG PET: A Randomized Study Cerrahi tedaviye aday olduğu düşünülen 150 hasta 2 kola randomize ediliyor: BT vs BT+ PET/BT BT: Gereksiz laparatomi oranı %45 Kom: Gereksiz laparatomi oranı %28 Relative risk azalması: %38 (CI, %4-%60, p=0.042) Theo et al, J Nucl Med, 2009
Tüm hastalar en az 3 yıl izleniyor (BT vs BT+PET/BT) 3 yılık DFS: %29.8 vs %35.5 (p=0.19) 3 yıllık OS: %65.8 vs %61.3 (p=0.38) Theo et al, J Nucl Med, 2009
The utility of FDG-PET/CT as an effective tool for detecting recurrent colorectal cancer regardless of serum CEA levels Küratif tedavi sonrası nüks şüphesi olan 235 hastadan 172 sinde patolojik veya izlem ile nüks isbat ediliyor. Tüm hastaların CEA seviyesi ile PET/BT bulguları değerlendiriliyor Nüks şüphesi olan kolorektal kanser Grup 1: CEA normal olanlar N:118 n:235 Grup 2: CEA yüksek olanlar n:117 Yasemin Sanlı et al, Ann Nucl Med, 2012
PET/BT; CEA seviyesinin yüksek olup olmamasından bağımsız olarak nüksü göstermede etkili bir yöntemdir Yasemin Sanlı et al, Ann Nucl Med, 2012
NCCN Rutin takipte önerilmez. Kürabl M1 hastalıkta cerrahi düşünülüyor ise yapılabilir. Seri CEA yüksekliği var ise düşünülebilir. Metastatik hastalıkta tedavi monitorizasyonunda yeri yoktur ESMO Rutin takipte önerilmez Metastatektomi planı olan hastalarda cerrahi müdahale öncesi eş zamanlı metastazları ekarte etmede kullanılır
Malign Melanom Takibinde PET/BT
Is Surveillance Imaging Effective for Detecting Surgically Treatable Recurrences in Patients With Melanoma? A Comparative Analysis of Stage-Specific Surveillance Strategies o o 1992-2007 arasında MD Anderson Kanser Merkezinde takip edilen 1600 evre I-III melanomlu hasta 5 yıl boyunca 6 veya 12 aylık aralıklar ile BT veya PET/BT ile yapılan takiplerin cerrahi olarak tedavi edilebilir lokal ve uzak metastaz oranlarının tesbiti ve bunun OS ye katkısına bakılıyor Rueth et al, Annals of Surgery,2013
5 yıllık takipte BT - PET/BT ile cerrahi yapılabilir lokal/uzak met oranları: o 6 aylık izlemde: stage I: %6.4 stage II: %18.5 stage III: %33.1 o12 aylık izlemde: stage I: %3.0 stage II: %7.9 stage III: %13.0 o Hem BT hemde PET/BT hastalık varlığını göstermede son derece effektif görüntüleme yöntemleridir. o Ancak bunun yaşam beklentisi üzerine kazancı tüm gruplarda 2 ayın altındadır
NCCN Rutin takipte önerilmez Spesifik semptom veya bulgu varlığında hastalık yayılımını göstermede konvansiyonel yöntemleri desteklemek için yapılabilir Tedavi monitörzasyonunda yeri yoktur ESMO Rutin takipte önerilmez Klinik olarak nüks şüphesi olan hastalarda nüksü göstermede diğer radyolojik tetkikler gibi PET/BT kullanılabilir (özellikle cilt melanomlarda)
Özefagus-Mide Kanseri Takibinde PET/BT
Use of Positron Emission Tomography in Surgery Follow- Up of Esophageal Cancer Prospektif çalışma: 2003-2006 arası opere Özofagus Ca lı 41 hasta. Metastaz biyopsi veya klinik takip ile konfirme ediliyor İlk 2 yıl, 6 ayda bir BT ve PET/BT Sonra senede bir BT ve PET/BT J Gastrointest Surg (2009) 13:451 458
Toplam 41 hasta: izlemde nüks oranı %56 Nüksü göstermede doğruluk oranı PET/BT ile BT ye göre daha yüksek (%90 vs %81, p=0.002)
The role of PET/CT in detection of gastric cancer recurrence o Opere mide ca lı 52 hasta çalışmaya dahil ediliyor o Seri PET/BT ve BT takiplerine alınıyor o Metastaz biyopsi veya klinik takip ile konfirme ediliyor BMC Cancer 2009, 9:73
o Mide ca lı 52 hastanın 38 i nüks ediyor o PET/BT nin sentivitesi nüksü tesbit etmede BT den daha düşük (%68 vs %89, p=0.057) o Özellikle PET/BT periton metastazını göstermede yeterli değil (p=0.039)
NCCN Rutin takipte önerilmez Metastatik hastalıkta tedavi monitörizasyonunda önerilmez ESMO Rutin takipte önerilmez Daha önce endoskopik rezeksiyon veya KRT ile tedavi edilmiş ve halen salvage cerrahiye aday olan hastalarda lokal nükse cerrahi tedavi uygulamasından önce yapılabilir
KHDAK Takibinde PET/BT
18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography is useful in postoperative follow-up of asymptomatic non-small-cell lung cancer patients Küratif amaçlı tedavi edilmiş En az bir yıl takibi olan Klinik ve radyolojik olarak nüks delili olmayan PET/BT ile takibi yapılan KHDAK tanılı 2005-2010 arasında 101 hasta, toplam 233 PET/BT H. Toba et al. / Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2012
Toplam 18 nüksün 17 sinde PET/BT pozitif Sensitivite:%94.4 Spesifite: %97.8 PPV: %89.5, NPV: %98.8 Doğruluk oranı:%97.0 Küratif amaçlı tedavi edilen KHDAK li hastalarda PET/BT ile takip nüksü erken tesbit etmede son derece duyarlıdır, ancak bunun OS ye katkısı?
NCCN Klinik olarak hastalık delili olmayan hastalarada rutin takipte önerilmez Özellikle lokal ileri hastalıkta ciddi atelektazi nedeni ile primer kitle takip edilemiyor ise yapılabilir ESMO PET/BT nin AC Ca larda sensitivitesi yüksek spesifitesi düşük olması nedeni ile rutin takipte önerilmez
Sarkom (OS, EWS) Takibinde PET/BT
Positron Emission Tomography for Staging of Pediatric Sarcoma Patients: Results of a Prospective Multicenter Trial Prospektif çok merkezli çalışma 2003-2006 arasında 46 pediatrik hasta 23 EWS, 11 OS, 12 RMS Hastalara tedavi öncesi konvansiyonel görüntüleme (CIMs), PET/BT yapılıyor Analiz CIMs vs PET/BT vs kombine (SBS) olarak yapılıyor
Primer tümörü tesbit etmede CIMs ve PET/BT benzer etkinliğe sahip (doğruluk oranı %100) Lenf nodunda: PET, CIMS e üstün (sensitivite %95 vs %25) Kemik metastazlarında:pet, CIMS e üstün (sensitivite %90 vs %57) Akciğer metastazlarında:cims, PET e üstün (sensitivite %100 vs %25) SBS ile hasta bazlı değerlendirmede doğru karar verme oranı %91
NCCN Rutin takipte önerilmez Tedavi cevabını değerlendirmede kullanılabilir ESMO Rutin takipte önerilmez Nüks şüphesi olan hastalarda konvansiyonel yöntemlere ilave bilgi sağlayabilir
Sonuç
ONKOLOJİK TÜM VÜCUT F-18 FDG-PET ENDİKASYONLARI: SOSYAL GÜVENLİK KURUMU EK 8B Histolojik olarak kanıtlanmış rekürrens tanısı olmadan PET ile yeniden evreleme yapmak için aranan şartlar: 1. Diğer yöntemler ile rekürrens veya rezidüel kitle gösterilmesi 2.Tümör belirteçlerinde rezidüel veya rekürrens hastalık düşündürecek ölçütlerde yükselme tespit edilmesi şartları aranır * * Bunların haricinde rekürrens ve/veya metastaz potansiyeli yüksek olan malign melanomlarda ilk 3 yıl ve yüksek grade li non-hodgkin lenfomalarda ilk 2 yıl takipte yukarıda belirtilen şartlar aranmaksızın yılda bir kez olmak üzere rekürrens/metastaz kontrol amaçlı rutin PET endikasyonu konabilir
Sonuç - 1 PET/BT genel olarak remisyonda asemptomatik hastanın rutin takibinde veya nüks şüphesi olan hastalarda nüksü göstermede konvansiyonel yöntemlere göre daha duyarlı ancak maliyeti yüksek bir yöntemdir
Sonuç - 2 Konvansiyonel yöntemler ile nüksü isbat edilmiş hastalarda sonuçları teyid etme amaçlı PET/BT kullanımın yeri yoktur (tedavi planını değiştirmeyecek ise)
Sonuç - 3 Şu an ki klavuzlar genel olarak metastatik hastalığı göstermede ve tedavi monitörizasyonunda rutin PET/BT kullanımını önermemektedir
Sonuç - 4 o Eldeki veriler genelde retrospektif serilere dayanmaktadır o PET/BT ile nüksü erken tesbit etmenin yaşam sürelerine katkısını gösterir veri yoktur
Sonuç - 5 Bu konuda hem maliyet analizlerinin hem de yaşam datalarının bulunduğu prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır