SEVELAMER HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ELEKTROLİT DÜZEYİ, METABOLİK VE KARDİOVASKÜLER RİSKLERİ VE SAĞKALIMI ETKİLER Siren SEZER, Şebnem KARAKAN, Nurhan ÖZDEMİR ACAR. Başkent Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı
GİRİŞ Hiperfosfatemi hemodiyaliz hastalarında kardiyovasküler hastalık ve ölüm için bağımsız bir risk faktörüdür Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında kemik hastalığı; fosfat, kalsiyum, D vitamini ve paratiroid hormon dengesi bozukluğu sonucu oluşur *Suki WN et. All.. Kidney Int 72:1130 1137 **USRDS. Am J Kidney Dis 1998; 32: S38 S49
Diyaliz Hastalarında Fosfat Kontrolü Ortalama günlük fosfor alımı: 1000mg %50-70 emilir: 500 mg HD hastalarında haftada 3 kez HD ye giriyorsa Haftada 2000-2500 mg fosfor uzaklaşır Fosfatın emilimini önleyici tedavi gerekir
GİRİŞ Hiperfosfatemiyi önlemek kalsiyum fosfor değerlerini normal sınırlarda tutmak sekonder hiperparatiroidi ve buna bağlı kardiovasküler riskleri ortadan kaldırır Serum fosfat düzeyinin normal tutulması için diyet ile fosfat alımını önlemek ve fosfat bağlayıcı ilaçları kullanmak gerekir Clark AG et. All. Nephrol Dial Transplant 4:539 544
GİRİŞ Oral fosfat bağlayıcı tedaviler hiperfosfatemi ve hiperparatiroidi kontrolünde temel rol oynar Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcılar oldukça etkindir ancak hiperkalsemi ve patolojik kalsifikasyon riski taşır Stolk RP. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:1346-51
Sevelamer Hidroklorid Kalsiyum içermeyen iyonik ve hidrojen molekülü ile fosfat bağlayan bir molekül Katyonik bir polimer, absorbe edilmez ve feçesle atılır Diyetteki fosfatı gastrointestinal kanaldan iyon değişimi ile bağlar Partikül boyutları ne kadar küçük ise bağlayıcı özelliği o kadar fazla olur Moleküler yapısı ve metal içermemesi nedeni ile hiperkalsemi episodlarına neden olmaz Paratiroid hormonunu kalsiyum içeren fosfat bağlayıcılara göre daha az baskılar
AMAÇ Hemodiyaliz Kliniğinde hiperfosfatemi nedeni ile kalsiyum asetat ve sevelamer kullanan hastaların son 1 yıllık takiplerinde fosfor kontrolü lipid profili ve metabolik duruma etkisi kardiovasküler risk faktörlere etkisini analiz etmeyi amaçladık
HASTALAR VE METOD 2008-2009 yılları arasında hemodiyaliz merkezimizde fosfor kontrolu için ilaç tedavisi ihtiyacı olan hastalar çalışmaya dahil edilmek için değerlendirildi Sevelamer ve kalsiyum asetat kullanımlarına göre başlangıç klinik ve laboratuvar parametreleri birbirinden farklı olmayan 2 grup oluşturularak verileri kesitsel olarak 1 yılın sonunda değerlendirildi
HASTALAR VE METOD 126 Hemodiyaliz hastası 73 erkek: 53 kadın Ortalama yaş: 54.4 14.9 yıl Çalışmaya dahil edilme kriterleri: Düzenli HD programında olmak 18 yaş üzeri olmak Fosfat bağlayıcı tıbbi tedavisine ihtiyacı olmak
MATERYAL METOD Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri Düzeltilmiş kalsiyum değerinin <7 mg/dl veya >11 mg/dl olması Hemoglobin düzeyi 8 mg/dl. altında olması Protrombin zamanının uzun olması Vasküler giriş yolu olarak kateter kullanılması Akut ve kronik enfeksiyon geçiriyor olmak Sistemik inflamatuvar hastalık, malignite eşlik etmesi
Klinik ve biyokimyasal veriler: - Hemoglobin Kan üre düzeyi Kreatinin Kalsiyum Fosfor Kalsiyum fosfor Albumin lipid profili C-reaktif protein Paratiroid hormon Serum demir, Ferritin Vitamin b12 Homosistein
PARAMETRELER MATERYAL METOD DEĞERLER Erkek:Kadın 73:53 Yaş;yıl 54.6±14.7 VKİ 26.6±3.2 Böbrek hastalığı Kronik Glomerulonefrit Polikistik Böbrek Hastalığı İntersitisyel nefrit Diğer veya etyolojisi bilinmeyen 25(%27) 24(%23) 21(%20) 30(%30)
MATERYAL METOD Parametreler Değerler Hemoglobin (g/dl) 11.0±1.7 Lökosit(/µl) 7.2±2.1 Trombosit (/ml) 251.8±74.0 BUN (mg/dl) 32.3±13.6 Kreatinin (mg/dl) 10.6±4.8 Kan şekeri (g/dl) 102.3±31.4 Sodyum (mmol/l) 137.2±13.7 Potasyum (mmol/l) 4.5±0.7 Ürik asit(mg/dl) 5.7±1.5 Kalsiyum (mg/dl) 9.8±3.5 Fosfat (mg/dl) 5.4±1.8 Ca P 47.3±14.3
MATERYAL METOD Parametreler Değerler Total kolesterol (mg/dl) 182.7±53.3 LDL kolesterol (mg/dl) 119.7±35.0 HDL kolesterol (mg/dl) 35.3±33.8 Trigliserit (mg/dl) 185.5±13.9 Albumin(gr/dl) 4.2±0.4 CRP (mg/l) 7.3±6.2 Ferritin(ng/ml) 134.4±111.1 Vitamin B12 413.9±217.6 Homosistein 21.08±11.3
MATERYAL METOD Çalışmaya dahil edilme kriterine uygun hastalar 2 gruba ayrılarak uygun fosfat bağlayıcı tedavisi verildi Grup 1 N=63 Sevelamer hidroklorid alan hastalar Grup 2 N=63 Kalsiyum asetat alan hastalar
Çalışma süresince tedavi uygulama şekli ve dozlar SERUM FOSFOR SEVELAMER DOZU KALSİYUM ASETAT DOZU >5.5 mg/dl 3.5 5.5 mg/dl <3.5 mg/dl Günlük tablet sayısını arttır Aynı dozda devam et Günlük tablet sayısını azalt Günlük tablet sayısını arttır Aynı dozda devam et Günlük tablet sayısını azalt
MATERYAL METOD 12 ay uygun tedavi ile takip edilen hastalar çalışma süresince standart diyaliz tedavilerine devam ettiler Hiçbir hastada ciddi yan etki oluşmadı Çalışma süresi sonunda her hasta için başlangıç laboratuvar değerleri tekrar çalışılarak kaydedildi
İstatiksel Değerlendirme İstatiksel Analiz SPSS 11.0 kullanıldı. Gruplar arası farklılıklar student s t-test ve ki-kare test kullanılarak değerlendirildi. Çoklu değişkenler ANOVA kullanılarak değerlendirildi. Sonuçlar ortalama±sd kullanılarak değerlendirildi. İstatiksel anlamlılık p < 0.05.
BULGULAR Parametreler Grup 1 Sevelamer (n=63) Yaş,yıl 53.5±13.7 Cinsiyet (E/K)) (30/33) Diyaliz süresi (ay) 68±24 Ortalama VKİ (kg/m2) 23(20-24) Diyetle protein alımı 1.8 ± 0.5 mg/kg/gün Grup 2 Kalsiyum asetat (n=63) 55.2±16.1 (26/37) 60±21 24(21-24) 1.7 ± 0.4 mg/kg/gün
Tedavi sonunda gruplar arası ilişki-1 Parametre Grup 1 Grup 2 Başlangıç- 12 ay sonra p Başlangıç- 12 ay sonra p Fosfor (mg/dl) Kalsiyum (mg/dl) 8.0 ±1.0-6.1 ± 1.6 9.5±0.1-9.1±0.2 Ca fosfor 76.5±12.8-55.5±11.8 <0.05 7.4± 1.5-5.6±1 <0.05 8.6± 0.8-10.7±0.4 <0.05 68.0± 14.5-55.2 ±10.9 Potasyum 4.9±0.6- <0.05 5.2±0.8- NS <0.05 <0.05 <0.05
Tedavi sonunda gruplar arası ilişki-2 Parametre Grup 1 Grup 2 Başlangıç- 12 ay sonra p Başlangıç- 12 ay sonra p Alkalen Fosfataz 230±129-257±170 ipth 400±306-350±340 T. Kolest. ( mg/dl) LDL (mg/dl) 197±51-146±44 99.3±48.0-88.2±33.7 <0.05 255 ±130-182 ±78 <0.05 418±284-499± 199 <0.05 181±59-190±39 <0.05 120.5±42.1-115.3±32.4 <0.05 <0.05 NS NS
Tedavi sonunda gruplar arası ilişki-2 Parametre Grup 1 Grup 2 Başlangıç- 12 ay sonra p Başlangıç- 12 ay sonra p HDL (mg/dl) 43.0±5.4-49.0±7.3 <0.05 33.1±6.5-30.6±4.9 NS Vitamin B12 (IU/L) 316±308-420±258 <0.05 332±191-398±162 <0.05 Homosistein (Μmol/ml) 17.7±10.1-14.5±7.9 <0.05 17.0±11.3-15.6±11.3 NS
Fosfor ve kalsiyum ile Gruplar arası ilişki 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Grup 1 Grup 2 başlangıç 12 ay sonra p<0.05 12 10 8 6 4 başlangıç 12 ay sonra p<0.05 2 0 Grup 1 Grup 2
Kalsiyum-fosfor düzeyleri
Parathormon ve Gruplar arası ilişki
Potasyum ve Gruplar arası ilişki
Lipid Profili ve Gruplar arası ilişki
Lipid Profili ve Gruplar Arası ilişki
serumkalsiyum Kullanılan kalsiyum asetat tablet sayısı ile serum kalsiyum ilişkisi 12,00 11,00 10,00 9,00 8,00 R Sq Linear = 0,589 7,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 kalsiyumasetat
Takip süresi sonunda sevelamer ile tedavi edilen hastalarda %8 (5/63) ve kalsiyum asetat grubunda ise %12 (8/63) mortalite izlendi (log-rank p<0.05)
TARTIŞMA Kronik Böbrek Yetmezliğinde hiperfosfatemi kontrolünde diyet yeterli değildir ve tıbbi tedavi sıklıkla gerekir Kalsiyum içerikli fosfat bağlayıcılar uzun dönemde patolojik kalsifikasyon ve kardiyovasküler risk artışı ile birliktedir Chertow GM, et. All. Kidney Int 2002; 62: 245 252
TARTIŞMA Sevelamer hidroklorid kalsiyum içerikli fosfat bağlayıcı kadar etkin fosfor kontrolu sağlar Sevelamer kullanımında kalsiyum içerikli fosfat bağlayıcılara göre ilerleyici vasküler kalsifikasyon daha az izlenir Marangon N et.all. Semin Dial 2008; 21: 385 389
TARTIŞMA Sevelamer kullanımı ile lipid profili, serum potasyum düzeyi, homosistein düzeyleri gibi kardiyovasküler risk faktörleri kontrol altında tutulur Sevelamer kullanan HD hastalarında uzun dönemde mortalite daha düşük izlenir