Stroke. Medikal Tedavi Prensipleri

Stroke Medikal Tedavi Prensipleri

Solunum Yolunun AçılmasA lması Aspirasyon, parsiyel solunum yolu obstrüksiyonu ve hipoventilasyon, hipoksiye ve beyin hasarının ilerlemesine yol açar. Hava yolunun temizlenmesi ve gerekirse mekanik ventilasyon düşünülmelidir. PaCO2 fizyolojik limitler içerisinde tutulmalıdır Hiperkapni: Doku asidozuna ve intrakraniyal basıncın artmasına yol açar ( PaCO2 > 30 mmhg) Hipokapni: Beyin kan akımı, PaCO2 < 20 mmhg durumunda % 50 azalır

Genel Tedavi Yaklaşı şımları Pulse oksimetre ile satürasyon düzeyi takibi, Sat O 2 <95% düşmesi durumunda oksijen tedavisi Baş seviyesinin yatay düzlemden >30 yüksekte tutulması

Kan Basınc ncı Kontrolü İskemik bölgede otoregülasyonun bozulması nedeniyle serebral kan akımı perfüzyon basıncına bağlıdır. Kan basıncı düşürülmemeli, bazı hastalarda yüksek tutulmalıdır. Pressör ajanlar, hipervolemik hemodilüsyon ve hiperozmolar tedavi bu amaçla kullanılabilir Hipotansiyon: İskemik semptomların ilerlemesine neden olur Hipertansiyon: Ortalama kan basıncının 150-160 mmhg nın üzerine çıktığı durumlarda ACE inhibitorleri veya labetolol ile 15 mmhg ı geçmeyecek şekilde dikkatli bir düşürme yapılabilir.

Kan Glükoz Düzeyinin Ayarlanması İnme sonrasında akut stres cevabı olarak glukoz düzeyi artabilir. Hiperglisemi iskemik hasarın ilerlemesine yol açar. Hipoglisemiden şüphelenilmedikçe, hipoozmolar glukoz solüsyonları verilmemelidir Hiperglisemi: 250-300 mg/dl nin üzerinde glukoz düzeyi kötü prognoz ile ilişkilidir Hipoglisemi: Kritik düzeyin altında enerji üretimi azalır

Hafif Hipotermi Serebral metabolik hız vücut ısısı ile doğru orantılıdır. Beyin sıcaklığını 2-3ºC düşürme, deney hayvanlarında iskemik hasarı azaltır. Asetaminofen ve lokal soğuk uygulama normo veya hafif hipotermi için yapılabilir Yüksek ateş: Artmış beyin sıcaklığı, iskemik hasarın miktarını artırdığı gibi, kan beyin bariyeri geçirgenliğini de bozarak ödem gelişimini hızlandırır. Serebrovasküler olaylarda hipertermi önlenmelidir.

Hipervolemi/Hemodil Hemodilüsyon Serebral iskemi ve polisitemi durumunda hematokritin %46 nın altına düşürülmesi kan viskozitesini azaltırken, serebral kan akımını artırır. Hematokritin % 30 un altına düşürülmesi doku oksijenizasyonunu bozabilir Hipovolemi: Dehidratasyon serebral perfüzyonu bozarken, koagülasyona eğilimi artırır

Antikoagülasyon lasyon/reperfüzyon Heparin & düşük moleküler ağırlıklı heparinler: Yüksek rekürren emboli riski olanlarda ve progresif vertebrobaziler tromboz vakalarında kullanılabilir. İntraarteriyal veya İntravenöz Tromboliz Parenkimal kanama: Hem antikoagülasyon hemde tromboliz beyin kanaması riskini artırır. Kanama riski, kontrolsüz hipertansiyon, geniş enfarkt alanı, ileri yaş (>70), ve altta yatan koagülopati ile korelasyon gösterir

Daima Trombüs Atriyal Fibrilasyon Ekstrakraniyal Ateroskleroz Intrakraniyal Ateroskleroz Patent Foramen Ovale

İlaç Etkisinin Yorumlanması Relatif Risk Azalmasi = Tedavi risk - Kontrol risk Kontrol risk X 100 A ilaci ile düzelme = %1 B ilaci ile düzelme = %1.5 (1.5 1.0) X 100 1.5 = %50 A ilaci ile düzelme = %50 B ilaci ile düzelme = %75 (75 50) X 100 50 = %50

İlaç Etkisinin Yorumlanması Mutlak Risk Azalmasi = Tedavi risk -Kontrol risk NNT = 100 / MRA A ilaci ile düzelme = %1 B ilaci ile düzelme = %1.5 A ilaci ile düzelme = %50 B ilaci ile düzelme = %75 MRA = %0.5 NNT = 200 MRA = %25 NNT = 4

CAPRIE Çalışması: Klopidogrel in Etkinliği Toplam Risk, % 16 12 8 4 0 Yıllık olay oranı 7.7 5.8 5.3 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Randomizasyondan sonra geçen süre (ay) 3 Yılda Olay Oranı 20.3 15.2 14.1 p = 0.043, aspirine karşılık klopidogrel Plasebo 1 Aspirin 2 Plavix 2 1 Plasebo kolu APTC meta-analizinden analizinden elde edildi. Antiplatelet Trialists Collaboration.. BMJ 1994; 308:81-106, 106, and CAPRIE 2 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 1339. p = 0.043.

%13.1 %11.2

İntravenöz Tromboliz NINDS Çalışması Etkinlik (tam düzelme) Mutlak fayda: : %11-13 13 Relatif fayda: %30-55 % 35 30 25 20 15 10 5 0 Percentage with NIHSS 0 or 1 at 3 months 31 t-pa 20 Placebo Yan etki Semptomatik intrakraniyal kanama Mutlak zarar: %5.8 % 7 6 5 4 3 2 1 0 symptomatic Intracranial Hemorrhage 6.4 t-pa 0.6 Placebo

İA Tromboliz - Proact II Primer hedef nokta 90. Günde mrankin Skoru <=2 Plasebo: %25, Proürokinaz: %40 (p=0.045) Mutlak Fayda: : %15 Relatif fayda:%58 Fayda için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı: 7 Sekonder hedef noktalar 90. Günde NIHSS <=1 prouk %18 plasebo%12 NS 90. Günde Bartel I >=90 %41 %32 NS 90. Günde mrankin I <= 1 %26 %17 NS Mortalite %25 %27 NS

İntravenöz Tromboliz FDA tarafından onaylanmiş tek akut stroke tedavisi Etkili 3 saat Ciddi Yan Etki

İntravenöz Tromboliz Öncesi Yapılmas lması Gerekenler Başlangıç zamanının sorgulanması Tedavi açısından değerlendirme Laboratuar testler NCCT

İntravenöz Tromboliz- Kontraindikasyonlar ECASS NINDS Erken CT değişiklikleri KB > 185/110 Hikayede, beyin kanaması, enfarkt, son 3 ay içerisinde travma, tümör İnme benzeri durumlar: hipo-hiperglisemi (<50, >400), nöbetler Son 2 hafta içerisinde majör cerrahi Son 3 hafta içerisinde üriner veya GİS kanaması Son 1 hafta içerisinde intraarterial girişim Son 48 saat içerisinde heparin ve yüksek aptt Warfarin kullanımı ve PTZ >17 sn Post-MI perikardit

Diğer Kontraindikasyonlar Baslangıç zamanının bilinmemesi Belirgin ve hızlı iyilesme Hamilelik Yaş > 80 Trombosit < 100. 000 Yakın zamanda yapılmış L/P Anevrizma, AVM Son 3 ay içerisinde MI

Laboratuar testler CBC, platelet PT/PTT/INR Na/K/Cl/BUN/Cr/Glucose Kan bankasına örnek EKG

Kapıdan Giriş İğne = 1 saat Anamnez EKG Vital bulgular Nörolog Kan alınması Damar Yolu NM NCCT/CTA CT sonucu Kan sonuçları İlaç hazırlanması 0 15 30 45 1

Tromboliz Organizasyon Ambulans ekibinin sorumlulukları Stroke merkezine yönlendirme Damar yolu açma Kan örneklerini alma Acil ekibinin sorumlulukları CT ekibini ara Medikal kontraindikasyonlari değerlendirme Radyoloji ekibinin sorumlulukları CT nin derhal hazır hale getirilmesi Görüntülerin çekim biter bitmez yorumlanması Subaraknoid kanama Erken iskemik değişiklikler Tıkalı damar segmenti

Trombolitik Ajanlar t-pa t-pa PLG PLM fibrin yüzey t-pa t-pa PLG 2-AP PLM PAI-1 PAI-1 FNG

Fibrinoliz Plazminojen Aktivatorü PAI-1 Fibrine bağlı plazminojen Serbest plasminojen Plazmin Plazmin Fibrin Tromboliz 2-antiplasmin Fibrinojen Kanama

Trombolitik Ajanlar Fibrinojeni Harcarlar Trombolitikler ile 2. saatte fibrinojen düzeyleri Fibrinojen Seviyesinde Azalma (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15% 50 mg 120 dk Tenecteplase 31% 100 mg 90 dk Alteplase 63% 10 U + 5 U Double Bolus Reteplase 96% 1.5 MU Streptokinase Moser M, et al. Circulation. 1999

İdeal Trombolitik Ajan Hızlı lizis Yüksek fibrin affinitesi Yüksek fibrin spesifisitesi Düşük kanama riski Düşük maliyet

Trombolitik Ajanlar 1. Jenerasyon 2. Jenerasyon 3. Jenerasyon Streptokinaz Ürokinaz Alteplase Reteplase Tenecteplase SK UK t-pa r-pa TNK 23 dak 16 dak 4 dak 14 dak 22 dak 3. Jenerasyon Prourokinaz ProUK Anisoylated Plasminogen Streptokinase Activator Complex (APSAC) Desmoplase Bat PA Plazmin 7 dak 40-90 dak 20-35 dak 0.1 sn

Trombolize Rezistans Plasminojen eksikliği Harcama, karaciğer yetmezliği, sepsis Yüksek PAI-1 düzeyi Akut faz reaktani Trombositten zengin trombus Yüksek 2-antiplasmin seviyesi Plasminojen bağlanma bölgesi inhibitorleri Yüksek lipoprotein (a)

NINDS Çalışmasında İlk 36 Saatte Meydana Gelen Kanamalar (rt( rt-pa, Plasebo) Tüm İK kanamalar 33 / 11 (% 10.6, % 3.2) Semptomatik parenkimal 20 / 2 (% 6.4, % 0.6) kanama (SPK) Median NIHSS 20, 14 Asemptomatik parenkimal 13 / 9 (% 4.2, % 2.6) kanama (APK) SPK da mutlak artış % 5.8 Extra-enfarkt SPK 4 hasta, 0 Mortalite 15/20 (%75)

rt-pa Grubunda Baseline NIHSS'a Göre SPK 20% 15% 17% 10% 5% 0% 2% 3% 5% 4% (Median NIHSS = 22) NIHSS 0-5 (42) NIHSS 6-10 (68) NIHSS 11-15 (66) NIHSS 16-20 (72) NIHSS >20 (63)

Baseline CT'de Ödem veya Kitle Etkisine GöreG SPK % 35 31 30 25 20 15 10 6 5 0 Positive CT Normal CT

rtpa Grubunda SPK ve Sigara 13% 4% Kullanan Kullanmayan

Tromboliz Sonrası Kanama İçin Risk Faktörleri Nörolojik bozuklugun derecesi Büyük hipoattenue CT lezyonu İskeminin şiddeti (ADC azalması) Kontrolsüz hipertansiyon (>185/110 mmhg) İlk 24 saatte antikoagulan kullanımı İleri yaş GE-MRI da kronik mikro-kanama odakları?

Brasil Study T2* MRI 803 Hasta ilk 6 saat rt-pa % 14 Tüm Kanamalar Semptomatik Kanamalar P=0.518 12 10 8 6 4 SK > 5 SK > 1 SK > 0 2 0 1 10 100 +SK SK +SK SK p = 0.518

Trombolize Bağlı Kanama Tedavisi Taze donmuş plazma 4-6 U Platelet transfüzyonu 1U FVIIa (NovoSeven): 15 to 20 microg/kg IV Protrombin kompleks konsantresi: 30-50U/kg ε-aminocaproic asid IV 5 gr/1 saat, 1gr/sa 8 saat infüzyon)

M1 Oklüzyonunda Rekanalizasyon 90 % 84 80 70 66 60 50 40 30 20 10 20 Control 43 IV IA IA + Mech 0 6-8 Hrs

Tromboliz Yöntemi ve Rekanalizasyon Oranları 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % M2 M1 Carotid T IA IV

IA Thromboliz / Rekanalizasyon Daha düşük doz Daha geniş tedavi penceresi Daha yüksek rekanalizasyon Daha hızlı rekanalizasyon

Intra-arterial arterial Tromboliz Adayları IV tedaviye kontraindikasyonu olanlar %30 IV ile kanama riski yüksek olanlar %10 IV ile rekanalize olmayanlar %10 Zaman > 3 Saat

Antiagregan Tedavi İkincil Korunma -Aspirin Relatif Risk Azalması: %13 Mutlak Risk Azalması: %2.8 Bir atak engellemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı: 36 1000 hastada 28 rekürren atak engellenir

Optimal Doz 11 çalışmanın metaregresyon analizi Johnson, Arch Intern Med 1999 RA 20 10 0 50 300 600 900 1200 1500 RRA: %15 Katsayı (Aspirin dozunda 1 mg artışa bağlı % RA): 0.000068 50 mg 1200 mg: %8 RA (Bir inmenin önlenebilmesi için 1000 hastaya yüksek doz ilaç verilmelidir)

Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events CAPRIE Lancet 1996 Primer Hedef: inme, MI, vasküler mortalite Aspirin 9586 Clp 9599 İskemik İnme 461 438 MI 333 275 Vasküler Mortalite 226 226 Toplam 1020 939 Yıllık Risk %5.83 %5.33

Trombosit Aktivasyonu

Trombosit Aktivasyonu

Antiagregan Tedavi-Dipiridamol The Second European Stroke Prevention Study ESPS-2 J Neu Sci 1996 Dipiridamol 200 mg, ASA 25 mg RRA: %37 MRA: %5.6 NNT: 18

Klopidogrel-Aspirin Kombinasyonu MATCH Stroke K + Charisma Stroke/MI CURE A + + K+A + + + Mutlak Risk Az. 0.6% 0.5% 2.1%* Mutlak kanama artışı MI 0.8% 0.4% 1%

Muhtemel İndikasyonlar Aspirin kullanırken inme geçiren ve antikoagülasyon indikasyonu olmayanlar Clopidogrel, ASA-DP Antikoagülasyon indikasyonu olan ancak komplikasyon riski yüksek olanlar Clopidogrel, ASA-DP Aspirin tedavisini tolere edemeyenler Clopidogrel

İntrakraniyal Ateroskleroz Medikal Tedavi WASID çalışması Warfarin (INR 2-3) X Aspirin (1300 mg) >50% IK-stenoz 569 hasta Stenotik alanda rekürrens: 12.1% X 15.0% >%70: %18/y, <%70: %7/y Stroke < 30 gun: %23, >30 gun: %9 Mortalite*: 9.7% X 4.3% Major kanama*: 8.2% X 3.2% Stroke Çalıçma: 16 gun Warfarin kullanırken rekürrens: Düşük INR

İntrakraniyal Ateroskleroz Endovaskuler Tedavi SSYLVIA (Neurolink) >%50 stenoz olan 61 hasta (15 internal karotid, 5 orta serebral, 1 posterior serebral, 17 baziler, 5 vertebral, 18 ekstrakraniyal vertebral) Amaç: <%30 stenoz (%95 anjiografik başarı) 30. gün mortalite veya stroke: %6.6 Ortalama reziduel stenoz: %20 Restenoz İntrakraniyal: %32 Ekstrakraniyal vertebral: %42 Rekürrens: %39 1. yıl risk: %13.9

İntrakraniyal Ateroskleroz Endovaskuler Tedavi WingSpan (self expanding nitinol) >%50 stenoz olan 45 hasta Anjiografik başarı: %98 30. gün stroke: %4.4 6. ay stroke: %7 Restenoz (6. ay): %7.5 Semptomatik restenoz: %0

WingSpan Post-Marketing 131 hasta >%70 stenoz Teknik başarı: %98 Reziduel stenoz: %20 1. ay stroke: %3.8 >%50 restenoz: %24.5 Semptomatik restenoz: %4.1

IV rt-pa Tedavisi DWI ADC FA 5.GünT2 İlk MR <3 saat rt-pa sonrası

Emergency Management of Stroke Bridging Trial - I Kombine IV-rtPA ve IA-rtPA Grup I (17 hasta) IV-rtPA (0.6mg/kg, %10 bolus, kalanı 30 dak infüzyon serebral anjiografi rtpa 20mg/2saat Grup II (18 hasta) IV plasebo serebral anjiografi rtpa 20mg/2saat

Emergency Management of Stroke Bridging Trial - I Birincil hedef (1. Hafta NIHSSS da >6 düzelme Her iki grup: %24 Semptomatik intraserebral kanama Kombine: 0, IA-rtPA: %5 İşlem sonu rekanalizasyon oranları (TIMI 3) Kombine: %54, IA-rtPA: %10

Odds Ratio Olumlu Sonuç 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Faydalı Faydasız Zaman = BeyinB NINDS t-pa Stroke Çalışması µ 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Stroke ile tedavi başlangıcı arasındaki süre (dk) Marler et al, Neurology 2000

Trombolitik Ajanlar Plazminojeni de Harcarlar Do not get obsessed with thrombus Rao AK, et al. J Am Coll Cardiol 1988

Trombolitik Ajanlar Alteplase t-pa Tenecteplase TNK Yarı-ömür 4 dk 22 dk Fibrin Affinitesi +++ ++++ Fibrin Spesifisitesi +++ ++++ Fibrinojen 16-31% 4-15% Tedavi süresi 60 min 5 sec

Kanama Sonrası Klinik Sonuç Mortalite: %75 NIHSS >20 mortalite = 38%

GpIIb/IIIa Antagonistleri Pıhtı porositesinde artış α2-antiplasmin ve PAI-1 FXIIIa ya bağlı fibrin bağlanması Coller BS, Thromb Haemost 2001