10. ULUSAL RADYASYON ONKOLOJİSİ KONGRESİ 19-23 Nisan 2012, Antalya Meme Kanserlerinde Lokal Kontrole Etki Eden Prognostik Faktörler Patolojik Faktörler Prof Dr Tülay CANDA Dokuz Eylül Üniv.Tıp Fak.
Meme kanserlerinde lokal kontrole etki eden prognostik faktörler Yaş Tümör boyutu Cerrahi sınır Histolojik türler Tümör derecesi Lenf nodu pozitifliği Lenfovasküler invazyon Sentinel lenf düğümünde mikrometastaz Hormon reseptörleri (Östrojen reseptör-er, progesteron reseptör-pr), HER2/c-erbB2, ki-67
Yaş Genç yaş (45-50 yaştan ) lokal nüks açısından olumsuz prognostik faktör Meme koruyucu cerrahi Pozitif cerrahi sınır Genç yaş lokal nüks
Tümör boyutu artışı ile lokal nüks arasında doğrusal ilişki bulunmaktadır. Tümör boyutu 2 cm olanlarda, multifokal tümörlerde lokoregional nüks daha fazla Tümör boyutu
Tümör boyutu doğru ölçülmelidir Makroskopik olarak tümör boyutu her olguda doğru olarak belirlenebilir mi? Ekspansif gelişim gösteren tümörlerde, medüller karsinom, müsinöz karsinomlar gibi daha iyi sınırlı tümörlerde makroskopik tümör boyutu daha net ve doğru ölçülür
Tümör boyutu makroskopik belirli değil ise HARİTALAMA ve MİKROSOPİK ÖLÇÜM A1 A2 A2 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12
Meme koruyucu cerrahide cerrahi sınırların durumu hem invaziv hem de in situ duktal karsinomlarda lokal kontrole etki eden en önemli prognostik faktördür. Cerrahi sınırların doğru değerlendirilmesinde cerrah, radyolog, patolog işbirliğini gerektirir. Cerrah çıkartılan örneğin yönlerini doğru bir biçimde işaretlemeli Patolog cerrahi sınırların durumunu raporunda belirtmeli Cerrahi sınır Tümörün boyutu, histolojik türü, çıkartılan dokunun büyüklüğü, patoloğun deneyimi ayrı ayrı bireysellik gösterir.
Cerrahi sınır 5 mm ve üzerindeki negatif cerrahi sınır lokal nüksü azaltıcı faktördür. Yakın cerrahi sınır (2 mm den yakın) olarak kabul görmektedir. Pozitif ve yakın cerrahi sınır sonrası reeksizyon yapılması lokal kontrolün sağlanmasında çok etkilidir.
Tümör çevresi DKİS: Pozitif ve yakın cerrahi sınır Cerrahi sınır
Histolojik türler ile uzak metastaz yönünden ilişkili çalışmalar olmakla birlikte, lokal nüks açısından birçok çalışmada prognostik ilişki bulunmamış. Histolojik türler
Yüksek dereceli tümörlerde lokal nüks daha fazla saptanmış. Tümör derecesi
Lenfovasküler invazyon Lenfovasküler invazyon varlığı lokoregional nüks açısından olumsuz prognostik faktör olarak çalışmaların bir kısmında yer almaktadır.
Lenf nodu pozitifliği, Perikapsüler invazyon Lenf düğümü pozitif olgularda lokal nüks ve sistemik yayılım negatif olanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Lenf düğümündeki metastaz, metastazın boyutu, perikapsüler invazyon/perinodal yağ dokuya invazyon olup olmadığı mutlak ayrıntılı incelenerek patoloji raporunda belirtilmelidir.
Sentinel lenf düğümünde mikrometastaz Mikro Metastaz,H+E İzole hücre, İHK, keratin Mikro Metastaz,İHK, keratin
Sentinel lenf düğümünde mikrometastaz Aralıklı kesit ve İHK sal incelemede mikrometastaz görülme oranı: %12-20 arasında değişmekte Mikrometastaz saptanan olgularda sonradan aksiler diseksiyon yapılanların %18-21 oranında mikrometastaz bulunmuştur. Sentinel lenf düğümü negatif olan olguların aksiler lenf düğümlerinde metastaz ise %5-10 arasında değişebilmekte pnmic olgularda genç yaş (45 den küçük), derece 3, lenfovasküler invazyon (+), Er (-) olduğunda lokoregional nüks açısından olumsuz prognostik faktör olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır.
Hormon reseptörleri (Östrojen reseptör-er, progesteron reseptör-pr) ve HER2/c-erbB2, ki-67 4 alt tiple ayrılmakta Luminal A/ endokrin yanıtlı (ER+/PR+/HER2-) (ER/PR >%1, ki-67 <%14, HER2-), Luminal B/ endokrin yanıtlı (ER+/PR+/HER2+/-) (ER/PR >%1, ki-67 %14, HER2+), Basal-like/ Triple negatif (ER-/PR-/HER2-) HER2 pozitif (ER-/PR-/HER2+) Bu sonuçların lokal nüks açısından prognostik faktör olduğu ileri sürülmektedir.
Hormon reseptörleri (Östrojen reseptör-er, progesteron reseptör-pr) ve HER2/c-erbB2, ki-67 Triple negatif meme kanserlerinde lokal nüks ve sistemik metastazların daha yüksek olduğunu belirten çalışmalar vardır. Birçok çalışmada ER, PR negatif tümörlerde lokal nüksün pozitiflere göre daha fazla görüldüğü belirtilmektedir.
Hormon reseptörleri (Östrojen reseptör-er, progesteron reseptör-pr) ve HER2/c-erbB2, ki-67 Primer tümör ile lokal nükslerde ER, PR, c-erbb2, ki-67 değişkenlik gösterebilmektedir. Bu 4 belirteçteki uyumsuzluk ; ER de %21-28 arasında, PR de ortalama %22 olup çoğunlukla da pozitiften negatife dönüş şeklinde olmaktadır, ki-67 de %19 (çoğunda artış şeklinde), c-erbb2 de %4-10.
ER(+) PR(+) cerbb2(+) ki67 %14
H&E Triple (-) PR(-) ER(-) cerbb2(-) ki67>%14
C-erbB2 (3+)
Modifiye USC/VNPI. Silverstein MJ, Buchanan C. Ductal carcinoma in situ: USC/Van Nuys Prognostic Index and the impact of margin status. The Breast (2003) 12, 457 471. 1 puan 2 puan 3 puan Boyut 15 16 40 41 En yakın C.S 10 1-9 <1 Patolojik derece Düşük nükleer derece nekrozsuz Düşük nükleer derece nekrozlu Yaş 61 40-60 39 Yüksek nükleer derece nekrozlu/nekrozsuz