Dr. Sermin Özkal DEÜTF Patoloji AD
GIS Ekstranodal lenfoma en sık DBBHL > MALT Lenfoma > Diğer Mide > ince barsak > kalın barsak* ve rektum* Ekstranodal Lenfoma X Lenfoid Hiperplazi Özellikle küçük lenfoid neoplazi Kriterler değişken!!!! Monomorfik infiltrat, sitolojik atipi, GM*, yapısal yıkım.
Reaktif Lenfoid Hiperplazi Küçük lenfositik neoplaziler MALTL, (KLL, MHL, FL) Büyük B Hücreli Lenfoma
Digestive and Liver Diseae, 43S (2011), 310-318
Özellikle küçük biyopsilerde ve küçük lenfositik neoplazilerde ayırım zor olabilir!!! Bazen sadece histolojik bulgularla bu ayırım mümkün olmaz Ekstranodal küçük lenfositik proliferasyon Monomorfik, yoğun, sitolojik atipi gösteren, dutcher body içeren, bezleri yıkıma uğratan, follikül yapısı +/-
Definitif tanı verilemeyen şüpheli infiltrat için yeni biyopsi önerilebilir. Ek incelemeler gerekebilir (ĠHK, klonalite*, ISH, flow, gen rearr., diğer moleküler teknikler) Aberan immunfenotip; B hücre (CD20) ve T hücre (CD43) antijen coexpresyonu
MALT lenfomada GM içeren lenfoid follikül yapısı bulunabilir. GM ler atrofik olabilir. Lenfoid follikül neoplastik hücrelerle çevrilidir. Ülser ile birlikte olduğunda LF ülser tabanında bulunur. Folliküler kolonizasyon olabilir. (X FL)
Arch Pathol Lab Med Vol 135, October 2011
Lenfoepitelyal Lezyon (LEL)
GIS de fokal veya nodüler olabilir. Mide yanısıra ileumda (peyer plakları) belirgin olabilir. Rektumda; rektal tonsil LF veya reaktif GM HP ilişkili kronik gastrit ve lenfoid hiperplazide monoklonalite saptanabilir. Multipl tekrar biyopsiler,
Grade 0 (normal) Grade 1 (kronik aktif gastrit) Grade 2 (florid lenfoid follikül formasyonu gösteren kronik aktif gastrit Grade 3 (LP da şüpheli lenfoid infiltrat, muhtemelen reaktif) Grade 4 (LP da şüpheli lenfoid infiltrat, muhtemelen lenfoma) Grade 5 (Düşük dereceli B- hücreli lenfoma, MALT) LP da seyrek plazma hücresi + Lenfoid follikül LP da lenfosit kümeleri + Lenfoid follikül LEL Mantle zon ve plazma hücreleri ile çevrili lenfoid follikül + LEL LP da diffüz infiltrasyon gösteren küçük lenfositler ile çevrili lenfoid follikül + Epitelde seyrek lenfosit + LP da diffüz infiltrasyon gösteren küçük lenfositler ile çevrili lenfoid follikül + Epitel içinde gruplar oluşturan lenfositler + LP da diffüz lenfoid infiltrat + Belirgin LEL + Wotherspoon AC
LP da sentrosit benzeri/mz hücrelerinin infiltrasyon paterni ve LEL Ġnterobserver uyum değişken Özellikle derece 3 ve 4 arasında???? Klinik bilgi, Yaygın örnekleme, LEL un tanınması, Ġmmunohistokimya, Sitogenetik /klonalite**.
NON-HODGKIN LENFOMA (who2008) PREKÜRSÖR B HÜCRE NEOPLAZİSİ: prekürsör B-lenfoblastik lösemi / lenfoma (prekürsör B hücreli akut lenfoblastik lösemi) MATÜR (PERİFERAL) B HÜCRE NEOPLAZİLERİ Kronik lenfositik lösemi / küçük lenfositik lenfoma B hücreli prolenfositik lösemi Hairy cell lösemi Lenfoplazmasitik lenfoma Ağır zincir hastalığı (gamma, mü, alfa) Plazma hücreli neoplazileri Nodal marjinal zon B hücreli lenfoma Ekstranodal marjinal zon B hücre lenfoması (MALT lenfoma) Splenik marjinal zon B hücreli lenfoma Splenik B hücreli lenfoma/lösemi, sınıflanamayan Folliküler lenfoma Primer kutanöz follikül merkez hücreli lenfoma Mantle cell lenfoma Diffüz büyük B hücreli lenfoma, NOS
NON-HODGKIN LENFOMA MATÜR (PERİFERAL) B HÜCRE NEOPLAZİLERİ Kronik enflamasyonla ilişkili DBBHL Lenfomatois granülomatozis Primer Mediastinal (timik)büyük B hücreli lenfoma Ġntravasküler büyük B hücreli lenfoma ALK pozitif büyük B hücreli lenfoma Plazmablastik lenfoma HHV ilişkili multisentrik castlemann hastalığından gelişen BBHL Primer effüzyon lenfoma Burkitt lenfoma BCLUWFIBDLBCLBL BCLUWFIBDLBCLHL
NON-HODGKIN LENFOMA PREKÜRSÖR T HÜCRE NEOPLAZİSİ: Prekürsör T-lenfoblastik lenfoma / lösemi (prekürsör T hücreli akut lenfoblastik lösemi) MATÜR (PERİFERİK) T HÜCRE ve NK HÜCRE NEOPLAZİLERİ: T hücreli prolenfositik lösemi T hücreli büyük granüler lenfositik lösemi NK hücrelerinin kronik lenfoproliferatif hastalığı Agresif NK hücre lösemisi Çocukların EBV+T hücreli lenfoproliferatif hastalığı Erişkin T hücreli lösemi/ lenfoma Ekstranodal NK / T hücreli lenfoma, nazal tip Enteropati tipi T hücreli lenfoma Hepatosplenik T hücreli lenfoma Subkutan pannikülit benzeri T hücreli lenfoma Mikozis fungoides Sezary sendromu Primer kutanöz CD30+ T hücreli lenfoproliferatif hastalık
NON-HODGKIN LENFOMA MATÜR (PERİFERİK) T HÜCRE ve NK HÜCRE NEOPLAZİLERİ: Primer kutanöz periferal T hücreli lenfoma Periferal T hücreli lenfoma, spesifiye edilemeyen Anjioimmünoblastik T hücreli lenfoma Anaplastik büyük hücreli lenfoma, ALK pozitif Anaplastik büyük hücreli lenfoma, ALK negatif
GIS LENFOMALARI B HÜCRELİ T HÜCRELİ Ekstranodal Marjinal Zon Lenfoma, MALT Lenfoma IPSID (Ağır zincir hastalığı) Diğer (LN ler ile benzer) MHL (Lenfomatöz polipozis) FL DBBHL, NOS Burkitt Lenfoma Enteropati Ġlişkili (EATL) Klasik ve Tip II Diğer (Enteropati ilişkili olmayan) NK/T, nasal tip ABHL
Ekstranodal Marjinal Zon Lenfoma (MALT Lenfoma)
Ġlk 1983 te, Primer gastrik lenfomaların yaklaşık %50 si Ortalama yaş; 60 Önceden α ağır zincir hastalığı olarak bilinen IPSID bu hastalığın özel bir tipidir. Klinik ve endoskopik bulgular spesifik değil.
OI hastalık veya enfeksiyona sekonder MALT LENFOMA Multifokal olabilir. Post germinal merkez marjinal zon hücreleri
HP İLE ENFEKSİYON HP antijeni ile aktive olan T hücreleri Gastrik MALT lenfoma hücre proliferasyonu
Reaktif follikülde korunmuş mantle zon çevresinde marjinal zonda ve bunun dışındaki alanlarda neoplastik infiltrasyon, Küçük-orta boyutta, nükleolü belirsiz sentrosit benzeri hücreler, Abondan soluk sitoplazma olabilir monositoid Küçük lenfositler, Ġmmunoblast yada sentroblast benzeri iri hücre, Sentroblast benzeri hücreler, Plazma hücre diferansiyasyonu.
Epitel; lenfoma hücreleri ile infiltre olur ve yıkıma uğrar Lenfoepitelyal lezyon (LEL) (özellikle mide) LEL da; bez yapısında şekil bozukluğu yada yıkıma neden olan 3 (4) yada daha fazla lenfosit infiltrasyonu vardır. Epitel hücrelerinde; eozinofilik dejenerasyon.
Sentroblast- yada immunoblast-benzeri hücreler çok fazla* (%10, 20 hcr) olduğunda yada solid tabakalar oluşturduğunda tanı: MALT lenfomanın eşlik ettiği DBBHL (multipl biyopsi!) Yüksek dereceli MALT lenfoma tanısı kullanılmamalıdır. GM fragmanlarına dikkat
Ig M > Ig A veya Ig G IPSID de plazma hücreleri ve marjinal zon hücreleri α ağır zincir CD20 +, CD79a +, CD5 -, CD23 -, CD10, cyclin D1- CD43* +/- (%50), Ki 67 CD21 ve CD35 ile genişlemiş FDH ağı
Ig ağır ve hafif zincir genlerinde yeniden düzenlenme, somatik hipermutasyon t (11;18) (q21;q21) API2-MALT1 t (1;14) (p22;q32). IGH-BCL10 t (14;18) (q32;q21).. IGH-MALT1 t (3;14) (p14;q32) Trisomi 3, Trisomi 12, Trisomi 18
Sessiz gidiş, yavaş yayılım, uzun süre lokalize. Gastrik duvarda yayılım derinliği, perigastrik LN Diğer ekstranodal alanlara yayılım. Uzak LN ve KĠ tutulumu seyrek, geç dönemde. Diğer ekstranodal alan ve KĠ tutulumu prognozu kötüleştirmez. Yıllar sonra rekürrens, DBBHL ya transformasyon
European Gastrointestinal Lymphoma grubu tarafından, TNM modifikasyonu: Ġntestinal duvarda tümör infiltrasyonu derinliği, LN tutulumu yaygınlığı, Lokal doku infiltrasyonu yayılımı.
HP için antibiyotik tedavisi ilk seçim* (HP-, HP+, DBBHL) t(11;18); HP eradikasyonuna dirençli, yayılım fazla Tedaviye cevap; Groupe d Etude des Lymphomes de l Adulte (GELA) Sellüler infiltrat LEL Stromal değişiklik.
skor Lenfoid infiltrat LEL Stromal değişiklik * Tam histolojik remisyon LP da küçük lenfoid hücreler ve plazma hücreleri yok yada çok az yok Normal veya boş LP ve/veya fibrozis * Olası Minimal rezidüel hastalık LP/MM ve/veya SM da lenfoid nodül veya lenfoid hücre topluluğu yok LP boş ve/veya fibrozis Cevap +, Rezidüel hastalık LP da bezleri çevreleyen yoğun, diffüz yada nodüler infiltrat +/- Fokal boş LP ve/veya fibrozis Değişiklik yok Yoğun diffüz veya nodüler infiltrat +/- Değişiklik yok
İlk tanıda; WHO ya göre lenfoma tipi, Mukozal tutulum alanı, HP durumu, İmmunfenotipik profil yer almalıdır. Eğer uygulandıysa; IgH gen rearr., FISH sonuçları eklenmelidir. Şüpheli olgularda (Wotherspoon 3-4) daha ayrıntılı rapor yazılmalıdır.
Tedavi sonrası raporda; GELA kriterleri, HP durumu, İmmunfenotipik sonuçlar, İlk tanı aldığı biyopsi ile karşılaştırma
HP gastriti dahil olmak üzere reaktif inflamatuar olaylar, Diğer küçük B hücreli lenfomalar (FL, MHL, KLL)
HP gastriti dahil olmak üzere reaktif inflamatuar olaylar, Ġnfiltrat paterni Hücre morfolojisi Ġmmunfenotip Moleküler inceleme Diğer küçük B hücreli lenfomalar (FL, MHL, KLL)
HP gastriti dahil olmak üzere reaktif inflamatuar olaylar, Diğer küçük B hücreli lenfomalar (FL, MHL, KLL)
CD20 CD3 CD5 CD43 CYCD1 CD10 MALT Lenfoma MHL KLL FL + - - +/- - - + - + +/- + - + - + +/- - - + - - - - +
Seyrek görülür. Daha önceden α ağır zincir hastalığı olarak biliniyordu. Genç adultlarda, malabsorbsiyonla birlikte, GIS diffüz olarak etkilenebilir. Duodenum ve jejunumda daha sık. Villöz atrofi, Campylobacter jejuni???
Histolojik olarak; belirgin plazmasitik diferansiyasyon gösteren MALTL özelliğindedir. Büyük hücreli lenfomaya transforme olabilir.
Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma
Gastrik lenfomaların %50 den fazlası Küçük biyopsilerde genelde tanı zorluğu olmaz. MALTL ile birlikteliği????
Karsinomdan ayırımda ĠHK faydalı Müsin ve keratin negatif CD20 pozitif Malign melanom Myeloid sarkom
Mantle Hücreli Lenfoma
GIS B-hücreli NHL ın %4-9 u, Multipl lenfomatöz polipozis olarak görülür. Özellikle ince ve kalın barsakta uzun segmentler halinde, polipoid tutulum olur. Lenfomatöz polipozis; MHL, FL, MALTL
Mukoza ve/veya submukozada; atipik sentrosit tipi hücre toplulukları, Nodüler lenfoid infiltrat içinde reaktif GM ler olabilir. CD20 +, CD5 +, CYCLIN D1+ CD23 Primer MHL; agresif gidişli; (ort 3-4yıl) Sekonder tutulum olabilir.
AGRESĠF VARYANTLAR Blastoid Pleomorfik DĠĞER VARYANTLAR Küçük hücreli Marjinal zon benzeri
Folliküler Lenfoma
GIS de seyrek. Özellikle ince barsak ve duodenumda, Multipl küçük polipler şeklinde (lenfomatoz polipozis) LN daki ile benzer özellikler, CD20 +, CD10 +, BCL-2 +, BCL-6 + t (14; 18) MHL ya göre daha iyi gidişli
Düşük Dereceli (Derece 1-Derece 2) Derece 1: 1 BBA da 0-5 sentroblast Derece 2: 1 BBA da 6-15 sentroblast Yüksek Dereceli- Derece 3 Derece 3: 1 BBA da >15 sentroblast 3A: sentrosit var 3B: sentroblast tabakaları
BCLWFIBDLBCLBL
Periferal T Hücreli Lenfoma
Periferal T Hücreli Lenfoma, NOS
OLGU
Çölyak hastalığı ile ilişkili, Jejunum ve ileumda sık. Ġntraepitelyal T lenfositleri Değişik şekil ve boyutlarda, genelde iri hücreler, Zeminde inflamatuar hücreler.
Orta-iri boyutta, pleomorfik belirgin nükleollü hücrelerden oluşur. ALCL ya benzer. Tip II EATL: Monomorfik formdur. Orta boyutta, yuvarlak, soluk sitoplazmalı hücrelerden oluşur. CD3 +, CD7 +, CD103 +, CD8 +/-, CD30* CD5 -, CD4- Tip II de; CD56 +
Arch Pathol Lab Med Vol 135, October 2011
Arch Pathol Lab Med Vol 135, October 2011
Anaplastik Büyük Hücreli lenfoma Ekstranodal NK/T Hücreli Lenfoma NK Hücreli enteropati (lenfomatoid gastropati)
LENFOBLASTİK LENFOMA
CD20
REKTUM POLİP EKSİZYONU