Psiko Onkolojide Güncel Tedavi Yaklaşımları Doç. Dr. Özen Önen Sertöz Ege Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri AD Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı, İzmir
Tedavi Yaklaşımlarında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Hastalık belirtileri Psikiyatrik tedavinin (ilaç ilaç dışı) etkililiği İlaç etkileşimleri Kanser tipi Psikotropların yan etkileri KTx / Rtx yan etkileri Psikiyatrik tabloların ayırıcı tanısı
Kanser ve Depresyon Kanserde Depresyon yaygınlığı genel toplumdakinden oldukça fazladır Hastalığın herhangi bir evresindeki hastaların %25 inde tedavi gerektirir depresyon vardır Majör Depresyon yaygınlığı %0 38 Orofarengeal kanserler %22 57 Pankreas kanseri %33 50 Meme kanseri %1.5 46 Ac kanseri %11 44 Jinekolojik kanserler, kolon kanseri ve lenfomada depresyon yaygınlığı daha azdır (Massie 2004)
Kanser ve Depresyon Kanserde Depresyon Tanı Araçları Özbildirim ölçekleri BDI HAD CES D Stres Termometresi EDÖ 10 maddeli kısa sürüm Depresyon tanısı için iki maddeli tarama görüşmesi Çökkün depresif misiniz? Anhedoni Duyarlılık %90.7 Özgüllük: %67.7 (Payne ve ark. Palliat Med; 2007)
Kanser ve Depresyon Kanserde Depresyon Tanı Araçları YAPILANDIRILMIŞ KLİNİK GÖRÜŞME DSM IV TANI KRİTERLERİ ALTIN STANDARD
Depresif Bozukluklarda Güncel Tedavi Yaklaşımları İlaç sağaltımı İlaç dışı sağaltım Kanserde M. Depresyon ve diğer depresif bozuklukların tedavisinde ilaç ve ilaç dışı tedavilerin etkililik düzeyi nedir? Birbirine tercih edilebilir mi? Biri diğerinden üstün mü?
Örneklem: yetişkin kanser hastaları (kanser tipi, evresi önemsiz) Sistematik derlemeler, metaanalizler Kanıta dayalı pratik uygulamaya yönelik tedavi kılavuzları AD ilacın plesebo/gözlem/başka aktif tedaviler (ilaç/ilaç dışı) ile karşılaştırıldığı kontrollü randomize / randomize olmayan çalışmalar Standardize sonlanım ölçütü kullanma zorunluluğu Toplam 11 çalışma İlaç çalışması: 7 (A2, B5) İlaç dışı çalışma: 4 (A1, B3) A kategorisi yapılandırılmış tanısal görüşme ile depresyon tanısı koyma B kategorisi: Ölçeklerle depresyon tanısı koyma HARS 17>14 Diğer dep. ölçekleri
Kanser Depresyonunun Tedavisinde Elimizdeki Kanıtlar Nelerdir? Bir AD ilaç diğerinden üstün değil İlaç sağaltımı ilaç dışı sağaltımdan üstün değil Kanser depresyonunda ilaç ve ilaç dışı sağaltımın etkililik düzeyi orta Psikososyal ve farmakolojik yaklaşımın birlikte uygulandığı tedavi şekli en başarılı olanı Psikososyal tedavi yaklaşımı bilgilendirme ve destek sağlamalı; emosyonel, bilişsel ya da davranışçı terapi uygulamalarının birini içermelidir
Kanserde Depresyon Tedavi Kılavuzu AD tedavi başlanmadan önce ağrı ve diğer tedavi edilebilir fiziksel belirtiler tedavi edilmelidir AD tedavi orta şiddetli depresyonda başlanmalıdır Hem ilaç hem de psikososyal tedavi girişimlerinin birlikte uygulanması tedavi başarısını arttırır
Antidepresanlar Antidepresan seçimi Hastalık belirtileri İlacın yan etki profili İlaç etkileşimleri Varsa daha önce faydalandığı ilacı başla
Antidepresanlar Çoğunlukla kanser ilaçları ve antidepresanlar / BZD ler / antipsikotikler arasında klinik düzeyde ciddi etkileşim bulunmamaktadır Kanser hastasında ilk tercih SSRI Nedenleri Etkililer, sedatif ve otonomik y.e az, İlaç etkileşimleri az (fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin hariç)
Hastalık Belirtileri ve Antidepresan Seçimi Anoreksik uykusuzluk yakınması olan hastalarda mirtazapin uygun olabilir (Theobald et al 2002) İlaç alımı aksayan hastalarda uzun etkili fluoksetin uygun olabilir Vazomotor semptomlara (menapoza bağlı) yönelik SSRI Venlafaksin seçilebilir Ağrı yakınması (nöropatik ağrı) Dual etkili antidepresanlar (venlafaksin, mirtazapin, duloksetin) Oral alım problemleri Solüsyon formları (fluoksetin, essitalopram, mirtazapin gibi)
Hastalık Belirtileri ve Antidepresan Seçimi Bupropion: uyarıcı etkisi letarjik hastalarda faydalı olabilir. Epilepsi riski unutulmamalı TCA: Hem depresyon hem de nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmaktalar. Desipramin ve Nortriptilin Amitriptiline göre antikolinerjik y.e daha az Psikostimulanlar: Hızlı etki, canlandırıcı uyarıcı etkili, iştah açıcı, zihin açıcı, opioidlerin ağrı giderici etkilerini artırıcı özellikleri nedeniyle terminal dönem hastalarda özellikle tercih edilebilir
TCA lar Hastalık Belirtileri ve Antidepresan Seçimi Birçok reseptör sistemini etkilerler, yan etki fazla, ilaç etkileşimi fazla, KC de metabolize olurlar Çoğu CYP2D6 inhibitörüdür Warfarin, morfin düzeyini artırırlar, opioidlerin, BZD lerin ve fenotiyazinlerin etkilerini potansiyalize ederler Kardiyak ilaçların hipotansif etkilerini arttırırlar, Tip IA antiaritmiklerle kullanıldığında kardiyak iletimi arttırırlar
İlaç Etkileşimleri Meme Ca hastaları (hormon tedavisi alanlar) Tamoksifen/Nolvadex modülatörü Arimidex (anastrozole) aromataz inhb Femera (letrozol) inhb Analjezik kullanan hastalar Contramal (tramadol) Duragesic patch (fentanil) seçici östrojen reseptör nonsteroidal aromataz Geralgine K (parasetamol+kodein+kafein)
İlaç Etkileşimleri Tamoksifen KC de birincil metabolizma yolu CYP2D6 İki temel metaboliti var Endoksifen (4 OH N desmethyltamoxifen) 4 OH tamoxifen Endoxifen>4 OH tamoxifen CYP2D6 Genetik varyantları Zayıf, orta, hızlı, ultra hızlı metabolizerler
Normal Tamoxifen Metabolism
İlaç Etkileşimleri Sonuçlar Meme Ca Tamoksifen kullanan hastalarda Paroksetin ve fluoksetin gibi potent CYP2D6 inhibitörleri kullanılmamalı!!!!! Sertralin, fluvoksamin, duloksetin, bupropion dikkatli kullanılmalı!!! Tercih edilecek antidepresanlar Venlafaksin, sitalopram, essitalopram, mirtazapin, kısmen sertralin
Geriye dönük tarama 1/1/1993 31/12/2005 N=2430 (Tx + SSRI) N=374 (%15.4) meme ca nedeniyle ex Tx tedavi süresinin %41 de paroksetin (px) kullanıldığı tahmin ediliyor 5 yıllık Tx kullanım süresinde her 20 hastadan 1 inin meme ca dan öleceği tahmin ediliyor 5 yıllık Tx kullanım süresi %25 inde px mortalite riskinde %25 artışla ilişkili %50 sinde px mortalite riskinde %54 artışla ilişkili %75 inde px mortalite riskinde %91 artışla ilişkili
İlaç Etkileşimleri Contramal (tramadol) CYP2D6, CYP3A4 5HT ve NA geri alımını bloke ediyor Önemli ilaç etkileşimi sonuçları Serotonerjik sendrom Analjezik etkinin ortaya çıkmaması
Psiko Onkolojide İlaç Dışı Tedaviler
İlaç Dışı Tedaviler Psikososyal Uygulamalar Meme Ca/Melanoma Bilişsel varoluşsal Destekleyici expressive Psiko eğitim odaklı grup terapileri Grup terapileri depresyonu hem tedavi eder hem de gelişmesini önler Olası mekanizmalar Psikonöroimmünolojik Biyo davranışsal Grup terapileri sağkalımı etkilemiyor/ uzatmıyor Kısa sağ kalım Sosyal eşitsizlik, tedavi edilmemiş depresyon ile ilişkili Olası mekanizmalar Antikanser tedavilere zayıf uyum
Psikososyal Uygulamalarda Önemli Noktalar Effects of psychosocial interventions on quality of life in adult cancer patients: meta analysis of 37 published controlled outcome studies. (Barbara Rehse, Ralph Pukrop, Patient Education and Counseling; 2003) Sonuçlar Yetişkin kanser hastalarında psikososyal girişimler SİYK ni olumlu etkiler Depresyon tedavisinde etkili Psikososyal yaklaşımın süresi çok önemli ve belirleyici Süre en az 12 haftalık olmalı
Psikososyal uygulamalarda önemli noktalar Hasta terapist arasındaki ilişki, denge ve süreklilik tedavi başarısı açısından çok önemli Psikososyal tedavilerin başarısında en önemli öngördürücü faktör terapist hasta arasındaki ilişkinin niteliği Psikososyal girişimler kadın ya da karışık gruplardan daha fazla erkek hastalar için faydalı bulunmuş Multidisipliner yaklaşımla tedavi, tek başına tıbbi tedaviden daha iyi sonuç verir
Kanser ve Anksiyete Tedavi ilkeleri Depresyon belirtisi olarak anksiyete AD tek başına / AD+ BZD Anksiyete bozukluğu AD/AD+BZD İzole anksiyete BZD (tercihan alprazolam, lorazepam) Akut tedavi: BZD Kronik tedavi: Buspiron/AD Tercih edilecek bzd: Lorazepam/Oksazepam Alprazolam/Diazepam
Kanser ve Deliryum Yaygınlığı Hastaneye yatan hastalarda %25 85 Kanser hastalarında %11 35 Terminal dönemde %90 Tipleri Hiperaktif Hipoaktif Karma (mixed) Fang CK ve ark. Jpn J Clin Oncol 2008; 38(1): 56 63
Deliryum Tanı araçları Deliryum Rating Scale (DDÖ) Confusion Assessment Method, Delirium Symptom Interview Memorial Delirium Assessment Scale Confusion Assessment Method (CAM) The Nursing Delirium Screening Scale (Nu DESC)
N:107 Deliryum yaygınlığı: %46.9 Deliryum tanıma oranı %44.9 (palyatif bakım ekibi) Deliryum farmakoterapi hızı: %42.1 %21.5 AP %20.6 sedatifler/opioidler haloperidol> atipikler Hipoaktif deliryum daha az tanınıyor
Deliryum Etyoloji 1 Beyin kolinerjik/dopaminerjik taşınımındaki denge bozukluğu,kortizol, endojen opioid, glutamat, serotonin yolaklarındaki bozukluklar 2 Yüksek antikolinerjik aktivite Deliryum belirleyicileri / markırları? Sitokinler, IL 1, IL 6, TNFα, IFN γ, IGF 1, APOE genotipi, BDNF, Glut taşınımı
Deliryum Etyoloji İlerlemiş evre kanserde deliryuma yatkınlaştırıcı faktörler İleri yaş Demans varlığı Malnütrisyon İlerlemiş evre kanserde deliryumu ortaya çıkaran faktörler İnfeksiyon Organ yetmezliği İlaçlar BZD>2mg/gün, kortikostreoid>15mg/gün, opioids>90mg/gün deliryum riski artıyor (hastaneye yatırılmış kanser hastaları)
Deliryum Etyoloji
Deliryum Tedavi Bakım kalitesinin göstergesi Hastanın güvenliğini sağlamanın göstergesi Tedavide genel yaklaşım Etyolojik faktörleri saptamak ve tedavi etmek Semptomları kontrol altına almak Farmakolojik yöntemler Farmakolojik olmayan yöntemler Eğitim
Deliryum Tedavi Farmakolojik tedavi Nöroleptikler BZD alkol sedatif yoksunluk deliryumu ve antikolinerjik deliryum dışında ilk tercih olmamalı Nöroleptik ile yatışmayan ajitasyonlarda ek tedavi olarak kullanılabilir Nöroleptik X plesebo kontrollü çalışma yok En iyi çalışılmış ilaç haloperidol halen çoğu hastada ilk tercih Oral/ parenteral Parenteral iv uygulamada EPS y.e daha az oral uygulamaya göre 0.5 1mg başlangıç dozu, saat başı 2 5mg arttırılarak hasta yatışana kadar doz arttırılabilir. Belirlenen doz 2 3 e bölünerek verilir. Doz azaltımı: deliryum belirtisi 72 saat hiç olmamalı. Azaltılarak ilaç kesilmelidir
Atipikler Deliryum Tedavi Risperidon, olanzapin, ketiyapin Haloperidol=olanzapin=risperidon Günlük pratikte ilk sıra önerilmeleri için yeterli düzeyde kanıt yok Sedasyon tercih ediliyorsa Ketiyapin, olanzapin
Deliryum Tedavi David Hui et al. J Pain Symptom Manage 2010;39:186 196 Neuroleptic dose in the management of delirium in patients with advanced cancer Deliryumda AP dozu düşük AP dozu hemşire ve doktorun sıkıntı düzeyiyle ilişkili olarak artıyor (deliryum belirtilerinin hatırlanmasına bağlı olarak) AP dozunu deliryum semptomatolojisi belirlemiyor American College of Physicians American Society of Internal Medicine End of Life Consensus Panel 2001 Deliryumda haloperidol dozu: 0.5 1mg oral/sc/iv her 30 dk da bir yapılabilir. Max doz:3mg/gün (palyatif bakımda)