kim korkar hipertansiyondan? Dr. Timur Timurkaynak Bayındır Sağlık Grubu İstanbul
öğrenim hedefi 2011 de Hipertansif bir hastaya nasıl yaklaşmamız gerekir?
Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar
Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar
HT - Paradigma kayması Hypertension Writing Group ilerleyici bir KV sendromdur Yüksek Kan Basıncı Hipertansiyonun sadece bir belirtecidir (Biyomarker)
Primer HT mekanizması Hemodinamik değişkenler Genetik yatkınlık Fetal çevre (düşük doğum ağırlığı) Renal Na tutulumu Vasküler hipertrofi Endotel disfonksiyonu SSS hiperaktivitesi RAS İnsulin direnci PVR artışı
50 milyon HT hasta (ABD prevalansı) En sık doktora başvurma En sık reçete edilen ilaçlar İlk 15-20 yıl semptom olmaz
Kaçınılmaz Son - İzole Sistolik HT
Hypertension writing group KB > 115/75 mm Hg Tesbit edilebilen en erken Yüksek KB düzeyi
KV mortalite riski Sistolik/diyastolik kan basıncındaki her 20/10 mmhg artış için kardiyovasküler mortalite riski ikiye katlanmaktadır.* 8 Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13 8x risk 6 4 4x risk 2 1x risk 2x risk 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Sistolik KB/diyastolik KB (mmhg) *40-69 yaşındakiler
HT if hastalar neden ölürler?
%50 KY, KAH %33 İNME %10-15 KBY
KB düşürmenin yararı var mı?
İnme 35 40% Myokard infarktüsü 20 25% Kalp yetmezliği 50%
VAKA Osman bey herhangi bir şikayeti olmamasına rağmen eşinin ısrarları üzerine ilk kez bir sağlık kontrolünden geçmek üzere doktora başvurdu. Hikaye RF Özgeçmiş Soygeçmiş FM : 45y, özellik yok : sigara : 18 yaşında apendektomi, sık tonsillit : baba HT, 66yaşında SVO geçirmiş anne DM : öksürük KB:150/105 N:76/d,R, S:18/d S4 Ac lerde kaba ral
Ne yapalım?
Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar
HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir Laboratuvar testleri KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al
Tansiyon nasıl ölçülür?
Tansiyon nasıl ölçülür? Uygun ortam, pozisyon Sigara, kahve, yemek Sternum orta hatta 2-3mmHg/sn Hasta sessiz 5dk ara ile iki ölçüm Her iki koldan ölçüm
Tansiyon nasıl ölçülür?
Tansiyon nasıl ölçülür? 35cm
Korotkoff sesleri Evre 1 sistolik KB - tıklama sesi Evre 2 -tıklama sesi + yumuşak üfürüm (yelpaze) -evre 1 den 10-15mmHg aşağıda Oskültatuvar boşluk seslerin aniden kaybolması Evre 3 - üfürüm komponenti şiddetlenir - kan akımı artmasına bağlı Evre 4 - seslerde önemli azalma - tıklama kaybolur, üfürüm azalır Evre 5 - ses kaybolur - manşon basıncı = DKB
Ambulatuvar kan basıncı
Ambulatuvar kan basıncı beyaz önlük hipertansiyonu (WCH) (hedef organ hasarı yok) kan basıncındaki dalgalanma (td altında hipotansif semptom) ortostatik semptomlar uykuda (%10-20 azalma) <135/85mmHg (gündüz)/< 120/75mmHg (gece) dirençli HT prognozu daha net belirler
Ambulatuvar kan basıncı NICE 2011 TANI
Ambulatuvar kan basıncı 08-22 arasında 2kez/saat 24 saatlik ort< 130/80mmHg** Gündüz < 135/85mmHg Gece < 120/75mmHg Yük < %20 Gece %10-20 arası düşmelidir ** >80y amb kb<145/85 olmalı
Amb KB tedavi sonrası NONDİPPER
Ambulatuvar kan basıncı NONDİPPER UYKU
Ambulatuvar kan basıncı DİPPER UYKU
Ambulatuvar kan basıncının prognostik önemi
geceleri KB kontrol altına alabiliyor musunuz?
Beyaz Önlük Hipertansiyonu - BÖH ofis KB > 140/90 sürekli ev KB < 140/90 1/3 ü BÖH Hedef Organ Hasarı (HOH) yok genç, sigara içmeyen, kadın evre 1 HT
Maskeli Hipertansiyon ofis KB < 140/90 sürekli ev KB > 140/90 Hedef Organ Hasarı (HOH) var prognoz kötü alkol, tütün, kafein, sedenter yaşam
Evde kan basıncı takibi beyaz önlük hipertansiyonu sabah ve akşam 1 dk arayla 2 kez 4-7 gün KB<135/85 olmalıdır tedaviye cevap uyumu artırır **kalibre edilen cihaz
VAKA Osman bey... KB: oturarak - sağ kol1: 140/105mmhg - sol kol: 145/100mmhg 5 dk sonra - sağ kol2: 135/105mmHg KB kaç kabul edilmeli? KB: 137/105
Ne yapalım?
Klinik KB <140/90 Klinik KB 140/90 Klinik KB 180/110 2-5 sene içinde kontrol
Klinik KB <140/90 Klinik KB 140/90 Klinik KB 180/110 AKB ev KB KV risk + HOH AKB/evKB < 135/85 normotansif AKB/evKB 135/85 Evre 1 HT AKB/evKB 150/95 Evre 2 HT HOH - Risk<%20 HOH + risk>%20 YTD İLAÇ TD
Klinik KB <140/90 Klinik KB 140/90 Klinik KB 180/110 İLAÇ TD AKB ev KB KV risk + HOH AKB/evKB < 135/85 normotensif AKB/evKB 135/85 Evre 1 HT AKB/evKB 150/95 Evre 2 HT HOH - Risk<%20 HOH + risk>%20 YTD İLAÇ TD
Ambulatuar kan basıncı Evde KB takibi
Amb KB tedavi öncesi
HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir Laboratuvar testleri KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al
JNC 7 Joint National Committee
HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir Laboratuvar testleri KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al
KVH risk faktörleri HT sigara Obezite (BMI >30 kg/m 2 ) Sedenter yaşam Dislipidemi Diabetes mellitus Mikroalbuminuri ve/veya GFR <60 ml/dk Yaş (> 55 erkek, >65 kadın) Ailede prematür ASKH hikayesi (<55 erkek, <65 kadın)
hedef organ hasarı Kalp SVH Angina veya geç. MI geçirilmiş PKG KY Beyin inme veya TİA demans Kronik böbrek hast. Periferik arter hast. Retinopati
HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir FM ve Lab KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al
Fizik muayene Kalp tepe atımı, S4 SVH Ritm, AF İkincil HT bulguları abd üfürüm, böbrek palpasyonu (PKBH) ekstremiteler arası basınç farkı prekordiyal üfürüm, cushingoid görünüm cilt bulguları (stria, akromegali) BMI, bel-kalça oranı Komplikasyonlara eşlik eden bulgular KY bulguları ral, taşikardi, BVD fundoskopi
Rutinler Gerekirse EKG, PA ac gr TİT - mikroalbuminüri AKŞ, Hb, BUN, Kr, K, Ca, TSH, Lipid profili (TK, TG, HDL, LDL), GFR (cockroft-gault, MDRD) idrar alb atılımı albumin/kr oranı eko
Osman Bey... BMI 32 bel çevresi 114cm TK 287 AKŞ 116 LDL 190 Ca N HDL 37 TSH 1.2 TG 300 TİT N BUN: 18 Kr 1.1 K 4.5
Osman Bey... OGTT: 111 145 209 195 146 A1c: 5,9 İnsulin: 219
0sman bey - EKG 17mv 14mv 35mv 26mv Sokolow-Lyon indeks: SV 1 + (RV 5 veya RV 6 ) > 35mV RaVL > 11mV
14mv 30mv Cornell voltaj kriteri: SV 3 + RaVL 28mV E 20mV K
parasternal uzun aks 1.4cm Aort SV SA
hipertansiyon 120 180 180 120 Normal miyokard Hipertrofik miyokard
Osman bey... Amb KB: 167/97 -Evre 2 HT HOH var SVH (ekg, eko) HL, sigara, obezite, Bozulmuş Glukoz toleransı
HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir FM ve Lab KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al
Osman bey... Td amacı KV ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır Evre 2 HT HOH var SVH HL, sigara, Metabolik Sendrom Bozulmuş glukoz toleransı ** YÜKSEK RİSKLİ HASTA
HT if hasta nasıl değerlendirilmelidir? KB ölçüm tekniği hastane, amb KB, ev Kan basıncını sınıfla Risk grubunu belirle KVH risk faktörleri HOH Hastayı değerlendir FM ve Lab KB düşürmenin yararı var mı? KB kontrol altına al
Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar
Kanıta Dayalı Tıp Kılavuzlar Hiçbir şey basit anlatılamayacak kadar karmaşık değildir. Albert Einstein
ESH ESC 2007: Hipertansiyon tedavisi için algoritma Dikkate alınacaklar: Tedaviden önceki KB düzeyi Hedef organ hasarı ve risk faktörlerinin yokluğu ya da varlığı Hafif KB yükselmesi Düşük/orta KV risk Konvansiyonel KB hedefi Arasından seçim yapın Belirgin KB yükselmesi Yüksek/Çok yüksek KV risk Daha düşük KB hedefi Düşük dozda tek ajan Eğer KB hedefine ulaşılmazsa Düşük dozda 2 ilaçlı kombinasyon Tam dozda önceki ajan Düşük dozda başka bir ajana geçiş Tam dozda önceki kombinasyon Düşük dozda üçüncü bir ilacın eklenmesi Eğer KB hedefine ulaşılmazsa 2 3 ilaçlı kombinasyon Tam dozda monoterapi Tam dozlarda 2-3-ilaçlı kombinasyon Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87
KB yi düşürücü ilaçların kombine edilmesi için ESH-ESC 2007 önerileri Diüretikler Beta blokerler Anjiyotensin receptor blokerleri (ARB ler) Alfa-blokerler Kalsiyum kanal blokerleri (KKB ler) Anjiyotensin-dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87 Tercih edilen kombinasyonlar Daha az kullanılan/ Gerektiğinde kullanılan kombinasyonlar
Kan basıncını düşürücü ilaçların kombine edilmesi için ESH-ESC 2009 önerileri Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB ler) Kalsiyum kanal blokerleri (KKB ler) Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri Diüretikler Referanstan uyarlanmıştır. Referans: Mancia G, et al. Reappraisal of European guidlines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009 Vol.27, DOI:10.1097/HJH.06013e328333146d.
Hastanın ilaca ihtiyacı var, ama hangisine??
<55y YAŞ 55y 1.adım A C 2.adım A + C 3. adım A + C + D 4. adım A + C + D + D + B + α
NICE <55y YAŞ 55y 1.adım A * C veya D 2.adım A * + C veya A* + D
Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients N Engl J Med 2008;359:2417-28.
Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients N Engl J Med 2008;359:2417-28. Kardiyovasküler Olay Sıklığı A+D P <0.001 A+C
Zorunlu endik. Kalp yetmezliği Geç. MI KAH riski DM KBH inme
Tedavi ile hedeflenen KB nedir?
ESH ESC ve JNC 7 özeti: Hedef KB KB<140/90mmHg (KAH, İNME, DM, KBH) < 130/80 mmhg
Yaş >80 ise KB hedef nedir? <150/90mmhg
Yaşam tarzı değişiklikleri (YTD) kilo verme(10kg) DASH diyeti Na kısıtlaması egzersiz alkol 5-20mmHg 8-14mmHg 2-8mmHg 4-9mmHg 2-4mmHg
Antihipertansif ilaçlar genel olarak SKB 7-13 mmhg DKB 4-8 mmhg hedef >20/10 mmhg 2 ilaç JNC VII
Td deki başarı hasta ile kurulan güven ilişkisi ve motivasyonla olur Eğer kb hedefinizden 20/10mm daha fazlaysa iki ilaç ile başlanabilir Düşük doz ile başlayıp doz artırılmalıdır İlaç sabah erken saatlerde alınmalıdır KB kontrol altına alınmadan ASA verilmemelidir
Dirençli HT Yanlış KB ölçümü ilaçları içmeme, uygunsuz kombinasyon yetersiz doz Aşırı tuz, alkol Yetersiz diüretik, diüretik direnci İkincil HT Reçetesiz ilaç, bitkisel ilaç, NSAID, steroid, kontraseptif
Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar
Diüretikler (Na ve su atılımı) tiazid loop K tutucular Ald.antag. HCl-tiazid - indapamide - furosemid - amiloride - triamterene - spironolaktone - eplerenone
Vazodilatörler (arteryal ve venöz) ACEİ - lisinopril - Ramipril - perindopril - Enalapril - captopril ARB - Losartan - valsartan - Candesartan - irbesartan - telmisartan - eprosartan - olmesartan
Vazodilatörler (arteryal ve venöz) CaKB - dihidropridinler nifedipine - nitrendipine - amlodipine - felodipine - nicardipine - isradipine - n-dihidropiridinler - diltiazem - verapamil α-blokerler - doxasasin
Vazodilatörler santral etkili- Clonidine - Metildopa - Reserpine - guanfacine direkt etkili - hidralazine - minoxiil
β-blokerler Β 1 - Selektif olmayan Alprenolol Bucindolol Carteolol Carvedilol (+α-blok) Labetalol (+α-blok) Nadolol Oxprenolol Penbutolol (ISA+) Pindolol (ISA+) Propranolol Sotalol Timolol β 1 -Selektif Acebutolol (ISA+) Atenolol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol Esmolol [43] Metoprolol Nebivolol
kombinasyonlar ACEİ + thiazid ARB + thiazid A + C BB + Diüretik
Potansiyel yararlı seçimler Osteoporosis Tiazid diuretikler SVT, AF tirotoksikoz migren tremor, periop HT Beta Blokerler Raynaud s sendromu bazı aritmiler CaKB BPH α-bloker
Potansiyel zararlı seçimler Gut, hna + Tiazid diuretikler astım Reaktif Ac hast. 2-3 o AVB Beta Blokerler Gebe Bilateral RAS Anjionörotik ödem ACEİ, ARB HK + ald.ant.
Osman bey... Td amacı KV ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır Evre 2 HT HOH var SVH HL, sigara, Metabolik Sendrom Bozulmuş glukoz toleransı ** YÜKSEK RİSKLİ HASTA
İsim: Osman... Tarih: 15/04/2006 Protokol no: 134488 Teşhis: Primer HT Rp/ I. A + C II. Statin III. metformin
Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar
İkincil HT düşündüren bulgular yaş<20 ya da >50 KB> 180/110 Hedef organ hasarı evre 2 retinopati kr>1.5mg/d kardiyomegali/svh İkincil nedenleri düşündüren bulgular hk abdominal üfürüm taşikardi, terleme, tremor ailede böbrek hast. Tedaviye yetersiz cevap Kontrol altındaki KB yükselmesi
HT nun tesbit edilebilir nedenleri (ikincil HT) Uyku apne sendromu (OSAS) Kronik böbrek hastalığı Primer aldosteronizm Renovasküler hastalık Kronik steroid td ve cushing send Feokromasitoma Aort koarktasyonu Tiroid, paratiroid hastalığı İlaca ikincil
Osman bey... Testler böyle olsaydı? BUN 52 Kr 2.1 K 5.6
Yol haritası Epidemiyoloji Hipertansif hasta nasıl değerlendirilir Tedavi ve takip Antihipertansif ilaçlar İkincil Hipertansiyon nedenleri Özel Durumlar
Acil!!! KB < 170/110 anlık tehlike yoktur DKB > 130mmHg akut vasküler hasar OAB (NT) > 120 (HT) > 180 beyin ödemi
Hipertansif krizler hipertansif acil hipertansif ivedi durum malign (akselere) HT hipertansif ensefalopati Gebelik HT
Hipertansif Aciller (emergency) Yüksek KB + akut HOH ensefalopati MI, kararsız AP Pulmoner ödem Eklempsi inme kafa travması yaşamı tehdit eden arteryal kanama Yatış ve parenteral antiht td
Malign Hipertansiyon Yüksek KB + retinal kanama eksuda papilödem yatış ve iv td
Malign Hipertansiyon 1 yıl yaşam 5 yıl yaşam Tedavisiz <%25 %1 Tedavi ile %90 %80
Hipertansif ensefalopati Yüksek KB + başağrısı sinirlilik hali bilinç bulanıklığı Santral SS bulguları yatış ve iv td
İlk 1 saat içinde OAB %20-25 düşürülmeli Daha sonra 6 saat içinde KB 160/100-110mmHg (stabilse)
Aort diseksiyonu SKB<100mmHg
iv antihtif ilaçlar Na-nitroprussid (0.25-5 mikrogr/kg/d) NTG (5-100mikrogr/d) Nicardipine Hcl Enalaprilat hidralazine
Hipertansif ivedi durum (urgency) Yüksek KB - akut HOH yok yatışa gerek yok oral kombinasyon td
Aklımızda ne kalsın HT ilerleyici KV sendromdur Tedavinin olmazsa olmazı A Komplike HT ise sorun A+C Aldosterone escape unutma Sistolik KB halen en büyük risk Güvenli, kanıtlanmış td seçenekleri mevcut