STATUS EPİLEPTİKUS Status epileptikus (SE) gerçek bir nörolojik acildir. SE çocukluk yaş grubunun en önemli acil problemlerinden birisidir. Özellikle küçük çocuklarda mental retardasyon davranış bozuklukları, fokal motor defisit ve dirençli epilepsi gibi nörolojik sekel riski daha yüksektir. Uzamış ve kontrol altına alınamamış SE de ciddi sistemik ve nörolojik sekel oranı daha yüksektir. Eğer status bir saatten fazla sürerse mortalite %32, 30 dakikadan uzun sürerse % civarındadır. TANIM: Nöbetin 30 dak. süreyle devam etmesi veya aralarda bilinç açılması olmaksızın sık sık tekrar etmesi genelde en fazla kabul gören tanımlamadır. Bu tanımlama daha çok konvulzif status epileptikusa uygunluk gösteren bir tanımlamadır. Ancak son yıllarda farklı amaçlara yönelik farklı tanımlamaların gereği ortaya çıkmıştır. Sharvon SE u geniş bir klinik semptomatolojik spektruma neden olan oldukça değişken patofizyolojik, anatomik ve etiyolojik temele dayalı, 30 dak. veya daha uzun süren epileptik aktivite olarak tanımlamıştır. SE tek bir nöbete oranla daha aktif ve dinamik tedavi gerektirir. 5-10 dakikadan daha uzun süren nöbetlerin antikonvulzif tedavi ile kontrol altına alınmasının her geçen dakika daha zorlaştığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Bu nedenle Lowenstein adultlarda ve 5 yaşındaki büyük çocuklarda 30 dakikalık süreyi 5 dakika olarak önermiştir. Dolayısıyla 5-10 dak. süreyle devam eden bir nöbetin spontan durması muhtemel değildir. KLASİFİKASYON: Status epileptikus başlangıç lokalizasyonu ile belirlenen nöbet tipine (semiyolojik) ve etyolojiye göre klasifiye edilebilir. Semiyolojik klasifikasyonda SE: 1) Konvülzif SE (konvulzif tonik, konvulzif tonik-klonik), II) Nonkonvülzif SE (NKSE) olarak ikiye ayrılır. NKSE da iki alt gruba ayrılır: 1) Jeneralize (absans, miyoklonik), 2) Parsiyel (kompleks parsiyel SE). Etyolojik kalsifikasyonda SE: I) Akut semptomatik, II) Akut olayların presipite ettiği III) Progresif ensefalopati, IV) Kriptojenik SE, V) Febril SE, VI) İdyopatik SE olarak klasifiye edilmiştir. Status epileptikusların sistemik etkileri erken veya geç dönem olmak üzere ikiye ayrılır. Uzamış konvülziyon, kanda katekolamin salınımına ve bunun sonucunda da kan basıncı, kalp hızı, plazma glikozunun artmasına neden olur. Bu dönemde kardiyak aritmi sık ve bazen fetal olabilir. Serebral kan akımı artar. Konvülziyon devam ederse vücut sıcaklığı
artar ve bu da hipertermiye neden olur. Uzamış hipertermi de serebral hasarlanmayı daha da artırarak prognozu kötüleştirecektir. Asidoz eşlik edebilir. Yapılan bir çalışmada % 25 oranında asidoz saptandığı bildirilmiş. Asidozun nedeni laktik asidoz ve hiperkarbi ile ilişkili bulunmuş. Asidoz kardiyak aritmiye, hipotansiyona ve kardiyovasküler etkilenme ile beraber ciddi pulmoner ödeme neden olabilir. Asidoz yeterli ventilasyon ve status epileptikusun kontrolü ile düzelir. Bikarbonat tedavisi çok nadiren gerekmektedir. Geç dönemde kan basıncı düşebilir. Bunun nedeni ise serebral otoregülasyonun kaybıdır. Yine geç dönemde hipoglisemi gözlenebilir. Çünkü glikojen depolarının boşalması ve nörojenik insülin sekresyonunun artması bu durumu tetiklemektedir. Status epileptikusda intrakranial basınç (İKB) artabilir. Artmış İKB ve hipotansiyon kombinasyonu serebral dolaşımı daha da bozar ve beyin ödemine neden olur (Tablo-I). Tablo-I: Status epileptikusda fizyolojik değişiklikler Status Epileptikusda Erken Değişiklikler Status Epileptikusda Geç Değişiklikler Kan basıncında artma Kan basıncında azalma Santral venöz basınçta artma Santral venöz basınçta artma veya normal Arteriyel PO 2 de azalma veya normal. Arteryel PO 2 de azalma veya normal Arteriyel PCO 2 de artma Arteryel PCO 2 normal Serebral kan akımında artma Serebral kan akımında artma, azalma veya normal Hiperglisemi Normoglisemi ve hipoglisemi Hiperkalemi Hiperkalemi Hemakonsantrasyon Hiperpreksi Laktik asidoz.
Status epileptikus tedavisinde amaçlarımız: 1- Nöbet aktivitesinin hızlı sonlandırılması 2- Yeterli beyin oksijenizasyonu ve yeterli kardiyorespiratuvar fonksiyon 3- Aspirasyonu önleme 4- Status epileptikusu presipite eden faktörleri tedavi et (hipoglisemi elektrolit imbalansı, düşük işaç düzeyi) 5- Komplikasyonları tedavi et 6- Nöbet tekrarını önleme 7- Alttaki durumun tedavi edilmesidir. Status epileptikusda acil ve agresif tedavi yapmak çok önemlidir. Amaç nörolojik hasarı ve gelişebilecek sistemik komplikasyonları önlemektir. A.Genel Tedavi Çocuk Yoğun Bakım ünitesine yatan Status epileptikuslu çocuk hastada acil stabilizasyon bakımından değerlendirilmeli. Çünkü böyle hastalar genellikle dekompanse fazdadır. Bu durumda yapacağımız uygulamalar Tablo-II dedir.
Tablo-II. Acil stabilizasyon Değerlendirme Yeterli hava yolu Yeterli solunum Müdahale Pozisyon Uygun hava yolu manevrası Orafarinks aspirasyonu %100 oksijen Balonomaske vantilasyon %100 oksijen Endotrakeal entübasyon Mekanik ventilasyon Yeterli Dolaşım Tekrar değerlendirme Damar yolu açma. İzotonik sıvı bolusları Antipiretikler Vazoaktif ajanlar Fizik muayene EKG Nabız oksimetresi Sıvı resüsitasyonu ve farmakoterapi için iki büyük damar yolu açılmalı. Status epileptikus sırasında apne ve siyanoz periyodu olmasına rağmen, çoğu hasta status epileptikus sırasında solunumu rahattır. Oral airway hava yolu obstrüksiyonunu önlemek için nöbet sonlandıktan sonra takılabilir. İlk nöbeti kontrol altında olan ve oksijenizasyonu ve ventilasyonu yeterli olan hastada havayolunu koruma için endotrakeal entübasyon gerekmez. Endotrakeal entübasyon için tercih edilebilecek ilaçlar için dikkatli olunmalı. Entübasyon için hızlı ardışık entübasyon protokolü uygulanmalıdır. Hipertermi varsa mutlak kontrol edilmeli, gerekirse pasif soğutma yapılmalıdır. Çocuk yoğun bakım ünitelerinde takip edilen status epileptikus hastalarında takip sırasında bazı parametrelerinin monitorizasyonu çok önemlidir. Bunlar kan basıncı, ateş, EKG, solunum sayısı, nabız oksimetresi, santral venöz basınç, idrar çıkışı, entübe hastalarda
kapnografi, intrakraniyal basınç monitorizasyonu ve EEG monitorizasyonudur. Kan basıncı özellikle intraarteriyel kateterizasyon yapılarak devamlı olarak ölçülmelidir ve böylece verilecek ilaçların bolus dozları sırasında hemodinomi yakın takip edilmiş olacaktır. EKG monitorizasyonu da ritm bozukluklarının erken tanınmasınaa yol açacaktır. Status epileptikuslu hastalarda mutlak nabız oksimetresi ile oksijenizasyon takibi yapılmalıdır. Nabız oksimetresi erken dönemde hipoksemiye yakalamak için önemli bir takip parametresidir. Çünkü her zaman arteriyel kan gazı bakılamamaktadır. Status epileptikusda rutin intrakaraniyal basınç monitorizasyonu yapılmaz. İntrakraniyal basınç monitorizasyonu endikasyonunda altdaki status epileptikus nedeni çok önemlidir. En önemli endikasyon travmadır. Travma dışında İKB monitorizasyonunun çocuklarda endikasyonu tartışılmalıdır. Ama yinede çocuklarda stroke, intraserebral kanama, hidrosefali, subaraknoidal kanama, Reye sendromu, hepatik ensefalopati ve sagital sinus trombozudur. Bunun dışındaki diğer nedenlerde önerilmez. Elektroensefalografi (EEG): EEG monitorizasyonu, status epileptikus tedavisinin başlangıcında ve sonrasında oldukça yararlıdır. EEG status epileptikusun klasifikasyonunda, etiyolojide ipucu, prognozda yararlı olduğu gibi. Aynı zamanda verilen tedaviye yanıtı değerlendirmede kullanılmaktadır. EEG kas gevşetici kullanılan status epileptikusda ve nonkonvülsif status epileptikusda oldukça yararlıdır. EEG de burst supresyonu ve nöbet aktivitesi kaydı yapılır. Basit supresyonu, barbitürat veya anestezik ilaçlarının titrasyonu yapılırken hedef fizyolojik cevap dır. Bu sayede etkili doz bulunur. Nonkonvulsif status epileptikus oranı % 8 dir ve EEG bu konuda oldukça yararlıdır. EEG monitorizasyon devamlı veya 24 saatde bir yapılmalıdır.
Status epileptikus tedavisinde farmakoterapide amaç; 1. Nöbetlerin çabuk ve hızla sonlandırılması 2. Kardiyovasküler ve solunum sisteminde yan etki yapmadan rekürrensi önlemektir. İdeal ilaç antikonvulsif etkisi hızla başlamalı, uzun sürmeli, kardiyovasküler ve solunum sistemini etkilememelidir. Fakat hiçbir ilaç bu özelliği taşımamaktadır. İlk müdahale (0 dakika) Kısa anamnez, vital fonksiyonların değerlendirilmesi, ve nörolojik muayene Travma göz önünde tutularak uygun pozisyon verilip gereğinde aspirasyon %100 oksijen, gereğinde solunum desteği (havayolu v.b.) Dolaşım desteği, serum fizyolojik ile damar yolunun açılması Hipoglisemi veya elektrolit bozukluğu varsa düzeltilmesi Diazepam 0,1-0,3mg/kg i.v. veya Midazolam 0,1-0,3mg/kg veya Lorazepam 0,1mg/kg veya Klonazepam 0,1-0,2mg/kg Gerekliyse antipiretik verilmesi 5-30 dakika Nöbet kontrolü sağlanamazsa benzodiazepin dozunun 5-10 dakika arayla tekrarı Fenitoin 15-20mg/kg i.v. yükleme ve/veya Fenobarbital 15-20mg/kg yükleme ve /veya Süt çocuklarında daha önce denenmediyse 100mg i.v. veya i.m pridoksin. 30 dakikadan sonra Mutlaka yoğun bakım şarlarında; Midazolam veya diazepam veya fenobarbital yükleme ve perfüzyonu Tiopental veya pentobarbital veya propofol ile izoelektriksel koma.
Benzadiazepinler Status epileptikus tedavisinde hala benzodiazepinler ilk seçenek ilaçlardır. Benzodiazepinlerin primer antikonvulzif etkileri GABA reseptörlerine bağlanarak yaparlar. Diazepam: Çeşitli nöbet tiplerinde oldukça etkili bir ilaçtır. Farmakolojik etkinliği ve klinik etkisi hem yenidoğan hem çocuklarda yapılan klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Diazepam hem intravenöz hem de rektal yoldan uygulanabilir. Ve etkisi hızlı başlangıçlıdır. Standart intravenöz bolus dozlarda bir dakika içerisinde yeterli serebral düzeye ulaşır, rektal yoldan uygulandığından pik düzeye 20. dakikada ulaşır. Diazepam verildikten sonra akut olarak tüm vücuda yayılır ve etki süresi kısadır. Tekrarlanan dozlar sonrası diazepam birikir, yüksek pik düzeyine ulaşır ve devamlı hale gelir. Bu durumda ani ve beklenmeyen santral sinir sistemi depresyonuna ve kardiyorespiratuvar baskılanmaya yol açar. Diazepam hepatik mikroenzimler tarafından metabolize edilir. Solunum depresyonu, hipotansiyon ve sedasyon primer etkisidir. Tekrarlanan enjeksiyon sonrasında yada çok hızlı boluslarda ani apnelere neden olabilir. Etkinliğin kısa süreli olması nedeni ile diazepam ile duran nöbetlerde nüksler görülebilir. Diazepam status epileptikuslu çocuklarda 0,3 mg/kg yavaş infüzyon olarak verilir, 5-10 dakika ara ile 2 kez uygulanabilir. Rektal olarak ise 0,5 mg/kg uygulanabilir. Diazepam devamlı infüzyon şeklinde kullanılabilir. Midazolam: Midazolamın diğer benzodiazepinlere üstünlüğü; uygun ph da suda çözünebilir olması oldukça büyük bir avantaj. Fizyolojik ph da, yüksek lipofilik olup kan beyin bariyeri çok hızlı geçer. Bu özellikleri nedeniyle midazolam diğer üç yol olan intranazal, bukkal veya intramusküler kullanıma uygundur. Son yıllarda bukkal/sublingual, intranazal olarak verilen midazolamın akut tekrarlayan nöbetlerde etkinliği gösterilmiş ve giderek daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Bukkal yol ile verildiğinde maksimum konsantrasyona 30 dakikada ulaşır (Farmakodinami ile cevap daha hızlı olabilir) ve biyoyararlanımı % 75 dir. İntranazal midazolam 0,2 mg/kg dan verildiğinde maksimum serum konsantrasyonuna 12 dakikada ulaşır ve bioyararlanımı % 55 dir. İntramusküler uygulamada ise bioyararlanma % 80-100 olup, maksimum düzeye 25 dakikada ulaşır. Midazolam çok kısa sürede dağılımı ve yarılanma süresi vardır. Etki süresinin kısa olması nedeniyle nöbet tekrarı olabilir. Midazolamda diğer benzodiazepinler gibi aynı toksik etkiye sahipdirler. Bunlar sedasyon, hipotansiyon ve kardiyorespiratuvar depresyondur. İntramusküler uygulanımdan sonrada solunum arresti gelişebilir, yakın monitorize edilmelidir. Midazolom, status epileptikuslu çocuklarda intramusküler, rektal, bukkal veya intranazal 0,15-0,3 mg/kg dan verilebilir ve 15 dakika ve sonrası tekrarlanabilir. Çocuk
Yoğun Bakım ünitelerinde, 0,15 mg/kg yükleme yapıldıktan sonra devamlı infüzyon şeklinde verilir. Lorazepam: Ülkemizde ampul formlarının olmamasına rağmen özellikle Amerika Birleşik Devletlerinde ilk tercih edilen ve yaygın olarak kullanılan bir benzadiazepin türevidir. Lorazepam, diazepama göre daha az volüme dağılımına ve daha az lipid-solubledır. Lorazepam, status epileptikusun erken döneminde endikedir. Lipid depolarında birikimi olmaması, serebral GABA reseptörlerine daha sıkı bağlanması ve etki süresinin uzun olması diazepama göre önemli avantajlarıdır. Ana dezavantajı çok çabuk tolerans gelişmesidir. İlk lorazepam injeksiyonundan sonra 12 saat boyunca etkin (diazepamdan daha uzun) fakat tekrarlanan dozlarda daha az etkindir. Lorazepam uzun süreli kullanım için uygun değildir. Lorazepamın seditaf etkisi diğer benzadiazepinlere benzer olup, ani hipotansiyon ve solunum durması daha azdır, çünkü lipid-solubulitesi nisbi olması ve tek bolus enjeksiyon sonrası birikmemesi nedeniyledir. Lorazepam intravenöz bolus olarak yapılır. Dağılımı yavaştır, injeksiyon hızı çok önemli değildir. Çocuklarda 10 yaşın altında, 0,1 mg/kg 30-60 saniye içerisinde verilir. 10-20 dakika sonra tekrarlanılır. 10 yaş üzerinde 0,07 mg/kg olup, maksimum 4 mg verilir. Uzun dönem infüzyonu önerilmemektedir. Fenitoin Fenitoin tek başına yada benzadiazepinlerle beraber kombinasyonu, birçok klinisyen tarafından status epileptikus tedavisinde ilk seçenek ilaç olarak kabul edilmektedir. Fenitoin status epileptikuslu çocuk hastalarda nöbetin kontrolünde oldukça etkili olması yanısıra rekürrensi önler ve aynı zamanda uzun süre kanda yüksek konsantrasyonda kalır. Bu yüksek antikonvülsif etkisi bilhassa uzun etki süresinden kaynaklanmaktadır. Aynı zamanda fenitoin kronik tedavide de kullanılmaktadır. Fenitoin, sıklıkla hızlı boluslarda hipotansiyona neden olmasına rağmen, solunum ve serebral depresyon etkisi minimaldir. Fenitoin başka sıvılarla ve ilaçlarla presipite olma şansı var, bu nedenle kullanırken dikkat edilmelidir. Fenitoin solüsyonunun genellikle ph sı 12 dir, fizyolojik ph dan daha düşük ph lı solüsyonlarda (% 5 Dekstroz gibi) kolayca presipite olurlar. Presipitasyon tüp ve torbada meydana gelebilir. % 0.9 NaCl solüsyon kullanımı (5-20mg/ml) daha güvenlidir. Fenitonin yüksek ph sı nedeniyle tromboflebite yol açabilir. İntramüsküler kullanımından sonra çok düşük absorbe edilir. Fenitoin infüzyon hızı çocuklarda 1 mg/kg/dakikadır. Fenitoin 18-20 mg/kg yükleme yapılır. Daha sonra günlük idame doz 5-7 mg/kg olarak devam edilir. İdame doz verilirken teropatik
ilaç düzeyi 10-25 g/ml olacak şekilde doz artımı yapılabilir. Status epileptikuslu çocuk hastalarda 18-20 mg/kg yüklemeyi takiben daha sonraları 5-10mg/kg dan bir kez daha araya girilebilir. Fenitoin beyine penetrasyonu birkaç dakika ile 20-60 dakikaya kadar uzayabilir. Fosfenitoin Yeni bir antikonvülzan ilaç, suda eriyen fenitoin disodyum fosfat ester olup, plazmada fenitoine çevrilir. 1996 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde FDA onayı almıştır. Fosfenitoin fenitoine 8 ile 15 dakika içerisinde dönüşür. Karaciğerden metabolize olur ve yarılanma ömrü 14 saattir. 1,5 mg fosfenitoin 1 mg fenitoine eşittir. Fosfenitoin fenitoine göre daha pahalıdır. Ama fenitoine göre daha az flebitis, daha az hipotansiyon yapar, daha kolay uygulanır ve daha iyi tolere edilebilir. İntravenöz ve intramusküler kullanılabilir. Fosfenitoinin yükleme dozu 20 mg/kg dır. Veriliş dozu 3 mg/kg/dakika olup maksimum 150 mg/dakikadır. Fosfenitoin fenitoin gibi sedasyon veya solunum depresyon etkisi hemen hemen hiç yoktur. Fosfenitoin intravenöz verildiğinde etkisi 10-30 dakika içerisinde başlarken, intramusküler verildiğinde 30 dakika ve üzeridir. Etki süresi 10 saat ve üzeridir. Fenobarbital Status epileptikus tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Effektivitesi oldukça yüksek, etki başlangıcı hızlı ve antikonvülzan etkisi uzundur. Fenobarbital, stable ve reaktif olmayan fiziksel özelliklere sahiptir. Diğer barbitüratlara göre daha uzun etkili antikonvülzan ilaçtır. Fenobarbital genelde benzodiazepin veya fenitoine yanıt vermeyen status epileptikuslu çocuk hastaların tedavisinde kullanılır. Antikonvülzan etkisi yanı sıra serebral metabolizmayı koruyucu etkisi vardır. İntravenöz yükleme dozu 20 mg/kg olup, infüzyon hızı 1 mg/kg/dakikadan daha hızlı olmamalı. Gerekirse 5-10 mg/kg ek doz yapılabilir. Potansiyel yan etkileri solunum depresyonu, uzamış sedasyon, hipotansiyon ve bradikardidir. Serebroprotektif özellikleri nedeniyle intrakraniyal basıncı ve serebral kan akımını azaltıcı etkileri olan bir ilaçtır. Kronik olarak kullanımı mevcuttur. Solunum depresyon riski yüksek olanlada birer saat ara ile 10 mg/kg yükleme yapılabilir. Valproik Asit Valproate kullanımını FDA 1997 yılında onayladı. Amaç status epileptikus tedavisinde kullanımını hala onaylanmış değildir. Geniş spektrumda uygulanımı mevcuttur. Absons ve myoklinik status epileptikusda yararlı olabilir. İntravenöz valproate verilirken 1:1 dilüe edilmeli ve 6 mg/kg/dakika hızında verilmelidir. Pediatric Clinical North Amerika da Valproik asit intravenöz bolus 20-40 mg/kg yükleme, gerekirse 10-15 dakika sonra tekrarla,
sonra infüzyon (5 mg/kg/saat) verilebilir. Yan etkileri lokal irritasyon, gastrointestinal kanama, letarji ve karaciğer toksisitesine neden olabilir. Dirençli Status Epileptikus çocukluk çağının önemli problemlerinden biridir. Dirençli Status Epileptikus tanımı, en az yeterli doz diazepam grubu ilaç ve ikincil antiepileptik ilaç (fenitoin ve/veya fenobarbital) almasına rağmen konvülziyonların 60-90 dakika devam etmesi olarak tanımlayabiliriz. Çocuklarda Dirençli Status Epileptikus insidansı konusunda yayınlanan çok veri yok. Çocuklarda 2002 yılında yayınlanmış bir çalışmada, tüm status epileptikusların % 9-31 oranında Dirençli Status Epileptikus geliştiği tanımlanmış. Dirençli status epileptikus tedavisinde barbitürat ve non barbitürat anestezik ajanlar kullanılmaktadır. En fazla kullanılan anestezik ajanlar intravenöz barbitüratlardan tiopental veya pentobarbital, intravenöz non barbitüratlardan ise propofol veya midazolam infüzyonudur. Midazolam diğer benzodiazepinlere göre birçok avantajı vardır. Birçok pediatrik çalışmada, dirençli status epileptikus tedavisinde kullanılmış ve çok az yan etkisi saptanmıştır. Midazolam 0.15-0.2 mg/kg yükleme dozu takriben 1 µg/kg/dakikadan infüzyon başlanır ve her 15 dakikada bir nöbet kontrol altına alınana kadar 1 µg/kg/dakika çıkılır. Hastalara mümkünse bu sırada EEG monitorizasyonu yapılmalıdır. Midazolamın azaltılması için önerilen zaman son nöbetten 12-24 saat sonra azaltılmasıdır. Dirençli status epileptikus tedavisinde mümkün olursa ilaç düzeyleri takibi yapılması önerilmektedir. Dirençli status epileptikusda önerilen midazolam infüzyonu 0.5-2.9 mg/kg/saat dir. Midazolam infüzyonuna rağmen konvülziyon kontrol altına alınmamışsa, pentobarbital indüklediği koma düşünülmelidir. Barbitüratlar uzun zamandan beri kullanılan ilaçlar olup, status epileptikusda thiopental ve pentoparbital kullanılmaktadır. Barbitürat komasındaki amaç EEG de burst supresyonu veya tam supresyon (düz) patterni görmektir. Bu nedenle EEG monitorizasyonu önemlidir. Thiopental, status epileptikus tedavisinde geleneksel olarak kullanılan barbitürat anestezik ajandır. Avrupa da oldukça sık kullanılmaktadır. Antiepileptik özelliği ile beraber serebroprotektif etkiside vardır. Anestezik ajan olması nedeniyle yüksek dozlarda entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı doğurmaktadır. En önemli yan etkisi hipotansiyondur ve sıklıkla vazopresör ihtiyacı gerekmektedir. Thiopental oldukça lipofilik olan barbitüratların uzun süre kullanımında yağ dokusunda birikmeleri sonucu eliminasyon yarılanma ömürleri uzar ve sonlandırıldıklarında uzamış sedasyon görülebilir. Solunum ve kardiyovasküler sisteme belirgin depresyon etkisi mevcuttur. Direk negatif inotropik ve periferal vazodilatasyon etkileriyle kalp debisinde azalma ve hipotansiyona yol açabilir. Dozla ilişkili olarak serebral metabolizma, serebral oksijen tüketimi ve serebral kan akımında azalma ve intrakraniyal basınçta düşmeye yol
açarlar. Uzun süre verildiğindeki etkileri pankreatit, hepatik disfonksiyon ve bazende akut hipersensitiviteye neden olabilir. Devamlı infüzyonu normal saline içerisinde yapılmalıdır. Pentobarbital İV bolus 5-15 mg/kg yapılarak, takiben infüzyon dozu 0.5-5 mg/kg/saattir. Her 5 mg/kg bolus 10-15 dakika içerisinde yapılır, amaç EEG de burst supresyon yada tam supresyon paternini girene kadar. 12-24 saat nöbetsiz dönem sonrası azaltmaya başlanır. Son zamanlarda status epileptikus tedavisinde nonbarbitürat anestezik ajanlarda kullanılmaya başlanmıştır. Bunlardan biri de propofol dur. Propofolun status epileptikus tedavisinde kullanımı konusunda yayın sayısı çok fazla değildir. Propofol oldukça etkili ve toksik olmayan bir anesteziktir. Propofolun aynı zamanda nöroeksitatör etkisi mevcut olup, bunun sonucu kaslarda rijidite, opistotonus, myoklonusunda dahil olduğu anormal hareketlerdir. Bazen bu anormal hareketler konvulziyon olarak değerlendirilebilir. Deneysel çalışmalarda, antikonvülzan etkisi, GABA reseptörlerini potansiyelize etmesine bağlıdır. Propofol kesilmesi sırasında konvülziyonlar rapor edilmiş olup, GABA kesilme sendromuna benzer rebound fenomenine bağlıdır bu konvülzüyonun nedeni. Propofol yağda çok hızlı çözüldüğü için etkisi, status epileptikusda çok hızlı başlar. Devamlı infüzyon devam edilmezse etkisi hızla döner. Etkisinin hızla başlaması ve çabuk dönmesi bir avantajdır. Propofol yeterli kardiyak rezervi alan hastalarda iyi tolere edilirsede periferik vazodilatör ve negatif inotrop etkileriyle hipotansiyona yol açabilir, bu nedenle hemodinamik olarak stable olmayan hastalarda dikkat edilmelidir. Santral vagal tonusa artışa yol açarak kalp hızını hafifçe düşürür, diğer negatif kronotropik etkili ajanlarla birlikte kullanıldığında bu etkisi potansiyalize olarak bradikardi hatta asistoliye yol açar. Propofolün çocuklarda kullanımındaki en büyük endişe sürekli infüzyonla kullanımında metabolik asidoz ve kalp yetmezliği vakalarının bildirilmesi olmuştur. Uzun süreli kullanımında propofol infüzyon sendromu gelişebilir. Lipidemi ve rabdomyolizise neden olabilir. Bu nedenle 3 yaş altında propofolün kullanımı FDA tarafından onaylanmamıştır. Yine propofol solunum depresyonuna yol açabilir. İnfüzyon için yağ emülsiyon formunda olan propofolün, periferik venden uygulanması sıklıkla ağrılıdır, ancak tromboflebit nadiren görülür. Yağ emülsiyonu bakteriyel kontaminasyona neden olabilir, bu nedenle hazırlarken aseptik tekniğe dikkat edilmeli, açılan infüzyon şişesi tekrar kullanılmamalı ve sürekli infüzyon ile kullanımında infüzyon şişesi ve hattı 12 saatte bir değiştirilmelidir. Dirençli status epileptikusda propofol 1-3 mg/kg bolus olarak verilir, nöbetler devam ederse tekrarlanabilir, infüzyon 1-15 mg/kg/saat EEG eşliğinde uygulanabilir. İnfüzyon 12-24 saatlik nöbetsizlik dönemi sonrası azaltılmaya başlanır. Rebound konvulziyon riski olması nedeniyle, saatte idamenin % 5 i kadar azaltılmalı
Dirençli status epileptikus tedavisinde barbitürat ve nonbarbitürat anestezik ajanlara yanıt vermezse inhale anestezik ajanlar dirençli status epileptikus tedavisinde kullanılabilir. Bazı status epileptikuslu hastalar bu ilaçlara yanıt vermez veya geçici yanıt verir, ya da uzamış medikal tedaviye rağmen rekürrens olabilir. Bu durumlarda NÖROCERRAHİ düşünülebilir. Nörocerrahi tedavide 2 cerrahi alternatif mevcuttur: 1) Fokal epileptojenik lezyonun rezeksiyonu veya transrezeke edilmesi 2) Bağlantıya kaldırma prosedürü (kollasal kesım) 3) Her ikisi beraber Dirençli status epileptikus tedavisinde cerrahi olarak ne kadar süre beklenilmeli?. Bununla ilgili çok yeterli bir bilgi yoktur. Status Epileptikus Komplikasyonları: Status epileptikuslu hastalar Tablo-III deki komplikasyonlar yönünden yakın takip edilmelidir. Status epileptikuslu hem süt çocuğu hem de büyük çocuklar bu medikal komplikasyonlar yönünden yakın takip edilmelidir. Status epileptikuslu hastaların rutin tedavisinde osmotik diüretik ajanlar çok nadiren endikasyonu vardır. Çünkü çok çok nadiren serebral ödem veya artmış intrakraniyal basınç problemi olur. Status epileptikuslu çocuk hastalarda mortalite ve morbidite son 2 dekadda belirgin derecede azalma görülmüştür. Bunun nedeni ise erken ve agresif müdahaleler sonucu olmuştur. Bunda en büyük katkı pediatrik yoğun bakım ünitelerinin gelişmesidir. Mortalite ve morbiditeyi bazı faktörler etkilemektedir; bunlardan en önemlisi altta yatan hastalık, diğeri ise nöbet aktivitesinin süresidir. Morbidite ciddi santral sinir sistemi patolojilerinde (travma ve menenjit), idiopatik veya atipik febril nöbetlerine göre daha yüksektir.
Tablo-III: Status Epileptikus Komplikasyonları Metabolik Renal Laktik asidoz Rabdomyolizis Hiperkapni Üremi Hipoglisemi Oligüri Hiperkalemi Myoglobünüri Hiponatremi Renal tübüler nekroz Hiperglisemi Otonomik Kardiyak/Solunum Hiperpreksi Hipoksi Serebral otoregülasyonda bozukluk Apne Kusma Aritmi İnkontinans Pulmoner ödem Pnömoni Kardiyak arrest Hipertansiyon Hipotansiyon Taşikardi Bradikardi Hipokapni-Hiperkapni Diğer DIC Dehidratasyon Hipofiz fonksiyonlarında değişiklik Plasma kortizol düzeyinde artış Serebral ödem Status epileptikusun uzun dönem komplikasyonları: 1) Epilepsi 2) Major nörolojik sekel; nörolojik disfonksiyon (mental retardasyon veya parezi) 3) Minör nörolojik sekel; okul veya öğrenme problemleri, davranış problemleri, konsantrasyon ve hafıza bozuklukları 4) Artmış nörolojik kabiliyetsizliktir.
KAYNAKLAR 1. Shorvon B. Status epilepticus: its clinical features and teratment in adult and children. Cambridge: Cambridge University Pres, 1994. 2. Lowenstein DH, Bleck T, macdonald RL. It s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40: 120-122. 3. Shinnar 5, Berg AT, Moshe SL. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol, 2001; 49: 659-664. 4. Hanhan UA, Fialios MR, Orlowski JP. Status Epilepticus. Pediatr Clin North Am 2001;48:683-94. 5. Status epileptikus 2002: Evaluation and management. Status Epilepticus: Pediatric Acute Care Synmposium 2002. 6. Riviello JJ, Holmes GL. The treatment of status epilepticus. Seminars in Pediatric Neurology 2004;11(2):129-138. 7. Marik PE, VaronJ. The management of status epilepticus. Chest 2004;126:582-591. 8. Ma X, Liporace J, O Connor MJ, Sperling MR. Neurosurgical treatment of medically intractable status epilepticus. 9. Bleck T. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2005;11:117-120. 10. Limdi NA, Fught E, Gomez CR, et al. Efficacy of rapid IV adminstration of valproic acid for status epilepticus. Neurology 2005;64:353-355. 11. Parsons SJ, Tomas K, Cox P. Outcome of Pediatric status epilepticus admitted to intensive care. J Intensive care med 2002;17(4):174-179.