DİYABETTE HİPERLİPİDEMİ TEDAVİSİNDE NEREDEYİZ? Dr. Mesut Özkaya Gaziantep Üniversitesi Endokrinoloji Bilim Dalı 23 Nisan 2016 52.

DİYABETTE HİPERLİPİDEMİ TEDAVİSİNDE NEREDEYİZ? Dr. Mesut Özkaya Gaziantep Üniversitesi Endokrinoloji Bilim Dalı 23 Nisan 2016 52. Diyabet kongresi

7-yıl süreli fatal veya nonfatal MI insidansı Diyabet hastaları 2-4 kat daha fazla KVH riski altında 60 50 40 Diyabet (+) Mİ (+); n=169 Diyabeti (-), MI (+); n=69 Diyabet (+), MI (-); n=890 Diyabet (-), MI (-); n=1304 30 20 10 0 ö nnemaa T, N Engl J Med. 1998;339:229-234.

7-yıl süreli fatal veya nonfatal MI insidansı Diyabet hastaları 2-4 kat daha fazla KVH riski altında 60 50 40 Diyabet (+) Mİ (+); n=169 Diyabeti (-), MI (+); n=69 Diyabet (+), MI (-); n=890 Diyabet (-), MI (-); n=1304 30 20 10 DM = KAH 0 ö nnemaa T, N Engl J Med. 1998;339:229-234.

Makrorovasküler komplikasyon 10 0 10 Yıl Tanı IGT/IFG Tip 2 diyabet DeFronzo RA. Med Clin North Am 2004; 88:787 835.

Diyabetiklerde en önemli morbidite ve mortalite nedeni

Diyabetiklerde en önemli morbidite ve mortalite nedeni Makrovasküler komplikasyonlar.

Diyabetiklerde en önemli morbidite ve mortalite nedeni Makrovasküler komplikasyonlar. ölümlerin % 75-80 i kardiyovasküler hastalık serebrovasküler hastalık periferik vasküler hastalık.

Aterosklerozun doğal seyri Köpük hücreleri Yağlı Orta dereceli çizgilenme lezyon Aterom Fibröz plak Komplike Lezyon/Rüptür Büyük ölçüde lipid birikimi nedeniyle büyüme Tromboz, hematom Circulation 1995;92:1355-1374

Aterosklerozun doğal seyri Köpük hücreleri Yağlı Orta dereceli çizgilenme lezyon Aterom Fibröz plak Komplike Lezyon/Rüptür 1. dekaddan itibaren 3. dekaddan itibaren 4. dekaddan itibaren Tromboz, hematom Circulation 1995;92:1355-1374

Aterosklerozun doğal seyri Yaş (yıl) 70 İnfarkt İnme Gangren Anevrizma 60 50 40 Klinik tablo Kalsifikasyon, komplike lezyon: hemoraji, ülser, tromboz 30 20 10 Fibröz plak Yağlı çizgilenme 0 Korean Circ J, 40: 1-9, 2010

Diyabette ateroskleroz farklı mıdır?

Diyabette ateroskleroz farklıdır. Ateroskleroz şiddetli Multi-damar hastalık Distal hastalık revaskülarizasyon daha zor Sessiz iskemi/mi İlk klinik prezantasyon majör KV olay olabilir Kadın Revaskülarizasyona rağmen sonuçlar daha kötü Daha genç Çünkü

Prematür - Hızlanmış Ateroskleroz

Aterosklerozun doğal seyri Yaş (yıl) 70 İnfarkt İnme Gangren Anevrizma 60 50 40 Klinik tablo Kalsifikasyon, komplike lezyon: hemoraji, ülser, tromboz 30 20 10 Fibröz plak Yağlı çizgilenme 0 Korean Circ J, 40: 1-9, 2010

Dislipidemiler Günlük pratikte en sık karşılaşılan laboratuvar sorunlardan birisi Ateroskleroz gelişimi için bir major risk faktörüdür

Dislipidemiler Günlük pratikte en sık karşılaşılan klinik sorunlardan birisi Ateroskleroz gelişimi için bir major risk faktörüdür KVH RF Değiştirilemeyen Cinsiyet Aile öyküsü (E <55, K <65) KVH öyküsü Yaş (E 45, K 55) Değiştirilebilen Obezite Sigara DM HT Dislipidemi

Lipid Bozukluk Terminolojisi Hiperlipidemi Hipolipidemi Hipertrigliseridemi Hiperlipoproteinemi Hiperkolesterolemi Kombine hiperlipidemi Dislipidemi

Dislipidemiler Primer Sekonder

Sık Görülen Sekonder Nedenler Bozukluğun Tipi Hiperkolesterolemi Mikst Hiperlipidemi Hipertrigliseridemi Ailesel Hiperkolesterolemi Ailesel Kombine Ailesel Primer Ailesel defektif Apo- B100 Poligenik Hipertrigliseridemi Hiperlipidemi Tip III hiperlipoproteinemi Hiperkolesterolemi LPL eksikliği Apo CII eksikliği Hipotiroidi Diyabetes mellitus Sekonder Hipotiroidi Nefrotik sendrom Nefrotik sendrom Diyabetes mellitus Alkolik hiperlipidemi Östrojen tedavisi

Diyabet Dislipidemi Sebep Sonuç

Tip 1 Diyabette Dislipidemi Circulation. 2014; 130:110-130

Tip 1 Diyabette Dislipidemi GLİSEMİ KONTROLÜ İYİ Genel popülasyona benzer

Tip 1 Diyabette Dislipidemi GLİSEMİ KONTROLÜ İYİ GLİSEMİ KONTROLÜ KÖTÜ Genel popülasyona benzer TG, VLDL HDL LDL de orta düzeyde Circulation. 2014; 130:110-130

Tip 2 Diyabette Dislipidemi: KÜÇÜK YOĞUN LDL TG HDL DİYABETİK DİSLİPİDEMİ

Diyabetik Dislipidemi

Diyabetik Dislipidemi Aterojenik Dislipidemi = Aterojenik Metabolik Triad

Diyabetik Dislipidemi Aterojenik Dislipidemi = Aterojenik Metabolik Triad TG HDL Küçük yoğun LDL

Diyabetik Dislipidemi Kantitatif anormallikler:» TG» HDL» Apo B Diabetologia 2015: 58;886-899

Diyabetik Dislipidemi Kalitatif anormallikler:» VLDL subgrup 1» Küçük yoğun LDL» Okside LDL» Glikasyone apolip. Diabetologia 2015: 58;886-899

Diyabetik Dislipidemi Kinetik anormallikler:» VLDL subgrup 1 artmış üretim» VLDL subgrup 1 azalmış yıkım» HDL artmış yıkım» LDL azalmış turnover Diabetologia 2015: 58;886-899

Nedenleri..? Yağ dokusu SYA İnsülin direnci X SYA VLDL Karaciğer CE CETP HDL Kan şekeri yüksekliği CE CETP TG TG IDL Hepatik lipaz adiponektin ApoA-I Böbrek İnsülin LDL Lipoprotein lipaz veya hepatik lipaz Karaciğer Küçük, yoğun LDL LDLc benzerken partikül yükü daha ağır J Clin Invest. 2000;106:453 458.

Dislipidemi Değerlendirilmesinde Hangi Parametreler? 1. LDL-Kolesterol 2. Non HDL-Kolesterol 3. HDL-Kolesterol 4. Trigliserid 5. Total Kolesterol / HDL-Kolesterol oranı 6. Apolipoprotein 100 7. Apo A-I 8. Apolipoprotein -100 / Apo A-I oranı

Sıklığı..?

% 72-85

Diyabetik dislipidemi tedavisinde Hedef ne olmalıdır?

Diyabetik dislipidemi tedavisinde Hedef primer önleme

Diyabetik dislipidemi tedavisi Hangi lipid lipoprotein primer hedef olmalı? LDL? HDL? TG? Non HDL?

Primer Aterojenik Lipoprotein LDL > 70 nm olan lipoproteinlerin endotelyumdan sınırlı geçişi vardır. Monosit Adezyon Molekülleri Nascent şilomikron Nascen t VLDL Χ Χ LDL Damar Lümeni Arter duvarı MCP-1 LDL Endotel Modifiye LDL makrofajlar tarafından alınır. İntima Yağ hücresi Makrofaj N Engl J Med 1989;320:915-924.

UKPDS Çalışmasında, 2693 tip 2 diyabet hasta Koroner Arter Hastalığı (n=280) Sıralama Değişken P Değeri Birinci LDL Kolesterol <0.0001 İkinci HDL Kolesterol 0.0001 Üçüncü Hemoglobin A 1c 0.0022 Dördüncü Sistolik kan basıncı 0.0065 Beşinci Sigara 0.056 *Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiştir. Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828. BMJ 1998;316:823-828.

CTT Collaborators, Lancet 2008 371: 117-125

Diyabetik dislipidemi tedavisinde Hedef primer önleme Hedef LDL

LDL-K İçin Tedavi Hedefi Ne Olmalı? LDL-K <70 mg/dl LDL-K < 100 mg/dl

Diyabetik dislipidemi tedavisi. Nasıl?

Yaşam Tarzı Değişiklikleri Doymuş yağlar, trans yağlar, kolesterol alımı azaltılmalı İdeal kiloya ulaşılmalı Fiziksel aktivite arttırılmalı Sigara bırakılmalı

Basit Beslenme Önerileri DİYET İÇERİĞİ ALINAN Yaklaşık olarak LDL-K azalması (%) DOYMUŞ YA. <%7 kal. 8-10 DİYET KOLESTEROLÜ <200 mg/gün 3-5 VÜCUT AĞIRLIĞI 4-5kg 5-8 SOLUBIL FİBER 5-10 gr./gün 3-5 Plant stanol/sterol esterleri 2-3 gr/gün 6-15 Soya proteini 25 gr/day 5 DİYET İLE TOPLAM LDL-K AZALMASI 20-30

Fiziksel aktivite önerileri F Frequency = 4-7 gün /hafta I Intensity = Ilımlı-orta derecede T Time = 30-60 dakika T Type :» Yürüme, hızlı yürüme» Bisiklete binme» Yüzme

Medikal Tedavi Kan Şekerini düşürücü tedavi

Glisemik kontrolün lipidlere etkisi İNSÜLİN LDL HDL TG TZD METFORMİN AKARBOZ SU

Antilipidemik tedavi? Statinler Ezetimib Fibratlar Niasin Kolesevelam Omega 3 YA Safra asidi bağlayıcılar

Antilipidemik tedavi: Kime? Ne Zaman?

Antilipidemik tedavi: Kime? Ne Zaman? < 40yaş Hiç bir risk faktörü olmayan LDL < 100mg/dl Sigara yok BKI < 25kg/m 2 Ailede erken KVO yok HT yok Önerilmez

Risk faktörü Önerilen doz < 40 yaş 40-75 yaş > 75 yaş KVS risk faktörü Aşikar KVH Yok KVS risk faktörü Aşikar KVH Yok KVS risk faktörü Aşikar KVH Orta veya yüksek Yüksek Orta Yüksek Yüksek Orta Orta veya yüksek Yüksek

Statin Tedavisinin Dozları Yüksek doz statin tedavisi Günlük alınan doz LDLkolesterolü ortalama %50 oranında düşürür. Orta doz statin tedavisi Günlük alınan doz LDLkolesterolü ortalama < % 30 - % 50 düşürür. Düşük doz statin tedavisi Günlük alınan doz LDLkolesterolü ortalama < % 30 oranında düşürür. Atorvastatin (40)-80 mg Rosuvastatin 20 -(40) mg Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 bid Pitavastatin 2-4 mg Simvastatin 10 mg Pravastatin 10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

Diyabetik Hastalarda Primer ve Sekonder Korumada Statin Tedavisi ADA Standards of Care; Diabetes Care, January 2015

Antilipidemik tedavi:ne Zaman İzlem?

Antilipidemik tedavi:ne Zaman İzlem? Risk faktörü Önerilen doz İzlem < 40 yaş Yok KVS risk faktörü Aşikar KVH Yok Orta veya yüksek Yüksek Yıllık ya da tedavi uyumu açısından ihtiyaç duyuldukça 40-75 yaş Yok KVS risk faktörü Aşikar KVH Orta Yüksek Yüksek Tedavi uyumu açısından ihtiyaç duyuldukça > 75 yaş Yok KVS risk faktörü Aşikar KVH Orta Orta veya yüksek Yüksek Tedavi uyumu açısından ihtiyaç duyuldukça

4-12 hft sonra

Rutin CK takibi önerilmez Bazal CK ölçümü ailesel ya da kişisel statin sonrası miyopati öyküsü olan, miyopati için riskli ilaç kullanımı olan ya da kas hst belirti ve bulguları bulunan hastalara bakılmalıdır. Statin tedavisi sırasında ağrı, hassasiyet, katılık, kramp, kas güçsüzlüğü gibi kas semptomları geliştiğinde ölçümü önerilmektedir. Bazal ALT ölçümü yapılmalıdır. Statin tedavisi sırasında halsizlik, güçsüzlük, iştah kaybı, karın ağrısı, koyu idrar yapma, cilt ve sklerada sararma gibi semptomlar oluştuğunda ölçülmeli. Rutin takibe gerek yok. İki ard arda ölçümse LDL-C < 40 mg/dl ise statin dozunun azaltılması düşünülmelidir.

LDL-Kolesterol düzeyinin düşürme sınırı ne?

KKH Olaylarının azalması için LDL-K düzeyi kaç olmalıdır? Primer Koruma Çalışmaları 57 LDL-K 57 mg/dl düzeyine indiğinde KKH olay oranı %0 J AM Coll Cardiol 2004;43:2142-6

KKH Olaylarının azalması için LDL-K düzeyi kaç olmalıdır? Sekonder Koruma Çalışmaları LDL-K 30 mg/dl düzeyine indiğinde KKH olay oranı %0 düzeyine ulaşması öngörülmektedir J AM Coll Cardiol 2004

LDL-K düzeyinde % 1 lik azalma KKH riskini % 1 azaltır Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001

Statin tedavisi : Ne kadar süreyle?

Statin tedavisi : Ne kadar süreyle? Ömür boyu? J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814

Diyabetik dislipidemide sekonder Non-HDL Kol hedef Apoprotein B. J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814

Diyabetik dislipidemide sekonder hedef Non-HDL Kol: 130 mg/dl 100 mg/dl Apoprotein B:. 90 mg/dl 80 mg/dl J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814

Diyabetik dislipidemide tersiyer HDL Kol: hedef TG:. J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814

Diyabetik dislipidemide tersiyer hedef HDL Kol: 40 mg/dl 50 mg/ dl TG:. Trigliserid < 150 mg/dl J Clin Endocrinol Metab, March 2016, 101(3): 804-814

footootot

Diyabetik dislipidemide Fibratlar

Fibrik Asit Deriveleri (Gemfibrozil-Fenofibrat) PPAR nükleer reseptörüne bağlanma LPL gen ekspresyonunu Apo C III ekspresyonunu TG zengin Lp lerin katabolizması Yeni HDL oluşumu Apo AI-II sentezi LDL boyutu

İlaç LDL-kolesterol HDL kolesterol Trigliserid Statinler % 20-60 % 5-10 % 10-33 Fibrik asit deriveleri % 6-20 % 5-20 % 35-50 Nikotinik asit % 10-25 % 15-35 % 25-30 Omega-3 % 4-49 % 5-9 % 23-45 Kolesterol abs inh. Safra asidi sekestranları % 17 % 1 % 7-8 % 15-30 Değişiklik yok ya da hafif Değişiklik yok

Fibratlarla yapılmış primer önleme çalışmaları: Helsinki Heart Study (HHS): 1992, 135 hasta, 5 yıllık takip, Gemfibrozil KVH azalışı %65 FIELD (Fenofibrat Intervention and Event Lowering in Diabetes)

6% p=0.16 5,2% 5,9% 4% 2% 0% Fenofibrate Placebo 5. Yılın Sonunda KKH na bağlı ölüm veya non-fatal MI görülme oranı AHA 2005

Fibratlarla yapılmış sekonder önleme çalışmaları: (VA-HIT) Veterens Affair HDL Intervention Trial: 2000, 769 hasta Gemfibrozil DAIS (Diabetes and Atherosclerosis Intervention Study): 2001, 418 hasta Fenofibrat

Değişim (%) 20 10 0 0 6 * -10-20 -30-40 * p 0.05, p=0.07, -31 * LDL-C HDL-C TG Non-Fatal MI or KKH ölüm -22 * -22 KKH ölüm -29* İnme N Engl J Med. 1999;341:410

Sekonder dislipidemileri araştır! Kontrolsüz diyabette antilipidemik tedavi ile birlikte insülin tedavisi planla. TRİGLİSERİD YÜKSEKLİĞİNDE TEMD ÖNERİLERİ Kontrolsüz diyabet Dengesiz beslenme Hareketsiz yaşam tarzı Obezite, lipodistrofik görünüm Böbrek hastalığı Hiperlipidemik ilaçların kullanımı TEMD Önerileri Eruptif ksantomlar Pankreatit öyküsü Lipemia retinalis Palmar ksantomlar Ailede erken koroner hastalık Hepatosplenomegali Trigliserid tedavisiz 500 mg/dl üzeri Ailevi dislipidemileri araştır! Heparin testi ve ApoC-2 için elektroforez Koroner riski yüksek hasta (erkek, hipertansif, sigara kullanan, diyabetik, eski koroner-vasküler aterosklerotik hastalık öyküsü olan, ailesinde erken KVH olan, KBY öyküsü olan, ) Trigliserid 150-200 mg/dl arasında LDL kolesterol yüksekliği varsa önce LDL yi düşür LDL kolesterol 70 mg/dl ise fibrat başla. Trigliserid 200 mg/dl üzerindeyse Fibrat başla Trigliserid 500 mg/dl üzerindeyse diyet ve egzersizle birlikte fibrat başla. LDL kolesterol 190 mg/dl altındaysa omega-3 başla. Koroner riski düşük hasta Trigiserid 300 mg/dl üzerindeyse Diyet ve egzersiz öner. LDL kolesterole bak. LDL kolesterol 190 mg/dl üzerindeyse statin başla. Trigliserid 1000 mg/dl ise:. kombine tedaviler Niasin

Trigliserid 500 mg/dl:

Trigliserid 500 mg/dl: Birinci hedef trigliserid düzeyini düşürmek Trigliserid düşürücü ilaç tedavisi başlanmalı Bu seviyede statin odaklı tedavi düşünülmemelidir. Trigliserid düzeyi 500 mg/dl nin altına gelince LDL kolesterol hedeflerine odaklanmalı

Niacin Nicotinic acid Hepatik TG üretim ve Sekresyonu LPL aracılı VLDL temizlenişi Kolesterol sentezi Adipozitde lipoliz inhibisyonu

Niacin Nicotinic acid Hepatik TG üretim ve Sekresyonu LPL aracılı VLDL temizlenişi Kolesterol sentezi Adipozitde lipoliz inhibisyonu LDL (10-25) TG (20-50), HDL (10-30) LDL boyutu

Kolesterol absorbsiyon inhibitörleri (Ezetimibe) Safraya sekrete edilen ve endojen üretilen kolesterolün reabsorbsiyonunu bloke eder

Kolesterol absorbsiyon inhibitörleri (Ezetimibe) Safraya sekrete edilen ve endojen üretilen kolesterolün reabsorbsiyonunu bloke eder Endojen LDL katabolizması LDL %15-25 HDL %1-3 TG %10-20

Safra asidi bağlayıcılar Resinler (Cholestyramin Colestipol) Barsakta safra asitini bağlayıp terminal ileumdan emilimini hepatik SA havuzu LDL reseptör LDL katabolizması

Safra asidi bağlayıcılar Resinler (Cholestyramin Colestipol) Barsakta safra asitini bağlayıp terminal ileumdan emilimini hepatik SA havuzu LDL reseptör LDL katabolizması LDL (%15-30), HDL (%0-10) VLDL sentezi

Antilipidemik Ajanların Etkileri İlaç LDL-kolesterol HDL kolesterol Trigliserid Statinler % 20-60 % 5-10 % 10-33 Fibrik asit deriveleri % 6-20 % 5-20 % 35-50 Nikotinik asit % 10-25 % 15-35 % 25-30 Omega-3 % 4-49 % 5-9 % 23-45 Kolesterol emilim inh. Safra asidi sekestranları % 17 % 1 % 7-8 % 15-30 Değişiklik yok ya da hafif Değişiklik yok

Kombinasyon tedavisi?

N Engl J Med; 2010

çift kör randomize 5,518 hasta (2765 fenofibrat/2753 plasebo) Tüm hastalar 20-40 mg simvastatin kullanmaktaydılar. Fenofibrat kolundakilere GFR e göre 54-160 mg fenofibrat tedavisi eklenilmiş.

HbA1c 7.5% -11% KVH açısından yüksek riskli hasta = Klinik veya subklinik KVH veya 2+ risk faktörü KVH öyküsü olanlar için yaş 40 (sekonder koruma) ya da yaş 55 60 < LDL-C < 180 mg/dl Kadınlar için HDL-C < 55 mg/dl, erkekler için < 50 mg/dl Trigliserid < 750 mg/dl ya da tedavi almıyorsa < 400 mg/dl

ACCORD LIPID: Lipid parametreleri

Sonuç: Fenofibrat ve simvastatin kombinasyonu alanlarda tek başına simvastatin tedavisi alanlara kıyasla fatal kardiyovasküler olay, non-fatal MI, ve non-fatal stroke görülme sıklığında azalma saptanmamıştır.

Statin Niasin Kombinasyonu AIM-HIGH Çalışması 3000 hasta; 1/3 diyabetik KVH bulunan LDL< 180 mg/dl, HDL E<40, K<50 mg/dl ve TG 150-400 mg/dl olan ve statin kullanmakta olan hasta Kombinasyon tedavisinde uzatılmış salınımlı niasinin (1500-2000 mg/gün) kullanımın kardiyovasküler olay gelişimi üzerine etkisi Çalışma kombinasyon tedavi kolunda primer sonlanım olan kardiyovasküler olay gelişimi açısından plaseboya kıyasla olumlu etki saptanmaması ve iskemik inme gelişiminin ise daha yüksek olma eğiliminde olması nedeni ile erken dönemde sonlandırıldı.

Statin Omega-3 Kombinasyonu Risk and Prevention Çalışması (1 gr EPA+DHA) KVH risk azalması yok

Statin Omega-3 Kombinasyonu Risk and Prevention Çalışması (1 gr EPA+DHA) KVH risk azalması yok Origin Çalışması (1 gr EPA+DHA) KVH risk azalması yok

Statin Omega-3 Kombinasyonu Risk and Prevention Çalışması (1 gr EPA+DHA) KVH risk azalması yok Origin Çalışması (1 gr EPA+DHA) KVH risk azalması yok Jelis Çalışması (1,8 gr saf EPA) Bazal TG düşme (+), LDL-C ve HDL-C de değişme yok KVH risk azalması (+)

LDL aferezi.. KAH olan ve standart tedavi sonrası LDL- K 200 mg/dl den yüksek KAH olmayan tedavi sonrası sonrası LDL- K 300 mg/dl den yüksek ( özellikle premature KAH, yüksek lipoprotein (a)

Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (2007) 4, 2

Preprotein convertase subtilisin kexin-9 (PCSK9) inhibitörleri Etki mekanizması LDL Reseptörü PCSK9 PCSK9 inhibitörü PCSK9 LDL Reseptörü LDL-K Lizozom LDL-Reseptör yıkımı LDL Reseptör geri dönüşümü Lizozom LDL-K alımı

Preprotein convertase subtilisin kexin-9 (PCSK9) inhibitörleri Etken maddeler.. Evolocumab Alirocumab FDA ve EMA onayı Faz I,II,III LDL Kol Potent Statinler PCSK9 inh %40-60 Statin+PCSK9 inh İlave %35-70 TG, HDL Kol Lp(a) J Clin Lipidol. 2015;9(2):170-86.

Sonuç olarak Diyabetik hastalarda KV olayların önlenmesinde dislipidemi tedavisi önemli Glisemik kontrolle beraber dislipidemiye yönelik agresif tedavi yaklaşımları uygulanmalı Primer hedef LDL düşürme Sekonder hedef Non - HDL ve TG Kombinasyon tedavisi genelde başarısız Yeni tedavi ajanları yarını umutlandırıyor