INFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞINDA ANEMİYE YAKLAŞIM
ANEMİ Kırmızı kan hücrelerin esas ölçümlerinde azalma Hemoglobin konsantrasyonu Hematokrit Eritrosit sayısı
WHO Anemi tanımlaması (Hb; 1 g/dl = 0.6206 mmol/l) Yaş veya cinsiyete göre Hb (g/dl) Hb (mmol/l) Çocuk (0.5 5.0 yaş) 11.0 6.8 Çocuk (5 12 yaş) 11.5 7.1 Genç (12 15 yaş) 12.0 7.4 Kadın (>15 yaş) 12.0 7.4 Gebe kadın 11.0 6.8 Erkek (>15yaş) 13.0 8.1
ANEMİ ÜRETİM SORUNU? HAYATTA KALMA/YIKIM?
RETİKÜLOSİT DEĞERI Düzeltilmiş retikülosit = Hasta retikülositi x (Hasta Hct/45) Retikülosit index (RPI) = düzeltilmiş ret.sayısı olgunlaşma süresi Olgunlaşma süresi = Hct %45 için 1 %35 1.5 %25 2 %15 2.5 Mutlak ret. sayısı = ret. x eritrosit sayısı
MCV <80 MCV 100-80 MCV >100
Ott C, et al. Gastroenterology Research and Practice 2012
Manuela Voegtlin et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 642 648
2008 İSVEÇ Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47: 937 942
IBH DA ANEMİ Akut Masif kanama (%3-20) Kronik
IBH DA ANEMİ NEDENLERİ Sık nedenler Nadir Çok nadir Demir eksikliği Kronik hastalık anemisi B12 eksikliği Folat eksikliği İlaca bağlı (AZT, 6-MP, 5-ASA, sulfasalazin) Hemoliz MDS Aplastik anemi Gashe G, et al. Gut 2004;53:1190 1197
Duodenum Jejunum İleum Kolon Ca, Mg, Fe, Çinko Disakkarid, Protein, yağda eriyen vitamin A, D Suda eriyen vitamin B1, B2, B6, C, folik asid yağ, B12, safra tuzları Su ve elektrolit
JEJUNO-ILEO-KOLOSTOMI (SALIM KOLON-ILEOÇEKAL REZEKSIYON) safra tuzu diyaresi, yağlı ishal ve B12 eksikliği olabilir
Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012
Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012
risk faktörü. Fernando Bermejo, et al. AGA 2011 Abstract 180 Crohn hastası, 70 ülseratif kolit hastası 24 aylık takip Crohn da kümülatif B12 eksikliği %15 (95%CI 9.7-20%) vs %2.8 (95%CI 0.8-9.8) (p=0.007). Folat eksikliği %22 (95%CI 16-28%) vs %4.3(95%CI 1.4-12%)(p=0.001). B12/folat eksikliği olanlarda %23 ü makrositik anemi (95%CI 14-35%). Multivaryant analizde B12 eksikliği için ileal rezeksiyon (OR 2.5; 95% CI 1.1-6.2; p=0.04), Folat eksikliği için hastalık aktivitesi (OR 2.4; 95% CI 1.1-5.1; p=0.02)
Düşük vitamin B12 ve folik asid düzeyleri Yüksek homosistein ile birliktedir. Bu da tromboemboli riskini artırır Vasilopoulos S, et al.j Clin Gastroenterol 2001; 33: 132 6. Koutroubakis IE, et al. Dig Dis Sci 2000; 45: 2347 51. Chowers Y, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95:3498 502.
Demir eksikliği IBH da sekonder trombositozda önemli bir nedendir Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012
iron sucrose n = 122, ferric carboxymaltose n = 130 iron sulphate n = 56 Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012
Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47: 937 942
Toplumun %90 normal enzim aktivitesine sahip AZT 6-TİOÜRİK ASİD İnaktif metabolit XO 6-MP TPMT 6-MMP İnaktif metabolit HGPRT IMPDH 6-TI 5 MP 6-MTI 5 MP 6-TG NÜKLEOTİD AKTİF METABOLİT
417 IBH HASTASI (%58 ÜK), ort 42 ay takip (6-288 ay), AZT kullanma süresi ort 33 ay; Major toksisite %4 Bırakma oranı %20 (%40 ı yan etki nedeni ile) Uyanikoglu A, et al. Eu J Hepato-Gastroenterol 2012
Weiss G, et al. NEJM 2005 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ SIKLIĞI
Makrofajların eritrosit yıkımı Eritrosit K.İ de eritrosit üretimi Fe 20 mg/gün 1-2 mg/gün Plasma Fe havuzu Transferrin Fe 20 mg/gün 1-2 mg/gün Fe giriş KC Fe çıkış
DİYETTEN ALINAN DEMİR ENTEROSİT
Weiss G, et al. NEJM 2005
Weiss G, et al. NEJM 2005
Weiss G, et al. NEJM 2005
Weiss G, et al. NEJM 2005
25 yaşında erkek, Ülseratif Pankolit (SEO:210; orta aktiviteli) IV MPR 40 mg/gün Siklosporin 2 mg/kg/gün IV 5-ASA 3 gr/gün PO AZT 150 mg/gün Remisyon ile çıkartıldı ESR 82/saat CRP 40.4 mg/dl WBC 23600 /mm 3 PNL 22200 /mm 3 Lenfosit 600 /mm 3 Hb 12.1 g/dl MCV 85.8fL Hct %34.2 Plt 495000 /mm 3 Ferritin 114 ng/dl LDH 299 IU/L
TANIDAN 18 AY SONRA Ig G lambda tipi monoklonal gamopati ESR 120/saat 1. Ülseratif pankolit CRP 20 mg/dl 2. Hodgkin dışı lenfoma WBC 4300 /mm 3 PNL 2700 /mm 3 WHO sınıflaması: Lenfosit 1300 /mm 3 Hb 9.1 g/dl MCV 82fL Diffüz büyük B hücreli lenfomanın immunoblastik-plasmablastik Hct %27 varyantı EBV pozitif Evre IV B (SE) Plt 200000 /mm 3 LDH 1795 IU/L T protein 10.8 g/dl Albumin 3.69 g/dl Ferritin 73.8 ng/dl
543 IBH (265 ÜK, 268 CH,10 INDETERMINE KOLIT). Anemi sıklığı %16.8 Biyokimyasal demir eksikliği %49.5. ( ÜK %14.3, CH 19.5% ;p=0.102). %29 oral replasman %2, IV demir replasmanı Sudeep Tanwar, et al. AGA 2011 Abstract
GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
Demir eksikliği saptanmasına rağmen 1/3 hasta tedavi edilmiyor %70 anemik hastanın %34.4 ünde demir, ferritin ve transferrin saturasyonu ölçülmüş Ott C. Gastroenterol Res and Prac 2012
Ott C. Gastroenterol Res and Prac 2012
GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
ORAL DEMIR PREPARATLARı Demir sülfat (tardyferon) Demir fumarat (vifer) Demir glukonat (ferroglukonat) Yetiskinlerde günlük doz genellikle 180 mg elemanter demir
Ülser alanında Fe, hidroksi radikallerinin oluşumuna neden olur Fenton reaksiyonu:fe2+ + H2O2 fi Fe3+ + OH + OH Hidroksil radikalleri organik moleküllerin yıkımınada neden olur ve mukozal hasarı artırıp hastalık aktivitesini artırabilir
IV DEMIR Demir sükroz (Venofer) Demir glukonat (Ferrlecit) Demir dekstran (Cosmofer) Toplam Fe dozu (mg)= ağırlık (kg) x Normal-hasta Hb farkı x 2,4 + 500
Demir sükroz (7 mg/kg) (tek infüzyonda 500 mg aşılmamalı) Tek infüzyonda 200 mg Fe, 100 ml serum sale içinde Haftada 2, Daha sonra haftada bir
500 mg demir, 250mL 0.9% saline solusyonda ( Ferinject-ferrik-karboksi-maltoz) veya placebo (0.9% saline solusyon). Anemi nüksü tedavi grubunda daha azdı (HR, 0.62; 95% CI, 0.38 1.00; P.049). RAYKO EVSTATIEV et al. CLIN GASTROENTEROLAND HEPATOL 2013;11:269 277
2 GR DEMIR SÜKROZ 8 HAFTADA VERILMIŞ Gasche C, et al. Ann Intern Med 1997;126:782 7. Gasche C, et al.digestion 1999;60:262 7.
Hb düzelmesi İlaç bırakılması Lee TW, et al.journal of Crohn's and Colitis (2012) 6, 267 275
DÜŞÜK DOZ ORAL DEMIRDE YÜKSEK DOZ KADAR ETKIN YAN ETKI AZ Rizvi S, et al.am J Gastroenterol 2011;106:1872 1879
IV DEMIR KLINIK AKTIVITE INDEKSINDE DEĞIŞIKLIK YAPMAZ Rizvi S, et al.am J Gastroenterol 2011;106:1872 1879
Gasche C. Gut 2004
Gut 2011;60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154
ECCO GUIDELINE 2012
Gisbert JP, et al. World J Gastroenterol 2009 TRANSFÜZYON Hb (g/dl) Hasta özelliği ve anemi tipi <5 Kronik anemi, risk yok <6 Semptomatik kronik anemi, risk yok Akut anemi genç hasta <7 Asemptomatik kronik anemi, risk faktörü var Akut anemi cerrahi ve kritik hasta <8 Akut anemi, cerrahi hasta, >65 yaş <9 Akut anemi organ disfonksiyonu <10 Masif transfüzyon gerektiren ciddi hasta >10 Transfüzyon yapma
NE ZAMAN DEMİR REPLASMANI? Anemi saptandığında (Hb erkek <13 g/dl, kadında <12 gr/dl) NE ZAMAN DURDURACAĞIZ? Hb normale gelince Depo demir doldurulunca
ÖZET IBH da anemi ; Malabsorbsiyon, Malnutrisyon, İnflamasyon, İntestinal rezeksiyon ve İlaç etkilerine bağlı kompleksdir. En sık demir eksikliği görülür Anemi saptandığında depolar doluncaya kadar replasman yapılmalıdır Özellikle aktif dönemde IV replasman tercih edilmelidir. Özellikle ameliyatlı Crohn hastalarında B12, folik asid kontrol edilmeli ve eksik tamamlanmalıdır