VEZİKOÜRETERAL REFLÜ (VUR) Dr. Bülent Önal Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
VUR Vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın mesaneden üreter ve renal pelvise fizyolojik olmayan geri kaçışı olarak tanımlanır. Üriner enfeksiyonlarla ilgisi ve renal yetmezlik, hipertansiyon ve renal gelişimde gecikmeye neden olmasından ötürü VUR erken dönemde tanınıp uygun bir şekilde tedavi edilmesi gereken çocukluk çağının en önemli hastalıklarından biridir.
VUR Vezikoüreteral reflü, ürolojik semptomları olmayanlarda her yaş ve her iki cinste hayli düşük bir insidansa sahiptir (% 0,2-1). Öte yandan üriner infeksiyon nedeni ile incelenen çocuklarda yüksek bir oranda izlenmektedir. VUR tanısı alan çocukların kardeşlerinde de insidans belirgin olarak artmaktadır. Literatürde kardeşlerde VUR sıklığı % 26-46 arasında değişmektedir. Connoly, kardeşlerde VUR sıklığını % 36,5 olarak bildirmiştir. VUR'da genetik geçiş gösterilememiş olup, polijenik ve multifaktöryel kalıtımın varlığı kabul edilmektedir.
Etyoloji ve Patogenez Anatomik olarak, normal üreter mesaneye oblik olarak girmeli, yeterli longitidunal kas desteğiyle submukozal olarak yeterli bir uzunlukta ilerleyerek mesaneye açılmalıdır. (Resim 1-2) Literatürde yeterli submukozal tünel /üreter çapı oranı 5:1 olarak verilmektedir. VUR
VUR Primer Vezikoüreteral Reflü ( VUR ) Primer VUR'un üreterovezikal bileşkedeki kongenital bir anomali sebebiyle olduğu düşünülmektedir. * Üreterin lateral ektopili kongenital malimplantasyonu, * Submukozal tünelin kısalığı, * Orifisin normal şeklinden daha farklı (VUR oluşturma sıklığına göre: golf çukuru, atnalı, stadyum) olması bu anormallikler olarak sayılabilir.
VUR Sekonder Vezikoüreteral Reflü ( VUR ) Bu terim, reflünün mesane veya üretra kaynaklı bir anomaliye bağlı olarak oluştuğunu belirtmektedir.
VUR Sınıflaması ve Dereceleri Derece I: Üretere idrar kaçışı Derece II: Renal pelvis ve kalislere kaçış, dilatasyon yok Derece III: Üreter, renal pelvis ve kalislerin hafif-orta derecede dilatasyonu ve fornikslerde minimal küntleşme Derece IV: Renal pelvis ve kalislerin orta derecede dilatasyon ve tortüoz görünümü Derece V: Üreter, renal pelvis ve kalislerin gross dilatasyonu, papiller görünümün kaybı ve üretral tortüozite
Semptomatik pyelonefrit Asemptomatik pyelonefrit Sistit Miksiyonda renal ağrı Üremi HT Klinik Bulgular
Semptomatoloji Akut pyelonefrit benzeri tablo anamnezi VUR düşündürür (Özellikle kız çocuklarda) Semptomatik pyelonefrit Erişkin: Titreme yüksek ateş Renal ağrı, Bulantı-kusma, Sistit Çocuk Ateş Karın ağrısı Diyare (nadiren)
Altta yatan hastalığa bağlı yakınmalar Üriner sistem obstrüksiyonu Distal üretral stenoz PUV BPH Spinal kord hastalıkları İnkontinans, üriner retansiyon, PVR
Komplikasyon Böbrek hasarı Pyelonefrit Hidronefrosis Artmış iş yükü Yüksek hidrostatik basınç Üreter adele yetmezliği Reflü nefropatisi
Tanı Anamnez (aile öyküsü dahil) Fizik muayene TİT İdrar kültürü Serum kreatinin (Renal fonk.) Radyoloji
VCUG Radyolojik Sonografik Radyonüklid Radyasyon, VCUG ye göre daha az Renal sintigrafi Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) Böbrek parankim değerlendirmesi Böbrek skar tanısı
Ürodinami İdrar kaçırma ya da rezidüel idrar varlığı Üretra ve mesane işlev bozuklukları için Sekonder reflüden şüphelenilen hastalarda Örneğin spina bifida PUV düşündüren erkek çocuklarda Nörojenik olmayan işeme disfonksiyonu olgularının çoğunda, tanı ve takip, invaziv olmayan testlerle sınırlı olabilir (işeme çizelgeleri, US, üroflovmetri) Sistoskopi Üreteral duplikasyon ve üreteral ektopi için açık cerrahi anında
Tedavi Erken tanı ve dikkatli gözlem Tedavide amaç Normal böbrek gelişimi sağlamak Kalıcı renal parankim hasarını önlemek Geç komplikasyonları (RN) önlemek
VUR un bütün klinik görünümleri için geçerli tek bir tedavi stratejisi yok
Tedaviyi etkileyen faktörler Böbrek skar varlığı Klinik gidiş Reflü derecesi İpsilateral böbrek işlevi Bilateralite Mesane kapasitesi ve işlevi Üriner anomaliler Yaş Hasta uyumu Ebeveynlerin tercihi
Tedavi seçenekleri Antibiyotik profilaksisi Girişimsel yaklaşımlar Endoskopik subüreteral enjeksiyon Cerrahi Laparoskopik Açık
Hastanın yaşı Reflü derecesi/cinsiyet Başa çıkma yöntemi <1 yaş Konservatif (koruyucu) 1-5 yaş Grade I-III Konservatif Grade IV-V >5 yaş Erkek çocuklar Kızlar Cerrahi düzeltme Cerrahi için endikasyon seyrek Cerrahi düzeltme
Cerrahi tedavi endikasyonları Profilaksiye rağmen yinelenen ateşli infeksiyonlar Kompliyansta azalma Yeni skar Malformasyon varlığı (dupleks sistemler, Hutch divertikülü, ektopik üreter) Sekonder VUR da tedavinin hedefi, altta yatan durumun giderilmesidir
Konservatif (koruyucu) yaklaşım Amaç febril İYE nin engellenmesi Düşük dereceli VUR (Grade I-II ve III-IV VUR, sırasıyla, %81 ve %48) Hasta ve ebeveyn eğitimi Tutarlı takip Yüksek miktarda sıvı alımı Mesanenin düzenli ve tam olarak boşaltılması (gerekirse, iki defa idrar yapma) Düşük doz AB profilaksisi Düşük dereceli VUR da sünnet
Febril ara (breakthrough) infeksiyonda VUR un kendi kendine geçme olasılığı düşük kızlarda cerrahi girişim >5 yaş erkek çocuklarda, AB profilaksisi durdurulabilir Reflünün cerrahi olarak düzeltilmesini gerektiren endikasyonlar seyrek
Girişimsel tedaviler Endoskopik tedavi Altta yatan anatomik defektin tedavisi Açık cerrahi morbiditesinden kaçınma avantajı İlk enj. sonrası reflü iyileşme oranı Grade I - II için %78,5 Grade III için %72 Grade IV için %63 Grade V için %51 İkinci uygulama başarı oranı %68 ve üçüncü için başarı oranı %34 Toplam başarı oranı %85 tir Başarı oranları Tek sistemlerde (%73) Duplike sistemlerde (%50) Normal mesanede (%74) - Nöropatik mesanede (%62)
Girişimsel tedaviler Açık cerrahi İntravezikal ve ekstravezikal teknikler Submukozal üreter oluşumu Tüm teknikler güvenli, komp. oranları düşük ve başarı oranları yüksek (%92-98) Lich-Gregoir, Politano-Leadbette, Cohen ve Psoas- Hitch üreteroneosistostomi Erken bebeklikte yapılacak cerrahi girişimin mesane işlevinde ağır hasara neden olma riski yüksektir