PLAZMAFEREZ UYGULAMALARI Prof.Dr.İdil YENİCESU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ped.Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı
Amaç Goodpasture Sendromunda olduğu gibi istenmeyen maddelerin uzaklaştırılması (anti-glomerüler Bazal Membran Antikoru) İstenmeyen maddeleri uzaklaştırmanın yanısıra eksik olanı yerine koymak (TTP, ADAMTS13 antikoru ve ADAMTS13)
Journal of Clinical Apheresis 27:112 116 (2012)
Survival of Patients with Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Rock GA et al. N Engl J Med 1991;325:393-397.
Inhibitory Activity of IgG from 12 Patients with Acute Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) and from 11 Patients after Plasma-Exchange Therapy Was Instituted as a Function of the Inhibitory Activity of Plasma Samples from Which IgG Was Isolated. Tsai H, Lian EC. N Engl J Med 1998;339:1585-1594.
Activity of von Willebrand Factor Cleaving Protease and the Level of Its Inhibitor in 24 Patients with Nonfamilial Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (Patients 1 to 24), 13 Patients with Nonfamilial Hemolytic Uremic Syndrome (Patients 25 to 37), 6 Patients with Familial Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (Patients 38 to 43), and 10 Patients with Familial Hemolytic Uremic Syndrome (Patients 44 to 53). Furlan M et al. N Engl J Med 1998;339:1578-1584.
Plazma değişim prensipleri Mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Kötü gidiş için bağımsız risk faktörüdür. Ancak TPD gecikecek ise plazma infüzyonu seçenek olmalıdır. Ann Hematol. 1995;70(6): 319 323.
İlk üç gün günlük ve 1.5 plazma hacmi(60 ml/kg) Nörolojik bulgularda ilerleme veya kardiyak tutulum var ise(troponin artışı) günde iki kez de yapılabilir.
Rituximab ve steroid klirensi ne olacak? En az 12 saat Mümkün ise gün aşırı TPD Değil ise sık Rituximab uygulaması(3 günde bir gibi)
Trombosit sayısı iki gün üst üste 150 binin üzerinde ise TPD sonlandırılır.
ahus hastaları hızla tedavi edilmelidir. Genetik sonuçlar çıkana kadar plazma infüzyonu yapılabilir. 60-65 ml/kg/hafta 20 ml/kg/hafta idame MCP mutasyonlarında TPD etkisizdir. İlk seçenek TPD dir. 5 gün üst üste+ 2 hafta haftada 5 gün+2 hafta haftada 3 gün ve 33.gün değerlendirme
TPD genellikle graft kaybını önlemekte yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle transplantasyondan hemen önce proflaktik olarak yapılması önerilmektedir. Etkinlik??? Proflaktik olarak yapılan ve yapılmayanlar arasında fark var ANCAK Le Quintrec M, Zuber J, Moulin B, Kamar N, Jablonski M, Lionet A, Chatelet V,Mousson C,Mourad G, Bridoux F, Cassuto E, Loirat C, Rondeau E, Delahousse M, Frémeaux-Bacchi V (2013)Complement genes strongly predict recurrence and graft outcome in adult renal transplant recipients with atypical hemolytic and uremic syndrome. Am J Transplant 13:663 675. Saland JM, Ruggenenti P, Remuzzi G, Consensus Study Group (2009) Liver kidney transplantation to cure atypical hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 20:940 949 75.
FSGS En az 40 yıldır FSGS nin böbrek transplantasyonu sonrası tekrarlayabileceğini biliyoruz. TPD in bu hasta grubunda etkinliğini kanıtlayan çok sayıda çalışma mevcut. Hoyer JR, Vernier RL, Najarian JS, Raij L, Simmons RL, Michael AF: Recurrence of idiopathic nephrotic syndrome after renal transplantation, 1972. J Am Soc Nephrol 12:1994 2002. Meyrier A: Nephrotic focal segmental glomerulosclerosis in 2004: an update. Nephrol Dial Transplant 19:2437 2444, 2004. Valdivia P, Gonzalez Roncero F, Gentil MA, Jimenez F, Algarra G, Pereira P, Rivera M, Suner M, Cabello V, Toro J, Mateos J: Plasmapheresis for the prophylaxis and treatment of recurrent focal segmental glomerulosclerosis following renal transplant. Transplant Proc 37:1473 1474, 2005. Schachter ME, Monahan M, Radhakrishnan J, Crew J, Pollak M, Ratner L, Valeri AM, Stokes MB, Appel GB: Recurrent focal segmental glomerulosclerosis in the renal allograft: single center experience in the era of modern immunosuppression. Clin Nephrol 74:173 181, 2010. Ponticelli C, Glassock RJ: Posttransplant recurrence of primary glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 5:2363 2372, 2010. Zimmerman SW: Plasmapheresis and dipyridamole for recurrent focal glomerular sclerosis. Nephron 40:241 245, 1985. Gungor O, Sen S, Kircelli F, Yilmaz M, Sarsik B, Ozkahya M, Hoscoskun C, Ok E, Toz H: Plasmapheresis therapy in renal transplant patients: five-year experience. Transplant Proc 43:853 857, 2011. Tsagalis G, Psimenou E, Nakopoulou L, Laggouranis A: Combination treatment with plasmapheresis and rituximab for recurrent focal segmental glomerulosclerosis after renal transplantation. Artif Organs 35:420 425, 2011. Moroni G, Gallelli B, Quaglini S, Banfi G, Montagnino G, Messa P: Long-term outcome of renal transplantation in adults with focal segmental glomerulosclerosis. Transpl Int 23:208 216, 2010. Gonzalez E, Ettenger R, Rianthavorn P, Tsai E, Malekzadeh M: Preemptive plasmapheresis and recurrence of focal segmental glomerulosclerosis in pediatric renal transplantation. Pediatr Transplant 15:495 501, 2011.
Erişkinlerde transplant sonrası rekürens %23 lerde ancak çocuklarda oran daha da yüksektir.
Transplant sonrası ilk 10 gün 0.5gr/günden yüksek proteinüri rölaps olduğunu düşündürmelidir. 3gr/günün üzerindeki proteinürinin TPD den yarar görmesi beklenmez.
TPD ile birlikte steroid ve siklofosfamid standart tedavi iken MMF ve Rituximab da kullanılmaktadır. Schachter ME, Monahan M, Radhakrishnan J, Crew J, Pollak M, Ratner L, Valeri AM, Stokes MB, Appel GB: Recurrent focal segmental glomerulosclerosis in the renal allograft: single center experience in the era of modern immunosuppression. Clin Nephrol 74:173 181, 2010. Tsagalis G, Psimenou E, Nakopoulou L, Laggouranis A: Combination treatment with plasmapheresis and rituximab for recurrent focal segmental glomerulosclerosis after renal transplantation. Artif Organs 35:420 425, 2011.
FSGS de TPD prensipleri İlk üç gün günlük daha sonra ise haftada 3 gün iki hafta süre ile işlem gerçekleştirilir. Bu aşamadan sonra idrar protein ve serum kreatinin değerleri ölçülerek remisyon elde edilene kadar haftada 2-3 olacak şekilde devam edilir. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB, Sarode R, Schwartz J, Weinstein R, Shaz BH: Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 25:83 177, 2010. Valdivia P, Gonzalez Roncero F, Gentil MA, Jimenez F, Algarra G, Pereira P, Rivera M, Suner M, Cabello V, Toro J, Mateos J: Plasmapheresis for the prophylaxis and treatment of recurrent focal segmental glomerulosclerosis following renal transplant. Transplant Proc 37:1473 1474, 2005. Moroni G, Gallelli B, Quaglini S, Banfi G, Montagnino G, Messa P: Long-term outcome of renal transplantation in adults with focal segmental glomerulosclerosis. Transpl Int 23:208 216, 2010. Gonzalez E, Ettenger R, Rianthavorn P, Tsai E, Malekzadeh M: Preemptive plasmapheresis and recurrence of focal segmental glomerulosclerosis in pediatric renal transplantation. Pediatr Transplant 15:495 501, 2011. Schachter ME, Monahan M, Radhakrishnan J, Crew J, Pollak M, Ratner L, Valeri AM, Stokes MB, Appel GB: Recurrent focal segmental glomerulosclerosis in the renal allograft: single center experience in the era of modern immunosuppression. Clin Nephrol 74:173 181, 2010.
İmmünabsorpsiyon LDL aferezi Double filtrasyon
Komplikasyonlar Enfeksiyon(1.48/1000 ve 1.59/1000) Damar yolu problemleri(1.48/1000 ve 1.59/1000)
Komplikasyonlar-II Aferez ilişkili olanlar; TPD: %6.9 DFPP: %9.7 En sık hipotansiyon ve işlemin erken bitirilmek zorunda kalınması