Rektum Kanseri Lokal Tümör Eksizyonu Radikal Bir Girişim midir? Prof.Dr.Sümer Yamaner İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Lokal tümör eksizyonu nedir?
Lokal Tümör Eksizyonu Transanal lokal eksizyon Transanal endoskopik mikrocerrahi Kraske ameliyatı York-Mason ameliyatı Özetle, tümörün çıkarıldığı, yeterli lenfatik disseksiyonun yapılmadığı ameliyatlar
Radikal Girişim Nedir?
Radikal Girişim R0 rezeksiyon Tümör Organda negatif histolojik sınır Gereğinde tüm organ Gereğinde komşu organ ve dokular Olası lenfatik yayılım yolları
Sınır nedir??? Radikal Girişim
Radikal Girişim Sınır nedir??? Yaşamla bağdaşma (Cerrahi mortalite ve morbidite) (Yaşam kalitesi)
Çıkarılan Dokular Lokal tümör eksizyonu Tümör (negatif histolojik sınır) ± Sınırlı sayıda perirektal gangliyon AAR, APR Tümör (negatif histolojik sınır) IMA köküne kadar risk altındaki gangliyonlar
Çıkarılan Dokulara Göre... Lokal tümör eksizyonu radikal bir girişim değildir! Gerçekten öyle mi?
Varsayalım ki... Tümör (hangi T evresi olursa olsun) hiçbir şekilde lenfatik yayılım yapmamış. Lenfatik yayılım yapmamış bir tümörde lenfatik disseksiyonun bir yararı yok hatta zararı olabilir. Sadece tümörü, negatif sınırla çıkarmak yeterli olacaktır.
Lenfatik Tutulum Tümörün lenfatik tutuluma yol açıp açmadığını kesin olarak belirleyebilir miyiz?
Lenfatik Tutulum Tümörün lenfatik tutuluma yol açıp açmadığını kesin olarak belirleyebilir miyiz? HAYIR
Lenfatik Tutulum Standart kesitler ve HE boyama ile, cerrahi olarak çıkarılan gangliyonlarda tümör olup olmadığı bile % 100 kesinlikle belirlenememektedir.
Lenfatik Tutulum Tümörün lenfatik tutulum yapıp yapmadığını ancak...
Lenfatik Tutulum Tümörün lenfatik tutulum yapıp yapmadığını ancak... TAHMİN EDEBİLİRİZ
Parmakla Muayene T: % 67-83 N: % 57-67
Bilgisayarlı Tomografi T % 46-94 N % 57-72 Komşu organ tutulumu Uzak organ metastazı Yeni nesil BT cihazı!
T % 55-94 N % 60-88 Manyetik Rezonans Görüntüleme Yükselen değer! Yeni nesil MR cihazı! Endorem! Endorektal prob! Karaciğer metastazı
Endorektal US T % 72-91 N % 64-84 Kolay Tekrarlanabilir Ucuz Vazgeçilemez!
Lenfatik Tutulum T0 % 0 T1 % 0 T2 (yüzeyel) % 35 T2 (derin) % 59 Lenfatik invazyon Diferansiyasyon Mikrotübüler yapı en önemli parametreler! Saclarides, Dis Colon Rectum 1994
Lenfatik Tutulum T (+) LD % < 45 yaş 45 yaş T1 5.7 33.3 3.1 T2 19.6 30.0 8.4 T3 65.7 69.3 64.2 T4 78.8 83.3 78.8 Sitzler, Dis Colon Rectum, 1997
Lenfatik Tutulum Haggitt 4 habis polipler Lenfatik tutulum % 16.9 Uzak metastaz % 7.7 Submukozal invazyon alanı ve genişliği lenfatik tutulumda belirleyici Suzuki T, Dis Colon Rectum, 2003
Lenfatik Tutulum Submukozal invazyon bölgesindeki tomurcuklanma lenfovasküler invazyonla ve lenfatik tutulumla ilişkili Okuyama T, Dis Colon Rectum, 2002 353 T1 tm. Lenfatik tutulum % 13 Submukozal invazyon derinliği (sm3) Lenfovasküler invazyon 1/3 alt rektum yerleşimi lenfatik tutulumda bağımsız risk faktörleri Nascimbeni R, Dis Colon Rectum, 2002
Lenfatik Tutulum 155 T1 tm. Lenfatik tutulum % 12.3 Bağımsız parametreler Lenfatik invazyon Submukozal invazyon bölgesinde fokal dediferansiyasyon Tominaga K, Dis Colon Rectum, 2005 159 T1 tm. Lenfatik tutulum % 10.1 Wang HS, Dis Colon Rectum, 2005
Mezorektal Odaklar Evre 1 tümörde mezorektal tümör odağı riski % 18.8 Histolojik olarak vasküler ve lenfatik invazyon varlığı bu odaklar için önemli bir belirteç T1 tümörde odak % 0 T2 tümörde % 31.3 Ratto, Dis Colon Rectum 2002
İ.Ü. İTF G.Cerr. B Servisi 15 senelik materyeldeki erken evre olgular (Tümüne radikal cerrahi girişim uygulandı) T Evresi Sayı N(+) L.Nüks Sağkalım T1 8 0 0 (% 0) % 100 T2 60 7 (% 11.7) 5 (% 8.3) % 93
pn0 Gerçekten N0 mı? Standart inceleme her bir lenf düğümünde bir ya da iki kesit ve HE boyama Seri kesitler (Gusterson B, J Hosp Med, 1991) İmmünhistokimya (Adell G, Eur J Surg, 1996; Cutait R, Dis Colon Rectum, 1991) PCR (Hayashi N, Cancer Res, 1994; Yamamoto N, Cancer, 1997)
Gizli Lenfatik Tutulum 44 kolorektal kanser CEA, Cytokeratin 20, Guanylyl Cyclase C için RT-PCR PCR(+) ama histolojik olarak (-) olan lenf düğümlerinin % 43.9 unda mikrometastaz Bunların 13 ü Evre I ve II olarak sınıflanmış! Chen G, Dis Colon Rectum, 2004
Gizli Lenfatik Tutulum Gizli mikrometastaz varlığı kötü prognostik faktördür Retrospektif çalışma Shimoyama M, Dis Colon Rectum, 2003 Cytokeratin 20 için RT-PCR ile (+) olan N0 vakalarda anlamlı sağkalım farklılığı mevcut Prospektif çalışma Merrie AEH, Dis Colon Rectum, 2003
Gizli Lenfatik Tutulum Gizli mikrometastaz varlığı negatif prognostik faktör değildir Retrospektif çalışma Evre I II 90 hasta Mikrometastaz oranı % 28.9 Kronberg U, Dis Colon Rectum, 2004
Lenfatik Tutulum Cerrahi olarak çıkarıp mikroskopta incelediğimiz lenf düğümlerinde metastaz olmadığını %100 kesinlikle belirleyemiyorsak, çıkarmadığımız lenf düğümlerinde neler olup bittiğini nasıl söyleyebiliriz???
Erken Evre Rektum Kanserinde Tedavi (Lokal? Radikal?) Sadece 2 retrospektif çalışma var: Mellgren, Dis Colon Rectum, 2000 Minnesota Üniversitesi Nascimbeni, Dis Colon Rectum, 2004 Mayo Klinik
Lokal Eksizyon 108 lokal eksizyon 153 radikal cerrahi T1 69 30 T2 39 123 Lokal eksizyon radikal cerrahiye göre daha yüksek lokal nüks riski taşır. Lokal eksizyon sonrası nükslerde radikal cerrahi genellikle mümkündür. Genel olarak sağkalım değerlendirildiğinde T1 tümörlerda anlamlı fark yok ancak T2 tümörlerde lokal eksizyon ile sağkalım anlamlı olarak daha kısa. Mellgren, Dis Colon Rectum, 2000
Lokal Eksizyon Lokal nüks % 28 - % 4 (anlamlı) T1 için % 18 - % 0 (anlamlı) T2 için % 47 - % 10 (anlamlı) 5 yıllık sağkalım: Genel % 69 - % 82 (anlamsız) T1 % 72 - % 80 (anlamsız) T2 % 65 - % 81 (anlamlı) Mellgren, Dis Colon Rectum 2000
T1 Rektum Kanserinde Tedavi Lokal eksizyon n:70 Radikal cerrahi n: 74 5 yıl 10 yıl 5 yıl 10 yıl Lokal nüks % 6.6 12.2 2.8 6.2 Uzak metastaz % 14.2 20.5 6.9 10.2 Genel sağ kalım % 72.4 44.3 90.4 72 Kansersiz sağ k.% 66.6 39.6 83.6 69.8 Nascimbeni, Dis Colon Rectum, 2004
T1 Rektum Kanserinde Tedavi 144 T1 tm. Retrospektif çalışma. Distal 1/3 ve orta 1/3 birlikte değerlendirildiğinde: 5 ve 10 yıllık sağkalım radikal cerrahide anlamlı olarak yüksek Hastalıksız sağkalım için bağımsız risk faktörleri: sm3 Lokal eksizyon > 68 yaş Nascimbeni, Dis Colon Rectum, 2004
T1 Rektum Kanserinde Tedavi 144 T1 tm. Retrospektif çalışma. Sadece distal 1/3 değerlendirildiğinde: 5 ve 10 yıl sağkalım farklı değil Lokal nüks farklı değil Uzak metastaz oranları farklı değil sm3 Sağkalım radikal cerrahide yüksek ama anlamlı değil Nascimbeni, Dis Colon Rectum, 2004
Lokal Eksizyon Sonrası Lokal Nüks, Kurtarma Cerrahisi Mümkün mü? Lokal nüks biyolojik yönden farklı Nüks çoğunlukla rektum duvarında sınırlı Kurtarma cerrahisi oranı yüksek Tekrar lokal eksizyon ya da radikal cerrahi Sağ kalım doğrudan radikal cerahi yapılan olgulardan daha düşük Lokal eksizyon sonrası sıkı takip
Lokal Eksizyon Sonrası Nüks T1 olgularda dahi lokal nüksler genellikle ileri evrede farkediliyorlar. Beklenenden daha düşük sağkalım! Friel, Dis Colon Rectum 2002
T1 Rektum Kanserinde Sadece Lokal Eksizyon Sonrası Sağ Kalım Çalışma Hasta L.N.% G.N.% Sağkalım% Nascimbeni (2004) 70 7 19 89 Paty (2002) 67 14 19 74 Mellgren (2000) 69 18 21 95 Blair (2000) 13 0 0 100 Steele (1999) 59 5-87 Chakravarti (1999) 52 28-66 Taylor (1998) 15 27 40 -
Lokal Eksizyon (Adj. -) Lokal nüks: T1 (82 hasta) % 18 T2 (27 hasta) % 37 Lokal nükslerde tekrar küratif cerrahi oranı % 85 Garcia-Aguilar, Ann Surg 2000
Lokal Eksizyon (Adj. -) n Evre Nüks Kurtarma Sağkalım Morson 91 T1, T2 % 3 % 66 % 100 Hager 36 T1 % 8 % 90 18 T2 % 17 % 78 Heimann 14 T1, T2 % 21 % 100 % 93 Obrand 19 T1, T2 % 26 % 60 % 82 Taylor 24 T1, T2 % 46 % 70 % 67 G-Aguilar 55 T1 % 18 % 80 % 77 27 T2 % 37 % 90 % 55
Lokal Eksizyon (Adj. +) Evre, n Nüks Rx Cx Kurtarma Sağkalım Bailey T1, 35 % 8 5000 - % 50 % 90 T2, 18 Minsky T1, 4 % 18 7300 ± % 75 % 79 T2, 12 Fortunato T1, 2 % 19 6300 ± % 75 % 58 T2, 15 Taylor T1, 12 % 13 5500 - % 70 % 77 T2, 9 T3, 2 Bleday T2, 21 % 0 5400 + - - - % 100
ASCRS Önerileri Lokal eksizyon için: T1, T2 Mobil, ekzofitik lezyon 3 cm den küçük çap Orta- iyi diferansiyasyon Bu hastalarda lenfatik tutulum olasılığı %10 un altında Tüm rektum kanserlerinin ancak % 3-5 i
NCCN Önerileri Lokal eksizyon için: Barsak çevresinin % 40 dan azını tutmuş 4 cm den küçük çaplı Mobil T1 T2 Lenfovasküler ve perinöral invazyonu olmayan İyi ya da orta derecede diferansiye lezyon
Soru: Lokal Tümör Eksizyonu Radikal Bir Girişim midir?
Yanıt: Pek değildir Radikal bir girişim olsa bile, olup olmadığını en iyi olasılıkla tahmin edebiliriz!
Rektum Kanseri Lokal Tümör Eksizyonu Radikal Bir Girişim midir? Prof.Dr.Sümer Yamaner İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı