inde Fetuin-A A Kalsifikasyon, Malnutrisyon, İnflamasyon ve Aterosklerozla ilişkilidir

Kronik Böbrek B Yetmezliğinde inde Fetuin-A A Kalsifikasyon, Malnutrisyon, İnflamasyon ve Aterosklerozla ilişkilidir R. Mutluay 1, Ü.. Derici 1, C. Konca 2, F. Akkıyal 3, S. GültekinG 3, S. GönenG 1, S.M. Değer er 1, K.A. Reis 1, Y. Erten 1, T. Arınsoy 1, Ş.. Sindel 1 1 Gazi Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Nefroloji BD 2 Gazi Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Endokrinoloji BD 3 Gazi Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Radyoloji ABD

Giriş ve Amaç Evre III, IV ve V Kronik Böbrek B Yetmezlikli hastalardaki Fetuin-A ile vasküler kalsifikasyon, inflamasyon, malnütrisyon ve ateroskleroz arasındaki ilişkinin araştırılmas lması

Kronik Böbrek B Yetmezliği i ve Vasküler Kalsifikasyon İlerleyici kardiyovasküler kalsifikasyon kronik böbrek brek yetmezliği i hastalarının önemli morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Kronik böbrek b brek yetmezlikli hastalarda vasküler kalsifikasyon direkt grafilerde ilk olarak 1976 yılında y tanımlanm mlanmıştır r. 1969-1977 1977 yıllary lları arasında ölen hemodiyaliz hastalarının n otopsileri incelendiğinde inde vasküler kalsifikasyon sıkls klığının n %50-80 gibi dikkate değer er bir şekilde yüksek y oranlarda olduğu u tespit edilmiştir London GM, Guerin AP, Marchais SJ, et al. Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardiovascular mortality. Nephrol Dial Transplant 18: 1731-40, 2003 Kuzela DC, Huffer WE, Conger JD, et al. Soft tissue calcification in chronic dialysis patients. Am J Pathol 86:403-2, 1977

Kronik Böbrek B Yetmezliği i ve Vasküler Kalsifikasyon Diyaliz hastalarında görülen g vasküler kalsifikasyonun temelinde artış gösteren kalsifikasyon uyarıcılar larının n (hiperfosfatemi( hiperfosfatemi, hiperkalsemi,, artmış okside LDL-kolesterol, hiperleptinemi) yanısıra düzeyi azalan kalsifikasyon inhibitörlerinin de (matrix( Gla protein, fetuin-a, osteoprotegerin, osteopontin gibi) rolü vardır Jono S, Shioi A, Ikari Y, Nishizawa Y. Vascular calcification in chronic kidney disease.. J Bone Miner Metab 24: 176-81, 2006 Mehrotra R. Emerging role for fetuin-a A as contributor to morbidity and mortality in chronic kidney disease. Kidney Int 72: 137-140, 140, 2007

Fetuin-A Fetuin-A A molekül l ağıa ğırlığı 60 kda olan bir glikoproteindir ve hepatositlerden sentezlenir Serum albuminine benzer biçimde imde fetuin-a da pre- dominant olarak karaciğer orijinlidir Fetuin-A A 1970 li yıllary lların n sonlarında nda akut inflamasyon durumlarında albumine benzer biçimde imde bir negatif akut faz reaktanı olarak dikkati çekmiştir Bu glikoprotein çok güçg üçlü bir kalsifikasyon inhibitörüdür Westenfeld R, Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Vascular calcification and Fetuin-A deficiency in chronic kidney disease. Trends Cardiovasc Med 17: 124-128, 128, 2007 Lebreton JP, Joisel F, Raoult JP,et al. Serum concentration of human alpha 2 HS gylcoprotein during the inflammatory process: evidence that alpha 2 HS glycoprotein is a negative acute-phase reactant.. J Clin Invest 64: 1118-1129, 1129, 1979

Fetuin-A nın biyolojik etkileri Kinetik (fizyokimyasal( fizyokimyasal) CaxP presipitasyonunun inhibisyonu Hidroksiapatit kristalizasyonun stabilizasyonu Vasküler düz z kas hücrelerinde h matriks içi i kalsifikasyonun intrasellüler ler inhibisyonu ( annexin-ba bağımlı hücre girişi i yolu ile) Fetuin-A A gen ekspresyonunun regülasyonu (bir negatif akut faz reaktanı olarak) TGF-β inhibisyonu (soluble TGF- β Tip II reseptör r aktivitesi yolu ile) İnsülin reseptörlerinin rlerinin tyrosine reseptör r aktivitesinin ve otofosforilasyon inhibisyonu ile insülin sensitivitesinin supresyonu Westenfeld R, Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Vascular calcification and Fetuin-A deficiency in chronic kidney disease. Trends Cardiovasc Med 17: 124-128, 128, 2007

Günümüze değin yapılm lmış olan çalışmalar ışığında Fetuin-A A : KBY Evre 5 hastalarında düşük serum fetuin-a düzeyi inflamasyon bağımlı veya bağımsız mortaliteyi predikte eder. KBY Evre 5 hastalarında düşük serum fetuin-a düzeyi kalsifikasyon derecesini (koroner arterler, kalp kapakları) predikte eder. KBY Evre 1-4 Diyabetik hastalarda artmış fetuin-a konsantrasyonu kalsifikasyon derecesini (koroner arterler) predikte eder. KBY Evre 1-3 hastalarda serum fetuin-a düzeyi ile metabolik sendrom parametreleri (kolesterol, trigliserid, vucut kitle indeksi) arasında pozitif birliktelik vardır. Normal renal fonksiyonlara sahip populasyonda serum fetuin-a düzeyi ile periferal arteryel kalsifikasyon ve azalmış kemik kitlesi arasında ilişki mevcuttur. KBY Evre 1-3 hastalarda renal fonksiyonlar ile serum fetuin-a düzeyi arasında korelasyon yoktur. KBY Evre 1-3 hastalarda serum fetuin-a düzeyi ile mortalite arasında ilişki yoktur.

Materyal-Metod Metod Çalışmaya 62 si EvreIII,, 45 i i Evre IV ve 131 i de Evre V Kronik Böbrek B Yetmezliği i olan toplam 238 hasta dahil edildi. Hastaların n tümüt araştırma rma ile ilgili olarak bilgilendirildi ve herbirinin yazılı onayı alınd ndı. Çalışma öncesinde Gazi Üniversitesi yerel etik kurulunun onayı alınd ndı. Hastalardan kan sayımı,, rutin biyokimyasal incelemeler, high-sensitive CRP (hs( hs-crp) ve Fetuin-A ölçümü için in venöz kan örnekleri en az 8 saatlik açlığıa takiben sabah saatlerinde diyaliz öncesi alınd ndı.

Tüm m hastaların n vücut v kitle indeksleri [Vucut[ ağırlığı(kg)/boy2 ] hesaplandı. Hemoglobin ölçümleri CDC cihazında; kreatinin,, BUN, kalsiyum, fosfor,albumin albumin,, total kolesterol, trigliserid,, HDL, LDL, VLDL, açlık a kan şekeri, parathormon otoanalizör ile; high- sensitive CRP nefelometrik yöntemle ölçüldü. Fetuin-A A Düzeyi: D Human Fetuin-A (BIOVENDOR, ELİSA) kit ile serum örneğinde çalışıldı ve sonuçlar ng/ml olarak verildi.

EVRE Kronik Böbrek B Hastalığı ığının Evrelendirilmesi TANIMLAMA GFR (ml/dk /1.73m²) I II III IV Normal ya da GFR artışı ışıyla seyreden böbrek b brek hasarı Hafif derecede GFR azalmasıyla seyreden böbrek b brek hasarı Orta derecede GFR azalmasıyla seyreden böbrek b brek hasarı 90 60-89 30-59 Ciddi derecede GFR azalması 15-29 V Böbrek yetmezliği <15 (ya da diyaliz)

Karotis intima-media media kalınl nlığının ölçümü Ölçüm m içini in denekler supin pozisyonda yatırılıp, başlar ları ekstansiyona getirilerek, sağ ve sol karotis arterler ATL (HDI 5000,Philips Bothell WA) marka ultrason cihazının n 7 MHz lik lineer probu ile görüntg ntülendi. Ana karotid arter bulbusunun 2 cm proksimalinde, aterosklerotik plak içermeyen i 1 cm lik segment belirlenip, intima media kalınl nlığı ölçüldü. Ölçüm, lümen l ile media tabakasının n oluşturdu turduğu, u, ekojen hat arasında yapıld ldı.. Ortalama karotis intima-media media kalınl nlığı (o- KIMK); sağ ve sol KIMK değerleri erleri toplanarak aritmetik ortalamaları alınmak suretiyle hesaplandı.

Vasküler kalsifikasyon skorlaması Bu çalışmada pelvis grafisi üst sınırıs femur başı şından geçen en horizontal hat ve columna vertebralis üzerinden geçen en median vertikal hat ile 4 alana ayrılarak değerlendirildi. erlendirildi. El grafisi de benzer biçimde imde metakarpal kemiklerin üzerinden geçen en horizontal hatla iki bölümde b incelendi. Her bölümdeki b lineer kalsifikasyon varlığı 1 olarak skorlanırken rken kalsifikasyon yokluğu u 0 olarak değerlendirilmi erlendirilmiştir. Sonuçta total skor 0-80 8 arasında verilmiştir. Pelvik grafide iliak ve femoral arterler boyunca olan lineer kalsifikasyon değerlendirmeye erlendirmeye dahil olurken el grafisinde radial ve digital arterler incelemeye dahil edilmiştir. Çalışmada yamasal kalsifikasyonlar, flebolitler, ekstra-vask vasküler kalsifikasyonlar değerlendirme erlendirme dışıd ışında bırakb rakılmıştır Adragao T, Pires A, Lucas C, Birne R, Magalhaes L, Gonçalves M, Negrao AP. A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 19: 1480-88, 88, 2004

İstatistiksel analiz Parametrik değişkenler (yaş, VKI, KIMK, fetuin-a, hemoglobin, BUN, kreatinin, kalsiyum, fosfor, parathormon, kalsiyum-fosfor çarpımı, total kolesterol, HDL, LDL, albumin, hs-crp) tek yönlü ANOVA ve Tukey HSD testi; nonparametrik değişkenler Khi-kare testi ile incelendi. Parametrik değişkenlerin ikili grup karşılaştırmalarında t-test kullanıldı. Korelasyon analizleri için Pearson ve Spearman korelasyon analizi yapıldı. Sonuçlar ortalama±sd şeklinde verildi. Analizler için SPSS 10.0.0 paket programı kullanıldı ve 0.05 ten küçük olan p değerleri anlamlı kabul edildi.

BULGULAR Hasta sayısı Evre III Evre IV Evre V Hipertansiyon 24 22 42 DM 22 12 24 GN 5 2 20 Nefrolitiazis 5 3 7 Amiloid 1 2 5 Polikistik böbrek brek hastalığı 1 1 4 Pyelonefrit 1-5 Bilinmeyen 3 3 24

Evre III Evre IV Evre V p E/K 39/23 22/23 79/52 0,30 Yaş (yıl) 54,17±6,92 55,02±11,36 51,74±12,96 12,96 0,16 VKI (kg/m 2 ) 28,58±5,07 5,07 27,13±4,45 24,49±5,28 0,000 Albumin (g/dl dl) Hemoglobin (g/dl dl) 4,45±0,49 4,16±0,43 4,05±0,43 0,43 0,000 12,66±1,73 1,73 11,48±1,25 1,25 10,82±1,56 1,56 0,000 Kreatinin (mg/dl dl) 1,87±0,44 2,89±1,01 8,93±2,81 0,000

Evre III Evre IV Evre V p Kalsiyum (mg/dl dl) 9,09±0,51 0,51 8,8±0,62 8,87±0,75 0,05 Fosfor (mg/dl dl) 3,64±0,54 4,08±0,80 0,80 5,19±1,39 1,39 0,000 CaXP (mg 2 /dl 2 ) 33±4,55 35,75±6,83 46,15±13,35 13,35 0,000 PTH (ng( ng/ml) 102,17±60,61 175,97±110,54 110,54 442,93±419,21 419,21 0,000 Kalsifikasyon Skoru 0,43±0,96 0,96 0,51±0,86 0,86 1,9±2,08 0,000 Hs-CRP (mg/dl dl) 0,54±0,65 0,65 0,49±0,36 0,36 0,85±1,04 0,01

Evre III Evre IV Evre V p T. Kol 191,54±38,27 185,75±47,05 179,62±39,77 0,16 Trigliserid 167,33±81,31 162,26±67,06 67,06 186,47±113,67 113,67 0,24 0-KIMK (mm) Fetuin-A (ng/ml) 0,61±0,50 0,50 0,69±0,43 0,43 0,95±0,31 0,31 0,000 66,09±9,68 9,68 66,81±13,17 13,17 10,31±1,09 1,09 0,000

Evre III ve IV Gruplar karşılaştırıldığında; Evre III Evre IV p Yaş (yıl) 54,17±6,92 55,02±11,36 0,63 Cins (E/K) 39/23 22/23 0,14 VKI (kg/m 2 ) 28,58±5,07 5,07 27,13±4,45 0,12 Albumin (g/dl dl) 4,45±0,49 4,16±0,43 0,002 Hemoglobin (g/dl dl) 12,66±1,73 1,73 11,48±1,25 1,25 0,000 Kreatinin (mg/dl dl) 1,87±0,44 2,89±1,01 0,000 CaXP (mg 2 /dl 2 ) 33±4,55 35,75±6,83 0,01 Parathormon 102,17±60,61 175,97±110,54 110,54 0,000 T Kolesterol 191,54±38,27 185,75±47,05 0,48 Kalsifikasyon Skoru 0,43±0,96 0,96 0,51±0,86 0,86 0,28 Hs-CRP (mg/dl dl) 0,54±0,65 0,65 0,49±0,36 0,36 0,67 0-KIMK (mm) 0,61±0,50 0,50 0,69±0,43 0,43 0,38 Fetuin-A A (ng( ng/ml) 66,09±9,68 9,68 66,81±13,17 13,17 0,74

Evre III ve V Gruplar karşılaştırıldığında; Evre III Evre V p Yaş (yıl) 54,17±6,92 51,74±12,96 12,96 0,16 VKI (kg/m 2 ) 28,58±5,07 5,07 24,49±5,28 0,000 Albumin (g/dl dl) 4,45±0,49 4,05±0,43 0,43 0,000 Hemoglobin 12,66±1,73 1,73 10,82±1,56 1,56 0,000 Kreatinin (mg/dl dl) 1,87±0,44 8,93±2,81 0,000 CaXP (mg 2 /dl 2 ) 33±4,55 46,15±13,35 13,35 0,000 Parathormon 102,17±60,61 442,93±419,21 419,21 0,000 T Kolesterol 191,54±38,27 179,62±39,77 0,05 Kalsifikasyon Skoru 0,43±0,96 0,96 1,9±2,08 0,000 Hs-CRP 0,54±0,65 0,65 0,85±1,04 0,03 0-KIMK (mm) 0,61±0,50 0,50 0,95±0,31 0,31 0,000 Fetuin-A A (ng( ng/ml) 66,09±9,68 9,68 10,31±1,09 1,09 0,000

Evre IV ve V Gruplar karşı şılaştırıldığında; Evre IV Evre V p Yaş 55,02±11,36 51,74±12,96 12,96 0,13 VKI 27,13±4,45 24,49±5,28 0,003 Albumin 4,16±0,43 4,05±0,43 0,43 0,18 Hemoglobin 11,48±1,25 1,25 10,82±1,56 1,56 0,01 Kreatinin 2,89±1,01 8,93±2,81 0,000 CaXP 35,75±6,83 46,15±13,35 13,35 0,000 Parathormon 175,97±110,54 110,54 442,93±419,21 419,21 0,000 T Kolesterol 185,75±47,05 179,62±39,77 0,39 Kalsifikasyon Skoru 0,51±0,86 0,86 1,9±2,08 0,009 Hs-CRP 0,49±0,36 0,36 0,85±1,04 0,02 0-KIMK 0,69±0,43 0,43 0,95±0,31 0,31 0,000 Fetuin-A 66,81±13,17 13,17 10,31±1,09 1,09 0,000

Fetuin-A ile VKI: p=0,000, r=0,30 Hemoglobin düzeyi: p=0,000, r=0,37 T Kolesterol: p=0,05, r=0,12 Albumin: p=0,000, r=0,26 Vasküler kalsifikasyon skoru: p=0,000, r=-0,40 O-KIMK: p=0,000, r=-0,371 Kreatinin: p=0,000, r=-0,80 Fosfor: p=0,000, r=-0,48 CaXP:p=0,000, r=-0,46 PTH: p=0,000, r=-0,41 Hs-CRP: p=0,01, r=-0,16

Fetuin-A vücut kitle indeksi ve albumin arttıkça artmaktadır

Fetuin-A ile o-kimk arasındaki ilişki

Fetuin-A düzeyi azaldıkça kalsifikasyon skoru ve hs-crp artmaktadır

Karotis intima-media media kalınl nlığı ile Yaş: p=0,02, r=0,14 Kreatinin düzeyi: p=0,000, r=0,29 Vasküler kalsifikasyon skoru: p=0,000, r=0,34 Fosfor düzeyi: p=0,02, r=0,15 Hs-CRP seviyesi: p=0,02, r=0,14 Hemoglobin: p=0,000, r=-0,30 VKI: p=0,04, r=-0,13 Albumin düzeyi: p=0,03, r=-0,13 Fetuin-A: p=0,000, r=-0,37

Karotis intima-media kalınlığı ile kalsifikasyon skoru ve hs-crp arasındaki ilişki

Vasküler kalsifikasyon skoru ile Kreatinin: p=0,00, r=0,28 Fosfor: p=0,009, r=0,16 CaXP: p=0,01, r=0,16 PTH: p=0,02, r=0,19 Hs-CRP: p=0,01, r=0,15 VKI: p=0,003, r=-0,19 Hemoglobin: p=0,003, r=-0,19 Albumin: p=0,000, r=-0,26

Hs-CRP ile Ortalama karotis intima-media kalınlığı: p=0,02, r=0,14 Yaş: p=0,05, r=0,12 Hemoglobin: p=0,000, r=-0,24 Albumin: p=0,006, r=-0,17

Diyabetik hastalar çıkarıldığında Toplam 180 (40 ı Evre III, 33 ü Evre IV ve 107 si Evre V) olan hasta değerlendirildi erlendirildiğinde inde FETUİN-A ile; VKI: p=0,000, r=0,343 Hemoglobin düzeyi: p=0,000, r=0,379 T Kolesterol: p=0,01, r=0,175 Albumin: p=0,001, r=0,256 Vasküler kalsifikasyon skoru: p=0,000, r=-0,39 Kreatinin: p=0,000, r=-0,827 Fosfor: p=0,000, r=-0,549 CaXP:p=0,000, r=-0,523 PTH: p=0,000, r=-0,446 O-KIMK: p=0,000, r=-0,35 Hs-CRP: p=0,05, r=-0,144

Tartışma ve Özet

Kronik böbrek yetmezliğinin evresi ilerledikçe Vucut kitle indeksi, serum albumin düzeyi ve hemoglobin seviyesi azalmaktadır. CaXP ve PTH değerleri artış göstermektedir. Vasküler kalsifikasyon skoru belirgin biçimde artış göstermektedir. Ateroskleroz belirteçlerinden biri olan KIMK artmaktadır İnflamasyon belirteçlerinden olan Hs-CRP seviyesi artmaktadır Fetuin-A azalmaktadır.

Hastalarda malnutrisyon belirginleştikçe fetuin-a düzeyi azalmakta, KIMK artmaktadır. Fetuin-a düzeyi azaldıkça KIMK ve vasküler kalsifikasyon skoru artmaktadır Hs-CRP ile fetuin-a arasında ters yönde KIMK ile ise pozitif yönde bir ilişki mevcuttur.

Diyaliz hastalarında düşük fetuin-a düzeyi ile artmış vasküler kalsifikasyon ve inflamasyon arasında belirgin bir ilişki mevcuttur (Wang AY, Woo J ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1676-85). Yine Evre V KBY li hastalarda sağlıklı kontrollere göre serum fetuin-a düzeyi belirgin bir şekilde düşük ve CRP ile ilişkilidir; kardiyovasküler mortaliteyi predikte eder (Stenvinkel P, Wang K ve ark. Kidney Int 2005; 67: 2383-92). İnflame HD hastalarında azalmış fetuin-a mortalitenin kuvvetli bir göstergesidir (Metry G, Stenvinkel P ve ark. Eur J Clin Invest 2008; 38: 804-11). 198 Diyabetik olmayan Kronik böbrek yetmezlikli hastada endoteliel disfonksiyon üzerinde fetuin-a seviyesi bağımsız bir prediktördür (Çağlar K, Yilmaz MI, ve ark. Nephron Clin Pract. 2008; 108: 233-40). 174 hemodiyaliz hastasında KIMK daki değişim ile serum fetuin-a düzeyi arasında anlamlı bir korelasyon izlenmiştir (Pertosa G, ve ark. Am J Kidney Dis 2009; 53: 467-74).

97 HD hastasında fetuin-a a ile KIMK arasında anlamlı düzeyde bir ilişki saptanmamış 1820-4, 2007). ış (Schlieper G. ve ark. Dtsch Med Wochenschr 132: Hemodiyaliz hastalarının koroner kalsifikasyon skorlarındaki progresyon hızı ile fetuin-a arasında anlamlı düzeyde ilişki saptanmamış (Jung HT ve ark. NDT 21: 1915-20, 2006). Coen ve ark. nın çalışmalarında ise hemodiyaliz hastalarının fetuin-a düzeyinin düşük olduğunu, ancak fetuin-a düzeyi ile vasküler kalsifikasyon skoru arasında anlamlı bir ilişki bulunmadığını tesbit etmişlerdir (Coen ve ark. ASAIO Journal 52: 150-6, 2006).

Özet Malnutrisyon-inflamasyonateroskleroz/kalsifikasyon (MİAC) sendromu ile fetuin-a düzeyi arasında anlamlı bir ilişki vardır. Bu sendrom sadece son dönem kronik böbrek yetmezlikli hastalarda değil Evre III ve IV hastalarda da önemlidir. Non-diyabetik Evre III ve IV kronik böbrek yetmezlikli hastalarda da fetuin-a ile malnutrisyon, vasküler kalsifikasyon ve KIMK arasında anlamlı düzeyde bir ilişki mevcuttur.

Özet Bu çalışmanın prospektif bir takip çalışması olması halinde kardiyovasküler mortalite ve morbidite ile fetuin-a a ilişkisinin kisinin daha iyi yorumlanabilmesi mümkm mkün n olacaktır. Çalışmada kullanılm lmış olan direkt grafi ile kalsifikasyon skorlaması yönteminin günümüz g koşullar ullarında hem ucuz olması hem de kolay uygulanabilir olması sebebiyle pratik hayatta kullanılabilir labilir bir yöntem y olarak düşünüyoruz. d