İLERİ BÖBREK YETMEZLİĞİNDE PROTEİN ENERJİ KAYBININ ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Prof.Dr. Siren Sezer Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
MALNUTRİSYONUN ANLAMI NEDİR? Malus:Doğru değil Nutritio:Beslenme Malnutrisyon:Doğru olmayan beslenme
KRONİK HASTALIK Kronik kalp yetmezliği Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kronik böbrek yetmezliği Kronik enfeksiyon Anoreksi İnflamasyon İnsulin direnci Hipogonadism Anemi KİLO KAYBI KAS TÜKETİMİ TÜKENME
İNFLAMASYON
Ateroskleroz %50.9 Malnutrisyon %32.8 MIA:%20.7 Inflamasyon %53.5 116 stabil HD hastası Dışarıda: %20.7
Renal hastalık Residüel renal fonksiyon kaybı Üremik toksinler Endokrin bozukluklar AA met değişiklikleri Asidoz Malnutrisyon Azalmış protein alımı Azalmış enerji alımı Azalmış vitamin alımı Komorbidite Konjestif kalp yetmezliği Vasküler hastalık Diabetes Mellitus Depresyon Diğer hastalıklar Protein enerji tükenmesinde tedavi Diyaliz işlemi Diyalizat endoksini Graft ve fistül enfeksiyonu Diyaliz yeterliliği Membran biyouyumluluk Dializat ile kayıplar Diğer faktörler Yaş Fiziksel aktivite azlığı Sosyal faktörler İlaçlar Genetik faktörler İnflamasyon Enfeksiyonlar Oksidatif stres AGE birikimi Genetik faktörler Komorbidite
Nutrisyonel destek girişimler Oral destek Hormonal destek Hormon dışı destekler Diyaliz ve tedavisi ile ilişkili Besin alımının arttırılması Oral ve paranteral destekler Androjenler Büyüme faktörleri/gh Antiinflamatuvar ajanlar Antioksidanlar İştah açıcılar Karnitin Bikarbonat Diyaliz doz ve sıklık Membran biyouyumluluk Su kalitesi Anemi Asidozun düzeltilmesi Egzersiz
Potansiyel iştah açıcılar Steroidler Kortikosteroidler Anabolik steroidler Megestrol asetat Medroksiprogesteron Cyproheptadin Dronabinol Melanocotin blokerler Cannaboidler Ghlerin
Potansiyel anti-inflamatuvar ve antioksidan ajanlar Antioksidan vitaminler Vitamin E Vitamin C Vitamin A Diğer antioksidanlar Eikosanoidler Megestrol asetat Pentoksifilin Statin ACE inhibitörleri Eritropoietin Acetyl cystein Daha az kullanılanlar NSAİ Anti TNF ajanlar Thalidomid Glitazon Steroidler/adrenokarticotrophic hormon
Beslenme tedavisi planı Oral ve paranteral destek Egzersiz Androjenler Büyüme faktörleri/gh Ghlerin
Hasta yeterince alıyor mu? Diyaliz hastalarına önerilen diyette 1901 hastalık HEMO çalışmasında diyaliz günü diğer gün: kalori 30-35 kkal/kg/gün protein 1.2 g/kg gün kalori:22.2 ±9.6 kkal/kg/gün protein:0.90 ±0.41 g/kg/gün kalori:23.2±9.5 kkal/kg/gün protein:0.96 ±0.43 g/kg/gün
Sizce bu diyet kaç kkalori? Sabah Kuşluk Öğle 1 çay bardağı süt (şekersiz) 1 yumurta 1 tatlı kaşığı yağ 1 tatlı kaşığı reçel 4 ince dilim ekmek 1 porsiyon meyve 2000 kkalori 1 adet biber dolması 2 adet sade börek 1 çay bardağı yoğurt 2 ince dilim ekmek İkindi Akşam Gece Çay (şekersiz) 1 kibrit kutusu kadar beyaz peynir 2 ince dilim ekmek (veya 1 adet sandviç) 1 kase şehriye çorbası 4 çorba kaşığı kıymalı sebze yemeği 5 çorba kaşığı pirinç pilavı 1 porsiyon armut tatlısı (kremalı) 3 ince dilim ekmek 1 porsiyon meyve
Hedef beslenme kg/gün 30-35 kkal 1.2 g/kg protein Genel alım kg/gün 20-25 kkal 0.8-1.0 gkg protein Gereken ek kaynak 5-10 kkal 0.2-0.4 g protein
Beslenmede Basamak Tedavi Oral beslenme desteği Gece enteral tüp ile beslenme İntradiyalitik paranteral nutrisyon
Enteral beslenme önerileri ESPEN:European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Kronik böbrek yetmezliği sürecinde, katabolik duruma maruziyeti nedeniyle oral beslenmenin mümkün olmadığı durumlar Kronik böbrek yetmezliği olan yeterli oral alımı gerçekleşmeyenler Yaşlı diyaliz hastaları, çok veri olmamakla birlikte beslenme desteği gerebilecek risk grubundadır
Randomize çalışmalar Çalışma Müdahale Hastalar Sonuç Laopanaskul et al 1991 Eustace et al 2000 Aguirre Galindo et al 2003 Leon et al 2006 Fouge et al 2008 Mortti et al 2009 EAA (6.3 g/gün-hiçbiri)-12.3 ay HD 15 hasta Artmış BMI,TSFT,MAC,albumin, Plasma EAA,iştah EAA vs plasebo HD/PD (47) albumin < 38g/l 1.4 kg protein+35 kkal/kg diyet Grup A:%100 doğal protein Grup B:%50 ca kaseinat +%50 doğal proein PD 100 Grup A 50 Grup B 50 Nutrisyonel engelleri aşma HD (180) Albumin <37 g/l KBH özgü ONS (renilon,hollanda) karşı standart bakım Albumin 35.2 g/l HD 86 Çalışma:46 Kontrol 40 EAA grubu albumin 2.2 g/dl arttı (p<0.02) Grip güçü ve SF12 düzeldi Albumin: Grup A: 28.7 g/l den 30.4 g/l Grup B:26.6 g/l den 31.2 g/l ye çıktı. (p<0.05) Albumin destek grubunda +2.1 g/l kontrolde 0.6 g/l arttı p<0.01 DEI +4.1 kkal/kg karşı -0.06 kkal/kg (p<0.001) DPI +0.13 g/kg karşı -0.06 g/kg p>0.001 DEI,DPI arttı (p<0.01) SGA ve hayat kalitesi düzeldi Albumin,prealbumin değişmedi Standart ONS,1 yıl,crossover HD/PD 49 ONS alanlarda albumin 34.9 g/l den 35 g/l ye (p:0.03),kontrol grubunda ise 33.1 g/dl den 31.9 g/l ye düştü (p.01) ONS alanlarda NPCR anlamlı arttı,kontrolde düştü
Non randomize çalışmalar Çalışma Metod Hasta Sonuç Kalantar-Zadeh et al 2005 Albumin<38 g/l Haftada 3 HD de KBH özgü beslenme sıvısı(nepro-oxepa) HD Çalışma:20 Kontrol 20 Serum albumin 34.5 dan 36.8 g(l ye (p:0.02) çıktı 4 hafta Fanti et al 2006 2:1 isoflovon içeren soya bazlı ONS ya karşı isoflovan içermeyen süt proteini HD:25 Çalışma:15 Kontrol 10 CRP>95.2 nmol/l İsoflovan alanlarda CRP azalması (p<0.02),albumin variasyonu R:0.52,p:0.05) Çift kör,8 hafta Poole ve Hamad 2008 Beslenemeyen hastalarda 3 ay süreyle ONS, 3 ay sonrası takip HD 157 PD 33 HD hastalarında albumin arttı,pd stabil kaldı Diabetiklerde albumin anlamlı arttı Scott et al 2009 Haftada 3 günde bir ONS (nephro) ile standart bakım Open label, prospektif HD 88 Beslenme grubunda albumin değişmedi kontrolde düştü (p:0.04) Çalışma gruunda hayat kalitesi düzeldi (p<0.02) Uyum %80 di
5 randomize,13 nonrandomize çalışmanın meta analizi
85 hasta 3 ay beslenme önerileri sonrası 6 ay diyalizde ek beslenme desteği
IDB ile randomize çalışmalar
186 hasta,1 yıl takip ONS: 93 hasta ONS +IDPN: 93 hasta ONS:5.9 kkal/kg enerji ve 0.39 g/kg protein IDPN:6.6 kkal/kg enerji ve 0.26 g/kg protein
Mavi:CRP<10 mg/l,kırmızı:crp>10 mg/l
Hemodiyaliz Hastalarında Enteral Beslenme Siren Sezer, Z eynep Berki,Emre Tutal, Mehtap Uyar, F Nurhan Özdemir Başkent Üniversitesi, Ankara
Materyal-Metod Çalışmaya 58 HD hastası dahil edildi Albumin değeri <4 g/dl ve/veya son 3 ay içinde kuru ağırlığının %5 ini kaybetmiş hastalar çalışmaya dahil edildi Hastalara ana yemeklerinin arasında kullanılmak üzere enteral ürün önerildi kullanmak isteyenler çalışma grubu, kullanmayı kabul etmeyenler kontrol grubu olarak çalışmaya alındı
Grupların Demografik Özellikleri Çalışma Grubu N:29 Kontrol Grubu N:29 p değeri Yaş (yıl) 62.0 ± 11.3 57.2 ± 12.3.130 Cinsiyet (E) 13 (39,4%) 20 (60,6%).063 Diyaliz süresi (yıl) 6.5 ± 4.9 9.4 ± 8.7.127 KBY etiyolojisi (n,%) DM HT GN bilinmeyen diğer 5, 17.2 9, 31.0 4, 13.8 2, 6.9 9, 31.0 4, 13.8 8, 27.5 6, 20.6 1, 3.4 10, 34.4.986 URR 68.31 ± 6.70 68.24 ± 6.36.968 MIS (puan) 8.27 ± 2.76 7.27 ± 2.69.169 VKİ (kg/m 2 ) 22.7 ± 4.02 23.78 ± 4.68.355
Grupların laboratuvar değerleri Çalışma grubu bazal değerler Çalışma grubu 6. ay sonuçları Kontrol grubu bazal değerler Kontrol grubu 6. ay sonuçları P değeri Albumin (g/dl) 3.53 ± 0.34 3.69 ± 0.23 3.44 ± 0.30 3.50 ± 0.31.028 1,.012 4 CRP (g/l) 6 (21.55) 7.4 (11.95) 6.1 (27.45) 11 (21.95) P>.05 MİS (puan) 8.27 ± 2.76 8.17 ± 2.98 7.27 ± 2.69 8.79 ± 3.44 006 2 İntradiyalitik kilo alımı (kg) 2.93 ± 0.64 3.05 ± 0.58 2.98 ± 0.89 2.98 ± 0.76 P>.05 VKİ (kg/m²) 22.7 ± 4.02 22.9 ± 3.70 23.78 ± 4.68 22.95 ± 4.48 <.001² Serbest yağ kütlesi 43.51 ± 6.83 44.25 ± 6.88 50.98 ± 9.09 48.99 ± 9.16 <.001 2,3,.030 4 Kas kütlesi 41.28 ± 6.50 41.94 ± 6.44 48.37 ± 8.63 46.51 ± 8.77 <.001 2,3,.028 4 EPO ihtiyacı değişim yüzdesi -14.77 (35) 1.38 (24.14).012 1 :çalışma grubunun bazal ve 6. ay değerleri icin p değeri 2 :kontrol grubunun bazal ve 6. ay değerleri icin p değeri 3 :gruplar arası bazal değerleri için p değeri 4 :gruplar arası 6. ay değerleri için p değeri
Grupların çalışma süresince albumin değerleri
Çalışma sonunda albumin değeri 3,5 g/dl altında kalan hasta yüzdesi
Çalışma başı ve sonu MİS puanları
Çalışma süresince BİA değerleri değişim yüzdeleri
Diyaliz tedavisi sırasında Oral beslenme sıvısı mı? İntradiyalitik paranteral beslenme mi?
Egzersiz
Exercise and metabolic syndrome Improve exercise capacity Improve muscle strength Improve blood pressure control Improve lipid profile Improve glucose regulation Improve psychological profile Reduce effects of bone disease
Egzersizin etkileri Kas yapı ve fonksiyonu Kardiak fonksiyon Kan basıncı ve diğer kardiyovasküler riskler Glisemik kontrol,insulin direnci HD etkinliği Fizyolojik adaptasyon,hayat kalitesi
12 ülke,20000 hasta 1996-2004 verileri
Daha iyi beslenme hedefleri için neler yapabiliriz? Hastaya çok yönlü yaklaşım Erken farkındalık ve planlama Verdiğimiz tedavi planının uygulanımı, sonuçlarının takibi
İştah azalığı ve düşük oral alım Plansız kilo kaybı, kas kaybı Albumin <4 g/dl MIS >5 veya SGA göre malnutrisyon Protein alımı <1.0 g/kg altı kalori alımı <25 kkal/kg Günlük protein alımı 1.2 g/kg/günü sağlayacak oral beslenme desteği Aylık değerlendirme Düzeliyor Tedavi desteğine devam İlaçların besleme sıvısıyla birlikte içimi Ek destekler İştah açıcı Antidepresan Antiiflamatuvar Antioksidatif Anabolik ve kas gücü arttırıcı Diyaliz tedavisinde değişiklik Düzelmiyor Enteral tedaviyi yoğunlaştır Tüp ile beslenme (PEG) Paranteral destek