DİYALİZE ERKEN BAŞLANMALI (?) Dr. Oktay OYMAK Erciyes Üniversiresi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 13. Ulusal Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Kongresi, Antalya, 2011
KBY de Böbrek Yetmezliği 5 Evrede Gelişir Evre 1: GFR 90 ml/dak üzerinde, ancak renal hasar bulguları var (hematüri, proteinüri) Evre 2: GFR 60-89 ml/dak Evre 3: GFR 30-59 ml/dak Evre 4: GFR 15-29 ml/dak.bun ve kreatinin yüksekliği yanısıra, izostenüri, noktüri, hiperfosfatemi, anemi v.b. görülür. Evre 5 (Üremi dönemi): GFR 15 ml/dak nın altındadır. Son dönem böbrek yetmezliğidir. Renal replasman gereklidir.
Kronik Diyalize Başlama Gerekçeleri Mutlak Gerekçeler Nisbi Gerekçeler - Üremik ensefalopati - Halsizlik, kendini kötü hissetme -Perikardit - İştahsızlık, sabah bulantılar, beslenme sorunu -Tedaviye dirençli hipervolemi - Dikkat, hafıza, zihinsel fonksiyonlarda bozulma - Tedaviye dirençli hipertansiyon - Depresyon, - Bulantı-kusma, oral beslenme - Şiddetli, kontrol edilemeyen kaşıntı bozukluğu - Klinik olarak önemli kanama eğilimi
Diyaliz Ne Zaman Başlanmalı 50 yıldır diyaliz tedavisi yapıyoruz, Hala ne zaman başlanmalı(?) Diyalize başlarken malnitrüsyon bulunması ölüm riskini artırmaktadır Objektif diyaliz başalama kriterleri; 4 g/dl > albümin düzeyi 200 mg/dl > transferrin düzeyi 0.7 0.8 g /kg/gün > diyetle protein alımı Yapılan çalışmalar erken diyalizin, geç diyalize göre daha yararlı olduğunu göstermektedir Yinede, diyalize başlamada, hastanın subjektif semptomları ve hekimin değerlendirmesi esastır Hakim RM, Lazarus JM. Initiation of dialysisj Am Soc Nephrol. 1995;6(5):1319 28.
Diyalize başlama kılavuzu önerileri DOQI 2006 - Evre-4 KBY li hastalar HD, PD ve transplantasyon hakkında bilgilendirilmeli - Böbrek fonksiyonları klirens ile değerlendirilmeli (BUN, kreatinin düzey ile değil), tahmini GFR için Cockroft-Gault formülü veya MDRD formülleri kullanılabilir - GFR< 15 ml/dak veya haftalık kt/v < 2 olan hastalarda, RRT, yarar, risk değerlendirmesine göre başlanmalı. - Protein alımı (>0.8 kg/gün) ve üremik semptomlar yoksa takip edilebilir GFR< 6 ml/dak olan bütün hastalara RRT önerilmelidir (Lameire et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1550)
Erken Veya Geç Diyaliz Nedir? BaşlangıçGFR 15 ml/dak altı üstü mü? BaşlangıçGFR 10 ml/dak altı üstü mü? BaşlangıçGFR 7 ml/dak altı üstü mü? BaşlangıçGFR 5 ml/dak altı üstü mü? Pek çok çalışmada erken veya geç diyaliz sınırı o günkü veriler ve kılavuzlara göre belirlenmiştir ve birbirinden önemli farklılıklar göstermektedir, Bu nedenle bazı çalışmaların sonuçlarını birbiriyle karşılaştırmak yanıltıcı olur
Erken Diyalizin Olası Yarar ve Zararları Yararları Hastanın acil durumla karşılaşma ve hastaneye yatma riski ve süresi azalabilir Hastanın beslenmesi düzelir Hipervolemi ve hipertansiyon daha kolay kontrol edilir Anemi tedavisi kolaylaşabilir Osteodistrofi kontrolü kolaylaşır Mortaliteye etki? Zararları Hastanın özgürlüğükısıtlanır Rezidüel renal fonksiyonlar hızla azalır Vasküler giriş, kateter komplikasyonları Hemodiyaliz komplikasyonları Periton diyalizi komplikasyonları Diyaliz kaynaklı inflamasyon Mortaliteye etki?
Erken Diyalizi Yararlılığı Bonomini et.al. Early dialysisi in renal substtitutive programs. (Kidney Int 1978;13:112 116) ABD de 4 yıllık HD yaşam %50 iken, İtalya da hastalar GFR 15 20 ml/dak arasında diyalize başladıklarında %84 bulmuşlar Bonomoni etal. Long term early dialysis (in: uremai Pathobiology of patients treated for 10 years or more, 1981:133 137) Kreatinin klirensi >10 ml%dak olan hastalarda 10 yıllık yaşam %88 iken, ortalama 4 ml/dak iken başlayanlarda %55 bulunmuş
Diyalizi üremik semptomlar çıkıncaya kadar geciktirmekle geç kalınmış olur mu? (Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemia is it too late?) Tang S C W et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22:1926-1932
Diyalizi üremik semptomlar çıkıncaya kadar geciktirmekle geç kalınmış olur mu? (Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemia is it too late?) Çalışmaya katılanların başlangıç demografik ve klinik verileri Diyalize Elektif Başlayanlar(n = 151) Başlangıçta diyalizi ret edenler (n = 82) Yaş 57.7 ± 13.9 58.4 ± 11.3 Erkek oranı 50.3% 53.7% Diabetik oranı 39.7% 46.3% Body mass index (kg/m2) 22.5 ± 3.6 22.1 ± 3.9 Günlük idrar miktarı (ml) 1144 ± 379 1168 ± 344 GFR (ml/dak/1.73 m2) 9.21 ± 0.91 8.89 ± 1.40
Diyalizi üremik semptomlar çıkıncaya kadar geciktirmekle geç kalınmış olurmu? Kaplan Meier analizi: 1-yıllık yaşam Tang S C W et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22:1926-1932
Diyalizi üremik semptomlar çıkıncaya kadar geciktirmekle geç kalınmış olur mu? Kaplan Meier analiz: kardiovasküler olaysız 1-yıllık yaşam. Tang S C W et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22:1926-1932
Doğu Yorkshire da diyalize yeni başlayan hastalarda mortalite risk faktörlerinin analizi 94 hasta değerlendirilmiş, ort. Yaş:63 İlk 1 yıl Erken mortalite toplam 5 yıllık mortalitenin %56 sıymış Diyaliz başlangıcı ile ilgili erken mortalite risk faktörleri; İleri yaş (68 e karşı 61, p=0.05) Düşük Hb düzeyi (8.4 e karşı 9.4, p<0.01) Periferik arter hastalığı varlığı (p=0.04) Diyalize başlarken düşük GFR (5,4 ml/dakikaya karşı 6.4 ml/dak, p=0.06) Cherikuri A et al. Oxford Journal Medicine 2009;103:41-48
Diyaliz Başlama Zamanlamasının Mortaliteye Etkisi (Impact of Timing of Initiation of Dialysis on Mortality) Bu çalışmada toplam 1996 1997 yıllarında USRDS DMMS II kayıt sistemindeki 2920 hasta değerlendirilmiş Diyalize girenlerde mortalite faktörleri araştırılmış Ayrıca erken diyalize girmenin mortaliteye etkisi araştırılmış ancak; Renal fonksiyonlar MDRD, Cockroft Gault serum kreatinini, 100/serum kreatinini ve ölçülmüş kreatinin klirensi için ayrı ayrı değerlendirildiğinde sonuçların farklı olduğu görülmüş GFR, MDRD ye göre hesaplandığında, diyalize girişte GFR değerinde her 5 ml/dak artış mortaliteyi %28 artırmakta, ancak CrCl deki 5 ml/dak artış mortaliteyi değiştirmemektedir Beddhu S et al. Am Soc Nephrol 14:2305 2312, 2003
Diyalize başlarken GFR deki 5 ml/dak artışın mortaliteye etkisi (BFT nin çeşitli değerlendirme şekillerine göre) Impact of Timing of Initiation of Dialysis on Mortality. J Am Soc Nephrol 14:2305-2312, 2003
Diyalize Erken Veya Geç Başlanması, Randomize, Kontrollü Bir Çalışma (A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis) (Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619)
Diyalize Erken Veya Geç Başlanması, Randomize, Kontrollü Bir Çalışma (A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis) Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619
Diyalize Erken Veya Geç Başlanması, Randomize, Kontrollü Bir Çalışma (A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis) Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619
Diyalize Erken Veya Geç Başlanması, Randomize, Kontrollü Bir Çalışma (A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619) Bu çalışmada, diyalize girmenin 2,2 ml/dak geciktirilmesi, hastaların 6 ay diyalize geç girmesiyle sonuçlanmıştır.
Bakımevinde Kalan Hastalarda Erken Diyalize Başlamada Semptom ve Bulguların Önemi -Bu çalışmada, 1998-2000 yıllarında ABD de bakımevinde yaşarken diyalize başlayan 2402 hastanın kayıtları incelenmiş -Diyalize başlamadan önce 7 semptom ve bulgunun, ve bunlardaki değişikliklerin diyalize başlamaya etkileri araştırılmıştır -Bu semptom ve bulgular; günlük aktivitede bağımlılık, kognitiv fonksiyon, ödem, nefes darlığı, beslenme sorunları, kusma, vücut ağırlığı. -Diyalize başlarken ort. GFR: 9.8 ml/dak -Bu semptom ve bulguların herbirinin varlığı veye şiddetlenmesi diyalize erken başlama riskini anlamlı ölçüde artırmaktadır (ortalama herbiri %16) -Volüm yüklenmesi erken diyalize başlamada en önemli faktör görünmektedir - Ancak bu faktörlerden bir veya birkaçının varlığı hastaların sadece %31 inde erken diyalize başlamayı izah etmektedir. -Bu çalışmada diyalize başlamada metabolik faktörleri değerlendirilmemiş. Am J Kid Dis 2010;56:1117-1126
Bakımevinde Kalan Hastalarda Erken Diyalize Başlamada Semptom ve Bulguların Önemi
Bakımevinde Kalan Hastalarda Erken Diyalize Başlamada Semptom ve Bulguların Önemi
Bakımevinde Kalan Hastalarda Erken Diyalize Başlamada Semptom ve Bulguların Önemi
ABD ve Türkiyede Erken Diyaliz Eğilimi
50% Kategori 1 40% 30% 20% 10% 0% 1996 2005 ABD de çeşitli yaş gruplarındaki diyaliz hastalarından, egfr > 10 ml/dak iken diyalize başlayanların 1996 ve 2005 yıllarındaki oranları (Rosansky SJ. Kidney Int 2009;76:257-261)
ABD de çeşitli yaş gruplarındaki diyaliz hastalarından, egfr > 10 ml/dak iken diyalize başlayanların 1996 ve 2005 yıllarındaki oranları (Rosansky SJ. Kidney Int 2009;76:257-261)
Türkiyede 2009 yıl sonu itibariyle renal replasman tedavisi alan hasta sayılarının yıllar içinde değişimi (Türkiye 2009 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu)
(Türkiye 2009 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu)
Türkiyede renal replasman tedavisi gören hastaların, yıllar içinde milyon nüfus başına insidans ve prevalansındaki değişim (2001 yılından önceki insidans rakkamları güvenilir olmayabileceği için gösterilmemiştir). (Türkiye 2009 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu)
Türkiye de renal replasman tedavisi gören hastalarda primer etyolojinin yıllar içindeki değişimi. (DM: Diyabetes Mellitus, KGN: Kronik glomerülonefrit, HT: Hipertansiyon, PBH: Polikistik böbrek hastalığı, PN: Piyelonefrit) (Türkiye 2009 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu)
(Türkiye 2009 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu)
(Türkiye 2009 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu)
(Türkiye 2009 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu)
Türkiyede Diyalize Başlama Ülkemizde ortalama hangi GFR değerinde diyalize başlandığına dair elimizde net veri yoktur, Ancak 2009 yılı TND kayıtları ve kabaca, GFR(ml/dak)= 100/Serum kreatinini (mg/dl) gözönüne alınırsa, Diyaliz hastalarının %85 kadarının GFR 10 ml/dak üzerindeyken diyalize başladığı söylenebilir. Bu rakam ABD 2005 verilerindeki %45 oranından çok daha yüksektir
SONUÇ Yapılan bütün çalışmalara karşın, Hakim arkadaşlarının 1995 yılında söyledikleri Diyalize başlamada, hastanın subjektif semptomları ve hekimin değerlendirmesi esastır görüşü günümüzde de geçerlidir. Mevcut veriler, diyalizi gerektiren acil durumlar ve eşlik eden hastalıklar dışında, GFR 7 10 ml/dak ya ininceye kadar hastaların güvenle izlenebileceğini düşündürmektedir.
SON SÖZ Diyalize başlama kararı, hastayla birlikte hastayı izleyen hekime aittir. Hastaların diyaliz tedavisini sırf GFR değerine bakarak geciktirmek, özellikle yaşlı hastalarda telafisi olmayan kötü sonuçlar doğurabilir GEREKTİĞİNDE DİYALİZDEN KORKMA, GEÇ KALMAKTAN KORK