Hipertansiyon ve Beslenme Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 9 Nisan 2011 SAMSUN
Plan Özet Beslenmenin önemi Hipertansiyon ve beslenme DASH: Genel bilgiler DASH: İp uçları Tuz Şekerli gıdalar-içecekler ve hipertansiyon Diyete uyum Pratik konular
Kanıta dayalı öneriler Tuz azaltılması Potasyum alımının arttırılması Kilo kaybı Alkolün sınırlandırılması DASH diyeti Şekerli içeceklerin azaltılması
Yetersiz kanıtı olanlar Lif Balık yağı Kalsiyum Magnezyum Karbonhidrat Kolesterol C vitamini
SON Bunları herkes biliyor ama uygulamıyor, uygulayamıyor, uygulatamıyor
Plan Özet Beslenmenin önemi Hipertansiyon ve beslenme DASH: Genel bilgiler DASH: İp uçları Tuz Şekerli gıdalar-içecekler ve hipertansiyon Diyete uyum Pratik konular
Hipokrat Tıbbın amacı uygun diyet ve hijyenle sağlığa kavuşturmaktır Eğer hastayı gıda ile iyileştirebiliyorsanız ilaçları kimyagerin kabında bırakınız
Çin atasözü Gıda kişiler için kutsaldır Gıda ve ilaç aynı kökten gelir
Yanomamo yerlileri Brezilyada yaşar Günlük Na tüketimi 1 mmol Ortalama kan basıncı: Erkeklerde 107/67 mm Hg Kadınlarda 98/62 mm Hg Hipertansiyon izlenmiyor
Epidemiyolojik çalışmalar Hipertansiyon olmayan toplumlarda: Tuz tüketimi arttıkça Modern yaşam stili yaygınlaştıkça Kan basıncı yükseliyor Hipertansiyon ortaya çıkıyor.
Hipertansiyon ve beslenme Hipertansiyon önlenmesi Hipertansiyon tedavisi Diğer kardiyovasküler risk faktörleri tedavisi: Obesite, hiperlipidemi, şeker hastalığı
Kanıta dayalı öneriler Tuz azaltılması Potasyum alımının arttırılması Kilo kaybı Alkolün sınırlandırılması DASH diyeti Şekerli içeceklerin azaltılması
Yetersiz kanıtı olanlar Lif Balık yağı Kalsiyum Magnezyum Karbonhidrat Kolesterol (Kan basıncı ile ilgili) C vitamini
DASH: Genel bilgiler
DASH eating plan Dietary Approaches to Stop Hypertension Hipertansiyonu durdurmak için diyetsel yaklaşımı yeme planı
Hipertansiyon ve beslenme DASH yeme planı Diyetteki tuzun azaltılması Her 2 yaklaşımda tek başına etkilidir ama birlikte uygulanırsa yarar daha fazladır
DASH yeme planı (1) Doymuş yağ, kolesterol ve toplam yağdan fakir Sebze, meyve ve düşük yağlı çiftlik ürünleri önemli Hububat, balık, kümes hayvanları, fındık, fıstık, ceviz gibi yemişler de önemli Kırmızı et, tatlı ve şekerli içecekler kısıtlı
DASH yeme planı (2) Magnezyumdan zengin Kalsiyumdan zengin Potasyumdan zengin Proteinden zengin Liften zengin
DASH 1 Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997 Apr 17;336(16):1117-24. Hasta sayısı 459
DASH: 3 grup hasta Alışılmış Amerikan diyeti Alışılmış Amerikan diyeti fakat sebze, meyveden zengin DASH diyeti Her 3 grupta da günlük Na tüketimi 3000 mg, yaklaşık 7.5 gram NaCl (sofra tuzu)
DASH sonuçlar DASH grubu ve sebze-meyveden zengin grupta kan basıncı dramatik şekilde düştü DASH grubunda etki daha fazla Etkinin başlaması 2 hafta kadar erken
DASH: Kan basıncı değişiklikleri Kontrol Sebze & meyve DASH
Blood Pressure, mm Hg Blood Pressure, mm Hg DASH: Kan basıncında iyileşme 0-2 -4-6 Systolic pressure Diastolic Pressure Increase Plant Foods Combination Diet -8 0 Systolic pressure Diastolic Pressure -10-12 All subjects -2-4 -6-8 -10-12 Subjects with hypertension
mg/dl DASH: Lipidlere etki 0-2 -4-6 -8-10 Total Cholesterol LDL-C HDL-C Increase Plant Foods Combination Diet -12-14 -16
DASH 2 Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH; DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):3-10. Hasta sayısı 412
DASH-Tuz 2 ana grup: Alışılmış Amerikan diyeti DASH diyeti Günlük Na tüketimine göre 3 alt grup: 3300 mg (Tipik Amerikan tüketimi) 2400 mg: Yaklaşık 6 gram sofra tuzu (1 çay kaşığı) 1500 mg: Yaklaşık 4 gram sofra tuzu (2/3 çay kaşığı)
DASH-Tuz: Sonuç Tuz tüketimi azaldıkça kan basıncı 2 grupta da azalıyor DASH grubunda daha fazla En belirgin azalma DASH-1500 mg Na
DASH: Tuz kısıtlaması Sacks, F. M. et al. N Engl J Med 2001;344:3-10
Hastalarımıza ne önerelim DASH yeme planı Tuzun azaltılması
Beslenme uzmanı Kalorisi önemli 2000 kalori/gün porsiyonlar
2000 kalori (günlük porsiyon sayısı) Hububat 7-8 Sebze 4-5 Meyve 4-5 Düşük yağlı/yağsız çiftlik ürünleri 2-3 Et, kümes hayvanı, balık 2 veya daha az Fındık, ceviz 4-5/hafta Yağ 2-3 Tatlı 5/hafta
DASH: İpuçları (1) Meyveyi arttırın: 4 bisküit yerine orta boy elma Yağsız/az yağlı çiftlik ürünleri: Yağsız yoğurt Sebzeyi arttırın: Hamburgerin köftesini azaltıp yanına ıspanak
DASH: İpuçları (2) Yağı azaltılmış sosları seçin, hatta yağsız Küçük porsiyonlar seçin Gıda etiketlerine dikkat edin
DASH: İpuçları (3) Şeker eklenmiş gıdaların tüketimini azaltın: dondurma, şerbet, şekerli yoğurt, meyve suları Yoğurdunuza meyve ekleyin Su veya şekersiz yumuşak içecek Meyve, sebze, yağsız/tuzsuz patlamış mısır, ekmek çubukları atıştırın
DASH: Uyarı Diyette meyve, sebze ve baklagillerin çok olması nedeni ile lif çoktur Bazı hastalarda gaz, ishal olabilir Bu nedenle meyve, sebze ve baklagiller yavaşça arttırılmalıdır
DASH: İpuçları (4) Gıda etiketlerinin tuz içeriğine bakın Taze/dondurulmuş sebze kullanın (tuz eklenmiş konserveden kaçının) Taze et, balık tercih edin (işlenmişten kaçının) Tuz yerine baharat, sirke, limon tercih edin
DASH: İpuçları (5) Pilav, makarna tuzsuz pişirin Konserveleri iyice yıkayın
DASH: İpuçları (6) Porsiyon sayıları günler arasındaki değiştirilebilir, arttırılıp azaltılabilir Önemli olan haftalık/aylık porsiyon sayısıdır DASH diyeti yapılıyor gerekçesi ile ilaç bırakılmamalıdır
Tuz=NaCl 5000 yıl önce günlük tuz tüketimi günde 100 mg Günümüzde 10-12 gram Türkiye de 18 gram
Bu artış neden? En büyük gıda koruyucu Kokuşmuş, bozuk gıdayı düzeltir TADI TUZU YOK TUZ AYIP ÖRTER Sesi veya sahnesi kötü şarkıcı ne yapar? Kötü ahçı ne yapar?
Tuz 5000 yıl önce Çinlilerin tuzu keşfinden sonra tuz ekonomik önem kazandı Gıdalar kışın korunabildi, yerleşik düzene geçmeye yardımcı oldu 1870li yıllarda en çok ticareti yapılan, vergi alınan maldı
Tuz Fazla tuz kullanınca damak tadı değişmiş, daha fazla tuz eklemişler
Tuz Günümüzde derin dondurucu var Dolayısı ile tuza gerek yok Biz tuz almaya devam ediyoruz; gıda endüstrisinin ikramı
Alınan tuzun % 80 i İşlenmiş gıda Fast food Lokanta Kantin
Alınan tuzun % 15 i Kişi tarafından ekleniyor
Tuz 1 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği (http://www.turkhipertansiyon.org) tarafından gerçekleştirilen Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışmasında (SALTurk, 2008) göre Türk toplumunda ortalama tuz tüketiminin günde 18 gram olduğu bulunmuştur. Tuz hipertansiyon başta olmak üzere birçok hastalığa yol açar ve günlük 18 gram tuz tüketimi çok yüksektir.
Tuz 2 Ülkemizde başlıca tuz alım kaynakları beyaz peynir, turşu, zeytin, erişte, ayçiçeği çekirdeği, salça ve yemeğin tadına bakmadan tuz atmaktır.
Tuzun önemi Batı toplumlarında günlük tuz alımı ortalama 9-12 gram DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram Türkiye de günlük tuz alımı ortalama 18 gram
Ekmek-Tuz Ortalama ekmek tüketimi 402 gram Ekmekte ortalama tuz 1.8 gr/100 gram Ekmekle alınan tuz ortalama 7.2 gr/gün DASH diyetinde izin verilen miktar 5-6 gram Akpolat, AJKD 2009
Yapay tuz Bir kısmı azaltılmış da olsa NaCl içerir Potasyumlu tuzlar ACEİ/ARB kullananda sorun yaratabilir Hiporeninemik aldosteronizm varsa da sorun olabilir
% 70 sodyum azaltılmış tuz % 70 az tuz Normal Tuz g/100 g g/100 g Sodyum 10.8 39.3 Potasyum 37.4 0 Her ikisi de klorür içerir
Yapay tuz Azaltılmış NaCl KCl CaCl AlCl
Himalaya tuzu (http://www.himalayatuzu.biz/)
Hz.Muhammed "Ya Ali yemekten önce ve yemekten sonra bir miktar tuz seni 70 tür Hastalığa karşı korur" boşuna dememiştir. Bu sunum toplumsal bilgilendirme amaçlı olarak hazırlanmıştır. www.himalayatuzu.biz
Tuz kısıtlaması Tuz eklemeyi kaldır Tuzdan kaçın Tuzdan zengin gıdaların alımını sınırlandır
DASH diyeti Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan (Hipertansiyonu durdurmak için diyetsel yaklaşımı yeme planı) Sık, günde 5-6 öğün Potasyum, kalsiyumdan zengin diyet (bol sebze-meyve) Tuzdan kısıtlı Doymuş yağdan fakir diyet
Yaşam düzeninin değiştirilmesi Değişiklik Kilo kaybı DASH diyeti Tuz kısıtlaması Egzersiz Alkol tüketiminin azaltılması Yaklaşık SKB azalması (aralık) 5 20 mmhg/10 kg kaybı 8 14 mmhg 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg
Özet
KAYNAKLAR http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart /hbp/dash/index.htm http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart /hbp/dash/new_dash.pdf www.tekinakpolat.net
Şekerli gıdalar-içecekler ve hipertansiyon Kilo artışı Şekerin sempatik sinir sistemi uyarısını artırması Tuz atılımını azaltması Fruktozun ürik asiti artırarak vasküler hasara yol açması
Fruktoz 1 Pürin ürik asit kaynağı Fruktoz da ürik asit kaynağı Fruktoz basit şeker, meyve ve balda bulunur Kullandığımız şekerde sukroz vardır, sukrozda glukoz-fruktoz oranı eşittir
Fruktoz 2 Amerika Birleşik Devletlerinde diğer bir fruktoz kaynağı mısır şurubundan oluşan bir tatlandırıcı olan yüksek fruktozlu mısır şurubudur: % 55 fruktoz, % 45 glukoz Fruktoz ürik asiti artırır
Ürik asit Bazı maymunlarda ve insanlarda milyonlarca yıl önce bir mutasyon olmuş Bu mutasyon sonucu ürik asiti yıkan ürikaz enzim aktivitesi azalmış Ürik asit hayvanlarda fruktozun metabolik etkilerine duyarlılığı artırır Doğrudan da kilo alımı ve yağ birikimine yol açabilir Ürik asit nitrik oksit azaltır
Fruktozun metabolik etkileri Yağ depolanmasını artırır Hayvanlar fruztoz ve glukozla beslenirlerse sadece fruktozla beslenenlerde belirgin hipertrigliseridemi ve yağlı karaciğer oluşur
Fruktoz - ürik asit Yağ depolanmasının artması global soğuma ve açlık dönemlerinde koruyucu etkiye sahip Ürik asit hayvanlarda fruktozun metabolik etkilerine duyarlılığı artırır Ürikaz enzim aktivitesindeki azalma ile ilgili mutasyon o dönemde koruyucu ama günümüzde?
Günümüzde bu mutasyona gerek var mı? Son 100 yılda ürik asit kaynağı olan protein alımı genel olarak azaldı, peki ürik asit niye yükseliyor? Son 100 yılda şeker alımında artış var 1700lerde Amerika ve İngiltere de yıllık şeker alımı 4 pound (yaklaşık 2 kg) iken günümüzde 150 pounddan (yaklaşık 68 kg)
Ucuz Hızlı Lezzetli Pahalı Hazırlaması uzun Lezzetlendirilmesi gerekir
Diyete uyum
Diyete uyum neden sorunlu? Ekonomik Alışkanlık Damak tadı Sosyal nedenler Ne bulursak onu yiyoruz
Mazeretim Var Diyet yapamıyorum 1 1- Mazeret: Egzersiz yapmak için vaktim yok 2- Mazeret: Çocuklarım ve erkek arkadaşım için etrafta abur cubur bulundurmak zorundayım. 3- Mazeret: Daha önce de kilo vermeye çalıştım ama yapamıyorum.
Mazeretim Var Diyet yapamıyorum 2 4- Mazeret: Bir çok iş yemeği ve sosyal aktivite içinde bulunuyorum. Bu çevre içinde kilo veremem. 5- Mazeret: Çok seyahat ediyorum ve bunu bir rutine dönüştüremiyorum
Mazeretim Var Diyet yapamıyorum 3 6- Mazeret: Arkadaşlarım yetersiz yiyecekler tüketiyorlar ve benimde onların yanında sağlık yiyecekler yemem zor oluyor. 7- Mazeret: Sevdiğim kişiler kilom hakkında durmadan beni azarlıyorlar ve bu benim isyan etmeme neden oluyor.
Seçme şansının olmadığı/sınırlı olduğu yerler Yemekhane Ekmek Lokanta? Fast food Hazır gıdalar Davetler
Mazeretim Var Spor Yapamıyorum 1 Egzersiz bana yardımcı olmuyor Ben daha önce yapmıştım işe yaramıyor Egzersiz çok sıkıcı Çok sık seyahat ediyorum ve evimde kalmıyorum Hergün egzersize ayıracak yarım saatim yok
Mazeretim Var Spor Yapamıyorum 2 Egzersizin beni acıktırmasından korkuyorum Bir spor salonuna gidebilmek için yeterli birikimim yok Egzersiz sonrası her yerim ağrıyor Hava çok soğuk / çok sıcak
Erişkin eğitimi Bilgi Beceri Tutum (asıl sorun burada)
Bu eğitimi kim yapacak? SGK Performans puanı
PUANLAR Diyabetli hasta eğitimi: Bir hasta için ömrü boyunca bir kez faturalanabilir (3 puan) KOAH lı hasta eğitimi: Bir hasta için ömrü boyunca bir kez faturalanabilir (3 puan) Ev programı/aile eğitimi: Fiziksel tıp ve rehabilitasyon programları (10 puan) İşitme eğitimi, çocuk (seansı): (0 puan)
İnsan Bildiklerini Neden Yapamaz (1)? Çoğu konuda hepimiz doğrunun ve yanlışın ne olduğunu biliyoruz aslında. Ama doğruyu bilmekle, doğruyu yapmak arasında fark var. Kime sorarsanız sorun herkes, okuyup kendini geliştirmenin saatlerce TV seyretmekten daha faydalı olduğunu bilir. Herkes sigaranın zararlarını, düzenli spor yapmanın yararlarını, fazla kilolardan kurtulmak gerektiğinin farkındadır.
İnsan Bildiklerini Neden Yapamaz (2)? Bence, bildiklerimizi yapamıyor olmamızın önündeki en önemli engel, "mevcut durumun yarattığı alışkanlıklara teslim olmak" ve "değişimin getireceği bilinmezlikten korkmaktır."
İnsan Bildiklerini Neden Yapamaz (3)? İnsanlar, mutsuz oldukları halde, kendilerini mevcut ilişkilerinin içine hapsediyorlar. Bu kötü ilişkileri değiştirme gücüne sahip olmalarına rağmen daha iyi bir hayat için adım atamıyorlar. Alışkanlıklarından kurtulup yeni bir hayata geçmek için davranamıyorlar. Çünkü bütün olumsuzluklara, başarısızlıklara ve mutsuzluklara rağmen içinde bulundukları koşullara alışmışlar. Bunları değiştirmek üzere bilinmez olana doğru bir adım atmak onları çok korkutuyor.
İnsan Bildiklerini Neden Yapamaz (4)? Doğrunun hayata geçirilmesi için önce kendi rahatımızı bozmamız, alışkanlıklarımızı terk etmemiz, bazı ilişkileri bitirmemiz gerekiyor ki sonrasında elde edeceğimiz yeni ilişkiler ve yeni düzen bize daha fazla başarı ve mutluluk versin. Ama bu adımları atmak yerine çoğunluk yanlışları sürdürmeyi tercih ediyor.
Çok iyi biliyoruz ki başarılı olanlar, düşüncelerini hayata geçirenlerdir. Unutmayayım engeller çoğu zaman sadece bizim kafamızın içinde. Onları yıkmak da bizim elimizde.
Nereden başlayalım
Glisemik indeks nedir Sindirim süreci çok kısa ve böylece emilim ve kana karışma süreci çok hızlı olan gıdalar kan şekerini çok hızla yükseltirler. Böyle gıdalara GLİSEMİK İNDEKSİ YÜKSEK GIDALAR denir.
Bu tür gıdaların alınması Kan şekerinde ani yükselme ve ani azalmalara yol açarlar Kısa aralıklar ile sizi istemeden tekrar yemeye iterek aşırı kalori alımına yol açarlar. Glisemik indeksi yüksek gıdaların çoğu fabrikasyon yani doğal olmayan gıdalardır (beyaz ekmek, çaya atılan şeker, reçeller, şekerlemeler, beyaz undan yapılan ürünler...) Pankreası yorarlar Yağ deposunu arttırma özelliğine sahiptirler Barsak içeriği bırakmazlar yani posaları azdır
En gerçekçi çözüm Sık yemek ve acıkmamak Tok tutan gıdaları tercih etmek Tuz kontrolü: Size sormadan çayınıza ya da kahvenize şeker ekleyebiliyorlar mı? Öyleyse neden size sormadan yemeklerinize tuz ekleyebiliyorlar? Buna izin vermeyelim, sağlığımızı koruyalım..
Pratikte neler oluyor
Yaşam düzeni değişiklikleri zordur, alternatifleri: İdeal kilo Egzersiz Sigara Alkol İlaç Doğal! tedaviler
Vatan gazetesi, 5 Aralık 2009 Prof. Dr. İbrahim Saraçoğlu, eski eşi Arzu Saraçoğlu: Buradan Sağlık Bakanlığı na sesleniyorum; Bu adam tıp doktoru değil, kimyacı. Saraçoğlu nun otları hangi hastalığa şifa oldu? Bu otlar nerede analiz ediliyor? Türk halkı otun peşinde koştu İbrahim Bey 3 yılda zengin oldu. Kazandığı paraları da kumara yatırdı. 2-3 milyon dolar batırdı.
Tuzsuz Deli Bekir Elinde içki şişesi, bir elinde tabanca ya da kama vardır. Mahallenin kabadayısıdır, belalı bir adamdır. Olayların karmaşıklaştığı anda gelip kaba kuvvetle olayı çözer. Niye bu isim verilmiş?
Tuzsuz Deli Bekir Tuz yemediği için delirmiş. Bu nedenle hipertansiyonu olan hastalarda tuz kısıtlaması yapılmamalı!!! (önemli olan mesaj, algılanma)
Erişkin eğitimi Bilgi Beceri Tutum (asıl sorun burada)
Projected Annual Reductions in Cardiovascular Events Given a Dietary Salt Reduction of 3 g per Day in Black Men, Black Women, Nonblack Men, and Nonblack Women, According to Age Group Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2010;362:590-599
Projected Estimates of the Cost and Effectiveness of Salt Reduction and Hypertension Treatment Annually and Cumulatively, 2010-2019 Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2010;362:590-599
Sonuç olarak Tuzun günde 3 gr azaltılması Binlerce kardiyovasküler olayı önler ve yaşamları kurtarır Sağlık harcamasını yılda 10-24 milyar dolar azaltır
Az tuzlu/tuzsuz ve şekersiz ama TATLI günler, haftalar, aylar, yıllar www.tekinakpolat.net