RADYOTERAPİYE BAĞLI YAN ETKİLER PELVİS BÖLGESİ Dr.Selvi Tabak DİNÇER Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Pelvis bölgesinden köken alan kanserler tüm kanserlerin %18 ni oluşturur. Prostat kanseri Mesane kanseri Kolorektal kanser Serviks kanseri Endometrium kanseri
Radyoterapide tedavi planlamanın amacı; Hedef volümde homojen doz dağılımını sağlarken çevredeki normal dokuya da en az dozu vermek, dolayısıyla en yüksek tümör kontrolüne karşın en az normal doku hasarı oluşturmaktır.
PELVİK RADYOTERAPİ YAN ETKİLERİ Radyoterapi uygulanan hacim Tüm tedavi süresi Fraksiyon boyutu Uygulanan radyasyon enerjisi Total doz Kullanılan teknik Radyoterapi ile diğer tedavilerin sıralaması
Hedef organdaki dozu arttırmak ve normal doku hasarını azaltmak amacıyla yeni tedavi teknikleri geliştirilmiştir. Co-60 cihazı Megavoltaj lineer akseleratör Bilgisayar tomografi (1974) Konformal tedavi Hardware-software sistemleri Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT,IGRT,SBRT) Brakiterapi
Erken yan etkiler: Tedavi tamamlandıktan sonraki ilk 90 günde ortaya çıkar Kronik yan etkiler: Daha sonra ortaya çıkan geç yan etkilerdir (12-18 ayda başlar)
Yan etki görülme sıklığını etkileyen faktörler Hastanın medikal durumu(dm,kronik barsak hastalığı) Radyoterapi planlamasında hedef organların yerinin doğru belirlenmesi Uygulanan radyoterapi teknikleri(konvansiyonel radyoterapi,3brt,imrt,igrt,sbrt) Hedef hacime uygun dozun verilmesi Işınlanan normal yapıların aldığı RT dozu(uygun DVH) Işınlanan hacmin büyüklüğü
Kanser tedavisindeki yan etkileri tanımlamak ve sınıflandırmak amacıyla NCI bir derecelendirme sistemi tanımlamıştır Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Yan etkiler 1-5 arası derecelendirilir RTOG nin de benzer bir dereceleme sistemi vardır
Pelvik radyoterapiye bağlı yan etkiler Gastrointestinal (GIS) Genitoüriner (GÜS) Cilt Seksüel İkincil kanser gelişimi Yetersizlik kırığı
Gastrointestinal yan etkiler Halsizlik bazen bulantı,kusma Barsak hareketlerinin artması ile diyare bazen de kabızlık Karın ağrısı Kolit (barsak iltihabı) Tenesmus Rektal kanama Proktalji (makat ağrısı) İnkontinans (gaita kaçırma)
Erken yan etkiler ; iyi tanımlanır Radyoterapiye bağlı olarak aktif bölünen hücrelerin durması İnce barsakta mukozal hücrelerin kaybı Yağ,karbonhidrat,protein ve safra tuzlarının emilim bozukluğu Geç yan etkiler ; kötü oksijenize submukoza ve kas tabakasındaki kronik fibrozis ve ilerleyici endarterite bağlıdır. RT esnasında patolojik incelemede iltihabi,ödemli ve kırılgan mukoza gözlenir.
Rektum ve pelvik lenf nodlarının tedavisi sırasında barsakların etkilenmesi ile akut enterit Medikal tedavi ile kontrol altına alınabilir 1 ay içinde normale döner İnatçı diyare,perianal ağrı,mukuslu diyare,hematokezya Nadiren anal darlık,tıkanma,ülserasyon ve delinme
Tedavi esnasında diette değişiklik yapılmalı Yağlı olmayan ve liften fakir bir diet önerilmeli Baklagillerden kaçınmalı,k+ dan ve proteinden zengin diet Karın ağrısı için spazm çözücü ilaçlar Kabızlık varsa laksatif ilaçlar İnkontinans varsa dikkat edilmeli Sigaradan uzak durması önerilmeli
Gastrointestinal yan etkileri artıran faktörler Abdomene cerrahi uygulanması Enflamatuar barsak hastalığı Işınlanan rektum hacminin büyüklüğü Uygulanan radyoterapi tekniği RT esnasında erken yan etkilerin gelişmesi Uygulanan RT dozunun yüksekliği Tedavi alanının büyüklüğü
Dozun Yükseltilmesi Randomize çalışmalarda yüksek dozlarla daha iyi kontrol sağlanmış. MD Anderson, 2002,2008 78Gy > 70Gy, %78 vs %59 Orta ve yüksek risk grubu, PSA>10 Dutch Study, 2008 78Gy > 68Gy, %64 vs %54 Orta ve yüksek risk Zietman (Foton+Proton), 2005, 2010 79.2Gy > 70.2Gy, %91 vs %79 Düşük ve daha yüksek risk grubu
3BKRT ile prostat dozu 78-81Gy %90 ında yan etki yok veya minimal Ciddi yan etki sadece %1 Rektumun 70 Gy alan hacminin kısıtlanması ve YART ile uzun süreli komplikasyon riski azalır. Lawton CA, Won M, Pilepich MV, et al.. Longterm treatment sequelae following external beam irradiation for adenocarcinoma of the prostate: analysis of RTOG studies 7506 and 7706. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:935-9.
YART Rasyoneli Normal doku dozunu azaltıp, tümör dozunu arttırmak Tedavi kazancını arttırmak Tümör kontrol oranı artar Yan etki azalır
Yoğunluk ayarlı radyoterapi(imrt) Daha yüksek doz Yüksek lokal kontrol oranları Grad 2 ve üzeri yan etki azalır Akut rektal yan etki %61-----%45 (p:0,05) Geç yan etki %13--- %0,5 (p:0,0001) 3 yıllık grad 2 yan etki %14---- %2 (p:0,0001) Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, et al. High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer JUrol 2001;166:876-81.
Genitoüriner yan etkiler Sistit, hematüri, disüri Sık idrar yapma Hemorajik sistit(en sık görülen grad 3 yan etki) Obstrüksiyon bulguları Postoperatif RT inkontinans Brakiterapi üretrada darlık
Akut yan etkiler Sistit ; mesane detrüsör kasının irritabilitesi ve ürotelyumun enflamasyonu Sık idrara çıkma ve dizüri İdrar yapmada tutukluk,akım gücünün azalması ve idrarı tam boşaltamama Tedavide adrenerjik blokörler 2-3 hafta içinde iyileşme Hidrasyon,kan transfüzyonu,kateterizasyon
Günde en az 2-3 litre su içilmesi önerilmeli Sigaradan uzak durulmalı,şikayetleri arttırır Çay,kahve,kola, alkollü içecekler ve asidik içeceklerden (taze portakal veya greyfurt suyu) uzak durulmalı Sık idrara gitme veya idrarda yanma şikayeti varsa doktora yönlendirmeli,enfeksiyon olabilir
Kronik yan etkiler Mesane boynu ve üretrada darlık Üriner retansiyon(idrarın boşaltılamaması) Submukozal mesane veya üretral telenjiektazi hematüri İntravezikal formalin, fulgurasyon, hiperbarik O2 tedavisi, embolizasyon, iliak arter bağlanması, perkütan nefrostomi, sistektomi Cerrahi tedavi gerektiren yan etki nadir
Üriner yan etkiyi arttıran faktörler Neoadjuvan hormonoterapi Tedavi öncesi üriner şikayetlerin varlığı TUR hikayesinin olması DM varlığı Tüm pelvise radyoterapi uygulanması Mesane dozunun 80 Gy i aşması
YART rektal toksisiteyi azaltır üriner toksisiteyi arttırır Üretra YART ile dahi yeterince korunamaz Üriner yan etkiler zamanla azalır En çok prostat,mesane ve servikal ca da görülür RT dozu ve üriner sisteme komşu tümörler
CİLDE AİT YAN ETKİLER Ağız içi ve anüs bölgesi gibi mukoza dokularında görülür Basmakla solan hafif kızarıklıktan sulu, açık yaralara kadar gidebilir Daha cok tedavinin 2-3. haftasında başlar ve tedavi bitimine doğru derecesi artabilir,ara vermek gerekebilir Devamlı kontrol edilerek doktoruna yönlendirilmeli Cilt reaksiyonlarının çoğu 1-2 hafta içinde normale döner Tedavide topikal kremler veya pansumanlar kullanılabilir Geç yan etki olarak tedavi alanında noktasal tarzda koyu lekeler (telenjiektazi) şeklinde görülebilir Hastalara en az bir yıl güneşten korunmaları gerektiği hatırlatılmalı
CİLDE AİT YAN ETKİLER Bazı merkezlerde hastanın banyo yapmasına izin verilmezken; diğerleri ılık bir duş sonrası tedavi alanının yumuşak bir havlu ve yavaş hareketlerle tam kurulanması koşulu ile banyoya izin verebilir Parfümlü sabunlar,pudra,deodorant,losyon ve kremlerin kullanılması cildi tahriş eder Kaşıntı hissi belirebilir,asla ovalayıp kaşımamalı Hastanın üzerindeki set-up işaretleri asla çıkmamalı,teknisyen tarafından kontrol edilmeli Kıyafetler doğal liflerden yapılmalı,sentetik veya yünlü olmamalı,dar olmamalı
SEKSÜEL YAN ETKİLER En sık görülen YE; erektil disfonksiyondur(ed) Sebep; penil korporal yapılardaki vasküler sistemdeki bozulmaya bağlıdır Kronik hastalıklar(dm,arterioskleroz vb) Kullanılan ilaçlar Aldığı radyoterapi dozu ED ile ilişkili Testislerin ışınlanması üreme fonksiyonlarını etkiler (sperm dondurma) Cinsel libido azalabilir (hastalık endişesi) Depresyon
SEKSÜEL YAN ETKİLER Tedavi alanında cilt reaksiyonu Vajende kuruluk ve hassasiyet; kayganlaştıcı kremler ve östrojenli kremlerle tedavi edilir Over fonksiyonlarının durmasına bağlı erken menapoz (sıcak basması,terleme,konsantasyon bozukluğu ) Uzun dönemde osteoporoz ve kalp hastalıkları (HRT) Uygun kontraseptif yöntemlerle hamileliğin önlenmesi;çocuk sahibi olmak isteyen genç hastalarda over transpozisyonu ya da yumurta dondurulması Hastalık anksiyetesi ve depresyon
İKİNCİL KANSER GELİŞİMİ RT sahası içinde yer alan rektum ve mesane gibi organlarda ikincil malignite gelişim riski artar Rektum ca riski 1,7 kat Mesane ca riski 2,4 kat SEER data analizinde ise 100.000 den fazla olguda malign tümör gelişimi %0,16
Uppsala çalışması; preop RT vs postop RT İsveç rektal kanser çalş; preop RT vs cerrahi 2 çalışma eşleştirildi (1599 hasta) 115 hastada 122 ikincil kanser RT grubunda RT alanı veya komşu bölgede risk Lokal rekürrens RT (+) %20 RT ( - ) %30 Birgisson H, Pahlman L, Gunnarsson U, et al: Occurrence of second cancers in patients treated with radiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23:6126-6131.
YETERSİZLİK KIRIĞI Nadiren elastik direncin düşük olduğu,demineralize kemiklerde görülür. En çok sakrum,sakroiliak eklem ve iliak kemiklerde görülür ve metastaz ile karışır. Postmenapoze osteoporozu olan,uzun süre kortikosteroid kullanan ve radyoterapi uygulananlarda risk yüksektir. Osteoporoz tedavisi uygulanmalı 3BKRT ve YART tekniklerinin kullanılması Tai P, Hammond A, Dyk JV, et al: Pelvic fractures following irradiation of endometrial and vaginal cancers a case series and review of literature. Radiother Oncol 2000; 56:23-28.
YAN ETKİLERİ AZALTMAK İÇİN TEKNİK VE METODLAR I.Radyoterapi Tekniği Yüksek enejili lineer hızlandırıcı Multipl alan tekniği Oral ve rektal kontrast APR uygulanmış ise perineal insizyona tel Lateral alanlarda blok ve wedge Haftada beş gün radyoterapi Tedaviye 1 haftadan fazla ara verilmemeli BT simulasyon kesit kalınlıkları 3mm den az Kalite güvenliğini ve set-up doğruluğunu sağlamak için mutlaka MV,kV veya CBCT ile görüntüleme yapılmalı
YAN ETKİLERİ AZALTMAK İÇİN TEKNİK VE METODLAR II.Fiziksel Manevralar Prostat ca da supin pozisyon Diğer pelvik ca larda prone pozisyonu İmmobilizasyon mold veya belly board Dizaltı ve ayak sabitleyici ile immobilizasyon Mesane dolu,rektum boş olmalı Hastada kolostomi varsa prone pozisyon rahatsızlık verebilir ve immobilizasyon sebebi ile set-up hataları olabilir
YAN ETKİLERİ AZALTMAK İÇİN TEKNİK VE METODLAR III.Postoperatif tedavi edilen hastalarda RT uygulamaları Yüksek riskli alanlara intraoperatif klips konulması (RT alanını küçültür) APR sonrası absorble mesh (ince barsakları pelvis dışına çıkarır)
Yan etkileri azaltmak için teknik ve metodlar IV.Radyoterapi ve cerrahi sıralaması Preoperatif radyoterapi daha az akut ve kronik yan etkiye sebep olur Opere olmamış batında ince barsaklar daha mobildir ve RT sahasına daha az girer Preoperatif rektum ca çalışması;alman CAO/ARO/AIO-94 çalışmasında grad 3-4 GIS yan etkiler oldukça azalmıştır Akut yan etki %18 vs %12 (p:0,04) Kronik yan etki %15 vs %9 (p:0,07)
SONUÇ Pelvisdeki tümörlerin yok edilmesi ve yüksek kontrol oranları hedefleniyorsa yüksek dozlar uygulanmalı Konvansiyonel RT ile bilgi birikimi fazla Konformal teknikler uygulanmalı YART ile düşük geç yan etki profili Teknolojik gelişmeler devam edecektir