Dr. Petek Erpolat. GÜTF Radyasyon Onkolojisi A.B.D

Transkript

1 Eşzamanlı Sisplatin ve Pelvik Radyoterapi Uygulanan Serviks Kanserli Hastalarda Hematolojik Toksisiteye Neden Olan Dozimetrik Parametrelerin Belirlenmesi: TOG Jinekolojik Tümörler Alt Grup Çalışması Dr. Petek Erpolat GÜTF Radyasyon Onkolojisi A.B.D

2 AMAÇ Eşzamanlı KT ve pelvik RT ile Grad 34 akut HT artmakta*; Grad 2 HT ile tedavi süresi uzamakta; lokal kontrol oranı azalmakta**; Akut HT ile hospitalizasyon, BF, kan tx ihtiyacı artmaktadır *Sood BM, et al. Int J Gynecol Cancer 2002 **Lanciano RM, et al. IJRBP 1993

3 Os Coxae (22%) Sacrum (14%) Femur başı/boynu (4%) Tüm vücut kemik iliğinin yaklaşık %40 ı pelvik kemikte yapılmaktadır. Ellis RE, Phys Med Biol 1961

4 AMAÇ Konvansiyonel 2B box tekniği ile karşılaştırıldığında 3BKRT ve YART ile daha az Kİ ışınlanmaktadır* 3BKRT ve YART tekniklerini karşılaştıran az sayıda çalışma var Işınlanan kemik iliği hacim azaldıkça; KRT yan etkisi azalabilir? KRT zamanında bitirilebilir? Güçlü/kombine ajanlar kullanılabilir? Tedavi Etkinliği artabilir? * Albuquerque K et al. IJRBP 2011

5 AMAÇ Eşzamanlı pelvik RT ve haftalık 40 mg/m 2 sisplatin kullanılan serviks kanserli hastalarda akut HT ye neden olan dozimetrik parametreleri belirlemek

6 GEREÇ VE YÖNTEM Ulusal çok merkezli gözlem/kayıt çalışması Toplam 7 merkez katıldı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Florence Nigthingale Hastanesi Bilim Üniversitesi İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Ege Üniversitesi Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

7 GEREÇ VE YÖNTEM FIGO Evre IB2IVA, 1880 yaş, Daha önce pelvik RT veya KT almamış olan, Tedavi öncesinde RTOG Grad 1lökopeni, nötropeni, anemi, trombositopenisi olmayan, Paraaortik RT uygulanmayan, 113 hasta çalışmaya dahil edildi.

8 GEREÇ VE YÖNTEM Akut HT değerlendirmesi için RT süresince en düşük (nadir) beyaz küre, nötrofil, hemoglobin ve trombosit değerleri alındı Derecelendirmede RTOG kriterleri kullanıldı. Grad 2 HT, durum olarak kabul edildi.

9 Lumbosakral (LS): L5 ve sakrum (sarı) İlium (İL): İliak krestlerden femur başına kadarki bölge(kırmızı) Alt pelvis (AP): Pubis, iskium, asetabulum, femurlar (mavi) Pelvis (P): İlium ve alt pelvis Tüm Pelvis (TP): LS ve pelvis Her bir Kİ alanı için DVH dan V10, V20, V30, V40 değerleri elde edildi.

10 Hastaların Demografik Özellikleri Klinik Özellikler Tüm olgular 3BKRT (n=86) YART (n=27) p Yaş (ort.) 54.5 (3080) 55 (3080) 52.8 (3576) VKI (ort.) 32.7 (1749.4) 34.6 ( ) 27.6 (1738.4) Eşlik eden kronik hastalık var yok Sürekli Kullanılan ilaç var yok Histoloji epidermoid Ca adeno Ca FIGO Evre 1II A IIBIVA Uygulanan Cerrahi Var Yok n (%) n(%) n(%) 30 (26.5) 75 (66.5) 28 (25) 76 (67) 104 (92) 9 (8) 22 (19.5) 91 (80.5) 19 (17) 94 (83) 24 (28) 54 (63) 23 (27) 54 (63) 77 (89.5) 9 (10.5) 16 (19) 70 (81) 14 (16) 72 (84) 6 (22) 21 (78) 5 (18.5) 22 (81.5) 27 (100) 0 6 (22) 21 (78) 5 (18.5) 22 (81.5)

11 Radyoterapi Planlama Tüm olgular n (%) 3BKRT n (%) YART n (%) Pelvik protokol uygulaması Evet Hayır 56 (49.6) 57 (50.4) 29 (34) 57 (66) 27 (100) Hasta pozisyonu Supin Prone 61 (54) 52 (46) 34 (39.5) 52 (60.5) 27 (100) İmmobilizasyon yöntemi Bellyboard Diz altı yastık Yok 40 (35.4) 65 (57.5) 8 (7.1) 39 (45.3) 39 (45.3) 8 (9.3) 1 (3.7) 26 (96.3) Oral kontrast kullanımı Evet Hayır 36 (32) 57 (68) 36 (42) 50 (58) 27 (100) İv kontrast kullanımı Evet Hayır 50 (44) 63 (56) 23 (27) 63 (73) 27 (100) Tarama aralığı L1 iskium L2iskium L3iskium 26 (15) 70 (23) 17 (62) 26 (30) 44 (51) 16 (19) 27 (100) Kesit aralığı 3 mm 5 mm 10 mm 70 (62) 42 (37) 1 (1) 43 (50) 42 (49) 1 (1) 27 (100)

12 Tüm RADYOTERAPİ PLANLAMA olgular n (%) 3BKRT Box tekniği n (%) YART n (%) CTV tanımı Standart alan (servikal tm/tm yatağı, paraservix, parametrium, üst ½ vajen, varsa uterus, comman, eksternal, internal iliak, presakral) Comman iliak hariç standart alan 112 (99) 1 (1) 85 (99) (1) 27 (100) PTV tanımı CTV+0.5 cm CTV+0.71 cm CTV+1 cm CTV+1.5 cm 88 (78) 2 (2) 11 (9.5) 12 (10.5) 61 (71) 2 (2) 11 (13) 12 (14) 27 (100) Lenf Nodu Tanımı Damarlar+0.5 cm Damarlar+0.7 cm Damarlar+1 cm Belirtilmeyen 4 (3.5) 15 (13.4) 82 (72.5) 12 (10.6) 4 (4.6) 15 (17.4) 55 (64) 12 (14) 27 OAR Rektum, mesane, i.b, Kİ* Rektum, mesane, i.b, femur başı Rektum, mesane, i.b Rektum, mesane, femur başı Rektum, mesane 27 (21) 60 (56) 8 (7) 2 (2) 16 (14) 60 (69.7) 8 (9.3) 2 (2.3) 16 (18.4) 27 (100) *(dose constraint= V20 %75, V10 %90) PTV prescription doz % %9598 % (81.5) 21 (18.5) 65 (75.6) 21 (24.4) 27 (100)

13 Radyoterapi 3BKRT, Box tekniği YART RT süre (ort.gün) RT fx dozu 1.8 (1.82) Gy 1.8 (1.82) Gy Pelvik RT dozu 50.4 (4559.4) Gy 45 (4550) Gy Boost fx dozu 1.8 (1.82) Gy 2.2 (2.22.3) Gy (simültane boost) Boost toplam doz 5.4 (5.410) Gy 11 (3.616) Gy Enerji 6 MV 10 MV 15 MV 18 MV 25 MV 2 (%2.3) 4 (%4.7) 77 (%89.5) 3 (3.5) 1 (%4) 26 (%96)

14 Brakiterapi HDR LDR HDR fx dozu (medyan) fx sayısı (medyan) toplam doz (medyan) 3BKRT, Box 75 (%87) 7 (%8) 6 (28) Gy 4 (15) 25 (1235) Gy LDR 20 Gy YART 24 (%89) 5.5 (57) 5 (25) 27.5 (1030) Gy

15 Hemogram sonuçları 3BKRT öncesi YART öncesi p değeri 3BKRT sırası YART sırası p değeri Beyaz Küre nadir (10 3 /mm 3 ) Nötrofil nadir (10 3 /mm 3 ) Hemoglobin nadir (gr/dl) Trombosit nadir (10 3 /mm 3 ) Grad 2 lökopeni n (%) 36 (42) 12 (44) Grad 2 nötropeni n(%) 12 (14) 6 (22) Grad 2 anemi n(%) 17 (20) 2 (7,4) Grad 2 trombositopeni n(%) 6 (7) 7 (26) 0.013

16 3BKRT, Box YART p değeri RT ye ara verildi mi? Evet Hayır 33 (%38.4) 51 (%59.3) 8 (%29.6) 19 (%70.4) RT ye ara verilme süresi (ort.) 5 fx 5 fx RT ye ara verilme nedeni HT Diare Cihaz arızası Bulantı, kusma Proktit Perianal cilt rxn 17 (%20) 9 (%10.5) 4 (%4.7) 2 (%2.3) 2 (%2.3) 2 (%2.3) 5 (%18.5) 1 (%3.7) 1 (%3.7) RT esnasında kan tx verildi mi? Evet Hayır 18 (%21) 66 (%77) 5 (%18.5) 22 (%81.5) RT esnasında BF kullanıldı mı? Evet Hayır 7 (%8) 77 (%89.5) 6 (%22) 21 (%78)

17 Kemoterapi 3BKRT, Box n(%) YART n(%) Kür sayısı (medyan) 5 (26) 5 (26) KT ye ara verildi mi? Evet Hayır 45 (52) 37 (43) 8 (29.6) 18 (66.7) KT ye kaç kür ara verildi? (medyan) 1 (04) 1 (03) p değeri KT ye ara verilme sebebi HT Diare Hasta isteği Bulantı, Kusma Proktit Karotis stenozu Renal yetmezlik Sistit 30 (34.8) 11 (12.8) 3 (3.5) 1 (1.2) 1 (1.2) 1 (1.2) 1 (1.2) 1 (1.2) 5 (18.5) 4 (14.8) KT dozu azaltıldı mı? Evet Hayır 4 (4.7) 70 (81.4) 4 (15) 22 (81.5)

18 3BKRT için DVH sonuçları grad2 lökopeni grad2 nötropeni grad2 anemi grad2 trombositopeni LS V LSV LSV30 89 LSV40 74 p=0.006 ILV10 96 ILV20 88 ILV30 59 ILV40 35 AP V10 92 APV20 88 APV30 43 APV40 30 P V10 94 PV20 88 PV30 48 PV40 33 TP V10 95 TPV20 89 TPV30 62 TPV40 42

19 3BKRT için DVH sonuçları BK nadir NTF nadir Hg nadir Plt nadir LS V LSV LSV30 89 LSV40 74 p=0.033 p=0.014 p=0.025 ILV10 96 ILV20 88 ILV30 59 ILV40 35 AP V10 92 APV20 88 APV30 43 APV40 30 P V10 94 PV20 88 PV30 48 PV40 33 P=0.051 TP V10 95 TPV20 89 TPV30 62 TPV40 42

20 3BKRT Çok değişkenli logistik regresyon analizinde; LSV in grad2 anemi riskini 5.72 kat (p=0.01) artırdığı izlendi. Korelasyon testinde; Hg nadir ile LSV , p=0.028, r=0.24 LSV30 89, p=0.013, r=0.27 LSV40 74, p=0.022, r=0.24

21 YART için DVH sonuçları LS V LSV20 94 LSV30 63 LSV40 30 ILV10 90 ILV20 70 ILV30 43 ILV40 17 AP V10 78 APV20 59 APV APV P V10 83 PV20 64 PV PV40 17 TP V TPV20 70 TPV30 46 TPV40 22 grad2 lökopeni grad 2 nötropeni p=0.035 p=0.004 p=0.004 p=0.035 grad2 anemi grad2 trombositopeni

22 YART için DVH sonuçları BK nadir NTF nadir Hg nadir Plt nadir LS V LSV20 94 LSV30 63 LSV40 30 p=0.047 p=0.009 p=0.01 ILV10 90 ILV20 70 ILV30 43 ILV40 17 AP V10 78 APV20 59 APV APV P V10 83 PV20 64 PV PV40 17 TP V TPV20 70 TPV30 46 TPV40 22

23 YART Korelasyon testinde; BK nadir ile LSV10, p=0.011, r=0.481 LSV20, p=0.013, r=0.63 LSV30, p=0.022, r=0.63

24 3BKRT Box tekniği ve YART dozimetrik karşılaştırması Ortalama değerler LS V10 LSV20 LSV30 LSV40 ILV10 ILV20 ILV30 ILV40 AP V10 APV20 APV30 APV40 P V10 PV20 PV30 PV40 TP V10 TPV20 TPV30 TPV40 P *istatistiksel olarak anlamlı

25 SONUÇ LS bölgenin dozimetrik parametreleri akut HT ile ilişkili bulundu. Tüm vücut Kİ nin ~%40 ı pelviste; %14 ü de LS bölgede yapılmaktadır. Her iki teknikte LS bölgenin 20 Gy gibi düşük dozlara maruz kalması ile ciddi HT gelişebileceği gözlendi.

26 3BKRTBox tekniği ve YART karşılaştırıldığında; V10,20,30,40 Gy in farklı eşik değerleri için fark izlenmedi. V10,20,30,40 değerlerinin ortalamalarının karşılaştırılmasında; Kİ koruyucu YART ile tüm Kİ bölgelerinin korunduğu; Kİ koruyucu YART ile özellikle anemi riskinin azaldığı ancak trombositopeni riskinin arttığı gösterildi

27 Eşzamanlı KT ve pelvik 3BKRT, box tedavisi alan serviks kanserli hastalarda TPV20 80 artmakta Grad 2 HT riskini 4.5 kat Albuquerque K et al. IJRBP 2011 Kİ koruyucu YART vs 3BKRT (APPA ve box tekniği) 20 Gy alan pelvik Kİ hacmi YART: %57.5 vs box: %92.7) Tüm doz seviyelerinde ışınlanan pelvik Kİ hacimi YART ile daha az Mell LK et al. IJRBP 2008

28 Eşzamanlı Sisplatin ve pelvik YART uygulanan jinekolojik tm ve anal kanal tm lü hastalarda Pelvik Kİ ve LS Kİ nin 10 ve 20 Gy alması ile akut HT geliştiği gösterilmiş Mell LK et al, IJRBP 2006; 66 Mell LK et al, IJRBP 2008; 70 3BKRT ve YART karşılaştırılmasında; YART ile iliak krestler arasındaki bölgede ışınlanan Kİ hacmi belirgin azalmaktadır. 20, 30 Gy alan LS ve sakrum hacmi YART ile azalmakta Brixey CJ et al, IJRBP 2002; 54

29 SONUÇ Kİ koruyucu YART ile ışınlanan Kİ hacmi azalmakta ancak kliniğe katkısı net değil Düşük doz RT alan Kİ hacmi azaltılırsa HT nin engellenebileceği düşünülmektedir. Farklı Kİ bölgeleri için (LS gibi) düşük doz dose constraint lerin belirlenebileceği daha geniş hasta sayılı prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır

30 Çalışmamızın eksik yönü; Retrospektif YART için hasta sayısının 3BKRT ye göre daha az Gelen hastaların farklı merkezlerden olması sebebiyle 3BKRT planlama tekniklerinde CTV daha homojen olmakla birlikte PTV ler arasında ve doz protokolleri arasında farklılıklar olması Çalışmamızın artı yönü; Çok merkezli ulusal bir çalışma olması Literatürle kıyaslandığında vaka sayımızın daha fazla olması

31 TOG Jinekolojik Tümörler Alt Grup Çalışması Dr. Petek Erpolat Dr. Gül Alço Dr. Şefik İğdem Dr. Nergiz Dağoğlu Dr. Işık Aslay Dr. Zeynep Özsaran Dr. Senem Demirci Dr.Emine Keven Dr. Yıldız Güney Dr. Müge Akmansu Dr. Diclehan Kılıç Dr. Evrim Bayman Dr. Durmuş Etiz Dr. Nil Molinas Mandel