Altı Dakika Yürüme Testi Pınar Çelik 1. Ulusal ADHAD Kongresi 26-29 Mayıs 2016, K.K.T.C
Altı Dakika Yürüme Testi (6DYT) İlk kez 1960 da Balke, FC değerlendirmek için belli bir zaman süresinde yürünen mesafeyi geliştirmiş* Sağlıklı bireylerde 12 dk yürüme performansı değerlendirilmiş, kronik bronşitli hastalarda uygulanmış** 12 DYT, 6DYT ne uyarlanmış*** PAH lı hastaların değerlendirilmesinde kullanılmış, 6DYM birçok çalışmada primer sonlanım noktası olarak kabul edilmiştir. Submaksimal, en sık kullanılan egzersiz testi * Balke B. A simple field test for the assessment of physical fitness: CARI Report 1963; 63: 18 ** Cooper KH. A means of assessing maximal oxygen intake: correlation between field and treadmill testing: JAMA 1968; 203: 201-4 *** Butland RJA. Two six- and 12- minute walking tests in respiratory disease. BMJ 1982; 284: 1607-8
6DYT Avantajları Kolay uygulanabilmesi İyi tolere edilmesi Tekrarlanabilmesi Minimum donanım Düşük maliyet Günlük aktivitelerin daha iyi göstergesi KPET den daha az rahatsızlık hissi Dezavantajları Kısıtlı fizyolojik bilgi Yer ve koridor kısıtlılıkları Standardizasyonu düşük Hastanın eforuna bağlı Gaz değişimi ve ventilasyonu ölçümünü gösterememesi Birçok faktörden etkilenmesi McLaughlin VV et al. Treatment goals of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62 (Supp 25): 73-81
6DYT endikasyonları Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırma AC transplantasyonu, rezeksiyonu, LVRS Pulmoner rehabilitasyon KOAH PHT Kalp yetersizliği Fonksiyonel durum (tek ölçüm) KOAH Kistik fibrozis Kalp yetersizliği Periferik vasküler hastalıklar Fibromiyalji İleri yaş Morbidite ve mortalite belirleyicisi Kalp yetersizliği KOAH Primer PHT ATS Statement: Guidilines for the Six-Minute Walk Test Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17.
6DYT kontrendikasyonları MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR Son 5 gün içinde geçirilmiş akut MI Unstabl angina Hemodinamiyi bozan veya semptomatik kontrolsüz aritmiler Senkop Akut endokardit Akut myokardit veya perikardit Semptomatik şiddetli aort stenozu Kontrolsüz kalp yetersizliği Akut pulmoner emboli veya pulmoner infarkt Alt ekstremitede tromboz Dissekan anevrizma şüphesi Kontrolsüz astım Pulmoner ödem Oda havasında SaO2<%5 Akut solunum yetersizliği Egzersiz yapmasını etkileyecek kalp veya akciğer dışı diğer hastalıklar (Örneğin; infeksiyon, böbrek yetersizliği, tirotoksikoz) Kooperasyona engel olan mental durum bozukluğu RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR Sol koroner arterde veya buna eşdeğer düzeyde koroner stenoz Orta düzeyde stenotik kapak hastalığı Şiddetli tedavisiz istirahatte HT (sistolik>200 mmhg, diastolik >120 mmhg) Taşiaritmi veya bradiaritmi Yüksek derece AV blok Hipertrofik kardiyomyopati Anlamlı PHT İlerlemiş veya komplike gebelik Elektrolit bozuklukları Yürümeye engel olacak ortopedik bozukluk Holland AE et al. An official ERS/ATS technical standard: field walking tests in chronic respiratory diseases. Eur Respir J 2014; 44: 1428-46
6DYT değişkenlik nedenleri 6DYT nı düşüren faktörler Kısa boy İleri yaş Fazla kilo Kadın Kognisyonda bozulma Daha kısa koridor AC hastalığı (KOAH, astım, kistik fibroz, interstisyel AC hast.) KVS hastalık (Angina, MI, inme, GIA) Kas eklem hastalıkları (artrit vs) 6DYT ni artıran faktörler Uzun boy Erkek Motivasyon artışı Hastanın önceden testi uygulaması (öğrenme etkisi) Test öncesinde hastalığına yönelik medikasyon Egzersizin indüklediği hipoksemili hastada O2 desteği ATS Statement: Guidilines for the Six-Minute Walk Test Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17
6DYT parkuru özellikleri 30 m koridor Düz ve sert zemin Uygun nem ve sıcaklıkta ortam Parkurda engel ve kalabalık olmamalı Başlangıç ve bitişi işaretli ATS Statement: Guidilines for the Six-Minute Walk Test Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17 Holland AE et al. An official ERS/ATS technical standard: field walking tests in chronic respiratory diseases. Eur Respir J 2014; 44: 1428-46
6DYT ekipmanı Personel (acil müdahale yapabilecek) İki küçük koni Kronometre Tur sayacı Pulse oksimetre Sandalye Oksijen kaynağı Telefon TA aleti Acil müdahale ekipmanı (defibrilatör, BD, SL nitrogliserin) BORG skalası ATS Statement: Guidilines for the Six-Minute Walk Test Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17 Holland AE et al. An official ERS/ATS technical standard: field walking tests in chronic respiratory diseases. Eur Respir J 2014; 44: 1428-46
6DYT formları Test öncesi Cins, yaş, boy ve kilo Nefes darlığı Yorgunluk (VAS, BORG) Kalp hızı SaO2 Kan Basıncı TÖ alınan medikasyon Standart metin anlatılmalı ATS Statement: Guidilines for the Six-Minute Walk Test Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17 Holland AE et al. An official ERS/ATS technical standard: field walking tests in chronic respiratory diseases. Eur Respir J 2014; 44: 1428-46
6DYT formları ATS. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: S77-121
Hastanın hazırlanması Hasta rahat giysiler ve rahat ayakkabılar giymeli Test esnasında hastalar kendilerinin alışageldikleri yürüme aparatlarını kullanmalı (değnek, yürüteç vs.) Hastanın kullandığı ilaç rejimi devam ettirilmeli Sabah erken veya öğleden hemen sonraki testlerden önce hafif bir yemek kabul edilebilir. Testin başlamasından önceki 2 saat içerisinde hasta ağır egzersiz yapmamış olmalı ATS Statement: Guidilines for the Six-Minute Walk Test Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17 Holland AE et al. An official ERS/ATS technical standard: field walking tests in chronic respiratory diseases. Eur Respir J 2014; 44: 1428-46
BORG dispne ve yorgunluk skalası
6DYT nasıl yapılır?
6DYT acil sonlandırma kriterleri Göğüs ağrısı Tolere edilemeyen nefes darlığı Bacak krampları Sendeleme Morarma, soluklaşma Terleme ATS Statement: Guidilines for the Six-Minute Walk Test Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-17.
6DYT sonrası Kalp hızı Kan basıncı SaO2 Dispne ve yorgunluk düzeyi (VAS, BORG) Dinlenme süresi ve nedeni Semptomlar 6 dk yürüme mesafesi (m) Predicted % hesaplama 6 DY işi = 6DYM x Vücut ağırlığı
6DYT % hesaplaması Enright PL, Sherrill DL. Reference Equations for the Six-Minute Walk in Healthy Adults. AmJ Respir Crit Care Med 1998;158:1384 1387.
6DYT Fonksiyonel egzersiz kapasitesinin ölçümü Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi Prognozun değerlendirilmesi
Fonksiyonel kapasite, hastalık şiddeti ve 6DYT Humbert M et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1023-30
FC, hastalık şiddeti ve 6DYT Sağlam M et al. Functional exercise capacity, physical activity, and respiratory and peripheral muscle strength in pulmonary hypertension according to disease severity J Phys Ther Sci 2015: 27: 1309 12.
Tedavinin değerlendirilmesinde 6DYT Egzersiz kapasitesindeki düzelme ve diğer klinik parametreler arasındaki ilişki değişken Metaanaliz: 6DYM değişim ile pulmoner vasküler direnç arasında ters korelasyon (12 çalışma) Savarese G et al. Do changes of 6-minute walk distance predict clinical events in patients with pulmonary arterial hypertension. A meta-analysis of 22 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1192-201.
Tedavinin değerlendirilmesinde 6DYT PAH tedavisi ile 12 hf sonunda 6DYM de önemli artış saptanmış (10-84 m) 6DYM 450 m ve ustu olan PAH lılarda fonksiyonel sınıf ve hemodinamik parametrelerde önemli düzelme gözlemişler (6DYM değişmeksizin), PAH spesifik tedavi cevabında bu parametrelerin daha hassas olduğunu belirtmişler * Selexipag / plasebo 24.7 m artıs (p>0.05) ** PATENT 1 (riociguat -12 hf) 36 m artış (p<0.05) *** IMPRES (imatinib eklenen tedavi olarak) 32 m artış (fonksiyonel sınıf, kötüleşmeye kadar geçen zaman ve mortalitede değişiklik yok) **** Tedaviden beklenen 6DYM 380-440 m, ancak genç hastalarda problem var. * Degano B et al. Characterization of pulmonary arterial hypertension patients walking more than 450 m in 6 min at diagnosis. Chest 2010; 137: 1297 303 ** Simonneau G et al. Selexipag: an oral, selective prostacyclin receptor agonist for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2012; 40: 874-80 *** Ghofrani HA et al. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Eng J Med 2013; 369: 330-40. **** Hoeper MM et al. Imatinib mesylate as add-on theraphy for pulmonary arterial hypertension: results of the randomized IMPRES study. Circulation 2013; 127: 1128-38.
Prognoz ve 6DYT 3 değerlendirme parametresi Bazal 6DYM Tedavi sonrası 6DYM 6DYM deki değişim Gaine S. The need to move from 6-minute walk distance to outcome trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rew 2013; 22: 487-94.
Bazal 6DYM ve prognoz Macchia A et al. A meta-analysis of trials of pulmonary hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology: Am Heart J 2007; 153: 1037-47.
Bazal 6DYM ve prognoz Macchia A et al. A meta-analysis of trials of pulmonary hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology: Am Heart J 2007; 153: 1037-47.
Bazal 6DYM ve prognoz Harrison W et al. Predicting outcomes in pulmonary arterial hypertension based on the 6-minute walk distance J Heart Lung Transplant 2015;34:362 368
Tedavi sonrası 6DYM Tedavi sonrası 6DYM birçok çalışmada prognostik bir belirteç olarak belirtilmekte ARIES çalışması 12 hf lık ambrisentan tedavisi sonrasında 6DYM 323 m den fazla olanlarda 2 yıllık mortalitenin azaldığı bulunmuş (p<0.001). 12 aylık tedavi sonrasındaki değerlendirmede bazal 6DYM den daha iyi belirteç olmadığı saptanmış Fritz JS et al. Baseline and follow up 6 min walk distance and brain natriuretic peptide predict 2 year mortality in pulmonary arterial hypertension. Chest 2013; 143: 315-23
Tedavi sonrası-bazal 6DYM değişimi ve prognoz 22 RK çalışma - 3112 hasta metaanaliz (6DYM deki değişim uzun süreli izlem ile korele değil) Savarese G et al. Do changes of 6 minute walk distance predict clinical events in patients with pulmonary arterial hypertension. A meta-analysis of 22 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1192-201
6DYM de erken düşmenin prognoza etkisi 6DYM değişimi > 35 veya >% 8 pred. (ABD) ( 6 ay) (p<0.0001) Huang J et al. Early decline in six-minute walk distance from the time of diagnosis predicts clinical worsening in pulmonary arterial hypertension. Respiration 2015: 89: 365-73
Kısıtlılıklar Tavan etkisi (ceiling effect) Uzun mesafe yürüyen ve ılımlı semptomu olanlarda 6DYM duyarlılığı azalmakta Ceiling effect, bosentan tedavisi alan FC 2 olan bazal 6DYM daha uzun olanlarda tedavi etkisini maskeleyebilir. Bazal 6DYM 450 m üstünde olan ve şiddetli hemodinamik değişikliklere sahip hastalarda yürüme mesafesindeki değişiklikleri saptamak güçleşmekte. Arkaplan tedaviye eklenen tedavinin etkinliği Tedavi denenmemiş hastalarda tedavi etkisi plaseboya göre çok daha fazladır. PHIRST eklenen tadalafilin tek başına tadalafil alanlarla kıyaslandığında daha düşük bir artma olduğunu göstermektedir. Eklenen tedavi egzersiz kapasitesinde düzelme olmasına rağmen daha ileri kazanımları göstermeyebilir. Demir R, Küçükoğlu MS. Six-minute walk test in pulmonary arterial hypertension. Anatol J Cardiol 2015; 15: 249-54
Kısıtlılıklar 6DYM deki istatistiksel önemli farklılığın net olmaması (33, 41, 41.8 m?) Egzersiz kısıtlanmasına neden olan mekanizmalar hakkında kısıtlı bilgi vermesi Egzersiz kapasitesinin bir ölçümü olarak 6DYM nin özgüllüğü, düşük yürüme mesafelerinde kısıtlayıcıdır (PAH ile ilişkili olmayan nedenler) Demir R, Küçükoğlu MS. Six-minute walk test in pulmonary arterial hypertension. Anatol J Cardiol 2015; 15: 249-54
Sorular Egzersiz kapasitesi ve sağ kalp fonksiyonları ile en iyi korele olan 6DYM nedir? PAH ta sağkalımdaki düzelmeyi gösteren mesafe nedir? Prognozu değerlendirmede 6DYT % pred degeri daha iyi gösterge mi?
Sonuç 6DYT ucuz, tekrarlanabilir, kolay uygulanabilir, farklı hasta populasyonlarına uygulanabilen, iyi tolere edilen bir test 6DYT, PAH lı hastaların değerlendirimesi ve tedavisinde önemli role sahip (semptom monitorizasyonu, fonksiyonel sınıfın değerlendirilmesi, hemodinamik parametreler, biyolojik belirteçler) Klinik kötüleşme, morbidite ve mortaliteyi göstermede 6DYM den daha uygun ve anlamlı bir primer sonlanım noktası