MENOPOZ İZLEM Prof. Dr. Hakan SEYİSOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Bu dönemde yapılan takip ve tetkiklerin MHT ile bağlantısı yoktur. Tedavi verilsin ya da verilmesin bu takip ve tetkiklerin yapılması gerekir
Postmenopozal kadının rutin takibi, büyük oranda MHT için yeterlidir Sadece MHT ye bağlı kanama düzensizlikleri ve meme değişimleri başta olmak üzere ilave dikkat ve tetkik gerekebilir Ayrıca MHT den elde edilen yararların takibi için ek tetkik gerekebilir
Anamnez Muayene Servikal smear TV-USG Biyokimyasal parametreler Tiroid Gastrointestinal sistem Endometrium Meme Kemik
İzlem Anamnez Muayene Servikal smear TV-USG Biyokimyasal parametreler Tiroid Kardiovasküler sistem Gastrointestinal sistem Endometrium Meme Kemik Yöntem Sistem
Biyokimyasal parametreler Hemogram Açlık kan şekeri Üre Kreatinin Alanin Aminotransferaz (ALT) Aspartat Aminotransferaz (AST) Total kolesterol Trigliserid HDL-K, LDL-K TSH Serbest T4 Tam idrar Gaitada gizli kan 25 OH vitamin D
Hormonal tanı Klinik ve yaş uyumlu ise yapılmaz Erken yaş düzensizlik ile birlikte vazomotor yakınma ya da asemptomatik geçişlerde yapılabilir FSH ; AMH
Kardiovasküler sistem, meme ve akciğer kanserine bağlı ölüm 100 60 Age-related death rates 50 40 Deaths from Cardiovascular Disease 30 20 10 Deaths from Breast Cancer Deaths from Lung Cancer 0 Age Group (yr) Phillips KA, et al. NEJM 1999;340-143.
Kardiovasküler riskin belirlenmesi Yaş Menopozdan sonra geçen süre VKİ Kan basıncı Lipidler Sigara Diabetes mellitus İlave risk faktörleri Am J Cardiol 2009:103:1174 Klinik koroner arter hastalığı Kronik böbrek hastalığı Atrial fibrilasyon Sol ventrikül hipertrofisi
Aterom plağının evreleri Normal IMT Kalın IΜΤ Aterosklerotik plak
Trombofili taraması açısından RCOG önerileri HT başlanacağı zaman rutin taramaya gerek yok Trombotik hastalıklar açısından ilave risk faktörlerinin varlığı iyi belirlenmeli VTE açısından öz ve soygeçmişte risk taşıması önemli Risk taşıyanda MHT başlarken tarama mutlak yapılmalı
ENDOMETRİUM
Endometrium takibinde önemli noktalar Semptomlar Transvajinal USG Endometrial kalınlık patoloji Biyopsi Biyopsi teknikleri
Endometrial polip
Subendometrial Myomlar
Polipte kistik görünüm
Polipte tek sap ve tek damarlanma
Subendometrial myomlar Damarlanma
Endometrial polipler Ayırıcı tanı Endometrium Ca Endometrium - myometrium sınırı net değildir Multipl damarlanma vardır, santral kanlanma (+) kanser Polip
Salin İnfüzyon Sonohisterografi (SİS - Hidrosonografi)
Postmenopozal kadında SİS endikasyonları Kalın endometrium (semptomatik ya da asemptomatik) USG de fokal kitle şüphesi Kitle lokalizasyonunun tespiti Tamoksifen kullanımında endometriumun değerlendirilmesi USG de heterojen endometrium görünümü
TVUSG vs. TVUSG+SIS Tüm patolojiler TVUSG TVUSG+SIS Sensitivite % 67 % 87 Spesifisite % 89 % 91 Pozitif belirleyicilik % 88 % 92 Negatif belirleyicilik % 71 % 86 Schwarzler P, et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:337
HRT (+) / (-) olgularda USG nin spesifisitesi Anormal USG Normal histoloji HRT (+) : Spesifisite Yanlış pozitif sonuç 92% vs. 77% Anormal USG Anormal histoloji HRT (+) = HRT (-) Varner, 1991 Obstet Gynacol. Meuwissen, 1992 Maturitas Castelo-Branco, 1994 Mauritas Smith-Bindman, 1998 JAMA
Postmenopozal kanamalı olgularda endometrium kalınlıklarına göre hasta dağılımı % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <4 mm 5 mm 6-10 mm > 10 mm Atrofi Normal Polip Hiperplazi Kanser n=1110 Karlsson et al, Am J Obstet Gynecol 1995
Postmenopozal kanamada yapılan TV-USG normal ise patoloji olasılığı 1/10 azalır Smith-Bindman R, et al. JAMA 1998;280:1510
Biyopsi teknikleri Dilatasyon & Kürtaj Pipelle (3.1 mm) Novak küret Ofis teknikler
Yeterli doku elde edildiği taktirde Histerektomi-Pipelle histolojik uyumu Eddowes et al, (1990) % 98 Stovall et al, (1991) % 96 Thanuja et al, (2000) % 88
Pipelle ile yetersiz doku (n: 141) İkinci bir işlem 80 % 20 % 112 olgu patoloji yok 29 olgu patoloji var 2.8 % 4 olgu kanser Non-malign patolojiler Farrell, et al Acta Obstet Gynecol 1999
Premalign ve Malign Endometriyal Patolojilerde Pipelle nin Tanısal Doğruluğu (Meta analiz n:1354) Metod Sensitivite Spesifisite Pipelle vs Histerektomi % 85 % 99 Pipelle vs D&C % 89 % 99 Dijkhuizen et al., Cancer 2000
Menopozal kadınlarda görüntüleme yöntemi kullanılmaksızın tek başına yapılan ofis biyopsiler, polip, submüköz myom ve fokal hiperplazi gibi fokal lezyonların tanısında hatalara neden olur.
Anormal vajinal kanama TVUSG Endometrium < 5mm Endometrium > 5mm Pipelle D&C SIS Asimetrik endometrium Simetrik endometrium Pipelle D&C Submuköz myom Polip Histeroskopi D&C
MEME
Memenin fizik muayenesi
Memenin inspeksiyonu
Kategori 0: Ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç var (tek yöntem ile kesin karar verilemeyen) Kategori 1: Normal mamogram Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Kategori 2: Benign bulgular (benign özellikte olduğu kesin olan yapılar kist, vs. gibi) Kategori 3: Muhtemelen benign bulgular (saptanan yapının kötü huylu olma ihtimali düşük-%2) Kategori 4: Şüpheli bulgular (kötü huylu olma ihtimali %2-95 olan bulgular içeren grup) 4A: hafif derecede şüpheli (malignite olasılığı % 2-10) 4B: orta derecede şüpheli (malignite olasılığı % 10-50) 4C: ileri derecede şüpheli (malignite olasılığı % 50-95) Kategori 5: Yüksek olasılık ile malignite düşündüren bulgular (malign olma ihtimali % 95-99) Kategori 6: Malign olduğu bilinen olgular (patolojik olarak kanıtlanmış malignite)
Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Meme yoğunluğuna göre kategorizasyon Tip a: Yağlı meme, yağ involüsyonu, görünüm berrak Tip b: Fibroglanduler dansiteye bağlı homojen yoğunluk Tip c: Heterojen dansite artışı, yer yer solid alanlar Tip d: Meme aşırı yoğun ve mamografi sensitivitesi ileri derecede düşük
Tomosentez mamografi 3D görüntü 2D digital mamografi ile benzer ya da hafif yüksek doz Derinlemesine net görüntü verdiği için ilave çekim sayısı az 2D ye göre Kanser tanımlama (sensitivite) yüksek Yanlış pozitiflik düşük Greenberg 2014, Haas 2013, Skaane 2013
Meme kanserinin mamografik görünümü Kitle Kalsifikasyon Distorsiyon Asimetri, dansite artışı, duktal dilatasyon Deri ya da meme başına ait değişimler
Kitlenin şekli Yuvarlak Oval Lobuler Düzensiz Spiküler yapısal distorsiyon Lezyonun sınırları Malignite olasılığı çok yüksek Daire Belirsiz, karışık Mikrolobuler ill-defined Spiküler Malignite olasılığı çok yüksek
Memede malign-benign yapılar arası görüntü farklılığı Yuvarlak, keskin sınırlı lezyon : Kist Tipik ışınsal görünüm (İnvaziv duktal kanser)
Kalsifikasyon tipleri.... Kalsiyum sütü Noktasal Rim deposit Yuvarlak düzgün Ortası boş, küresel Kalsifiye fibroadenom kalıntıları Damar kalsifikasyonları Cilde ait kalsifikasyonlar İnce çizgi şeklinde kalsifikasyon Pleomorfik kalsifikasyon kümeleri
in situ duktal karsinomda kalsifikasyonlar Linear branching kalsifikasyonlar Pleomorfik kalsifikasyonlar
Benign kalsifikasyonlar Büyük, çubuk şeklinde kalsifikasyon ( benign secretory deposits ) Ortası hipodens küresel kalsifikasyon ( yağ nekrozu )
Mamografik taramanın yararlılığı
Taramanın yararları - riskleri Erken tanı Meme kanseri mortalitesinde azalma Daha az agressiv tedavi gereksinimi Kozmetik açıdan uygun cerrahi imkanı Biyopsi oranlarında artış Yanlış pozitif sonuçların psikolojik etkisi
Tarama protokollerinin meme kanserine bağlı ölümler üzerine etkisi Randomize kontrollü çalışmalar (RCTs) 40-49 yaş Ortalama takip : 12.7 yıl 50-74 yaş Hendrick RE, et al. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:87
Meme tarama önerileri ACS (American Cancer Society) Oeffinger KC, et al. JAMA 2015;314(5):1599 Mamografik tarama başlangıcı 45 yaş 45-54 yaş arası 1 yıl ara ile 55 yaş > 2 yıl ara ile Sıklıklar ve başlangıç yaşı kişinin özelliklerine göre değişebilir Kendi kendine muayene meme kanserinden ölüm üzerine etkili değil ACOG ve ACR (American College of Radiology) Yıllık mamografik tarama başlangıcı 40 yaş
49 yaşında bir kadın, HRT den önce ve 12 ay sonra çekilmiş mamografileri İnterval period İnvaziv duktal karsinom Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Menopoz Kliniği (Arşiv)
MHT nin mamografi üzerine etkisi Breastscreen Victoria (Australia) n=103.770 Sensitivite HRT (-) 95% CI HRT (+) 95% CI tüm gruplar %77.3 (74-81) %64.8 (58-72) 50-69 yaş %79.8 (76-84) %63.4 (57-72) Yanlış negatif sonuç HRT (+) / (-) : OR 1.60 (1.04-2.21) Yanlış pozitif sonuç HRT (+) / (-) : OR 1.12 (1.05-1.19) Kavanagh AM, et al. Lancet 2000; 355:270
Meme incelenmesinde diğer teknikler Ultrason Doppler ultrason Magnetic Resonance Imaging (MRI) Positron Emission Tomographic (PET) Scanning (7mm üzeri tm de evreleme ve prognoz hakkında bilgi)
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) Sağ memede invaziv duktal karsinom
Ultrason ve doppler ultrason USG klinik çalışma haricinde tarama için kullanılmaz USG solid kitlelerin malign-benign ayırımında biyopsi gibi güvenilir değildir USG primer amacı lezyonun solid-kist ayırımını yapmak ya da biyopsilerde iğneye yol göstermektir
Meme US görüntüleri Basit kist Silikon granulomu Fibroglanduler yapı Solid kitle Komplike kist&solid yapı Şüpheli
Kemik
Postmenopozal osteoporoz tanı ve tedavisinde kanıta dayalı öneriler: TFTR Derneği Osteoporoz Çalışma Grubu Uzlaşı Raporu 3.Tanı yöntemleri: Klinik risk faktörleri Değiştirilebilen risk faktörleri:alkol (günde 3 birim ya da daha fazla), şu anda sigara kullanımı, düşük vücut kütle indeksi (<19 kg/m 2 ), kötü beslenme, immobilizasyon, yetersiz kalsiyum alımı, D vitamini eksikliği ve düşük kemik yoğunluğuna neden olan hastalıklar Değiştirilemeyen risk faktörleri: İleri yaş, kadın cinsiyet, beyaz ırk, erken menopoz (40 yaş altı), aile öyküsü, düşük enerjili kırık öyküsü, birinci derece yakınlarında düşük enerjili kalça kırığı öyküsü, 3 ay ve daha uzun süreli glukokortikoid kullanımı (>5mg/gün prednizon veya eşdeğeri) ve düşük kemik yoğunluğuna neden olan hastalıklar. 4.Kırık risk faktörleri Klinik risk faktörlerine ilave olarak kişisel veya çevresel düşme risk faktörlerinin varlığı değerlendirilir. Kırık Risk Değerlendirme Ölçeği (FRAX) kişinin 10 yıllık kalça ve majör kırık riski belirlenmesinde kullanılabilir. % 61.1 9.36 % 61.1 9.54
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) http://www.shef.ac.uk/frax 10 yıla kadar kırık olası riskinin belirlenmesini hedefler Sınır Kalça kırık riski >%3 Major osteoporotik kırık riski (Proksimal femur, vertebra, humerus, distal radius) >%20 Dünya Sağlık Örgütünün kabul ettiği güçlü bir risk belirleme yöntemidir Geçirilmiş kırık sayısı, glikokortikoid dozu, alkol ve sigara dozu, romatoid artrit dışındaki hastalıklar ve immobilizasyon gibi bazı risk faktörlerinin hesaplamada yer almaması önemli dezavantajıdır
Kemik Yoğunluğu Ölçümü DEXA kabul edilen mineral yoğunluk ölçüm yöntemidir t ve z skor şeklinde belirlenir WHO ya göre sınırlar t-skor SD -1 / -1 ve -2.5 / -2.5 ve altı 1-4 yıl ara ile çekim yapılır. Özellik yoksa en erken 2 yıl Düşük olması mutlaka fraktür riski anlamına gelmediği gibi, beklenenden yüksek çıkması da ağır dejenerasyona işaret edebilir
Postmenopozal osteoporoz tanı ve tedavisinde kanıta dayalı öneriler: TFTR Derneği Osteoporoz Çalışma Grubu Uzlaşı Raporu 9.KMY:Kime? Klinik risk faktörleri dikkate alınmaksızın 65 yaş ve üzeri kadınlar, Kırık için klinik risk faktörü olan postmenopozal kadınlar ile menopozal geçiş dönemindeki kadınlar, 50 yaşından sonra kırık geçirenler, düşük kemik kütlesine veya kemik kaybına neden olabilecek ilaçları kullananlar veya hastalığı olanlar, Osteoporoz tedavisi alan hastalar (tedavinin etkinliğini izlemek için) İlaç başlanmamış hastalarda tedavi planlamak için DXA çekilmesi önerilir. 10.KMY Ne zaman? Osteoporoz tedavisi alan hastalar 2 yılda bir kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile tekrar değerlendirilmelidir. Bazı özel durumlarda daha sık aralıklarla ölçüm yapılabilir. 11.KMY Hangi bölge? L1-L4 total, ön-arka, femur boynu ve total proksimal femur ölçümü önerilir. Kalça ve/veya omurga ölçümü yapılamaması durumunda, hiperparatiroidide ve obez hastalarda dominant olmayan taraf distal radius ölçümü önerilir. Lateral omurga tanı için kullanılmamalıdır. Tedaviye yanıtı izlemede en uygun bölge ise omurga ölçümüdür. (%83.3) 9.72 (%61.1) 9.54 (% 66.6) 10
Osteoporozda Mikromimari Normal Osteoporoz from David W. Dempster, PhD. Copyright 2000
Kemiğin Gücü NIH Concensus Statement 2000 Kemik Gücü Fraktür riski Kemik Kalitesi = + 1.Mimari 2.Döngü 3.Hasar birikimi 4.Mineralizasyon 5.Matriks kalitesi Kemik Yoğunluğu
Kemikte Yapısal Bütünlüğün Önemi Kemik mineral yoğunluğu = Kemik mineral yoğunluğu Eğer kemik yoğunluğundaki %10 azalma, trabeküler kalınlıkta azalma sebebi ile oluşmuşsa Eğer kemik yoğunluğundaki %10 azalma, trabekül sayısında azalma sebebi ile oluşmuşsa Kemik sağlamlığında %20 azalma Kemik sağlamlığında %70 azalma Silva MJ, Gibson LJ. Bone 1997:21; 191-9
MENOPOZ İZLEM Prof. Dr. Hakan SEYİSOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD