Aile Hekimi ve Endoskopi

DERLEME Aile Hekimi ve Endoskopi Dr. Mehmet UNGAN a a Ortadoğu Teknik Üniversitesi Sağlık ve Rehberlik Merkezi, Ankara Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Mehmet UNGAN Ortadoğu Teknik Üniversitesi Sağlık ve Rehberlik Merkezi, Ankara, TÜRKİYE mungan@metu.edu.tr ÖZET Gastrointestinal (Gİ) hastalıklar toplumlarda yaygın olarak görülmektedir. Gİ şikâyeti olup tedavi olmak isteyenlerin çoğu bir aile hekimine başvurmaktadır. Bunların önemli bir kısmı endoskopi ve/veya ileri tanı ya da girişimsel tedavi için ikinci basamak bakıma sevk edilmektedir. Alarm belirtileri, bulguları, riskler sevk kararı açısından hasta, aile hekimi ve endoskopi servisleri için önemlidir. Aile hekimi, endoskopi yöntemleri hakkında en azından sevk edeceği hastaya durumu açıklayacak, onu hazırlayabilecek, gelen sonuçları değerlendirebilecek, endoskopi servislerinin hizmet kalitesini ayırt edebilecek kadar bilgi sahibi olmalıdır. Anah tar Ke li me ler: Endoskopi, gastrointestinal hastalıklar; aile hekimi ABS TRACT Gas tro in tes ti nal di sor ders are com mon in many po pu la ti ons. Most of tho se pa ti ents se - e king a physi ci an ca re vi sits a fa mily physi ci an. Con si de rab le part of them are re fer red to se con dary ca re for en dos copy and/or ad van ced di ag no sis or in ter ven ti o nal tre at ment. Alarm symptoms, fin d- ings, risks, are im por tant for pa ti ent, for fa mily physi ci an and al so for en dos copy ser vi ces in the pers pec ti ve of a re fer ral de ci si on. A fa mily physi ci an must ha ve suf fi ci ent in for ma ti on on en dos copy procedures at least enough for explanation and preperation for the patients, evaluating the endoscopy results and also for recognition of the quality of the endoscopy service providers. Key Words: Endoscopy, gastrointestinal diseases; family physician Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3):31-40 ÖNEMLİ NOKTALAR Bakımda süreklilik ilkesi, aile hekimi ile kişi arasındaki uzun süreli ilişki, tanıda zamanın kullanılması, mevcut şikâyetin hem kullanımdaki klinik kılavuza uygun hem de o kişiye özgün değerlendirilmesiyle, kaynaklar kapsamında uygun triyajın gerçekleşmesi, gastrointestinal endoskopi endikasyonunun doğru konulması ve hastalığın prognozu ile yakından ilişkilidir. Aile hekimi endoskopi yöntemleri hakkında en azından sevk edeceği hastaya durumu açıklayacak, onu hazırlayabilecek, gelen sonuçları değerlendirebilecek, endoskopi servislerinin hizmet kalitesini ayırt edebilecek kadar bilgi sahibi olmalıdır. Cop yright 2011 by Tür ki ye Kli nik le ri Alarm belirtileri, bulguları ve riskler, sevk kararı açısından hasta, aile hekimi ve endoskopi servisleri için önemlidir. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3) 31

Mehmet UNGAN Gas tro in tes ti nal (Gİ) şikâyet ler top lum larda ol duk ça sık gö rül mek te dir. Av ru pa nü fu su nun %60 ın dan faz la sı nın yıl içe ri sin de bir ab do mi nal şikâ ye ti ol du ğu bi lin mek te dir. Gİ şikâ yet le ri olanla rın yak la şık %20-40 ı ai le he ki mi ne baş vur mak - ta dır. Av ru pa bi rin ci ba sa ma k sağlık kurumlarında yıl lık in si dans 103/1.000 civa rın da dır. Bu oran toplam has ta mu a ye ne le ri nin %10 undan faz la sı nı oluş tu ra rak, Gİ sis tem (GİS) has ta lık la rı nı bi rin ci ba sa mak ta 4. sı ra da ki has ta lık gru bu yap mak ta dır. Gİ has ta lık ların mor bi di te, ya şam kal ite si ve sağ lık har ca ma la rı üze ri ne ol duk ça önem li bir et kisi vardır. İngil te re de sa de ce re çe te li te da vi de kul la nı lan ilaç larla en dos ko pi le rin be de li yıl lık yak la şık 675 mil yon eu ro ci va rın da dır. Bu na bir de has ta nın ken di kendine kul lan dı ğı 112 mil yon eu ro ci va rın - daki ilaç be de li de ek len me li dir. 1 Gİ has ta lık la rın kli ni ğin de dis pep si ve pep tik ül ser has ta lı ğı (PÜH, bi rin ci bas amak ta ki has ta mu - a ye ne le ri nin %5 i), gas tro ö zo fa geal ref lü has ta lı ğı (GERD, %1-2) ve ir ri ta bl bağır sak sen dro mu (İBS, %5) da ha ağır lık lı olarak görülmektedir. On ko lo - jik açıdan bakıldığında ko lo rek tal kan ser le rin ba zı ül ke ler de yıl lık 100.000 de 30 a ka dar yük sel miş olma sı, bu has ta lık la rın bi rin ci ba sa mak ta er ken tanın ma sı nın ge re ği ni önem le işa ret et mek te dir. 2 GAS TRO İN TES Tİ NAL EN DOS KO Pİ NE DİR? Av ru pa bi rin ci ba sa mak sağlık kurumları Gİ has ta lı - ğı olan la rın bü yük kıs mı nın so run la rı na yanıt vermek te, has ta lık la rı nı yö net mek te, yak la şık %5-10 ara sı has ta yı uz man ba kı mı için sevk et mek te dir. Pros pek tif ça lış ma la rın uzun dö nem li ta kip so nuç - la rın da, açık en dos ko pi, ön ce lik li eri şim gi bi en iyi sevk ve altya pı sı olan ül ke ler de da hi Gİ has ta la rın an cak %10-25 inin end os ko pi ve/ve ya ile ri ta nı ya da gi ri şim sel te da vi le ri için ikin ci basa ma ğa sevk edil mek te ol du ğu gö rül müş tür. Uy gun ser vi si, eğitim li ele man la rı ve en dos ko pi uz man la rı olan yer le - re sevk edil di ğin de, has ta lı ğın yö ne ti min de önem li adım lar dan olan ta nı sal en dos ko pi ger çek leş ti ri le - bil mek te dir. Ta nı sal en dos ko pi sonucunda ai le heki mi has ta ya ait gör sel bir ta nı el de ede cek tir. An cak ça lış ma lar, ai le he ki mi nin sa de ce gör sel ta nı ile yetin me me si ni, her sevk et ti ği has ta için en dos ko pi ser vi sin den his to lo jik ta nı yö nün den de bil gi is te - AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ me si ha lin de bir çe şit ka çı rıl mış fır sa t ola rak adlan dı rı la bi le cek er ken dö nem hüc re de ği şik lik le ri ya da pre ma lign lez yon la rın or ta ya çı ka rıl ma sı nı sağlaya bi le ce ği ni vur gu la mak ta dır. Kı sa ca, ai le he ki mi için en dos ko pik ta nı en dos ko pi + bi yop si - ile öz deşleş me li dir. Oto ri te kay nak lı ve sağ lık ser - vis le ri kap sa mın da ki ça lış ma lar, en dos ko pi ser vis le ri nin za man içe ri sin de gör sel ta nı ya da ha çok gü ven dik le ri ni, his to pa to lo jik ta nı için ru tin ma ter - yal al ma ma ya baş la dık la rı nı be lirt mek te ve ai le hekim le ri nin has ta mer kez li ba kış ile bi rin ci ba sa mak tan ta lep le ri ni açık ça be lirt me le rini ve ge len so nuç lar içe ri sin de ay rı ca ru tin his to pa to lo jik ta nı ol ma ma sı ha lin de en dos ko pi ser vi si ni uyar ma la rı nı öner mek te dir ler. İdeal olarak, his to pa to lo jik ta nı nın da ya pı lan her en dos ko pi de te min edil me si ge rek li - dir ve his to pa to lo jik in ce leme / en dos ko pik gö r sel ta nı ora nı, hiz me ti ve ren ser vis le rin ka li te öl çüm le - ri açı sın dan da önem li pa ra met re ler den bi ri ola rak gö rül mek te dir. Ba zen en dos ko pi ser vis le rin de te da vi ama cıyla özel be ce ri eğitimi ge rek ti ren gi ri şim sel en dos ko - pik yön tem ler uy gu la na bil mek te dir. Ai le he kim li - ğin de kay nak la rın kul la nı mı açı sın dan has ta sevk edi lir ken, sa de ce en dos ko pik ta nı ya da hem en dosko pik ta nı hem de kesinlikle dal uz ma nı kon sül tas - yo nu nu ge rek ti ren en dos ko pik te da vi ge rek si nim le ri ara sın da se çim ya pı la bi lir. Boy le ce sağ lık sis te mi kap sa mın da ki kay nak lar da mev cut olan ikinci ve üçüncü ba sa mak ser vis ler da ha et ki - li ve et kin kul la nı la bi lir, ile ri ki ran devuların bi rik - me leri ön le ne bi lir. 3 Bü kü le bi lir, eği le bi lir ya pı da olan en dos kop lar çapları 6 mm den 12 mm ye ka dar de ği şen, uzun şaf tı olan, ucu nun çe şit li yön le re bü kül me si ni sağla yan tel ler içe ren, di ji tal gö rün tü le me do na nı mı olan, bi yop si for sep si nin ge çe bi le ce ği bir ka na la sa - hip ci haz lar dır. Dis tal ucu hem ışık lan dır ma yı sağla yan hem de gör me yi ger çek le ş tiren bir lens içe rir ken, prok si mal ucu eğil me, bü kül me, lü me ne ha va ver me, ge re ğin de lens te miz li ği için su püskürt me, ha va em me, sek res yon vb. em me gi bi birçok iş le mi ku man da et me ye ya ra yan, çev ri le bi len yu var lak tu ta maç man dal lar, sa bit le yi ci man dal - cık lar, düğ me ler gi bi çe şit li el le kon trol par ça la rı - nı içe rir. Gİ en dos ko pi be lir li en dos ko pi oda la rın da 32 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3)

AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ ya da acil du rum lar da has ta ya ta ğı ba şın da uy gu la - na bi lir. Has ta ya uy gun po zis yon ve ri lip, ge rek duyu lu yor sa da se das yon uy gu lan dık tan son ra, ısla tıl mış en dos kop has ta nın diş le ri nin ara sı na yerleş ti ril miş ağız lı ğın de li ğin den ge çi ri lip en dos ko - pist ta ra fın dan el le iler le ti lir. Gİ lü men içe ri sin de bü kül me ler, dön me ler ci ha zın ucu nu eğip kı vı ra - rak ve ci ha zın şaf tı na tork uy gu la yıp ken di et ra fın - da çe vi re rek yön len di ri lir (örneğin; ci ha zın uzun ak sı üze ri ne şaf ta ro tas yon uy gu la nır). 4 Üst GİS kay nak lı semp tom la rı ta nım la mak için (Dys-pep si a) ke li me si kul la nıl mak ta, ter cü me si kö- tü sin di ri m an la mı na gel mek te, an cak yay gın ka bul de gör me mekte dir. Dis pep si as lın da kar ma şık semptom lar için kul la nı lan bir ke li me dir, bir ta nı de ğil - dir. Dört haf ta ve da ha uzun sü ren üst ab do mi nal ağ rı ve ya ra hat sız lık, gö ğüs te yan ma, asit ref lü sü ya da bu lan tı ve ya kus ma yı içe ren her han gi bir üst GİS semp to mu dur. Bas kın semp tom pi ro zis ol du ğun da ref lü ta nı sı na yö ne li nir. Ge niş ola rak ta nım lan dı - ğın da eriş kin le rin %40 ın da en az bir kez olan, %5 inin ai le he ki mi ne baş vur ma sı na yol açan, popülas yo nun her yıl %1 ini en dos ko pi ye sevk et ti ren bir so run ola rak gö rül mek te dir. Ço ğu za man tez gah üs tü ta bir edi len an ti a sit ve al gi nat tar zı ilaç la rı hasta nın ken di ken di ne kul lan ma sı ile te da vi edi lir (Şekil 1). Eği tim prog ra mın da olan bir ai le he ki mi, hasta nın akut ola rak kö tü leş ti ği ni farkede bil me li ve uy gun bir şekil de sevk ede ce ği bi ri mi ayar la ya bil - me li dir. Ba zı has ta ların -eğer ak tif ka na ma dan şüphe le ni li yor sa- ay nı gün en dos ko pi ye sevk edil me ih ti ya cı doğ mak ta dır. SEMPTOM ŞİDDETİ AĞIR ORTA HAFİF (%75) HİZMETİ SUNAN Gastroenteroloji ve genel cerrahi uzmanı Aile hekimi Kendi kendine bakım, eczane, eş-dost tavsiyesi ŞEKİL 1: Semptomların şiddetine göre hastaların yöneldikleri sağlık hizmeti sunucuları. Mehmet UNGAN Üst Gİ semp tom lar ai le he kim li ğin de son de re - ce sık göz len mek te dir. Ai le he kim li ği eği ti mi alan, ken di si ne ka yıt lı has ta sı olan he kim han gi has ta la - rın am pi rik ola rak gü ven le te da vi edi le bi le ce ği ni, han gi le ri nin ise ile ri in ce le me ge rek tir di ği ni anlaya bil me li dir. Kan se rin er ken dö nem le rin de ta nı ya gi di le bil - me si açı sın dan ge rek li stra te ji ler ge liş ti ril miş tir. Han - gi has ta la rın sevk edil me si ge rek ti ği nin far kın da olun ma sı hem Gİ kan ser ris ki yük sek olan lar da er - ken en dos ko pi im ka nı ya ra tıl ma sı, hem de en dos ko - pi ya pı lan ser vis le rin Gİ kan ser ris ki çok dü şük olan has ta lar ta ra fın dan iş gal edil me me si açı sın dan önemli dir. Ör ne ğin; mi de ve özofagus kan ser le ri tüm üst GİS en dos ko pi le ri nin %3 ünü oluş tur mak ta dır. Bunlar bi rin ci ba sa mak sevk le ri es na sın da ta nım lan mış de ğil dir ve ço ğu sü re gi den has ta ne in ce le me le ri sı ra - sın da ta nı al mak ta dır. Bu da bi ze ris ki yük sek olan la - rın en dos ko pi ye ön ce lik le gön de ri le bil me si ha lin de, bu ora nın çok da ha yu ka rı la ra çı ka bi le ce ği ni dü şün - dür mek te dir. Örneğin; bir yıl içe ri sin de İngil te re nüfu su nun yak la şık %1 i dis pep si için üst Gİ en dos ko pi ye gir mek te dir. Üst GİS semp tom la rının yük sek in si dan sı nede ni ile her şikâ ye ti ola na en dos ko pi öner mek sade ce ma li yet ler açı sın dan de ğil, yak la şım açı sın dan da doğ ru de ğil dir. Şu ana ka dar ha zır la nan kı la vuz - lar yük sek risk li semp to mu olan has ta la rın he men en dos ko pi ye gön de ril me si, di ğer le ri nin ise da ha prag ma tik yak la şım lar la semp tom la rı nı ge çir me ye yö ne lik tir. He li ko bak ter tes ti ve te da vi si gi bi po li - ti ka lar ge liş ti ril miş tir. Kı la vuz la ra uyum as lın da ger çek ten ge rek li ola nı en dos ko pi ye gön der mek, bu gi ri şi min az da ol sa ola sı za rar la rı nı en aza indirmek ve kay nak la - rı doğ ru kul la nmak açı sın dan ai le he kim li ği yak la - şı mı na da uy gun dur. 5 ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM EN DOS KO Pİ SİNE HAN Gİ HASTALAR GÖN DE RİL ME Lİ DİR? Her ai le he ki mi has ta sı nın yö ne ti min de bi rin ci basa mak di sip li ni ne öz gü kli nik yak la şı mı baş la tır ken, en kö tü ola sı lık olan alt ta ya tan bir ma lig ni te yi atla ma ma yı is ter. Hekimin uzman gö rü şü al mak, ile - ri tet kik ve te da vi kay nak la rı nı kul lan mak ya nın da hastayı sevk et mek te ki en be lir gin ne de ni bu kay- Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3) 33

Mehmet UNGAN gı dır. Ben zer şekil de, ken di si ne dis pep si şikâ ye ti ile baş vu ran bir has ta ol du ğun da da bir ai le he ki mi am pi rik te da vi uy gu la ma, he li ko bak ter için test + te da vi stra te ji si ni uy gu la ma ya da en dos ko pi için sevk et me ara sın da bir ka rar ver mek zo run da dır. Bu bö lüm de GİS has ta lık la rının ya da semp tom la - rın te da vi si ne de ğin ilmeyecek, sa de ce hastanın endos ko pi ye gön de rilip gön der ilme me so ru su na yanıt aranmaya ça lı şılacaktır. 6 İlk de ğer len dir me, kan ser ya da ül ser gi bi alt - ta ya ta bi le cek da ha cid di bir has ta lı ğı ön gö ren Kırmı zı Bay rak la rı n ya da Alarm Semp tom la rı nın ta nın ma sı na yö ne lik ol ma lı dır. Bu grup ta ki tüm has ta lar en dos ko pi ye gön de ril me li dir. Aşa ğı da ki du rum larda aci l en dos ko pi ya pıl ma - sı için sevk ge rek mektedir: Be lir gin GİS ka na ması. Ay nı gün içe ri sin de ve aci len en dos ko pi ola nak la rı bu lu nan bir uz man ser vi si ne gön de ril me li dir. Bun la ra ek ola rak, kan ser kı la vuz la rı na gö re, 55 yaşın üze rin de, ye ni baş la yan ve ısrar cı bir dispep si si olan ki şi ler de acilen sevk edil me li dir. Özellik le gas trik ül ser hi kâye si ya da sü rek li non steroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) kul la nım ih ti ya cı var ise bu grup ki şi ler hiç bek le til me den endo sko pi ye sevk edil me li dir. Aşa ğı da ki du rum larda olan hastalar iki haf ta içe ri sin de acil en dos ko pi ya pıl ma sı ku ra lı kap sa - mın da sevk edil me li dir : Kro nik gas tro in tes ti nal ka na ma De mir ek sik li ği ane mi si Epi gas trik kit le Dis fa ji İstem siz ki lo kay bı (6 ay içe ri sin de %10 dan faz la) Is rar cı, tek rar la yı cı kus ma Şüp he li bar yum tes ti Uy gu la ma da, eğer var sa yaş lı has ta la rın NSAİİ kul la nı mı dur du rul ma lı, semp to ma tik ola rak te da - vi edil me li ve baş ka hastalar be lir gin bir ne den görül mü yor sa, semp tom lar 4-6 haf ta dır sü rü yor sa aci len sevk edil me li dir. Bu tip has ta la rın tamamının He lico bac ter pylori açı sın dan test edil me le ri ve AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ H. pylori pozitif ise te da vi edil me le ri uy gun ola cak - tır. Ön ce den var olan semp tom la rı tek rar la dı ğı bi li - nen has ta la rın, bir lik te di ğer alarm semp tom la rı var ol ma dı ğı sü re ce, aci len sev kleri ge rek li de ğil dir. Ön ce den ta nı al mış olan ve ta nı sı nı bil di ği miz di ğer bir grup has ta ise dis pep si semp tom la rın da ar - tış ya da kö tü leş me ol du ğun da za ten yük sek ma lig - ni te ris ki ta şı dık la rın dan he men sevk edil me li dir: Bar rett özofagus Disp la zi, at ro fik gas trit ya da in tes ti nal metap la zi Yirmi yıl dan ön ce pep tik ül ser cer ra hi si geçir miş olan lar Bu acil sevk ge rek li li ği kı la vuz la rı, cid di bir has ta lık açı sın dan en yük sek ris ki ta şı yan has ta la rı di ğer le ri nden ayırmak için ta sar lan mış tır. Alarm semp tom la rı olan bir has ta da, mi de kan se ri ris ki yak la şık %4 ci va rın da dır. Ge ri ye dö nük ça lış ma lar gö ser mek te dir ki, han gi yaş ta olur sa ol sun dis fa ji ya da is tem siz ki - lo kay bı nın var lı ğı ve ya 55 yaş üze rin de her han - gi bir alarm sem po mu nun bu lun ma sı, sevk edilen ler ara sın da kan ser le rin %99 unun saptanmasını sağ la mak ta dır. Elli beş yaş al tın da ki grup ta hiç alarm semp to mu ol ma yan bir kan ser has ta sı na rastlan ma sı ol duk ça dü şük bir ola sı lık tır. Has ta yı en dos ko pi ye gön de rir ken, na sıl bir iş - lem uy gu la na ca ğı nı hastaya anlayabileceği şekilde açık la ya bil mek ge re kir. NSAİİ kul la nı mı var ise sevk ten ön ce ilaç alımının kesilmiş ol ma sı önem li - dir. Da ha da önem li si, ha len pro ton pom pa sı in hibitö rü (PPİ) ya da H2 re sep tör ago nis ti kul lan mak ta olan hasta la rın en dos ko pi den iki haf ta ön ce ila cı bı rak ması nı ve has ta nın kay gı ve semp tom la rı nın gi de ril me si açı sın dan an ti a sit al ji nat gi bi semp to - ma tik ilaç la ra dö nül me si ni sağ la mak ge rek li dir. PPİ vb. te da vilerin dur du rul ma sı, mi de ya da özofagus - ta ki kü çük bir kan se ri mas ke le me me si açı sın dan önem li ola bi lir. Sevk edi len en dos ko pi ser vi si nin, eğer ge re ki - yor sa, kul lan dı ğı ba ğır sak bo şalt ma ya da en dos ko - pi ön ce si bes len me re ji mi var ise has ta nın sağ lı ğı için ai le he kim li ği ta ra fın dan da açık lan ma lı, gerek li ilaç lar ya zı la rak has ta ya ta rif edil me li dir. 34 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3)

AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ Has tay la se das yon ko nu su ko nu şul ma lı, ayrıca, iş le min to le re edil me si ni ko lay laş tır ma sı gi bi olum - lu özel lik le ri nin ya nısıra, yak la şık 24 sa at bi ri nin da ha has tanın yanında ol ma sı, dö nüş te has ta yı eve ge tir me si ge rek ti ği, has ta nın 24 sa at bo yun ca dikkat ge rek ti ren araç kul lan ma ma sı, ke si ci-de li ci alet kul lan ma ma sı, önem li do kü man la rı im za la ma ma - sı, önem li ka rar la rın alı na ca ğı du rum lar dan ka çın - ma sı gi bi hu sus lar da da uya rıl ması önem lidir. En dos ko pi nin de kü çük de ol sa risk ta şı yan bir gi ri şim ol du ğu ai le he kim li ğin de kli nik yön te me uy gun ile ti şim ile has ta ya açıklan ma lı dır. As lın da en dos ko pik iş lem ler le iliş ki li ölüm son de re ce nadir dir. Se çil me miş has ta lar dan olu şan bi rin ci ba sa - mak tan fark lı ola rak has ta ne de ya tan has ta lar da, ya ni se çil miş has ta lar dan olu şan has ta ne kay nak lı ça lış ma la ra gö re, yer yer mor bi di te nin 1/200, morta li te nin de 1/2.000 e ka dar çı ka bil di ği, ai le he ki - mi nin ve do la yı sıyla has ta sı nın bil gi si dâ hi lin de ol malı dır. Endoskopi genel olarak güvenlidir, ancak ka na ma (ko lo nos ko pik po li pek to mi son ra sı %0.3-1), per fo ras yon (ge nel ola rak %0.05, an cak po li - pek to mi son ra sı %0.1-0.5), se das yon la iliş ki li hi po tan si yon ve hi pok si (%1-5 ara sı) gi bi na dir komp li kas yon la rı görülebilmektedir. Bi rin ci ba sa - mak ta ki ya da en dos ko pi ye doğ ru dan po lik li nik ten (ser vis ten de ğil) ge len has ta lar da en dos ko pi morbi di te ve mor ta li te oran la rı has ta ne de ya tan has ta - la ra gö re da ha da dü şük ola bi lir. 7 Ba zı has ta la rın ko mor bid du rum la rın dan dola yı risk te cid di bir ar tış ola bil mek te dir. Bu ne den - le sevk edi lir ken has ta ya tüm eş lik eden has ta lık la rı ve te da vi si ile iliş ki li bir sevk for mu ha zır lan ma lı, en dos ko pi eki bi ne de bu yol la has ta hak kın da bir ka na at oluş tu ra bil me, ön gö rü le bi lir du rum lar açısın dan ön lem ala bil me im kâ nı ta nın ma lı dır. Eğer risk çok yük sek ise, en dos ko pi ser vi sin de has ta yı çift kon trast lı bar yum gra fi gi bi di ğer yön tem le re yö nelt mek ge re ke bi lir. Bu yön tem çok er ken dö - nem ol ma mak üze re mi de kan se ri, mi de duo denum ül ser le ri ni iyi ta nım la ya bi lir. Özel lik le ile ri de re - ce de ki fo zu ve so lu num yet mez li ği olan ki şi ler açısın dan bu yön tem ön ce lik li ola bi lir. Özo fa go gas tro duo de nos ko pi (ÖGD), sık lık la kul la nı lan adı ile üst en dos ko pi, gas tros kop ile ya pıl - Mehmet UNGAN mak ta olup, en dos ko pis tin özofagusu, mi de yi, du o - de nu mun üçün cü, ba zen de dör dün cü kı sım la rı nı gör me si ne izin ver mek te dir. ÖGD için ta nı en di kas - yon la rı ara sın da dis fa ji ve odi no fa ji, Bar ret s özofagus ta ra ma sı ve izlemi, özo fa go gas trik va ris ta ran ma sı, Gİ ül se ri ya da ma lig ni te yi dü şün dü re bi le cek üst Gİ semp tom la rın var lı ğı, üst Gİ ka na ma şüp he si, da ha az sık lık la da çölyak has ta lı ğı ve ya pro te in kay bı ente ro pa ti si var lı ğının araş tı rıl ma sı sa yı la bi lir. ÖGD esna sın da te ra pö tik gi ri şim ler ara sın da; özofagus va ris - le ri nin te da vi si, özofagus dar lık la rı nın di la tas yo nu, özofagus ring ve cep le rin rüp tü rü, aka laz ya du ru - mun da gas tro ö zofa geal bi leş ke nin ge niş le til me si, po - lip ya da yük sek de re ce de disp la zi oda ğı (high gra de dis pa zi) gi bi kü çük ne op las tik lez yon la rın ab las yo nu ya da alın ma sı, üst Gİ ka na ma nın te ra pi si, özofagusun, pi lo run, du o de nu mun ma lign obs trük si yon la - rın da pal ya tif stent le rin yer leş tirl me si sa yı la bi lir. 8 Gastroözofageal reflü (GÖR) hastaların da endos ko pi ne za man dü şü nül me li? Alarm semp tom la rı (örneğin; dis fa ji, ki lo kay bı, ka na ma), Ta nı da so run lar (örneğin; ati pik semp tomlar), Beş yıl ya da da ha uzun sü re li ret ros ter nal yan ma, Baş lan gıç te da vi si ne ya nıt sız lık, Ame li yat ön ce si de ğer len dir me, En te ros ko pi. Tre itz li ga ma nı nın öte sin de ki in ce bağır sa ğı in ce le me iş le mi stan dart gas tros kop ile çok fay da lı de ğil dir. An cak be lir siz, giz li bir Gİ ka na ma şüp he - si du ru mun da (ÖGD ve ko lo nos ko pi nor mal bu lundu ğu hal de ısrar lı bir Gİ kan kay bı nın ol ma sı şek lin de ta rif edi le bi lir), in ce bağır sa ğın 460 cm ve öte si ni in ce le mek ge rek li ola bi lir. Ay rı ca, bar yum ça lış ma la rın da in ce bağır sak dü zen siz lik le rinin ayırt edil me si ha lin de de, böl ge nin doğ ru dan görül me si uy gun te da vinin sağ lanması açı sın dan gerek li ola bi lir. Uzun (200 cm ve üze ri) en dos kop kul la nı la rak ya pı lan Push en te ros ko pi hem gö rün - tü le me hem bi yop si hem de lez yon la rı ko te ri ze etme ye im kân ve rir. Bu ci ha zı je ju nu mun ilk 50 cm sine iler let mek zor ola bi lir ve ba zı va ka lar da in- Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3) 35

Mehmet UNGAN tra o pe ra tif en te ros ko pi ge rek li ola bi lir. Bu du rum - da bir cer rah has ta nın kar nın da kü çük ke si ler ya - par, son ra da in ce bağır sa ğı en dos ko bun üze ri ne top la ya rak en dos ko pis tin lü me ni gö rün tü le me si ni sağ lar. Lez yon tes pit edil dik ten son ra cer rah et ki - le nen kıs mı çı kar mak için doğ ru dan re zek si yo nu se çe bi lir. İnce bağır sa ğın tamamına ya kı nını gö rüntü le ye bil me yi sağ la yan ye ni bir tek nik, çift ba lon - lu en te ros kop kul la na rak iş le mi ger çek leş tir mek tir. Bu yön tem de, bi rbi rin den san ti met re ler ce öte de yer leş ti ril miş iki ba lon ile do na tıl mış bir en te ros - kop kul la nıl mak ta dır. Ba lon la rı sı rayla ar dı ar dı na şişi rip in di re rek, en te ros kop in ce bağır sa ğın son dere ce uzun es nek lik le ri içi ne ulaş tı rı la bil mek te dir. An teg rad (ağız yo u luy la) ve ret rog rad (anüs yo luy - la) yak la şım la rı kom bi ne ede rek in ce bağır sa ğın tamamını va ka la rın %85 in den faz la sın da in ce le mek müm kün dür. Vi de o Kap sül En dos ko pi: Gİ lü me ni en az in va - ziv şekil de in ce le ye bil me ar zu su, hap bo yu tun da kab lo suz ka me ra la rın has ta ya yut tu ru la rak kul la nı - mın dan olu şan vi de o kap sül en dos ko pi ile so nuç lan - mıştır. Ha len bi ri özofagus için, di ğe ri in ce bağır sak için kul la nıl mak üze re iki kap sül en dos ko pi mev cuttur. Her iki kap sül de 11 x 26 mm bo yu tun da ve sedas yon ge rekt irme den has ta nın GİS de yol cu luk ya par ken, ve ri kay de di ci ye kab lo suz ile ti şim ile görün tü le ri ak ta ra bi lir şekil de ça lış mak ta dır. Ça lış ma - nın so nun da ve ri kay de di ci de po la nan gö rün tü le rin in ce len mek üze re bil gi sa ya ra ak ta rıl ma sı na izin verir ken kap sül de so nun da dış kı ile çı kmaktadır. İnce bağır sak kap sül en dos kop, in ce bağır sak ta ki giz li, şüp he li Gİ ka na ma la rın ve şüp he li inf la ma tu ar bağır sak has ta lı ğı nın araş tı rıl ma sın da al tın stan dar t ha li ne gel miş tir. Di ğer bir kap sül en dos kop da özofagusun in ce len me si için özel olarak ge liş ti ril miş tir. Bu kap sül, özo fa gus va ris le ri ta ra ma sın da, asit-ref lü has ta la rın da ref lü özo fa jit ya da Bar ret s özofagusu AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ gi bi komp li kas yon şüp he si oluş tu ğun da yar dım cı olmak ta dır. EN DOS KO Pİ YE HE MEN SEV Kİ GE REK Lİ OL MA YAN HAS TA LAR Alarm semp tom la rı ol ma yan has ta lar da da ha pragma tik yak la şım ge rek li dir. Semp tom la rın ne de ni ola bi le cek bir ilaç kul la nı mı sor gu lan ma lı ve eğer müm kün ise kul la nı mı dur du rul ma lı dır. Ba zı ilaç lar dis pep si ye, alt özo fa gus ba sın cı nı azal ta rak gas tro ö zo fa geal ref lü ye ne den ola bi lir ler. İlaç la rın kul la nı mı göz den ge çi ril me li dir. Has ta la rın kul lan dı ğı ilaç lar so ru lur ken sa de ce bu se fer ki baş vu ru ya kın ma la rı de ğil, tüm di ğer ola sı du rum lar da göz önü ne alın ma lı ve ör ne ğin; doğ ru kul la nıl ma dı ğı tak dir de ati pik gö ğüs ağ rı sı, özofagus ül se ri, dis fa ji, odi no fa ji ne de ni ola bil di ği göz le nen tet ra sik lin gru bu bir ila cın; dis me no re ya da baş ağ rı sı ne de ni ile NSAİİ kul la nım la rı da sorgu lan ma lı dır. NSAİİ lerle iliş ki li GİS ha sar la rıy la iliş ki len di ri le bi le cek mor ta li te de son yıl lar da sıklık la gün de me gel mek te, halk ara sın da adı iyi bi li - nen ba zı mor ta li te ne den le rin den da ha üst sı ra la ra tır man dı ğı göz len mek te ve ses siz epi de mi de yi - mi ile vur gu lan mak ta dır (Tablo 1). Alarm bul gu la rı nın ol ma ma sı ha lin de araş tı - rıl ma mış dis pep si semp tom la rı nın yö ne ti mi başlan gıç ta 4-6 haf ta PPİ ya da H. pylori test-te da vi şek lin de ol mak ta dır. Bi ri nin di ğe ri ne üs tün lü ğü nü gös te ren bir ka nıt yok tur. Alarm bul gu la rı nın ol ma ma sı ha lin de, er ken en dos ko pi ye sev ki des tek le yen bir ka nıt da yok tur. Am pi rik te da vi nin gü ve ni lir, et ki li ve ma li yet et - kin ol du ğu gös te ril miş tir. Ne fes ya da dışkı an ti je - ni yo luy la He li ko bak ter tes ti nin ya pı la bil me si için PPİ te da vi si ni ta ki ben iki haf ta lık bir te miz len me sü re si nin ge rek ti ği ni ha tır la mak ai le he ki mi nin kli- TABLO 1: Dispepsiye yol açabilen ilaçlar. Antikolinerjik ajanlar Antidepresanlar Morfin Nitratlar Kalsiyum kanal blokerleri Diazepam Teofilin Dopamin Bifosfonat Alfa-adrenerjik antagonistler Beta-adrenerjik agonistler Meperidin Doksisiklin, tetrasiklin Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Kortikosteroidler 36 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3)

AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ nik uy gu la ma sı açı sın dan önem li dir. Has ta nın da - ha ön ce den bir en dos ko pi ra po ru var ise ve alarm bul gu su ol mak sı zın ye ni semp tom larla ai le he ki - mi ne baş vu ru yor sa, ai le he ki mi nin tedaviyi, ön ce - ki gör sel ve his to lo jik ta nı la ra ba ka rak plan la ma sı uy gun dur. Alarm semp tom la rı ol ma yan ba zı has ta lar ampi rik te da vi ile iyi le şe mez ya da ilaç la rı nı bı raktık - la rın da semp tom la r tekrarlayabilir. Bu has ta la ra, ken di le rin de mev cut olan dis pep si nin be nign ol duğu nu an la ta bil mek te da vi nin bir par ça sı ola rak da önem li dir. Bu nun için ai le he kim li ğin de kli nik yön tem kap sa mın da ki be ce ri ler iyi ce ka za nıl mış olma lı dır. En dos ko pi ya pıl ma sı nı tek lif et me yö nün - de bir zo run lu luk ol ma sa da, ba zen bu tip du rum lar da hem has ta hem de he kim acil ol ma yan bir en dos ko pi sev ki ni ya rar lı bu la bi lir. Bu, ke sin bir ta nı ya va rı la rak uzun dö nem li te da vi tes pi tin de yarar lı ola bi lir. Baş lan gıç ta et ki li olan bir te da vi den bir sü re son ra semp tom la rı tek rar la yan has ta la rın bi rin ci ba sa mak ta yö ne ti min de de zor luk lar ya şan mak ta - dır. Bu hasta lar da en dos kop i tek ra rı, ye ni bir pa to - lo jinin ge liş me miş ol du ğu konu sun da gü ven ce ve re bil mek açı sın dan ge rek li ola bil mek te dir. Ne ya zık ki, han gi va ka nın ye ni den araş tı rıl ma sı yönün de he nüz iyi bir kı la vuz ge liş ti ril me miş tir. Nereye sevk edi le ce ği ka ra rı ai le he ki mi nin kli nik yar gı sı ve has ta nın gö rüş le ri ne da yan mak ta dır. Eğer ke sin ta nı ko na bil miş se, has ta nın te da vi - ye uyu mu da ha iyi ola bil mek te dir. Birçok has ta da, önü ne ak si yön de de fa lar ca ka nıt kon du ğu hal de, yi ne de ken di sin de ma lign has ta lık ol du ğu yö nün - de sü rek li de vam eden bir kay gı mev cut tur. Bu tip kay gı lar an cak en dos ko pi ya da bar yum in ce le me - si gi bi ke sin ta nım lan mış bir tet kik ile çö zü le bi lir. Mi de ül se ri ya da cer ra hi si hi kâye si olan, NSAİİ sü rek li kul lan mak zo run da olan, art mış mi - de kan se ri ris ki olan ya da be lir gin kan ser kay gı sı olan yaş lı has ta lar da sevk için çı ta yı bi raz da ha dü - şük tut mak ta fay da var dır. Be nign özofagus strük tü rü olan has ta lar da dila tas yon iş le mi için endo s ko pi ye yön len dir me gere ke bil mek te dir. Ço ğu hasta yaşamını za ten bir gas tro en te ro log kon tro lün de sür dür mek te dir an - Mehmet UNGAN cak, semp tom la rın da aniden kö tü leş me ya da tekrar la ma ile bi rin ci ba sa ma ğa baş vu ra bi lir ler. He - men en dos ko pi ye sevk ve di la tas yon mal nüt ris yon ge liş me si ni en gel le ye bi lir. Bi lin en Ba rett özofagusu olan has ta lar dü zen li ola rak en dos ko pi ye gir me li - dir. Bu tip hasta la rın semp tom la rın da kö tü leş me olma sı ha lin de, kan ser ris ki ta şı dık la rın dan do la yı he men araş tı rıl ma lı dır lar. Ko lo rek tal kan ser ta ra ma sı as lın da ma li yet et - kin bir ta ra ma dır ve yön tem ne olur sa ol sun, kaza nı lan her ya şam yı lı ba şı na 30 bin Ame ri kan Do la rı har can dı ğı, yıl da 18.800 ya şamı ko ru ya ca - ğı he sap lan mak ta dır. Ko lo rek tal kan ser ta ra ma sı açı sın dan risk le ri ta nım lar ken asemp to ma tik, ken din de ya da ai le sin de ade no ma töz po lip ya da inf la ma tuar ba ğır sak has ta lı ğı (İBH), ai le sel adeno ma töz po li po zis, he re di ter non po li po zis kan ser gi bi ko lon kan se ri pre dis po za n hi kâ ye si ol ma yan, ki şi ye or ta la ma ris k adı ve ril mek te dir. Ko lo rek - tal kan ser le rin in si dan sı nın an cak or ta la ma risk te - ki eriş kin le rin 50 yaş tan iti ba ren kit le sel ta ran ma la rı so nu cun da dü şü rü le bi le ce ği be lir til - mek te dir. Ha len in san he mog lo bu li ni ne yük sek du yar lı lık lı dışkıda giz li kan (DGK) tes ti ve fle k- sibl sig moi dos ko pi, ko lo rek tal kan ser ta ra ma sın - da en yük sek des te ği alan iki yön tem dir. Kla sik DGK tes ti ön ce sin de de mir içe rik li bes len me ve ilaç la ra yö ne lik bir re jim uy gu la nı yor ol ma sı kısıt la ma ge tir mek te i di, an cak ar tık gün cel olan in - san ka nı na du yar lı, ya ni yük sek du yar lıklı DGK tes tinin kul la nı mı da ko lay laş mış tır. Ha len ko lo - rek tal kan se re bağ lı mor ta li te yi azalt tı ğı ka nıt la - na ma mış ol mak la bir lik te, kolonoskopi en ge çer li tek-test yön te mi ola rak tes cil edil miştir, ay nı zaman da da kan ser ta ra ma sı yol cu lu ğun da sig mo i - dos ko pi, DGK vb. di ğer anor mal ko lo rek tal ta ra ma test le ri nin sonuçlarının de ğer len di ril me si ve teda vi de son nok ta da ki en de ğer li yön tem ola rak bilin mek te dir. Ru tin ko lon kan se ri ta ra ma sı 75 ya şı na ka dar sür dü rül me li dir (Tablo 2). Her yıl ya pı lan yük sek du yar lıklı DGK tes ti, 5 yıl da bir ya pı lan sig mo i dos ko pi ile kom bi ne ola rak yıl da bir ya pı lan yük sek du yar lıklı DGK The US Pre ven ti ve Ser vi ces Task For ce (USPSTF) ve di ğer bir çok ku rum ta ra fın dan A ka nıt se vi ye sin de normal ris k bi re ye öne ri len bir yön tem dir. Ko lo nos - Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3) 37

Mehmet UNGAN AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ TABLO 2: ALARM: Olası alt gastrointestinal sistem malignitesi düşünülen hastanın acil sevk kriterleri. Altmış yaş üzerinde, 6 haftanın üzerinde rektal kanama olmaksızın süren bağırsak alışkanlıklarında değişiklik hikâyesi Rektal kanama hikâyesi var ve kaşıntı ya da ağrı gibi bir anal semptom olmaması Demir eksikliği anemisi Rektal kanama varlığı ve 6 haftanın üzerinde süren bağırsak alışkanlıklarında değişiklik hikâyesi Rektal kitle ve/veya abdominal kitle ko pi de nor mal risk bi rey de 10 yıl da bir öne ril - mek te dir. ACG (Ame ri can Col le ge of Gas tro en te - ro logy) ko lo nos ko pi yi ta ra ma da ter cih edil me si ge re ken yön tem ola rak be lirt mek te dir (B ka nıt sevi ye si; göz lem sel araş tır ma lar). Ba zı araş tır ma larda nor mal risk dı şı olan bi reyle rin ta ra ma la rın da mut la ka ko lo nos ko pi yi öneril - mek te dir. Ai le de ris ki olan bi rey le re 40 yaş ından iti ba ren ta ra ma nın baş la ma sı na yö ne lik öne ri ler var dır (de tay lı öne ri ler için il gi li kı la vuz la ra ve bölüm le re ba kıl ma sı öne ri lir). SİG MO İ DOS KO Pİ VE KO LO NOS KO Pİ Fle ksib l sig moi d os ko pi rek tum, sig mo id ko lon ve inen ko lo nun sple nik flek su ra ya ka dar olan, ya ni yak la şık 1/3 lük kıs mı nın gö rün tü le me sin de kul la - nı lır. Dis tal ko lon da ki dış kı nın te miz len me si için işlem den ön ce ene ma ve ri lir. Sig moi d os ko pinin hız lı (10 da ki ka dan kı sa, ge nel lik le 5 da ki ka) ol ma sı, özel lik le ağ rı lı ol ma ma sı ve se das yon uy gula ma ge re ği nin ol ma ma sı, onun ko lo rek tal kan ser ta ra ma la rın da de ğer li bir araç ol ma sı nı sağ la mış tır. Akut ve kro nik ishal ve rek tal ka na ma ve ko lit te davi si ne ya nı tın in ce len me si de di ğer en di kas yon la rı ara sın da sa yı la bi lir. Sig moi d os ko pide per fo ras yon ris ki 1/25.000 ile 1/50.000 ara sın da i ken ko lo nos ko - pi de 5,6/10.000 ci va rın da dır. Ko lo nos ko pi nin avanta jı ise tüm ka lın bağır sa ğın ve hat ta ter mi nal ile u mun san ti met re ler ce içe ri si nin doğ ru dan gö rüntü len me si ne ola nak ta nımasıdır. Bu yol la sig moi d - os ko pi ile gö rü le me ye cek lo kas yon da ki lez yon lar ya ka lana bi lir. Ko lo nos ko pi için bağır sak te miz li ği oz mo tik ola rak ak tif olan sod yum fos fat ve ya po li - e ti len gli kol gi bi so lüs yon la rın alın ma sı na ve iş lem - den en az 24 sa at ön ce baş la nan sı vı di ye te da yan mak ta dır. Ko lo nos ko pi has ta için sig moi d os - ko piye gö re da ha ra hat sız edi ci bir iş lem dir ve bu ne den le se das yon ge rek li dir. Ko lo nos ko pi en di kas - yon la rı sig moi d os ko pinin ki le re ek ola rak de mir eksik li ği ane mi si, dış kı da be lir gin ya da giz li kan var lı ğı ve disp la zi ara ma da hil inf la ma tu var bağır sak has ta lı ğı nın de ğer len di ril me si ni de içer mek te dir. Ko lo nos ko pi es na sın da muh te mel te ra pö tik gi ri - şim ler ara sın da po li pek to mi, vas ku ler ek ta zi le rin ter mal abraz yo nu, psö do-obs truk si yon la iliş ki li kolo nik di la tas yo nun de kom pres yo nu, alt Gİ ka na ma - nın en dos ko pik yön tem ler le kon trol al tı na alın ma sı sa yı la bi lir. Ne Za man Ko lo rek tal İn ce le me ye Sevk Edelim? Di ğer GİS has ta lık la rın da ol du ğu gi bi, alarm bul gu la rı ya da risk fak tör le ri göz len di ğin de ai le he ki mi has ta sı nın ile ri in ce le me için sev ki ni ha zır - la ma lı dır. Ay rı ca, lis te sin de yer alan ve nor mal risk ta şı yan 50-75 yaş ara sın da ki bi rey le rin ko lon kanse ri ta ra ma sı nı kı la vuz la ra uy gun şekil de yap mak için be lir li za man lar da sevk et mel idir (Tablo 3). TABLO 3: Kolorektal patoloji açısından bulgu, belirti ve risk faktörleri. Semptomların süresi Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik hikâyesi Rektal kanama hikâyesi Tenesmus hikâyesi Rektumdan mukus akması Karın ağrısı hikâyesi Kilo kaybı hikâyesi Perianal semptomlar hikâyesi (kaşıntı, acı...) Rektal kitle ya da rektal muayene sonuçları Abdominal kitle ya da abdomen muayenesi sonuçları Demir eksikliği anemisi ya da tam kan sayımı sonucu İnflamatuar bağırsak hastalığı hikâyesi İlişkili aile hikayesi Alt bağırsak araştırılması ya da mevcut kolorektal durumlar Aile hekiminin olası tanı hakkındaki fikirleri 38 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3)

AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ Her bireyin sevk edi le ce ği za man ka yıt edil me li ve birey za ma nı gel di ğin de ai le he ki mi ve eki bi ta ra - fın dan uya rıl ma lı dır. Sevk es na sın da üst GİS en dosko pi sevk le rin de ol du ğu gi bi ko mor bid has ta lık lar ile bir lik te kul la nı lan ilaç la rla ilgili bil gi de has ta - ya ya da sevk edi len ye re ve ril me li dir. Ko lon temiz li ği için ge rek li ha zır lık la rın has ta ta ra fın dan uy gu la na bil me si için ge rek li bil gi ve ilaç lar kay nakla ra uy gun şekil de te min edil me li, iş lem, risk le ri ve se das yon hak kın da ge rek li uya rı lar ya pıl ma lı, yanın da ken di si ne eş lik ede bi le cek başka bir hastaya, ki şi ile iş le me git me si an la tıl ma lı dır. EN DOS KO PİK RET ROG RAD KO LAN Jİ YO PAN KRE A TOG RA Fİ Gü nü müz de ko le sis tek to mi ope ras yo nu ol duk ça yay gın ola rak ya pıl mak ta dır. Uy gun ko şul lar da son de re ce ba şa rı lı olan bu ame li yat la rın ye ri ne ba zı ko şul lar da en dos ko pik yön tem ler de uy gu la na bil - mek te dir. Bir ai le he ki mi nin has ta sı na yar dım cı ola bil me si için bu yön tem le re aşi na ol ma sı bek len - mek te dir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) bi li yer ve pan kre a tik ka nal la rın end os ko pik ve rad yog ra fik yön tem le rin kom bi nas - yo nu ile gö rün tü len me si dir. Du o de nos kop ucun da ile ri de ğil de ya na doğ ru ba kan, özel lik le du o de nu - mun ikin ci kıs mı nın me di al du va rın da ki am pul la va te ri ye doğ ru dan ba kı şı te min et mek için yer leş - ti ril miş yan dan gö rüş lü bir gö rün tü le me len si olan ve ERCP de kul la nıl mak için özel ta sar lan mış bir ci haz dır. İnce par mak ben ze ri kal dı raç (ele va tör) de nen çı kın tı, en dos ko pis te kateteri is te di ği ka na - la doğ ru iler lete bil mek için yar dım cı olur. Son ra - sın da kon trast ka tete rin içe ri sin den ka na la en jek te edi le rek dol du ru lur ve flo ros ko pik gö rün tü ler alınır. ERCP, süpüra tif ko lan jitle birlikte ol sun ol ma - sın tı kan ma sa rı lık la rı nın in ce len me sin de, saf ra ka na lı ta şı şüp he si olan bi li yer ko lik, kro nik ya da akut nüks pan kre a tit ve şüp he li pri mer skle ro zan ko lan jitin araş tı rıl ma sın da en di ke dir. Saf ra ka na - lın dan fır ça ile sü rün tü ve hat ta bi yop si si nin alınma sı, bir bili yer dar lı ğın ne op las tik olup ol ma dı ğı nı sap ta mak açı sın dan önem li dir. Şüp he li od di sfinkte ri dis fonk si yo nu ta nı sı için özel ma no met rik bir ka te te rin kul la nı mı ile od di sfink te ri ba sınç la rı ölçü le bi lir. ERCP es na sın da te ra pö tik gi ri şim ler arasın da sfink te ro to mi (elek tro ko ter li ke si ci bir tel Mehmet UNGAN kul la na rak od di sfink te ri nin içe ri sin den ke si lip geniş le til me si), saf ra ka na lı taş la rı nın alın ma sı, tı kanma nın be lir ti le ri ve semp tom la rı or ta dan kal dır mak için bi li yer ya da pan kre a tik ka nal stent le ri nin yerleş ti ril me si sa yı la bi lir. ERCP, pan kre a tit, post sfinkte ro to mi ka na ma ve per fo ras yon gi bi an lam lı bir (%5) komp li kas yon ris ki ta şı mak ta dır. Ko le do kos ko pi ve pan kre a tos ko pi, 3 mm ve da ha in ce çap lı en dos kop ile du o de nos ko pun ça lış - ma ka na lın dan saf ra ve ya pan kre a tik ka na lın içi ne ge çe rek ger çek le ş tiri len tek nik ler dir. Bu in ce endos ko pun kul la nı mı duk tal anor mal lik le ri doğ ru - dan gör me, bü yük taş la rın elek tro hid ro lik li tot rip si si ve duk tal lez yon lar dan doğ ru dan nu mu - ne ala bil me ye im kân ve re bil mek te dir. En dos ko pik ul tra son (EUS) ya da en do so nog - ra fi, ucun da ul tra son pro bu ta şı yan bir en dos kop ile ya pıl mak ta dır. Bu ul tra son ucu Gİ lü me ninin içe ri si ne te mas ede bil di ğin den mu ko za, sub mu ko - za, mus ku la ris prop ri a ve se ro sa gi bi kat man la rı belir gin şekil de tes pit ederek, bağı rsa ğın yük sek çö zü nür lük te gö rün tü le ri alı na bil mek te dir. Bu teknik, en dos ko pis tin tü mör le ri de ri ni ne sı nıf lan dı ra - bil me si ne ve su be pi tel yal kit le le rin han gi kat man dan ori jin al dı ğı nı tes pit ede bil me si ne olanak ver mek te dir. Bu na ek ola rak, EUS lu mi nal duva ra pe net re ola rak me di as ten, pan kre as, ka ra ci ğer, saf ra ke se si ve me zen te rik da ma r lar dan so nog ra fik gö rün tü le rin alın ma sı na ola nak ver mek te dir. İnce EUS prob la rı duo de nos ko pun ça lış ma ka na lı içe ri - sin den bi li yer ve pan kre as ka na lı içe ri si ne ge çi ri le - rek kü çük tü mör le rin ve taş la rın gö rün tü sü el de edi le bi lir. EUS kı la vuz lu ğu ile ince iğ ne as pi ras - yon la rı ger çek leş ti ri le bi lir. İn ce iğ ne as pi ras yo nu ile alı nan do ku ör nek le ri si to pa to lo jik in ce le me den ge çi ril dik ten son ra lez yon la rın be nign ya da malign olup olmadığı, kanserin lenf dü ğüm le ri ne ya da ka ra ci ğe re me tas ta tik ya yı lı p yayılmadığının ayrı mı ya pı la bi lir. Çok ge niş bir yel pa zesi olan Gİ has ta lık lar la iliş ki li kı la vuz lar ne Av ru pa ne de ül ke miz için birin ci bas ama ğa yö ne lik de ğil dir. He men hep si otori te te mel li kı la vuz lar dır ve do ğal dır ki, sa de ce uz man ba kış açı sı nı yan sıt mak ta dır. Kı la vuz lar oluştu ru lur ken da ya nı lan ye rel ya da ül ke baz lı ça lış - Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3) 39

Mehmet UNGAN ma lar ge nel de uz man kli ni ğe baş vu ran, ya ni se çil - miş grup lar da ki şikâ yet, bul gu ve ta nı la ra da yan - mak ta dır. Hal bu ki, bi rin ci bas ama ğa ay rım laş ma dan ön ce baş vu ran has ta la rın ilk baş vu ru şikâye ti ve şikâ ye tin ter mi no lo ji si (pre zen tas yo nu) ge nel lik le fark lı olur. Şim di ye ka dar kı la vuz la rın uz man lar ca ha zır lan ma sı nor mal dir ve bir ko nu da yak la şım siste ma ti ği an cak o ko nu da say gın uz man lar ta ra fın - dan ge ti ri le bi lir. Ül ke miz ge ne lin de hız la baş la nan ai le he kim li ği uygulamasının as lın da aka de mik bir di sip lin ol du ğu nu bi le rek, ge rek ba kış açı sın da ki fark lı lık ge rek se için de yer al dı ğı ve hiz met ver di ği ba sa mak ta ki has ta la rın di ğer uz man la rın yer al dı ğı has ta ne ler de ki gi bi se çil miş ol ma ma sı, has ta lık la rın sık lık, saf ha vb. fark lı lık la rı, bi rin ci ba sa mak ta ki polik li nik yü kü, kay nak la ra ulaş ma da ki güç lük ler göz AİLE HEKİMİ VE ENDOSKOPİ önü ne alı nın ca, ko lay ve et ki li kul la nıl mak üze re ai le he kim li ğin de be nim se ne bi le cek ye ni kı la vuz - la rın oluş tu rul ma sı nın ge re ği an la şı la bi lir. Bu ara da İngil te re, Hol lan da, Fin lan di ya gi bi ba zı ül ke ler de bi rin ci ba sa mak uy gu la ma kı la vuz la rı nın ol duk ça iyi bir sis te mi ol du ğu hal de, bu kı la vuz la ra uyumbağ lı lık son de re ce za yıf tır. Bu, iyi ta nı tım ol ma - ma sı, sü rek li ye ni le me ve ge liş tir me ya pı la ma ma sı, ma li yap tı rım la rın ek sik li ği, ül ke le rin böl ge sel kültü rel ve coğ ra fi de ği şik lik le ri ve en önem li si ai le hekim li ği yö ne lim li ol ma ma la rı ile açık lan mak ta dır. Ül ke miz de de ai le he kim li ğin den ba kış ile GİS endo ko pi si i le iliş ki li ge rek epi de mi yo lo jik ge rekse sağ lık sis tem le ri ne yö ne lik iyi araş tır ma so ru la rı sorul ma lı ve yanıtla rı nın alı na bil me si için di sip lin ler ara sı güç lü bir iş bir li ği ku rul ma lı dır. 1. ESPCG (Eu ro pe an So ci ety of Pri mary Ca re Gas tro en te ro logy), www.espcg.eu (son eri şim ta ri hi 03.05.2011). 2. NI CE Gu i dan ce.dyspep si a: ma na ging dyspep si a in adults in pri mary ca re, www.ni ce. org.uk/ni ce me di a/pdf/cg017full gu i de li ne.pdf (son eri şim ta ri hi 03.05.2011]). 3. Fle isc her D. Cap su le ima ging. Clin Gas tro en - te rol He pa tol 2005;3:S30-S2. 4. Byrne MF, Jo well PS. Gas tro in tes ti nal ima - ging: En dos co pic ul tra so und. Gas tro en te ro - logy 2002;122(6):1631-48. KAYNAKLAR 5. Tal ley NJ, Va kil N; Gu i de li nes for the ma na - ge ment of dyspep si a. Prac ti ce Pa ra me ters Com mit tee of the Ame ri can Col le ge of Gastro en te ro logy; Am J Gas tro en te rol 2005;100 (10):2324-37. 6. Go re RM, Le vi ne MS. Text bo ok of Gas tro in - tes ti nal Ra di o logy. 2 nd ed. Phi la delp hi a: WB Sa un ders; 2000. 7. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, et al. Scre e ning and Sur ve il lan ce for the Early De tec ti on of Co - lo rec tal Can cer and Ade no ma to us Polyps, 2008: A Jo int Gu i de li ne From the Ame ri can Can cer So ci ety, the US Mul ti-so ci ety Task For ce on Co lo rec tal Can cer, and the Ame ri - can Col le ge of Ra di o logy; Gas tro en te ro logy 2008;134(5):1570-95. 8. Veld huy zen van Zan ten SJ, Bra det te M, Chi ba N, Arms trong D, Bar kun A, Flo ok N, et al; Ca na di an Dyspep si a Wor king Gro - up; Evi den ce-ba sed re com men da ti ons for short-and long-term ma na ge ment of unin - ves ti ga ted dyspep si a in pri mary ca re: an upda te of the Ca na di an Dyspep si a Wor king Gro up (CanDys) cli ni cal ma na ge ment to ol. Can J Gas tro en te rol 2005;19(5):285-303. 40 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(3)