YÜZDEKİ MALİGN DERİ TÜMÖRLERİ VE TEDAVİSİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BEZM-İ ALEM VALİDE SULTAN VAKIF GUREBA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ KLİNİĞİ YÜZDEKİ MALİGN DERİ TÜMÖRLERİ VE TEDAVİSİ (UZMANLIK TEZİ) DR. BÜLENT GENÇ İSTANBUL 2006

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi asistanlık eğitimim boyunca her türlü imkan ve emeğini esirgemeyen saygı değer hocam Dr Zafer Özsoy a teşekkürü bir borç bilirim. Birlikte çalıştığım tüm uzmanlarım, asistan ve hemşire arkadaşlarım ve servis personeline teşekkür ederim. Bugünlere gelmemi sağlayan ailem ve tez hazırlığım sırasında gösterdiği destekten dolayı müstakbel eşim Yeliz Erdemoğlu na teşekkürler

I. Giriş.. 1 II. III. IV. Genel Bilgiler...3 A. Malign Deri Tümörleri...3 B. Tümör Sınıflaması...9 1. Bazal Hücreli Karsinom.. 9 2. Yassı Epitel Hücreli Karsinom..12 3. Malign Melanom 14 4. Deri Eki Hücreli Karsinomlar 16 C. Tümör Evrelemesi 18 D. Tedavi 21 1. Lokal Tedavi.... 21 2. Lenf Nodu Diseksiyonu 25 3. Radyoterapi 29 E. Lokal Fleplerle İlgili Genel İlkeler 31 F. Alın Onarımı 38 G. Göz ve Çevresinin Onarımı.. 43 H. Burun Onarımı...46 İ. Yanak Onarımı...53 J. Kulak Onarımı..57 K. Dudak Onarımı..59 Hastalar ve Yöntem.66 Bulgular...67 V. Hasta Örnekleri..85 VI. VII. VIII. Tartışma...96 Sonuç.108 Referanslar.109

I-GİRİŞ Derinin malign tümörleri arasında bazal hücreli karsinom, yassı epitel hücreli karsinom, malign melanom ve deri eki tümörleri yer alır. Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl tanı konulan kanser vakalarının yarısını malign deri tümörleri oluşturmaktadır. 1,2 Biyolojik davranışları oldukça farklı olan bu tümörler içinde bazal hücreli karsinom vakaların büyük bir kısmını oluşturur. Sıklık olarak sonrasında sırasıyla yassı epitel hücreli karsinom, malign melanom ve deri eki tümörleri gelir. 3 Malign deri tümörlerinde tanı insizyonel veya eksizyonel biyopsi sonucunun patolojik değerlendirmesiyle konulur. Tümör eksizyon marjinleri, patolojik tip ve yerleşime göre farklılık gösterir. Tümör eksizyonu sonrasında oluşan defekt çeşitli cerrahi yöntemlerce kapatılır. Bazal hücreli karsinom ve yassı epitel hücreli karsinom lezyonlarının %80 den daha büyük bir kısmı, çoğunlukla güneşe maruz kalan deri bölgelerinde özellikle de baş ve boyunda görülür. Yüz bölgesinde tümör eksizyonu sonrası oluşan defektlerin bir kısmı etraf dokular serbestleştirildikten sonra primer olarak kapatılacak kadar küçüktür. Fakat bazen primer kapama kaş, gözkapağı ve dudaklar gibi yüzün hareketli yapılarında deformiteye neden olabilir. Bu durumda doku defektlerini kapatmak için deri greftleri veya fleplerle onarım gerekir. Deri greftlerinin yüzün diğer yapılarıyla renk ve deri kalitesi açısından uyumu iyi olmayabilir ve yüzde kontur deformitelerine neden olabilir. Diğer taraftan komşu veya yakın bölgelerden hazırlanan lokal fleplerin renk ve deri kalitesi uyumu yüksektir. Onarımın çoğunlukla tek seansta yapılması, göz kapağı, dudak gibi hareketli yapıların korunması gibi avantajları vardır. Her ne kadar primer kapamaya nazaran insizyonları daha fazla olsa bile, uygun planlamayla insizyonlar yüz çizgilerine paralel hazırlandığı için skarları daha az belirgin olur ve yüzün bütünlüğünün korunmasını sağlayarak daha iyi estetik sonuçlar verir. Baş ve boyun bölgesinde deri ve deri altı dokuların oldukça iyi bir kan dolaşımı mevcuttur. Böylece yüzün birçok bölgesinde farklı şekillerde random veya aksiyal paternli flepler hazırlanabilir. Defekt oluşan bölge, deri fazlalığının olduğu bölgeler, daha önceden mevcut olan insizyonlar ve yüz istirahat çizgileri gibi faktörlere göre kullanılacak flep seçeneğine karar verilir. Cerrahi işlem, kullanılacak teknik ve hastaya ait faktörlere bağlı olarak genel anestezi veya lokal anestezi altında yapılabilir. Tümör yerleşimi, patolojik inceleme sonucu, lenf nodlarının durumu ve hastaya ait diğer değişkenlere bağlı olarak lenf nodu diseksiyonu yapılabilir. Postoperatif radyasyon tedavisi için genel endikasyonlar perinöral invazyon, lenf nodu metastazı, nodal ekstrakapsüler

yayılım, yassı epitel hücreli karsinomlu hastalarda cerrahi sınırların pozitif olması, cerrahi sınırları pozitif olan seçilmiş bazı bazal hücreli karsinom hastaları ve rekürren deri karsinomu olan seçilmiş bazı hastalardır. Bu çalışmada amaç, yüzde yerleşim yerine göre görülen malign deri tümör tipi ve bunların eksizyonundan sonra oluşan defektlerde kullanılan lokal onarım seçeneklerini araştırmaktır.

II- GENEL BİLGİLER A. MALİGN DERİ TÜMÖRLERİ 1) Epidemiyoloji ve Etyoloji Non melanom deri kanserleri (NMDK) beyaz popülasyonda en sık görülen kanserdir. 4 Tüm yeni kanser vakalarının 1/3 ünden fazlasını oluşturur NMDK nin ana iki histolojik tipi bazal hücreli karsinom (BHK) ve yassı epitel hücreli karsinomdur (YEHK); tüm NMDK vakalarının sırasıyla %75 ve %25 ini oluştururlar. Dermis ve subkutisin malignensilerini içeren diğer NMDKler tüm NMDKler içinde oldukça düşük bir yüzdeleri vardır ve farklı nedenleri vardır. Diğer taraftan malign melanom (MM) ABD de en sık görülen 7. kanserdir. 5 Vakalar bildirilmediğinden ve histopatolojik doğrulama yapılmadığından vakaların yanlış teşhis edilmesi nedeniyle NMDK insidansının diğer kanser türleriyle direkt karşılaştırılması yapılamamaktadır. Malign melanomun ise 1973 yılında yıllık insidansı 100.000 de 5,7 iken 1991 yılında bu rakam 100.000 de 11,5 e yükselmiştir. 5 Hem non melanom deri kanserleri hem de melanom için konağa ait veya çevresel risk faktörleri mevcuttur. a) Ultraviyole Radyasyon Ultraviyole radyasyon, (UVR) üç tip radyasyondan oluşur: ultraviyole A, UVA (320-400 nm), ultraviyole B, UVB (290-320 nm) ve ultraviyole C, UVC (200-280 nm). UVB radyasyonu, DNA ve onarım sistemlerine fotokimyasal hasar ve immünitenin kısmi baskılanmasıyla immün sistemdeki değişikliklerle çoğu deri kanserinin oluşumunda primer sorumludur. 6 UVB den 10 ile 100 kat arasında daha sık olan ve daha önceleri karsinojenik olmadığı düşünülen UVA radyasyonunun hayvanlarda uzun süre yüksek dozlarda uygulanmasının deri kanserine neden olduğu gösterilmiştir. 7 Ek olarak, UVA, bir ko-karsinojen olarak etkiyerek UVB nin etkilerini artırır. Bronzlaşma salonlarında kullanılan yapay UVA radyasyonunun uzun dönem etkileri artan bir kaygı oluşturmaktadır. Bronzlaşma lambaları ve yataklarının bu aletlerin kullanım sıklığıyla orantılı olarak NMDK riskini artırdığı ve doğal güneş ışığı ile birlikte kullanıldığında deri kanseri gelişme riskini artırdığı gösterilmiştir. 8 UVC güçlü bir karsinojendir fakat çoğu ozon tabakası tarafından filtre edilmektedir ve bu nedenle deri

kanseri gelişiminde daha az bir etkisi vardır. Fakat ozon tabakasındaki incelme arttıkça UVC radyasyonunun potansiyel etkisi önem kazanacaktır. UVR maruziyeti artmış NMDK riskiyle ilişkili çevresel risk faktörlerinden en önemlisidir. Ozon tabakasındaki her %1 lik azalma ile birlikte deri kanseri insidansının %2 ile %4 arasında arttığı ve bunun büyük bir kısmının YEHK olduğu gösterilmektedir. 9 UVR nun NMDKlerin yaklaşık olarak %90 ından sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Çocukluk ve adolesansta maruz kalınan güneş ışığının erişkin hayatta NMDK riskini artırdığı gösterilmiştir. 10 UVR maruziyetine bağlı NMDK oluşması için gerekli sürenin 20 ile 30 yıl arasında olduğu tahmin edilmektedir. 11 Cinsiyet, yaş, NMDK lezyonlarının dağılımı ve UVR doz etki ilişkisi açısından BHK ve YEHK arasındaki fark YEHK nin neredeyse tamamen kümülatif UVR maruziyetine bağlı olduğunu göstermektedir. UVR dışındaki nedenlerin BHK ye neden olduğu düşünülmektedir. 12 BHK riski açısından güneş maruziyetinin bir eşik etkisinin olduğuna dair hipotezi destekleyen bulgular vardır. 13 Siyah ırkta çoğu lezyon kapalı vücut bölgelerinde olduğundan ve yanık skarları, ülserler, kondiloma accuminata gibi predispozan lezyon varlığında olduğundan, siyahlarda UVR nin deri kanseri geliştirme açısından önemli bir etyolojik faktör olmadığı düşünülmektedir. Güneş ışığı malign melanomla en yakından ilişkili risk faktörüdür. Enlem azaldıkça, kıyı şeridine yakın yerleşimde malign melanom artar. Irka bağlı pigmentasyon koruyucudur ve düşük insidanslı bölgelerden yüksek insidanslı bölgelere göç, hastalığın insidansını artırır. UVB ışını diğer ışınlara kıyasla malign melanomla daha yakından ilişkilidir. Diğer taraftan, UVB nin ektilerini azaltan güneş koruyucu kremlerin kullanılmasıyla, aslında UVA nın da malign melanom gelişiminde önemli olduğu bulunmuştur. 14 Hayat boyu maruz kalınan toplam güneş ışığı dozu önemlidir. Diğer taraftan aralıklı olarak güneş ışığına maruz kalmanın da (güneşlenmek gibi) malign melanom riskini artırdığı, fakat son zamanlarda maruz kalınan güneş ışığının malign melanom gelişmesinde herhangi bir etkisinin olmadığı görülmüştür. 15 Özellikle çocukluk döneminde olan güneş yanıkları da malign melanom gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. 16 Güneşe maruz kalmak, melanositik nevüslerin varlığı gibi kişinin kendi risk faktörleriyle birlikte olduğunda, relatif risk daha da artar. b) İyonize Radyasyon ve Floresan ışık İyonize radyasyonunun insanlar ve hayvanlar üzerindeki karsinojenik etkileri iyi bilinmektedir. 17 Radyasyonla ortaya çıkan NMDK hastalarında en önemli faktör total dozdur. Epidemiyolojik veriler yetersiz olsa da, 1000 rem in altında riskin çok düşük olduğu tahmin

edilmektedir. 18 İyonize radyasyona mesleki ortamlar ve tedavi amaçlı olarak da maruz kalınabilir. 19 İyonize radyasyondan sonra UVR bir ko-karsinojen olarak etki etmektedir. Kısa dalga boylarında, floresan ışıktan absorbe edilen UV ışığı, güneştekine kıyasla daha yüksek olabilir. 20 Floresan ışıkla melanom arasındaki ilişkiyi araştran bir çalışma riskin artmış olduğunu göstermiştir. 21 c) Kimyasallar Aynı zamanda, kimyasal maddeler, ister tek başlarına ister UV ile kombine olarak melanom riskini artırabilirler. Ksenobiyotikler, klorlu havuzlar, plastik, pestisid ve benzoyl peroksitin malign melanom riskini arttırdığı görülmüştür. d) Fenotipik Özellikler Deri kanserlerine yakalanmada genetik yatkınlıklarındaki büyük farklılık, primer olarak güneşe maruz kalmayan derinin melanin içeriği ve kişinin UVR a maruz kaldığında bronzlaşma yeteneğine bağlıdır. Fitzpatrick deri tipi sınıflaması, kişileri güneşe maruz kaldıklarında verdikleri deri reaksiyonuna göre ayırır. 22 Vitaliano ve Urbach, 23 farklı deri reaksiyon tipleri, deri rengi ve toplam güneşe maruz kalma hikayesine dayalı olarak NMDK geliştirme riskini tahmin edecek bir model oluşturmak üzere Fitzpatrick inkine benzer bir sistem kullanmışlardır. Farklı cilt türleri için UVR ile ilişkili dermatolojik durumları geliştirme riskleri belirlenmiştir. Açık cilt rengi, açık göz rengi, bronzlaşamama, çil ve güneş yanığı oluşturma yatkınlığı ve kızıl veya sarı saç rengi, kişinin epidermal melanin içeriğiyle ilgili olduğundan NMDK ve melaonom için güçlü belirteçlerdir. 3 Saç rengi, göz renginden daha önemli bir risk faktörüdür. Siyah veya kahverengi saçı olanlara kıyasla, sarı saç rengi olanların malign melanom relatif riski 2 kat, kırmızı saç rengi olanların relatif riski 2-4 kat arasındadır. 21 Grodstein et al bronzlaşabilme yeteneğinden ziyade hayat boyu oluşan ciddi güneş yanıklarının toplam sayısının YEHK geliştirme ile daha yakından ilgili olduğunu bulmuştur. Bazal hücreli karsinom, alınan toplam dozdan çok güneşe maruz kalma paterniyle daha yakından ilişkilidir. Tatiller veya hafta sonları gibi düzensiz aralıklarla güneş ışığına maruz kalanların BHK geliştirme riskleri düzenli olarak güneş ışığına maruz kalanlara göre daha yüksektir. 24 Uzun boylu insanlarda malign melanom daha sık görülür, uzun boylu erkeklerde relatif risk 1.60, kadınlarda 1.59 dur. 25 Bu bulgu, beslenme, sosyal sınıf ve hormonlar gibi büyümeyi artıran faktörlerin melanomla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.

NMDK tüm ırklarda görülür fakat siyah ırk en düşük oranlara sahiptir. BHK insidansı siyah ırkta beyazlarla kıyasla çok daha düşük olmasına rağmen, güneş görmeyen vücut alanları değerlendirildiğinde BHK insidansı için ırklar arasındaki farklılık azdır. 26 BHK den ziyaden YEHK siyahlar arasında en sık görülen deri kanseri türüdür. Aslında, beyazlardaki %25 lik YEHK oranına kıyasla, siyahlarda görülen NMDK vakalarının 2/3 ünden fazlası YEHK dir. 26 e) Prekürsör lezyonlar BHK için prekürsör lezyon tanımlanmamışken, farklı bir çok prekanseröz deri lezyonu invazif YEHK ye dönüşebilir. Bunlardan en sık görülen ikisi, daha çok açık renk cildi olan yaşlılarda gelişen aktinik keratoz (AK) ve YEHK in situ dur (Bowen hastalığı). 27 Malign melanom de novo olarak gelişebilir veya mevcut başka bir prekürsör lezyondan gelişebilir. Malign melanom ların 1/3 ünün prekürsör bir lezyon olduğu düşünülmesine rağmen 28 gelişen malign melanom un altta yatan nevüsü histolojik olarak gizleyebilmesi ihtimalinden dolayı, bu rakamın %50 ve daha fazlası olduğu tahmin edilmektedir. 29 Aktinik keratoz genellikle güneşe maruz kalındıktan sonra oluşur fakat iyonize radyasyon, arsenik ve polisiklik hidrokarbonlarla da oluşabilir. AK klinisyenler için belirgin bir UVB maruziyetinin varlığını tahmin etmede kullanılabilir. Bu lezyonların varlığı özellikle YEHK olmak üzere NMDKlerin gelişebileceği kişileri tanımlamada yardımcı olabilir. AK sayısı YEHK nin en güçlü göstergesidir. 11 Yaklaşık olarak AK lezyonlarının %20 si sonunda YEHK ye dönüşür. Bununla birlikte, daha genç hastalarda oluşan AK lezyonlarının YEHK ye dönüşme ihtimali daha sıktır. 26 Histolojik olarak, AK hücresel polaritede değişiklikler ve atipi gösteren epidermisin kutanöz bir displazisidir. YEHK den farklı olarak, epidermis aşağı doğru devam ettikçe, bazal lamina intakt kalmıştır. 30 Sebat eden lezyonlara eksizyonel biyopsi yapılmalıdır, çünkü ak lerin %1 i YEHK ye dönüşür. 31 Bowen hastalığı vücudun açık veya kapalı yerlerinde oluşur ve dört risk faktörüyle ilişkilidir: arsenik alınması, radyasyon tedavisi, viral ajanlar ve aktinik hasar. 32 Neyse ki, Bowen hastalığı olan hastaların az bir kısmı invazif deri kanseri geliştirir (yaklaşık olarak yılda 1000 kişiden birinde). Konjenital melanositik nevüsler yenidoğanların yaklaşık %1 inde görülür ve çoğunlukla 2 cm çaptan küçük ve tek sayıdadırlar. 33 Yenidoğanda 9 cm çap veya erişkinde 20 cm çaptan daha büyük olan dev konjenital nevüsler daha nadirdir ve her 20.000 yenidoğanın 1 inde görüldüğü düşünülmektedir. 34 Dev konjenital nevüslerde malign transformasyon riskinin belirlenmesi zordur ve hayat boyu riskin %5 ile %15 arasında olduğu düşünülmektedir. 35 Bu popülasyonda gelişen melanomlar genelde ilk 10 yaş içinde gelişirler ve prognozları, özellikle deri dışı

yerleşim gösterdiğinde, kötüdür. 36 Lezyonlardaki aşırı kıllanma, renk değişkenliği, nodülarite ve düzensiz yapı bu lezyonların malign melanom açısından takibini zorlaştırır. Lezyonların büyüklüğü ve fasya ile kasa kadar uzanmaları nedeniyle bu lezyonların total eksizyonu neredeyse mümkün değildir. Fakat profilaktik cerrahinin tümör yükünü ve dolayısıyla malign melanom riskini azalttığını öne süren yazarlar vardır. 36 Bu hastalarda gelişen malign melanom ların %50 si deri dışı alanlarda gelişir, dolayısıyla sadece lezyonun çıkarılması riski azaltmayabilir. 37 Küçük ( <2 cm) ve orta büyüklükteki (2-20 cm) lezyonlardaki malign melanom riski tam bilinmese de, daha düşüktür ve puberte öncesi dönemde pek görülmez. Bu nedenle bu lezyonların profilaktik eksizyonu ikinci dekada ertelenebilir. Kazanılmış melanositik lezyonlar, erken çocukluktan 4. dekada kadar olan süre içinde gelişebilirler. Beyazlarda tipik olarak 25-35 mol bulunur. 38 Daha fazla sayıda nevüs içerenlerde malign melanom riski artar, 100 den fazla nevüsü olanlarda bu risk 10 kattır. 39 Genelde 5 mm çaptan küçük, yuvarlak ve düzgün pigmentasyonları vardır. Displastik nevüsler ilk olarak 1978 yılında çok sayıda klinik olarak atipik molü olan ve artmış malign melanom insidansı olan ailelerde tanımlanmıştır. Kazanılmış nevüslerin aksine melanomdakine benzer klinik özellikler sergilerler: çapları 6-8 mm den büyük, düzensiz sınırlar, değişken pigmentasyon ve topografik asimetri. Displastik nevüsler artık atipik moller olarak adlandırılmaktadır. 40 Famm sendromu olan hastalarda belirgin olarak artmış malign melanom riski vardır ve bu hastalarda daha erken yaşlarda multiple primer malign melanom lar oluşabilir. 41 70 yaşında bu hastalarda hayat boyu malign melanom gelişme riski %100 e ulaşır. Toplumda %10 sıklıkta görülen sporadik veya ailesel olmayan displastik nevüslerde tablo, bu hastalarda malign melanom a dönüşme riskinin belli olmamasından dolayı biraz karışıktır. Fakat bir çok çalışma, anormal mol fenotipi olan hastalarda (yani, klinik atipi olsun veya olmasın, 100 den fazla molü olan hastalar veya en az birinde atipik özellikler olan 50 den fazla molü olan hastalar) malign melanom riskinin arttığını göstermiştir. 42 Bu hastaların ailelerinde malign melanom öyküsü varsa, bu risk belirgin olarak artar. 43 Atipik molleri olan hastalarda bu moller direkt olarak malign melanom prekürsörü olmaktan ziyade, malign melanom riskinin arttığını gösteren bulgular olduğu düşünülmelidir. f) Cinsiyet Hem erkeklerde hem de kadınlarda NMDK lezyonlarının %80 i yüz, baş veya boyunda oluşur. 44 Erkeklerde NMDKler genellikle kulak veya burunda oluşur ve alt ekstremite nadiren tutulur. Diğer taraftan kadınlarda, burun ve alt ekstremite en sık yerleşim yeridir. 45 İleri yaş ve

erkek cinsiyeti daha yüksek oranlarda hem BHK hem de YEHK geliştirme riskiyle ilişkilidir. 11 YEHK insidansı, BHK insidansına kıyasla artan yaş ve toplam güneş maruziyetiyle daha hızlı bir artış gösterir. 44 Erken yaşlarda BHK insidansı kadın ve erkeklerde benzerdir; fakat 45 yaştan sonra erkeklerde insidans artar. Tüm yaşlarda YEHK geliştiren erkek sayısı kadınlardan fazladır. Erkekler kadınlara oranla 2-3 kat daha sık BHK ve YEHK geliştirirler, ve bunun nedeni muhtemelen mesleki maruziyettir. g) Kronik yaralar 1828 de Marjolin ilk olarak uzun süreli yanık yaralarında YEHK geliştiğini bildirmiştir. 46 Bu olay, herhangi bir sebeple uzun süreler kapanmayan yaralarda da geçerlidir. İnsidansı %2 olarak bildirilmiştir. 47 Yanık skarlarında oluşan değişiklikler yakın izlenmelidir, gerektiğinde biyopsi yapılmalıdır. YEHK, özellikle de osteomiyelitle ilişkili sinüs traktlarında gelişebilir. En sık görüldüğü yer tibia önüdür. Hasta yaşı ve drenaj süresi önemlidir. 20 yıldan daha uzun süre iyileşmeyen yaralarda malignensi ihtimali daha yüksektir. Bazen yüzeyel tutulum minimal olabilir ve tümör kemik içine doğru ilerleyebilir. Alt ekstremitede ortaya çıkan YEHK lerin yarısı kronik olarak yaralı deride ortaya çıkmaktadır. Tanı anında bu lezyonların %20-30 luk bir kısmında bölgesel lenf nodlarına metastaz yapmış olduğu saptanmıştır. 48 h) Aile hikayesi Melanom hastalarının %5 ve %10 arasında hastalığın aile hikayesi mevcuttur. Ailesinde etkilenen tek kişi olanlarda relatif risk 2.3 iken iki kişi olduğunda relatif risk 5 tir. Bu risk, güneş maruziyeti gibi diğer risk faktörlerinden bağımsızdır. i) Genetik sendromlar Birçok nadir genetik sendrom çoğunlukla UVR maruziyetine artan hassasiyet nedeniyle artmış deri kanseri riskiyle ilişkilidir. Otozomal resesif bir hastalık olan Xeroderma Pigmentosum (XP) UVR ye hipersensitivite ve çok genç yaşlarda multiple deri kanseri gelişimi (BHK, YEHK, Melanomlar) görülür. Bu durumun altında DNA onarım ve sentez bozukluğu yatmaktadır. 49 Nevoid bazal hücre sendromu multiple BHK, çene kistleri, kaburga anomalileri, palmar ve plantar pitler ve falx cerebride kalsifikasyon görülen otozomal dominant bir hastalıktır. Albinizm, özellikle YEHK olmak üzere deri kanseri riskini artıran melanin yokluğunun görüldüğü bir hastalıktır. Epidermodysplastic verruciformis düz verrülerden BHK gelişmesine neden olan otozomal resesif bir hastalıktır. Bu verrüler etkilenen kişilerin güneşe açık yerlerindeki human papilloma virüs enfeksiyonu sonucunda

oluşur. Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD) hem dominant hem de resesif formları olan otozomal bir hastalıktır. Deri, tırnak ve mukozada kronik soyulma ile karakterizedir. Yassı epitel hücreli karsinom EBD de olduğu gibi kronik olarak enflame deri alanlarında sıkça meydana gelir. Sex linked resesif bir hastalık olan Diskeratosis congenita da artmış deri pigmentasyon ve atrofisi, tırnak displazisi, müköz membranlarda lökoplaki ve sık YEHK oluşumu görülür. 49 P53 geninin overekspresyonu YEHK hastalarının %40 ında görülmüştür. Bu hem UV ile ortaya çıkan hem de yanık zemininde gelişen YEHK ler için de geçerlidir. Diğer taraftan normal deride herhangi bir overekspresyon gösterilmemiştir. j) İmmünsüpresyon İmmünsüpresyon deri kanserleri de dahil olmak üzere birçok kanser için predispozisyona neden olur. İmmünsüpresyon, potansiyel olarak malign değişikliğe uğramış immün mekanizmaları baskılar. İmmünsüpresif ilaçların UVR nin karsinojenik etkilerini artırma ihtimali de vardır. 50 Birçok çalışmada immünkompromize renal transplant hastalarının daha erken yaşlarda ve daha kısa latent dönemden sonra (1-7 yıl) güneş gören vücut bölgelerinde özellikle YEHK olmak üzere deri kanserleri geliştirdiği ve bu hastalarda metastaz oluşma ihtimalinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. 51 Renal transplant 52 ve lenfoma hastalarında 53 malign melanom daha sık görülmüştür. HPV enfeksiyonu YEHK patogenezinde, özellikle immünokompromize hastalarda geçerlidir. Öne sürülen mekanizma, HPV nin ilk enfeksiyondan sonra yıllarca sessiz kaldığı ve bir immünosüpresyon durumunda tekrarladığıdır. 54 Özellikle 16 ve 18 subtiplerinin YEHK ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. B. TÜMÖR SINIFLANDIRMASI 1) Bazal Hücreli Karsinom Derinin bazal hücreli karsinom (BHK) günümüzde en sık görülen malignitedir ve insidansı giderek artmaktadır. 1995 yılında ABD de 500.000 yeni vakanın teşhis ve tedavi edildiği düşünülmektedir.

a) Klinik görünüm BHK lar tanı konmasından yıllar öncesinden mevcut olabilen yavaş büyüyen tümörlerdir. Büyüme genellikle lokalizedir; sadece ihmal edilen tümörler lokal olarak invazif özellikler sergiler. Tipik bir BHK genellikle üzerinde telanjiektazinin ve merkezinde ülserasyonun olduğu, keskin sınırlı, hafif olarak kabarık, yağlı veya inci şeklinde bir papül olarak görülür. Diğer BHK lar üzerinde kepeklenmenin olduğu maküler lezyonlar olarak da görülebilir. Sıklığı daha az olan infiltratif ve morfeaform tipleri, sınırları belirgin olmayan, hafif olarak pigmente, endüre, düz deri lezyonları olarak görülür. Bazal hücreli kanserler genellikle güneşe maruz kalan alanlarda oluşur. Tüm BHK ların %85 i baş ve boyunda ve %30 u burunda gelişir. b) Tanı Tanıda en basit yol biyopsidir. Çoğunlukla tipik bir hikaye ve lezyon olmasına rağmen, BHK lar diğer lezyonlarla (melanom, yassı epitel hücreli karsinom, metastatik ve benign lezyonlar) karıştırılabilir. Biyopsi ve tedavi işlemleri sıklıkla tek ve aynı işlem olsa da (Eksizyonel biyopsi), gerçek tedaviyi yapmadan önce her tümörden biyopsi yapılması uygundur. Küçük deri lezyonlarının cerrahi biyopsisi genelde lokal anestezi altında yapılır. Küçük lezyonların punch, derin bir traşlama veya eksizyonel biyopsisi büyük lezyonların ise traşlama veya insizyonel biyopsisi uygun olur. c) Histolojik varyantları Genel olarak kabul edilen dermatopatolojik sınıflandırmada nodüler, mikronodüler, yüzeyel, infiltratif ve morfeaform BHK lar vardır. Genelde karışık bir patern izlenir. Bu tümör tipleri hem klinik hem de histolojik olarak görünümlerine göre böyle isimlendirilmişlerdir. Tiplerdeki farklılık, tümörün biyolojisi, tümör hücre aktivitesi veya prognoz açılarından herhangi bir farkı göstermemektedir. Nodüler BHK, sıklıkla deri üzerinde bir nodül veya papül olarak belirir. İnci benzeri saydam bir yapısı vardır. Nodül, orta kısmında yıkıma uğrayıp ülsere olabilir ve kanamaya yol açabilir. Ülserasyon, nodülden daha fazla dikkat çekici olabilir ve sanki nodül olmaksızın bir ülserasyon mevcutmuş izlenimi verebilir (rodent ülser). 55 Mikroskopik olarak, nodüler bir tümör, keskin sınırlı, yuvarlak bir neoplastik hücre kitlesi şeklinde görülür. Çevresinde hücrelerde palisadlanma belirgindir ve neoplazi etrafındaki stroma hafif şeklinde miksoid olma eğilimindedir. 56

Mikronodüler BHK, nodüler tipin bir minyatürü şeklinde multiple küçük yuvarlak nodüller olarak görülürler. Lezyonlar genellikle yakındaki başka nodüler tümörlerle birlikte görülürler. 56 Yüzeyel BHK, genelde yüzeyel ülserasyon gösteren, kırmızı renkli, kepeklenen, ince çizgilenmelerin olduğu düz lezyonlardır. Sınırları belirgin değildir. İnci benzeri, kıvrık kenarları olabilir. Muayenede, subakut veya kronik egzematöz dermatite benzeyebilirler. Lezyonun kenarını belirlemek güç olabilir çünkü lezyon klinik olarak göründüğü yerin ötesinde olabilir. Geniş lezyonların (çapı 15 mm den fazla)sıklıkla infiltratif bileşenleri vardır. Birçok tümör, kenarlarda yüzeyel tip bileşeniyle birlikte ortasında tümörün farklı bir tipini içerebilir. 56 İnfiltratif BHK, genelde deri rengindedir ve ayırt edilmesi zordur. Deri lastiksi veya fibrotik olabilir. 57 Morfeaform BHK, genellikle sert, bronz veya sarı renkte, atrofik lastiksi bir yama şeklinde görülür. Tümörler düzdür ve fibrotik deri reaksiyonu belirgin olduğunda daha kolay görülürler. Deriyi gererek veya üzerine bir lamla bastırarak daha belirgin hale gelebilirler. Sınırları hemen her zaman klinik olarak görüldüğünden daha geniştir. 58 Saf formlarında, lezyonlar yüzeyel olarak laterallere ilerleme eğilimindedir ve dermise çok az penetrasyon gösterirler. 59 Mikst tip, bir örnekte birden fazla tümör tipi görülür. Aslında saf tümör şekilleri nadiren görülür. Daha önce tarif edilen tümör tiplerinin herhangi bir kombinasyonu görülebilir fakat en sık görüleni nodüler-mikronodüler konfigürasyonudur. Bu tiplerin birlikte karışık görülmesi, farklı boylarda yuvarlak nodüllerin oluşmasına neden olan tümör büyüme merkezlerindeki düzensizliktir. 60 Bazoyassı epitel karsinom, histolojik olarak hem bazal hücreli hem de yassı epitel hücreli kanser özelliklerini sergileyen tümörlerdir. İki ana alt tipi vardır. Lezyonlar, belirgin olarak birbirinden ayrı fakat birbirlerine dayanarak bazal ve yassı epitel hücre tümörleri olarak gözlenebilir ( collision tümörleri). İkinci tip tümörün aynı plöripotent bazal hücreden kaynaklandığı fakat hem BHK hem de YEHK nin histolojik özelliklerini sergilediği düşünülmektedir. Histolojik olarak, daha çok bazal diferansiyasyon alanları, yassı epitel hücre diferansiyasyon alanları veya fokal olarak keratinizasyon gösteren bazal hücre benzeri alanlar olabilir. 61 Bu varyantlardan herhangi biri YEHK büyüme özellikleri ve hızıyla gelişim gösterebilir (tipik bir BHK den daha hızlı ve saldırgan). 62 Her iki lezyonun da YEHK ninki gibi metastatik potansiyeli olabilir, ve bu metastatik potansiyel, bu heterojen topluluktaki daha anaplastik olan hücre tipine bağlıdır. 59

Rekürren bazal hücreli karsinom, daha önceki cerrahi insizyonlar üzerinde veya yakınında gizlenebileceğinden tanınmaları daha zordur. Rekürrens veya yetersiz eksizyonun işaretleri ülserasyon, kanama veya deride kızarıklık olabilir. Bu lezyonlar primer tümöründen yıllar sonra gelişebilir ve skarlarda oluşan her türlü değişiklikten mutlaka biyopsi yapılmalıdır. Bazal hücreli nevüs sendromu, BHK lar, palmar pitting, kemik anomalileri, odontojenik keratokistler ve multiple epidermal deri kistlerinden oluşur. 63 Aileseldir ve otozomal dominant olarak kalıtılır. 9q kromozomundaki heterozigositenin kaybı 64 olan bu sendromun kromozomal anomalisi sporadik formlarında da görülebilir. 65 Sendrom siyah ırkta oldukça nadirdir. d) Metastaz Metastatik BHK nadirdir ve insidansı %0.0028 ile %0.1 arasındadır. 66 Metastatik BHK nin tanısı şu kriterlere göre yapılmalıdır: 1. primer lezyon mukozada değil deride olmalıdır; 2. metastatik lezyon uzakta olmalıdır (primer tümörün direkt uzanımı olmamalıdır); 3. her iki lezyonun histolojisi BHK göstermelidir. 67 Metastatik BHK, erkeklerde iki kat daha sıktır. Büyük primer lezyon, primer tanıdan sonra metastatik lezyonun tanısına kadar geçen sürenin uzun olması (ortalama 9 yıl) ve kısa sağ kalım süresi (ortalama 8 ay) tipiktir. Metastatik yayılım yerleri arasında lenf nodları, akciğer, kemik deri ve karaciğer vardır. 2. Yassı Epitel Hücreli Karsinom a) Klinik Görünüm YEHK, hasar görmüş veya anormal olan bir deri yerleşiminde oluşur. Genelde ağrısız, kızarık, sınırları belirgin olmayan, kalkık kenarları olan bir nodül şeklinde görülür. Kütanöz bir horn oluşturan hiperkeratotik krut veya merkezi ülserasyon mevcut olabilir. Lezyon benign bir keratoakatomla karıştırılabilir. Lezyonlar ülsere olabilir ve bu özellik agresif klinik bir seyrin göstergesi olabilir. Klinik olarak iki tipi mevcuttur, egzofitik ve ülseratif tip YEHK. b) Tanı YEHK nin kesin tanısı için yeterli doku örneklemesi önemlidir. İnsizyonel, punch veya eksizyonel biyopsiler yeterli miktarda etraf normal deriyi de içermelidir. Traş biyopsiler uygun değildir.

c) Histopatoloji Bu tümörler çevre dokulara derinlemesine yayılım gösterebilir ve bölgesel lenf nodlarına yayılabilir. Histolojik olarak, bu lezyonlar epidermisten dermise uzanan hiperkromatik nukleuslu displastik, epidermal keratinosit grupları olarak görülür. İnvazif tümörler, embriyonik füzyon planları ve sinir kılıfları boyunca subkutan dokulara doğru derin yayılım gösterir. Klasik olarak, YEHK lerde keratin incileri görülür. YEHK in situ, Bowen hastalığı olarak da bilinir. Tek, yavaş büyüyen, eritemli bir deri alanı olarak görülür. Genellikle düzensiz, keskin sınırları vardır. Lezyonun ortasında genelde krutlanma görülür. 67 Bu lezyonların tanısı, bazal tabakayı aşıp alttaki dermise invazyon göstermeden epidermisin tüm kalınlığı boyunca hücresel pleomorfizm ve mitozların görülmesi ile konur. Bu tümörler nadiren invazif YEHK ye dönüşürler. Queyrat eritroplazisi, penis üzerinde oluşan bir in situ YEHK dir. Bu lezyonlar, ince, eritemli ve kepekli plaklar olarak görülürler. Basit eksizyonla tedavi edilebilirler. Kapalı bölgelerde oluşan YEHK in situ, iç organ malignensileri ile ilişkili olabilir, dolayısıyla ileri tetkik gerektirebilir. Verrüköz karsinom, bir YEHK türüdür. Verrüköz veya siğil benzeri bir lezyon şeklindedir. Bir süre klinik olarak benign seyredebilir. Lezyon lenf nodlarına yayılmaz, ancak lokal olarak invazif ve sıklıkla da lokal yapıları (kulak, burun, mandibula ve penis gibi) yıkıcıdır. Sinsi bir şekilde alttaki yapılara yayılım gösterir. Histolojik olarak özellikleri çok ayırıcı değildir ve benigin adneksal tümörler veya bir epidermoid kistle karıştırılabilir. Rekürrensleri sıktır. Radyoterapi sonrasında anaplastik transformasyon gibi bir ihtimal de vardır. 68 Evreleme, hücresel diferansiyasyona göre yapılır ve tümörün biyolojik davranışıyla ilişkilidir. Broder in Evre 1 lezyonlarında hücreler en yüksek diferansiyasyona sahiptir ve metastaz potansiyelleri düşüktür. Keratin incileri sıklıkla görülür. Evre 2 de diferansiye hücre oranı %75 ile %50 arasındadır. Evre 3 (%25-50 arası diferansiye hücre) ve 4 te (%25 ten az diferansiye hücre) diferansiyasyon daha düşüktür ve spindle hücreleri mevcuttur. Kötü diferansiye hücreler keratinizasyon göstermezler ve belirgin hücresel atipi mevcuttur. Bu lezyonları anaplastik melanom, lenfoma veya mezenkimal tümrlerden ayırt etmek kolay değildir. 69 Keratoakantom ortasında keratinli bir kapağının bulunduğu, etraftan kabarık (1-2 cm) bir lezyon olarak görülür. Hızlı büyüyen ve genellikle 6 ay içinde kendiliğinden yok olan değişik bir lezyondur. Histolojik özellikleri YEHK ye benzer. Bu nedenle, bu lezyonun belirmesi durumunda, etrafta normal deri ile birlikte bir eksizyon yapılmalıdır. Bu lezyonlar genelde

noninvaziftir ama YEHK yi andırabilirler. Dikkatli bir takiple birlikte basit eksizyon genellikle yeterlidir. d) Metastazlar YEHK nin metastaz potansiyeli vardır. Hastalığın geç dönemlerinde uzak metastazlar görülebilir. Bölgesel lenf nodu metastazlar daha erken görülebilir ve sistemik metastazların başlamasından önce görülür. Gövde ve ekstremite lezyonlarının metastaz riski %2 ile %5 arasında değişirken, yüz ve el dorsumunda bulunan lezyonlarda bu oran %10 ile %20 arasındadır. Metastazlar, eğer meydana geleceklerse, ilk iki yıl içinde oluşurlar. Akciğer, kemik ve beyin uzak metastaz için tipik yerlerdir. Metastazla ilişkili faktörler arasında invazyon derinliği, diferansiyasyon ve anatomik yerleşim vardır. Bu yayılım insidansı melanom ve mukozal YEHK ile karşılaştırıldığında oldukça düşüktür. Bu nedenle profilaktik boyun diseksiyonu veya sentinel nod diseksiyonu endikasyonu yoktur. 70 Metastatik YEHK için 5 yıllık sağ kalım oranı %34 tür. 71 3. Malign Melanom a) Klinik Görünüm Klinik olarak melanomlar renk değişkenliği gösteren, yüzeyi ve sınırları düzensiz lezyonlardır. Amerika Kanser Cemiyeti tarafından tarif edilen ABCDE kriterlerine göre, asimetrik, düzensiz sınırlı, renk değişkenliği gösteren, çapı 6 mm den büyük ve zaman içinde değişikliğe uğrayan lezyonlardır. b) Tanı Klinik olarak şüpheli lezyonların biyopsisi tanıda tek geçerli yoldur. Küçük lezyonlarda eksizyonel biyopsi ve büyük lezyonlarda insizyonel biyopsi tercih edilmelidir. Biyopsi yapılırken, lenfatik akışı değiştirmeyecek şekilde ve lenfatik akım yönünde insizyonlar kullanılmalıdır. c) Histopatoloji Primer deri melanomunun dört alt tipi vardır: yüzeyel yayılan melanom, nodüler melanom, akral lentiginöz melanom ve lentigo maligna melanom. Nodüler tip hariç diğerlerinde biyolojik olarak benign fakat davranış olarak malign olan bir in situ fazdan sonra melanom

gelişir. 59 Bu intraepitelial radial büyüme fazındaki in situ melanom metastaz yapmaz ve eksizyonel biyopsi ile tam kür sağlanmış olur. Yüzeyel yayılan malign melanom, tüm vakaların %70 ini oluşturan en sık görülen MM tipidir. 72 En sık olarak erkek ve kadınların sırtıyla, kadınların alt ekstremitelerinde görülür. Lezyon genelde irregüler asimetrik kenarları ve renk değişkenliği olan 6 ile 8 mm arasında lezyonlardır. Hastalar yavaş yavaş veya son zamanlarda değişiklik olmasından yakınırlar. MM la en sık karıştırılan lezyonlar seboreik keratoz ve kanayan bir mol şeklinde kendini gösteren travmatik nevüstür. Ağır atipik değişiklikler gösteren bir mol aslında MM dan klinik olarak ayırt edilmeyebilir. Nodüler melanom, hastaların %15-30 unda görülen en sık ikinci MM tipidir. 72 Yüzeyel yayılan MM olduğu gibi bacaklar ve gövde en sık tutulan yerlerdir. Belirlenebilen bir in situ (veya radyal büyüme fazı) olmadığından hızlı büyümesi bu lezyonun önemli bir özelliğidir. Klinik olarak, deriden kabarık, koyu kahverengi ile siyah arasında papül veya nodül şeklinde görülür, ülserasyon ve kanama nadir değildir. Lentigo maligna melanom, deri MM larının %4-10 unu oluşturur ve tipik olarak yaşlıların (ortalama yaş 70 tir) baş, boyun ve kollarında görülür. 72 Non melanom deri kanserlerinde (NMDK) olduğu gibi intermitan değil de kümülatif güneş maruziyetiyle ilişkilidir. Prekürsör in situ lezyonu olan lentigo maligna, yaklaşık 10-15 yıldır mevcuttur ve lentigo MM a dönüşmeden önce büyüme gösterir (çapı 3-6 cm). 71 Lentigo malignaların yaklaşık %5-8 inin invazif malign melanoma dönüştüğü tahmin edilmektedir. 73 Lentigo maligna, pigment değişkenliği veya klinik olarak hipopigmente alanlar şeklinde gözlenen regresyon alanları içeren bronz veya kahverengi makül veya yama şeklinde görülür. Lentigo MM daha önceki mevcut lezyonda nodüler gelişimle karakterizedir. Akral lentiginöz melanom, en az görülen melanom tipidir. Beyazlarda melanomların %2-8 ini oluşturmasına rağmen, Afrikalı Amerikalılar, Asyalı ve Hispaniklerde görülen MM vakalarının %35-90 ını oluştururlar. 72 Tipik olarak el ve ayak ayasında veya tırnak yatağının altında (subungual varyant) oluşurlar. Düzensiz pigmentasyon, büyük boyut ( >3cm çap) ve plantar yerleşim bu lezyonların tipik özellikleridir. Subungual melanom, benign bir bileşke nevüsü, piyojenik granülom veya subungual hematomla rahatlıkla karıştırılabilir. Hızlı ortaya çıkan tırnak yatağında diffüz renk değişikliği veya tırnak yatağında logitudinal renk değişikliği gösteren bir bant, bu lezyonların köken aldığı tırnak yatağından biyopsi alınmasını gerektirir. Proksimal veya lateral tırnak katlantılarında ek pigmentasyon olması (Hutchinson bulgusu) subungual melanom için tanı koydurucudur.

d) Metastaz MM un lenf nodları ve uzak organ metastazları, tipi, yerleşimi ve tümör invazyon derinliği ile ilişkilidir. En sık uzak organ metastazları beyin, karaciğer ve akciğeredir. Uzak organ metastazlı hastalarda sağ kalım süresi 7-14 aya kadar inmektedir. 4. Deri Eki Karsinomlar Adneksler veya deri ekleri ekrin ve apokrin ter bezleri, kıl folikülleri ve sebase bezleri içerir. Derinin çoğu deri eki karsinomu oldukça maligndir. Klinik ve hatta histopatolojik olarak tanımlanmaları oldukça zordur. Malignensi düşündüren faktörler, sınırların belirgin olmaması, malign nükleer değişiklikler, bazal membranlarının zayıf boyanması, tümör nekrozu ve anjiolenfatik invazyondur. 67 Genellikle ileri yaşlılarda görülmelerine rağmen tüm yaşlarda tutulum görülebilir. a) Ekrin Karsinomlar Malign ekrin karsinom, malign ekrin paraoma ilk olarak, epidermisi sarıyormuş gibi göründüğünden, epidermotropik ekrin karsinom olarak tarif edilmiştir. Genellikle ekstremite veya gövdede, tek başına, bazen ülsere olan bir nodül veya plak olarak görülürler. En sık orta ve ileri yaş grubunda rastlanır. Geniş olarak metastaz yapma potansiyelleri vardır. Nevus sebaseus lezyonlarında da geliştikleri bilinmektedir. Siringomoid ekrin karsinom, mikrokistik deri eki karsinom, malign siringoma veya tükrük bezlerinin sklerozan karsinomu olarak da bilinir. Genellikle gövde, boyun, yüz, skalp veya ekstremitelerde nonspesifik, yavaş büyüyen, nodül veya plak olarak görülürler. Lezyon aynı zamanda bir sıvı salgılayabilir. Lokal olarak yıkıcıdırlar ve geniş metastazla rekürrense neden oldukları bilinir. 74 Müsinöz ekrin karsinom, derinin primer müsinöz karsinomu olarak bilinir. Genelde orta yaşlı erkeklerin baş ve boyunlarında yavaş büyüyen, ağrısız bir nodül olarak görülürler ve nadiren metastaz yapar. Histolojik olarak, bu tümör, fibrokollajen septumlar tarafından sınırlandırılan asit mukopolisakkarid havuzları içinde yüzen, gruplar veya sıralar halinde bulunan bazaloid hücrelerle karakterizedir. Hücresel atipi ve nükleer polimorfizm düşük evreli malignite bulgularıdır. Sinir kılıfı, kan damarı ve altındaki çizgili kasları invaze edebilirler. 75 Dijital papiller adenokarsinom, el ve ayak parmaklarıyla bunların yakın komşuluğundaki el ve ayak ayasında görülen ağrısız, soliter, kistik lezyonlardır. Ağrı, hassasiyet ve aşırı kanama görülebilir. Bu lezyonların agresif bir lokal büyümelerinin olduğu, yüksek rekürrens

oranlarının olduğu ve metastaz yapabildikleri bilinmektedir. En sık uzak metastaz yeri akciğerdir (%41). 76 Histolojik bulguları arasında, kötü glandüler diferansiyasyon, nekroz, hücresel atipi, pleomorfizm, yumuşak doku, kas ve kemiğe invazyon vardır. Dermal silindroma, ekrin ter bezlerinin intradermal kıvrılmış kanal bölgesinin benign, nadir bir tümörüdür. Ya genetik predispozisyon olmadan tek bir nodül olarak görülürler (%74) ya da baş boyun ve skalpte multiple lezyonlar olarak görülürler. Multiple ailesel lezyon tipinin kısmi penetransla otodominant bir geçişi vardır (%26). Bu lezyonlar hayatın ikinci ve üçüncü dekadında görülürler. Ağır vakalarda, tüm kafayı tutabilirler ve turban tümörü adını alırlar. Lokal büyüme, kranial perforasyon ve lenf nodlarına ve uzak organlara metastaz yapabilecekleri gösterilmiştir. Bir veya iki nodülün eksizyondan sonra tekrarlaması ve sık tekrarlar malign değişimi düşündürmelidir. b) Sebase karsinomlar Bu lezyonlar nadirdir, tüm deri kanserlerinin %0.2 sini oluştururlar. Genellikle non spesifik, hızlı veya yavaş büyüyen, ülsere, soliter, pembe-kırmızı veya sarı renkli nodüllerdir. En sık üst göz kapağı veya yüzde ve genelde 70 li yaşlarda görülür. Oküler eklere terapötik radyasyon predispozan bir faktör olabilir. 31 Gerçek sebase karsinomlar nadirdir ve malign potansiyelleri değişkendir. Bu lezyonlar öncelikle bölgesel lenf nodlarına sonra da iç organlara metastaz yaparlar. Yüz kemiklerinin lokal invazyonu olabilir. Ekstraoküler sebase karsinom yüksek bir metastatik potansiyeli olan agresif bir tümördür. Gerçek sebase bez karsinomları, Muir-Torre sendromunun bir parçası olarak meydana gelirler. Bu sendromda, çoğunluğu adenom olan multiple visseral kanserlerle birlikte sebase neoplaziler ve sebase farklılaşma gösteren BHK lar vardır. c) Merkel hücreli karsinom Merkel hücreli karsinomlar, trabeküler karsinom, derinin küçük hücreli karsinomu, primer kütanöz nöroendokrin karsinom ve malign trikodiskoma olarak da bilinir. Bu lezyonlar derinin en agresif primer malignitelerindendir. Özellikle kıl folikülü etrafındaki epiteldeki plöripotent bazal hücrelerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Genelde güneş gören yerlerde, soliter, nonspesifik dermal bir nodül olarak 6. ve 7. dekadlarda belirirler. Lezyon, epidermal bir inklüzyon kistinin duvarından kaynaklanabilir. Bu lezyonların %50-75 i baş ve boyunda bulunur. 77 Bazen translüsent görünümleri vardır ve bazal hücreli karsinoma benzerler. Tümör subkutan dokuyu ve kasları invaze eder, kan ve lenfatik damar invazyonu değişkendir. Üst dermis ve epidermisi genellikle tutmaz.

C. TÜMÖR EVRELEMESİ 1. Melanom Olmayan Deri Kanserlerinde Evreleme Amerikan Kanser Evreleme Birleşik Komitesi (AJCC) Primer Tm Tx T0 T1 T2 T3 T4 Primer tümör değerlendirilemiyor Karsinoma in situ Tümör çapı <2cm Tümör çapı >2cm,<4cm Tümör çapı >4cm Primer tümör kortikal kemik, inferior alveolar sinir, ağız tabanı, veya yüz cildini (burun veya çene) invaze etmekte Rejyonel Lenfadenopati Nx Lejyonel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenfadenopati mevcut değil N1 İpsilateral <3cm tek lenf nodunda metastaz mevcut N2a İpsilateral <6cm >3cm tek lenf nodunda metastaz mevcut N2b İpsilateral multipl lenf nodunda metastaz mevcut Tüm nodlar<6 cm N2c Bilateral veya kontralateral lenf nodlarında metastaz mevcut-tüm nodlar <6cm N3 En geniş çapı >6 cm olan bir lenf nodunda metastaz Uzak metastaz Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor Mo Uzak metastaz mevcut değil M1 Uzak metastaz mevcut

TNM evrelemesi Evre 0 Tis No Mo Evre 1 T1 No Mo Evre 2 T2 No Mo Evre 3 T3 No Mo T1-3 N1 Mo Evre 4a T4a No Mo T4a N1 Mo T1-4a N2 Mo Evre 4b TümT N3 Mo T4b TümN Mo Evre 4c TümT TümN M1 2) Malign Melanomda Evreleme AJCC 2002 Evrelemesi Primer Tm Tx Primer tümör değerlendirilemiyor T0 İn situ melanom a: ülserasyon yok T1 1.0 mm b: ülserasyon var a: ülserasyon yok T2 1.01-2.0 mm b: ülserasyon var a: ülserasyon yok T3 2.01-4 mm b: ülserasyon var a: ülserasyon yok T4 >4.0 mm b: ülserasyon var a: ülserasyon yok b: ülserasyon var

Bölgesel lenf nodu Nx Lenf nodu değerlendirilemiyor N0 Negatif N1 1 lenf nodu a: mikrometastaz N2 2-3 lenf nodu b: makrometastaz a: mikrometastaz b: makrometastaz c: metastatik nod olmadan intransit met/satellitler N3 >4 lenf nodu veya etrafa fiske lenf nodu veya lenf noduyla birlikte intransit metastaz/satellitler Uzak metastaz Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor Mo Uzak metastaz mevcut değil M1 a: deri, deri altı, LDH normal nodal metastaz b: akciğer metastazı LDH normal c: diğer tüm viseral LDH yüksek metastazlar TNM evrelemesi Evre 0 Tis Evre 1A T1a Evre 1 B T1b/2a N0 M0 Evre 2 A T2b/3a N0 Evre 2 B T3b/4a Evre 2 C T4b Evre 3 A T1/4a N1a/2a M0

Evre 3 B T1/4b N1/2a M0 T1/4a N1b/2b M0 T1/4 N2c M0 Evre 3 C T1/4b N1b/2b M0 T N3 M0 Evre 4 T N M1 D. TEDAVİ 1) Lokal Tedavi Tedavi şeklini seçimi, büyüklük, yerleşim, vital yapıların invazyonu, histopatoloji, yaş, genel durum, kozmetik kaygılar ve hasta tercihi gibi faktörlere göre değişim gösterir. Farklı tedavi yaklaşımları olmasına rağmen en önemli tedavi seçeneği cerrahi eksizyon ve sonrasında oluşan defektin onarılmasıdır. Amaç, en az rekürrens ve morbidite ve en düşük maliyetle tümörü almaktır. a) Cerrahi Cerrahi eksizyon, cerrahlar tarafından tümör tedavisi için en sık kullanılan yöntemdir. Kür oranları %95 tir ve cerrahi sınırlar histopatolojik olarak negatif olduğunda %99 lara kadar çıkmaktadır. 78 Tedavide amaç kür olduğundan eksizyon marjini önemlidir. Eksizyonlar, tümörün tam olarak çıkarılması esasına göre yapılmalıdır. Yapılacak rekonstrüksiyon düşünülmemelidir. Preopertif olarak onarım tekniği planlanabilir fakat düşünülenden daha fazla eksizyon yapılması durumunda alternatif kapatma teknikleri de önceden planlanmalıdır. Tümörün kenarının belirlenmesi klinik bir değerlendirmedir ve büyütme gözlüğü kullanan cerrah tarafından karar verilir. Eksizyonel marjinler belirlenirken, tümör büyüklüğü, histolojik tipi, anatomik yerleşimi ve rekürrensin olup olmadığı gibi kriterler hesaba katılmalıdır. MM da öncelikle şüpheli görünen lezyonun punch veya tercihen eksizyonel biyopsisi yapılmalıdır. Bir BHK nin minimal rezeksiyon marjini 2-5 mm arasındadır. Çapı 2 cm den daha küçük olan lezyonlar için 4 mm kabul edilebilir bir değerdir. 79 Büyük ve zor lezyonlar daha geniş marjinlerle çıkarılmalıdırlar. Rezidüel tümör kalma şansının yüksek olduğu mikronodüler, infiltratif ve morfeik BHK ler için 1 cm ye kadar olan daha geniş marjinler bırakılmalıdır. Bir

çalışmada morfeaform tümörlerin klinik olarak belirlenen sınırlarının 7 mm ötesine kadar uzandığı gösterilmiştir. 81 Süperfisial tümörlerde rezeksiyonun derin marjini bir miktar subkutan dokuyu içermelidir. Subkutan doku direkt olarak tümör tarafından invaze edilmişse, rezeksiyon sahasının altındaki subkutan dokunun tamamı, alttaki fasya veya kasın bir kısmı da eksizyon materyaline dahil edilmelidir. YEHK da 2 cm den küçük iyi diferansiye lezyonların 4 mm lik cerrahi sınırlarla eksize edilmesi vakaların %95 i için yeterlidir. 70 Daha büyük, daha az diferansiye lezyonlar veya invazif tipler 10 mm lik cerrahi sınır gerektirebilir. Ödem ve vazokonstriksiyon oluşup lezyonun sınırları belirsizleşeceğinden lokal anestezik madde infiltre edilmeden önce eksizyon sınırları boya ile belirlenmelidir. Eksizyon alttaki subkutan dokuyu da içermelidir. YEHK da primer eksizyon sonrası rekürrens oranları %5 ve %6 arasındadır. 1 cm den büyük çap, kötü diferansiye sitolojik özellikler, derin dermis veya yağ dokusuna invazyon rekürrensle ilişkili faktörlerdir. Artık 1 mm den ince melanomlar için 1 cm lik bir güvenlik sınırının yeterli olduğu iyi bilinmektedir. 0.76 mm den ince lezyonlarda rekürens oranı %1 dir. 82 Yapılan bir çalışmada 2 m den ince lezyonların hepsi için 1 cm lik güvenlik marjini önerilmiştir. 83 Bir çalışma sonucunda, orta kalınlıklı, yani 1 ile 4 mm arasındaki lezyonlarda 2 cm lik bir güvenlik marjinin yeterli olduğu belirtilmiştir. 84 4 mm den kalın lezyonlarda muhtemelen 3 cm lik bir marjin uygulanmalıdır. Geniş rezeksiyon uygulanırken, yapılacak eliptik insizyonun longtiudinal aksı, bölgesel lenf nodlarına doğru olmalıdır. Lenfatik kanallarda bulunan melanom hücreleri bölgesel lenf nodlarına doğru seyreder. Böylece yapılacak bir eksizyonla bu hücrelerin de çıkarılması ihtimali artar. Aynı zamanda, bu aksa dik yapılacak bir eksizyon, bölge gerisindeki lenfödemi artıracağından, bu komplikasyondan da kaçınılmış olunur. Cilt üzerinde insizyon yapıldıktan sonra, cilt altı yağlı doku vertikal geçilerek fasyaya ulaşılır. Fasyanın alınmasının faydalı olup olmadığı tartışmalıdır. Pozitif cerrahi sınırların olması durumunda yapılacak tedavi konusu karışıktır. Genel olarak cerrahların çoğu erken reeksizyonu önerirken, diğerleri ise cerrahi bölgenin yakın takibi, hastayla yakın irtibat ve rekürrens lehine şüpheli bir durum olursa reeksizyonu önermektedirler. Patolojik olarak yetersiz eksizyon yapılan bir alana reeksizyon yapılıp yapılmayacağı, primer tümörün yerleşiminin rekürrens durumunda kozmetik olarak önemli veya vital bir yapıyı bozacak bir yerleşimde olması, hastanın yakından izlenip izlenemeyeceği ve hastanın cerrahi bölgeyi kendisinin düzenli olarak kontrol edip edemeyeceğine bağlıdır. Fakat genel olarak daha agresif olan morfeaform ve infiltratif tiplere Mohs mikrografik

cerrahi veya frozen section ile erken reeksizyon yapılmalıdır. MM ve YEHK da cerrahi sınırlar pozitifse, lokal rekürrens ve metastazı engellemek için erken reeksizyon yapılmalıdır. MM da primer lezyonun 2 cm yakınında ortaya çıkan lezyonlar lokal rekürrens olarak değerlendirilirken, 2 cm ötesinde çıkan lezyonlar intransit metastaz olarak isimlendirilir. Bu lezyonlar, primer lezyon alanından bölgesel lenf nodlarına doğru seyreden lenfatik kanallarda hapsolan melanositlerin çoğalmasıyla oluşurlar. Alt ekstremitede sık görülürler ve özellikle lenf nodu diseksiyonu sonrası bozulan lenfatik akımın etkisiyle, primer bölgenin distalinde de görülebilirler. Ekstremitede standart tedavisi hipertermik perfüzyon veya intraarterial infüzyon kemoterapisi ve lezyonun küçülmesinden sonra cerrahi eksizyondur. Gövdede lokal kemoterapötik ajanın infüzyonu mümkün olmadığından geniş lokal eksizyon önerilmektedir. b) Mohs Mikrografik Tekniği 1946 yılında Frederick Mohs tümörün tam eksizyonu için kendi tekniğini yayınladı. 85 Görünen tümörün cerrahi eksizyonundan sonra parçanın tüm kenarı alınır ve tüm kenarlar taranacak şekilde horizontal kesitler alınarak parça histolojik olarak incelenir. Rezidüel tümör alanları tespit edilir, yeniden rezeksiyon yapılır ve bu işlemler cerrahi sınırlar temiz olana kadar tekrarlanır. Doku farklı birçok teknikle hazırlanabilir fakat temel prensipler aynıdır. Bu tekniğin avantajları, daha yüksek oranda kür sağlaması ve eksize edilen normal dokunun miktarı azaldığından kozmetik sonucun daha iyi olmasıdır. Mohs tekniği iki temel prensibe dayanır: birincisi, tüm bazal hücreli kanserlerin ardışık büyüme ile yayıldığı, ikincisi ise kür elde etmek için tüm tümör hücrelerinin alınması gerektiğidir. Bu kuralların sadeliği ve albenisi, bu konu hakkında yeterince bilgi toplanmamasına rağmen birçok cerrahın bu metodun üstün olduğunu kabul etmesine neden olmuştur. Günümüzde, klinisyenlerin çok azı bu cerrahiyi tüm lezyonların eksizyonu için kullanmaktadır. Fakat rekürren veya yetersiz eksizyon yapılmış tümörlerde, sınırları belirsiz, agresif histolojisi olan, büyük primer lezyonlarda, yüksek risk veya kozmetik olarak önemli bir yerleşimde olan tümörlerde bu tekniğin akılda tutulması uygundur. c) Küretaj ve elektrodesikkasyon Küretaj ve elektrodesikkasyon, cerrahi olmayan branş hekimlerince BHK tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Lokal anestezi altında, taban ve cerrahi sınırlar da dahil olmak üzere lezyonu kazımak için geniş bir küret kullanılır. Daha sonra defekt alan içindeki veya çevresindeki 1-2 mm lik dokuyu yakmak için elektrodesikkasyon kullanılır. Oluşan eskar da

eksize edilir ve işlem bir kez daha tekrarlanır. 78 Yara granülasyon, kontraksiyon ve sekonder iyileşmeye bırakılır. Tümörler küçükse (<2 cm çap), lezyon primerse, 5 yıllık kür oranlarının %95 kadar olduğu bildirilmiştir. 86 Fakat patolojik inceleme için örnekleme yapılamaması ve özellikle YEHK da olmak üzere lokal başarısızlık oranının yüksek olabilmesi nedeniyle tercih edilen bir yöntem değildir. d) Kriyocerrahi ( Sıvı Nitrojen) Sıvı nitrojenle BHK ve YEHK tedavisinin, kanamanın olmaması ve oluşan skarın az olması gibi avantajları vardır. Patolojik inceleme için preparatın alınmaması, iyileşmesinin haftalar alabilmesi ve müdahaleyi yapana bağlı başarı oranları dezavantajları arasındadır. Dokuların görünen sınırların 4-6 mm ötesine kadar dondurulması gerekir ve büyük lezyonlarda tümör tabanındaki ısının ölçülebilmesi gerekir. Muhtemelen lezyon sınırları 4-6 mm lik sınırın dışında yer aldığından morfeaform, infiltratif ve rekürren lezyonların bu tedaviyle kür oranları daha düşüktür. 87 YEHK da kür oranları BHK a göre daha düşüktür. e) Diğer Tedavi Seçenekleri CO 2 lazer bir lezyonun cerrahi eksizyonunda kesme ve koterize etme amacıyla kullanılabilir veya küretaj ve kriyoterapide olduğu gibi lokal yıkım sağlamak amacıyla da kullanılabilir. Neodymium-YAG lazerin derinin daha derin tabakaları tarafından absorbe edilmesinden dolayı daha yararlı olduğu savunulmuştur. 88 Topikal kemoterapi, genelde 5-florourasil ( 5-FU) lokal sitotoksik bir ajan olarak etki etmekte ve lokal seviyede artmış bir immünülojik cevabın oluşturulmasını sağlamaktadır. Büyük lezyonlarda regresyon sağladığı gösterilmiş olsa da bazal hücreli nevüs sendromu hastalarında prekanseröz lezyonların tedavi ve profilaksisinde kullanılması daha uygun olabilir. Topikal ve oral retinoidler, solar keratoz ve belki de erken BHK lerin insidansını, epitelden kaynaklanan tümör hücrelerinde diferansiyasyonu indükleyerek gerçekleştirirler. Bu tedavilerin tümör regresyonu sağladığı fakat tam kür sağlamadığı görülmüştür. Bu hastalığa predispoziyonu olan hastalarda kullanılması daha uygundur. İntralezyonel interferon alfa 2b nın üç hafta boyunca günde 3 defa 1.5 milyon IU uygulanmasıyla %85 başarı elde edilmiş ve kozmetik sonucun mükemmel olduğu bildirilmiştir. 89 Fotodinamik tedavi bazal hücrelerin hemaotporfirini veya delta aminolevulinik asidi diğer hücrelere kıyasla daha yüksek oranda alması esasına dayanır. Bu özellik onları 625-630, 488 veya 514.5 nm ışığa duyarlı hale getirmektedir. Sonrasında uygulanan monokromatik ışık

selektif olarak tümör hücrelerini öldürür. Dezavantajı ise hastaların haftalarca fotosensitif kalmalarıdır. 2) Lenf Nodu Diseksiyonu Boyundaki çeşitli kompartmanlardan lenf nodları ile onları çevreleyen fibröz ve yağlı dokularla birlikte sistematik bir biçimde çıkarılmasıdır. Boyun diseksiyonunun amacı boyundaki rejyonel lenf nodlarına olan metastazı eradike etmektir. Baş boyun kanserlerinde rejyonel lenf nodlarına yayılım başta histoloji, T sınıflandırılması ve primer tümör lokalizasyonu gibi bir çok faktörle ilişkilidir. Örneğin histolojide perinöral invazyon veya intravasküler yayılım varsa risk yüksektir. Genellikle T evresi yükseldikçe nodal yayılım olasılığı yükselmektedir. Dil ve ağız tabanı tümörlerinde yüksek boyun metastazı olasılığı taşırken bukkal mukoza, dudak, nazal kavite tümörlerinin metastaz sıklığı daha azdır. Bu farklılık lenf damarlarının anatomik lokalizasyonu kadar bu kanserler arasındaki biyolojik farklılık nedeniyle meydana gelmektedir. Bu nedenle boyun diseksiyonu kararı sadece boyunda palpabl lenf nodu bulunması ile ilgili değil tümörün büyüklüğü ve özellikleriyle ilişkilidir. Bu nedenle terapötik boyun diseksiyonu ve elektif boyun disekisyonu kavramları ortaya çıkmıştır. a) Sınıflama 20. yüzyıl boyunca gelişen ve çeşitlenen boyun diseksiyonu tipleri için ilk kez 1988 de radikal ve modifiye radikal boyun diseksiyonu isimlerine ek olarak terminoloji sunmak, korunan ve diseke edilen lenfatik ve nonlenfatik yapıların belirtilebilmesi, standart bir isimlendirme sistemi oluşturmak, diseksiyonu yapılan lenf nodu gruplarının sınırlarını belirlemek, basit ve öğrenilmesi kolay terimler oluşturmak ve tümörlerin servikal metastazlarının biyolojik davranışları ve onkolojik prensiplere dayanan bir sınıflandırma getirmek amacıyla Amerikan Otolaringoloji ve baş boyun cerrahisi Akademisi Baş Boyun Cerrahisi ve Onkoloji Komitesi tarafından sınıflandırma yapılmıştır. Ardından 1991 ve 2001 yıllarında Amerikan Baş Boyun Cerrahisi Derneğinin boyun diseksiyonu komitesi tarafından sınıflandırma revize edilmiştir. 1991 Sınıflandırılması: 1-Radikal boyun diseksiyonu 2-Modifiye radikal boyun diseksiyonu 3-Selektif boyun diseksiyonu

3a-Supraomohiyoid 3b-Lateral 3c-Posterolateral 3d-Anterior 4-Genişletilmiş boyun diseksiyonu 2001 Sınıflandırılması: 1-Radikal boyun diseksiyonu 2-Modifiye radikal boyun diseksiyonu 3-Selektif boynun diseksiyonu (SND diseke edilen seviye belirtilir.) 4-Genişletilmiş boyun diseksiyonu b) Servikal Lenf Nodları Baş ve boyundaki farklı primeri olan kanserlerin yayılma yolları boyun diseksiyonu uygulanan hastalarda yapılan retrospektif serilerde gösterilmiştir. Tutulum riski olan lenf nodu grupları kafa tabanından klavikulaya, boyunun posterior üçgeninden orta hat viseral yapılarına ve kontralateral boyun yapıları arasında yer almaktadır. Lenf nodlarının sınıflandırılması ilk olarak Sloan-Kettering Memorial Grubu tarafından tanımlanmıştır: Seviye1-Submental ve submandibuler grup Seviye 2- Üst juguler grup Seviye 3- Orta juguler grup Seviye 4- Alt juguler grup Seviye 5- Posterior üçgen grubu Seviye 6- Anterior kompartman grubu 2001 yılında Amerikan Baş ve Boyun Cerrahisi Derneği Boyun Diseksiyonu Komitesi grup 1, 2 ve 5 i kapsadıkları geniş alandan bağımsız olarak biyolojik özelliklerine göre ikiye ayırma kararı almıştır. Seviye 1A- Submental lenf nodları Seviye 1B- Submandibüler lenf nodları Seviye 2A ve 2B- Üst Juguler lenf nodları Seviye 5A- Spinal aksesuar lenf nodları Seviye 5B- Transvers servikal ve supraklaviküler lenf nodları

Submental Seviye 1A: Digastrik kasın ön karnı ile hiyoid kemik arasındaki trianguler alanda kalan lenf nodlarını içermektedir. Ağız tabanı, dil anterioru, mandibuler alveolar kenarın anterioru ve alt dudak kanserleri için metastaz riskinin en yüksek olduğu alandır. Primer kanser ağız tabanını, dudağı veya anterior orta yüz bölgesini tutuyorsa veya belirgin lenfadenopati varsa diseksiyonu gerekli olarak kabul edilmektedir. Submandibuler Seviye 1B: Digastrik kasın anterior karnı, stilohiyoid kas ve mandibula korpus arasında kalan üçgendeki lenf nodlarını içermektedir. Pre ve post glandüler, ve pre ve post vasküler nodları içermektedir. Diseksiyonunda submandibüler gland piyese dahil edilmektedir. Oral kavite, anterior nazal kavite, orta yüz yumuşak dokular ve submandibüler gland kaynaklı kanserlerde metastaz riski yüksektir. Üst Juguler Seviye2A ve 2B: İnternal juguler venin üst 1/3 ü komşuluğundaki spinal aksesuar sinirin etrafındaki lenf nodlarını içermektedir. Kafa tabanından hiyoid kemiğin alt kenarına doğru uzanmaktadır.anterior sınırını stilohiyoid kas, posterior sınırını SCM kasının posterior kenarı oluşturmaktadır. Oral kavite, nasal kavite, nasofarinks, orofarinks, hipofarinks, larinks ve parotis glandı kaynaklı kanserlerde metastaz riski yüksektir. Orofarinks kanserlerinde seviye 2Bnin tutulma olasılığı oral kavite ve larinks tm lerine göre daha fazladır. Oral kavite veya larinks kanserinde seviye 2A tutulmamışsa seviye 2B için diseksiyon yapmak gerekli olmayabilir. Seviye 2 B nin diseksiyonu (submuskuler reses) morbiditeyi arttırmaktadır. Yeterli ekspozisyon sağlanması için spinal aksesuar sinirin manipülasyonu gereklidir ve selektif nod diseksiyonu yapılan hastaların az kısmında rastlanan trapez kas disfonksiyonuna neden olabilmektedir Seviye 2A lenf nodları spinal aksesuar sinirin oluşturduğu vertikal planın anteriorunda yer almaktadır. Seviye 2B lenf nodları spinal aksesuar sinirin oluşturduğu vertikal planın posteriorunda yer almaktadır. Orta Juguler Seviye 3: İnternal juguler ven etrafındaki lenf nodlarının üst sınırını hiyoid kemiğin alt kenarı alt sınırını ise krikoid kıkırdak oluşturmaktadır.anterior sınır sternohiyoid kasın lateral kenarı, posterior sınır ise SCM kasının posterior kenarıdır. Oral kavite, nasofarniks, orofarinks, hipofarinks ve larinks kanserleri için metastaz riski taşımaktadırlar

Alt Juguler Seviye 4: İnternal juguler venin alt 1/3 etrafındaki lenf nodlarını içermektedir ve üst sınırını krikoid kıkırdak alt sınırını klavikula oluşturmaktadır. Anterior sınırda sternohiyoid kasın lateral kenarı, posterior sınırında SCM kası yer almaktadır. Hipofarinks, tiroid, servikal özofagus, ve larinks kanserleri için metastaz riski taşımaktadırlar. Arka Üçgen Seviye 5A ve 5B: Spinal aksesuar sinirin alt yarısı ve transvers servikal arteri çevreleyen lenf nodlarını içermektedir. Supraklavikuler lenf nodları da bu grup içinde yer almaktadırlar. Üst sınırı yani apeksi SCM ve trapez kasların birleşme noktası, alt sınırı klavikula, anterior sınır SCM kasının posterior kenarı, posterior sınırı ise trapez kasının anterior kenarı oluşturmaktadır. Anterior krikoid arkus tarfından horizontal planda Seviye 5Ave 5B olarak ikiye ayrılmaktadır. Nazofarinks, orofarinks, posterior kafa cildi ve boyundaki cilt kanserleri için metastaz riski taşımaktadırlar. Aerodijestif kanal kanserlerinde tutulumları kötü prognoz göstergesidir. Seviye 5A Spinal aksesuar siniri çevreleyen lenf nodlarını içermektedir. Seviye 5B Transvers servikal arteri çevreleyen lenf nodlarını ve supraklaviküler lenf nodlarını içermektedir.(istisna Seviye 6 içinde yer alan Virshow Nodülü dür) Anterior Kompartman Seviye 6: Pre ve paratrakeal lenf nodları, prekrikoid lenf nodu (delphian nodu) peritiroidal lenf nodları ve rekürren larengeal sinir etrafındaki lenf nodları bu grup içinde yer almaktadır. Üst sınırda hiyoid kemik, alt sınırda suprasternal çentik, lateral sınırlarda karotis komunis arterleri yer almaktadır. Tiroid gland, glottik ve subglottik larinks, piriform sinüs apeksi ve servikal özofagus kanserleri için yüksek metastaz riski taşımaktadır. c) 2001 Boyun Diseksiyonu Sınıflandırılması: 1-Radikal boyun diseksiyonu: Superiorda mandibula corpus, inferiorda klavikula, medialde sternohiyoid kasın laterali, hiyoid kemik, anteriorda kontralateral digastrik kasın anterior karnı ve posteriorda trapez kasın anterior kenarı arasında kalan bölgenin diseksiyonudur. Seviye 1 den 5 e kadar tüm lenf nodu grupları, spinal aksesuar sinir, internal juguler ven, SCM kası piyese dahil edilmektedir. 2-Modifiye radikal boyun diseksiyonu: Radikal boyun diseksiyonundan farklı olarak spinal aksesuar sinirin, internal juguler venin veya SCM kası yapılarının herhangi birinin veya tümünün korunmasıdır.

3-Selektif boynun diseksiyonu (SND diseke edilen seviye belirtilir): Erken lenf nodu metastazları için risk altında olan hastalar için kullanılmaktadır. Primer tümör lokalizasyonuna göre erken metastaz riski taşıyan lenf nodu gruplarının en blok çıkarılması işlemini içermektedir. Çıkartılan lenf nodu grubu tümörün lokalizasyonuna ve bilinen invazyon paternine göre yapılmaktadır. Baş ve Boyundaki Kutanöz Maliniteler İçin Selektif boyun diseksiyonu: Posterior saçlı deri ve boyun cildini içeren tümörler için SND 2-3-4-5 önerilmektedir. Anterior ve lateral yüz cildinde meydana gelen kutanöz maliniteler için seçilmesi önerilen SND 1a, 1b, 2 ve 3 tür. Lenfatik haritalandırma yöntemleri ile kutanöz malignitelerde beklenmeyen paternli metastazların tanımlanmasında gelecek vaat etmektedir. 4-Genişletilmiş boyun diseksiyonu: Boyun diseksiyonunda rutin olarak eksize edilmeyen yapıları içeren boyun diseksiyonu olarak tanımlanmaktadır. 3. Radyoterapi Radyasyon, DNA üzerinde direkt ve indirekt (oluşan oksijen radikalleriyle) etkilerle hücre ölümüne neden olan yüksek enerjili bir X ışınıdır. Kanser ve normal dokuların radyasyona olan toleransındaki farklılıklar nedeniyle kanser hücreleri ölür ve normal hücreler radyasyonun etkilerini tamir eder. Kanser hücrelerine olan hasar aynı zamanda tümörün oksijen durumuna, günlük radyasyon dozu (fraksiyon büyüklüğü) ve toplam doza bağlıdır. Çoğu erken lezyon ortovoltaj makinelerle (100-250 kvp) veya lineer akseleratörlerle (6-12 MeV elektron) tedavi edilmektedir. a) Klinik tedavi Yassı epitel hücreli kanser veya bazal hücreli kanseri olan hastaların büyük bir kısmında primer radyoterapi tedavi seçenekleri arasındadır. Radyasyon süresince oluşan akut etkiler eritem, kuru deskuamasyon, hiperpigmentasyon, ıslak deskuamasyon ve epilasyondur. Reaksiyonun boyutu, tedavi edilen alan, total doz, günlük doz, tedavi süresi, hasta pigmentasyonu ve medikal komorbiditelere bağlıdır. Radyasyondan kaynaklanan kronik etkiler arasında epidermal atrofi, telanjiektaziler, kılsız ve kuru deri, subkutan fibroz ve hiperpigmentasyon vardır. Tedavi süresi, tümörün büyüklüğü ve yerleşimiyle iyi bir kozmetik sonucun önemine bağlı olarak 1 haftadan 5-7 haftaya kadar değişir.

Radyasyonun avantajları, yüksek lokal kontrol oranları, çevredeki normal dokuların korunması ve burun, dudaklar, göz kapakları ve kulak gibi fonksiyonel veya kozmetik bir kayba neden olmadan temiz marjinlerin elde edilemeyeceği yerleri tedavi edebilmesidir. Radyasyonun dezavantajları arasında, atrofi, solukluk ve telanjiektazi gibi radyasyondan aylar veya yıllar sonra gelişebilen geç doku etkisi ihtimalidir. Yapılan çalışmalarda radyoterapi veya cerrahiden 15 yıl sonra bazal hücreli kanser hastalarının kozmetik sonuçları değerlendirilmiştir. 90 Takibin birinci ve on beşinci yıllarında, mükemmel veya iyi bir kozmetik sonuç elde edilen hastalarda %20 lik bir azalma gözlenmiştir. Bu azalma cerrahi uygulanan hastalarda olmamıştır. Dolayısıyla, genç hastalar cerrahi tedaviyi, radyasyon tedavisine tercih edilebilir. Fakat, daha düşük fraksiyon boyutlarıyla bu geç yan etkiler görülmeyebilir. Radyasyonun diğer yan etkileri arasında tümörün marjinlerinin tamamının radyasyon sahası içine alındığının mikroskopik değerlendirme ile kesinleştirilememesi, radyasyondan kaynaklanan malignensi riski (oldukça nadir) ve radyasyonun başarısız olması durumunda ileride yapılabilecek cerrahi işlemin komplikasyon oranını artırmasıdır. Göz kapağında %93 le %97 arasında değişen yüksek lokal kontrol oranları bildirilmiştir. 91 Yassı epitel hücreli karsinomla bazal hücreli karsinom arasında anlamlı bir fark izlenmemiştir. Komplikasyonlar arasında ektropiyon, epifora ve konjonktival keratinizasyon vardır. Burun ve kulakta ihmal edilebilecek oranlarda nekroz gelişen yüksek kontrol oranları (%91-%97) bildirilmiştir. Prospektif randomize bir çalışmada 4 cm den küçük bazal hücreli karsinomu olan 347 hasta radyasyon tedavisi (brakiterapi, kontakt veya yüzeyel eksternal ışın radyoterapi) veya cerrahi eksizyon (Mohs dışında) uygulanmak üzere randomize edildi. 4. yılda lokal rekürens oranları cerrahide %0.7, radyasyon tedavisinde %7.5 olarak bulundu. Kozmetik sonuç cerrahi hastalarının %87 sinde ve radyasyon hastalarının %69 unda iyi olarak bildirildi. Yazarlar cerrahinin radyasyona üstün olduğu sonucuna vardılar. 92 b) Postoperatif Radyasyon Tedavisi Postoperatif radyasyon tedavisi için genel endikasyonlar, perinöral invazyon, lenf nodu metastazı, nodal ekstrakapsüler yayılım, yassı epitel hücreli karsinomlu hastalarda cerrahi sınırların pozitif olması, cerrahi sınırları pozitif olan seçilmiş bazı bazal hücreli karsinom hastaları ve rekürren deri karsinomu olan seçilmiş bazı hastalardır. Cerrahi olarak tedavi edilmiş bir alana radyasyon verildiği zaman, yara veya flep nekrozu ve kötü iyileşme riskleri

artar. Fakat ileri vakalarda, radyasyon verilmezse, tümör tekrarı veya progresyon riski yüksektir. Perinöral invazyon yassı epitel hücreli karsinomlar ve rekürren vakalarda, de novo bazal hücreli karsinomlara oranla daha sık görülmektedir. Siniri içerecek şekilde cerrahi rezeksiyon genellikle postoperatif radyasyon tedavisiyle kombine edilir. Radyasyon alanları, gangliona uzanan sinir yolunu içermelidir. Dozlar, 50 ile 64 Gy arasında değişir. Agresif cerrahi ve radyasyona rağmen rekürrens oranları %50 gibi yüksek olabilir. 93 İki veya daha fazla sayıda lenf nodu tutulumu ve ekstrakapsüler yayılım radyasyon tedavisi endikasyonlarıdır. Bu vakalarda 50 ile 64 Gy arasında radyasyon verilir. Postoperatif radyoterapi, yassı epitel hücreli karsinom eksizyonu tam olmayan fakat reeksizyonun uygun olmadığı veya hasta tarafından istenmediği vakalarda da uygulanabilir. Bazal hücreli karsinomu olan hastalarda, hangi hastanın erken postoperatif radyasyon tedavisini hangi hastanın yakın takip gerektirdiği daha az bellidir. Postoperatif radyasyon tedavisi alan hastalara kıyasla tedavi almayan hastalarda tekrar oranları daha yüksektir. Fakat, tüm kontrol oranları göz önüne alındığında, hastalık tekrarlaması durumunda uygulanan radyasyon tedavisi sonuçlarıyla benzerdir. Dolayısıyla, fonksiyonel veya kozmetik olarak hassas olmayan bir alan için uyumlu bir hasta takip edilmeyi tercih ediyorsa, hastayı gözlemlemek uygun bir seçenek olabilir. E. LOKAL FLEPLERLE İLGİLİ GENEL İLKELER Bu bölümde kullanılan çizimler Local Flaps in Head and Neck Reconstruction, Ed. Ian Jackson, Quality Medical Publishing, St Louis, 2002 kitabından alınmıştır. 1) Lokal Fleplerin Avantajları Defekt etrafındaki verici alanlardan elde edilen lokal flepler yüz onarımında karşılaşılan sorunlar için ideal bir çözüm oluştururlar. Bu fleplerle onarım için kullanılan deri, defekt olan yerdeki derinin rengi ve kalitesine benzer olur. Buna ek olarak küçük uygulamalar ayaktan lokal anestezi altında yapılabilir ve sekonder defektler primer olarak kapatılabilir. Deri greftlerinin lokal flepler kadar etkili olduğu ve hatta bunların uygulamasının daha kolay olduğu söylenebilir. Aslında kulak arkasından ve üst göz kapağından alınan tam kalınlıklı deri greftleri göz kapakları ve medial kantal bölgenin onarımında oldukça başarılıdır. Nazolabial deri de burun için tam kalınlıklı deri grefti olarak kullanılmıştır. Fakat ne yazık ki greftlerin başarı oranı %100 değildir. Ayrıca daha açık renk veya koyu renkli olma ihtimalleri vardır.

Cilt kanserinin en iyi tedavisinin tümör eksizyonu, greftleme ve takip olduğu teorisi doğru değildir çünkü bu tümör eksizyonunun tam yapılamamış olma ihtimalini göz ardı eder. Deri greftini alması için bir vasküler yatak bırakmak amacıyla yetersiz eksizyon yapılabilir. Medial kantal bölgede bu durumla sıkça karşılaşılır ve sonuçları hasta açısından oldukça kötüdür. Tam rezeksiyon sağlamak için cerrahın kemiğe kadar veya gerekirse kemiği içerecek şekilde tam kalınlıklı bir eksizyon yapması ve sonrasında fleple onarması uygundur. Burun, dudaklar, göz kapağı ve kulakların tam kalınlıklı defektlerinde fleple onarım mecburidir. Fonksiyonel olarak flepler greftlere göre daha iyidirler çünkü skar kontraktürü ya çok azdır ya da yoktur. Dolayısıyla ektropiyon ve epifora ve oral kompetansın kaybından kaçınılmış olur. Flepler ek bir kan akımı sağlarlar, bu dil flebinin kullanıldığı alt dudak onarımında veya daha önce radyoterapi uygulanan hastalarda önemlidir. Lokal fleplerde tecrübesi olan ve dikkatli bir planlama yapan cerrah bu tür cerrahide hemen hemen her zaman başarılı olur. Lokal flepler sadece daha iyi bir onkolojik ve fonksiyonel sonuç vermez aynı zamanda hastaya en uygun estetik müdahale uygulanmış olur çünkü deri uygun renk ve kalitedir. 2) Lokal Fleplerin Dezavantajları Cilt fleplerini kullanmanın en önemli dezavantajı planlama ve tecrübe gerektirmeleridir. Flep uygun şekilde planlanmazsa, ektropiyon ve nazal obstrüksiyon gibi fonksiyonel sorunlarla karşılaşılabilir. Fonksiyonel komplikasyonlar oluşursa, skarlanma ve distorsiyona bağlı estetik komplikasyonlar da sıklıkla gelişir. Buna ek olarak uygun olmayan renk ve kalitede deri kullanılabilir ve saçlı deri, normalde saç olmayan bir bölgeye taşınabilir veya flep çok kalın olabilir. Cerrah planlamasını yaparken onarımda kullanılacak flebi, defekte benzer büyüklük ve kalınlıkta planlamalıdır. Lokal fleplerin yaşlı hastalarda kullanılması daha kolayken çocuklarda kullanılması zordur çünkü deri fazlalığı yoktur. Dokuların yeniden düzenlenmesiyle oluşan skar ve distorsiyon çocuklarda sorun yaratır. Tüm yaşlardaki hastalar için temporal saç çizgisi ve kaşlar gibi lokal anatomik mihenk noktaları korunmalıdır çünkü kötü planlanmış bir flep bu hareketli mihenk noktalarını değiştirebilir ve dolayısıyla belirgin bir asimetriye neden olabilir.

3) Genel Prensipler Yüzde tümör eksizyonu sonrası oluşan defektlerin onarımında, lokal flepler konusundaki genel prensipler bilinmelidir. Geometri bilgisi, deri biyomekaniği ve yüz anatomisi, estetik anlayışı ve şekil, simetri ve rengin göz önüne alınmasıyla birleştirilmelidir. Fazla dokunun olduğu yerleri belirledikten ve defekti değerlendirdikten sonra cerrahın deri fleplerinin özel ve genel tipleri, bunların kaldırılmasıyla ilgili prensipleri ve bu fleplerin avantaj, dezavantaj ve komplikasyonlarını bilinmelidir. Derinin gerilmesi zamana bağımlı olan bir mekanik özelliktir. Deri gerildikçe, artan kuvvet veya yük nedeniyle gerilmeye dik bir şekilde kontraksiyon oluşur. Klinik olarak, gerilme ve vaskülarite arasında bir denge vardır. Deri güvenli sınırların dışında gerildiği zaman, dolaşımın bozulma ihtimali artar ve solmayla birlikte flep dokusunun distalinde nekroz gelişir. Dolayısıyla, cerrahiyi etkili bir şekilde planlamak için deri biyomekaniğiyle ilgili iki temel özellik göz önüne alınmalıdır; stres relaksasyon ve creep. Herhangi bir materyale sabit bir yük veya gerilme kuvveti uygulandığında, stres relaksasyon veya creep sergiler. Stres relaksasyon, deriyi germek için sabit kuvvet uygulandığında meydana gelir. Zamanla deriyi gerildiği pozisyonda tutmak için gerekli kuvvet azalır. Creep, deriye uygulanan ani bir kuvvet sabit tutulduğunda meydana gelir. Uzama, zaman geçtikçe artar. Stres relaksasyon ve creep derinin viskoelastik özellikleri olarak isimlendirilir. Bu fenomenlerin oluşma dereceleri, uygulanan yükün büyüklüğüne ve deriden sızan sıvı miktarı, derideki liflerin gerilme ve sıkılaşması ve kollajen liflerin viskoleastik özellikleri gibi diğer bazı faktörlere bağlıdır. Deri esnediği için, flepler kaldırılabilir ve deride eksikliğe veya gerilmeye neden olmadan daha büyük defektlere getirilebilir. Örneğin çok gergin olan bir skalp flebi durumunda, eğer flep 5 10 dakika boyunca mümkün olduğunca güçlü ve sabit bir şekilde çekilecek olursa, stres relaksasyon ve creep fenomenleri devreye girer ve deri esneyerek normal gerginlik altında kapatılmasına olanak sağlar. 4. Cerrahi Yaklaşımı Planlama Doku Fazlalığının Bulunduğu Alanlar:Lokal yüz fleplerinin etkili kullanılabilmesi için doku fazlasına ihtiyaç vardır. Bu ekstra dokuyu içeren bölgeler cerrahi planlanırken dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

Bir insan yaşlandıkça bu alanlardaki doku miktarı (dudaklar hariç) artar veya kırışıklıklar oluşur. Biyomekanikte bunlara lines of minimal relaxed tension denir; yani, deri gerginliği bu çizgilere dik durumda en azdır ve dolayısıyla bu yönde rekonstrüksiyon için elverişli gevşek deri mevcuttur. Neyse ki, deri kanserleri daha çok ileri yaşlarda görülür; yaşla deri gerilebilirliği arttığından bu hastalarda tümör eksizyonundan sonra oluşan defektlerin onarımında kullanılabilecek deri miktarı da artar. Defekt ve Donör Alanlarının Muayenesi: Öngörülen defektin büyüklüğü flep yerleştirilmesi için en uygun yerin belirlenebilmesi için değerlendirilmelidir. Flep ve donör alan için kullanılacak insizyonlar minimal relaxed tension hatlarının üzerinde olmalıdır. Böylece skarlar iyi bir şekilde iyileşecektir çünkü üzerlerinde minimal transvers kuvvet olacaktır. Ek olarak, insizyonlar bu pozisyonda planlanırsa, yüzün yaşlanma çizgileri üzerinde olacak ve mümkün olduğunca görünmez olacaklardır. Onarılacak alanın etrafındaki deri de dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Erken planlama evresinde, deri tipi ve miktarı belirlenmelidir. Alıcı alana renk ve kalite açılarından benzerlik göstermesi gereken verici deri, tüm alan konturunu oluşturacak miktarda olmalıdır. 5) Deri Kaydırma Yöntemleri a) Rotasyon Bu klasik rotasyon metodunda, defekt, en kısa kenarı üçgenin tabanı olacak şekilde bir üçgen haline getirilir. Üçgenin tabanı bir çemberin çevresinin bir kısmını oluşturur ve uç noktası içinde üçgen defektin bulunduğu bir çevresi üzerinde rotasyon yaptırılacak şekilde bir flep planlanır. Deri gerilimi ve kontur sorunları gibi flep rotasyonunun yeteri kadar sağlanamadığı durumlarda, bir back cut gereklidir. Genellikle back cut direkt olarak kapatılır. Rotasyon flebi, malar bölge veya skalp gibi konveks bölgelerde oldukça işe yarar. Bir rotasyon flebin de en yüksek gerilim çizgisi, flebin pivot noktasından defektin flep kaldırılmadan önceki en yakın noktasına çizilen hat üzerindedir. Bu hat boyunca fazla gerilim varsa, defekti kapatan alanda iskemi görülebilir ve flep kaybedilebilir. b) Transpozisyon Rotasyon ve transpoziyon fleplerini birbirinden ayırt etmek kolay değildir çünkü deri hareketinin benzer özelliklerini paylaşırlar. Defekt flep yanındaysa gereken flep hareketi az

olabilir veya flep köşegeninin çapını oluşturduğu bir daire etrafında daha uzak bir noktaya taşınabilir. Flebin maksimum transpozisyonu orijinal yerinden 90 dereceye kadardır. Defekt flep yanında ise flep üçgen şekline çevrilir. Rotasyon flebinde olduğu gibi flebin hareketi preopertif olarak gazlı bezle hesaplanır. Flebi defektin ötesine kadar hazırlamak gerekir çünkü flep rotasyona uğradığında kısalır. Defekti kapatmanın güç olması durumunda rotasyonu bir miktar artırmak için back cut yapılması gerekli olabilir. c) İlerletme Farklı tipte ilerletmeler olabilmesine rağmen temel işlem aynıdır. En basit kaydırma hareketi V-Y ilerletmedir. Deri bir V şeklinde kaldırılır, ilerletilir ve posteriordaki defekt primer olarak kapatılır; dolayısıyla, Y şeklinde bir dikiş hattı oluşur. İlerletilecek deri, önündeki dörtgen şeklinde bir defekti kapatmak üzere üçgen ada flebi olarak kaldırılabilir. Deri adasının altındaki vertikal subkutan pedikül sayesinde ekstra hareket sağlanmış olur. Başka bir ilerletme flep tipi, kare şeklindeki defektleri kapatmak için olan direkt tiptir. Karenin bir kenarı donör alan için seçilir ve dörtgen bir flep çizilir. Bazen laterallerde fazla doku Bürow üçgenleri olarak kalır ve alınması gerekir. d) Ada tekniği Ada flepleri kan akımına göre iki çeşittir. Bir çeşidinde belirgin bir damarı olmadan subkutan dokudur. Dolayısıyla flep pedikülü kısadır ve rotasyon arkı da sınırlıdır. İkinci tipte belli bir vasküler pedikül vardır (örneğin temporal damarlar); dolayısıyla pedikül daha uzun olabilir ve rotasyon arkı daha geniştir. Rotasyon arkı defekti kapatacak şekilde deri adası işaretlenir. Flebin subkutan bir pedikülü varsa, pedikül cilt altından diseke edilir ve altındaki fasya üzerinden kaldırılır. Daha sonra defektten pedikül tabanına bir tünel oluşturulur. Gerçek bir pedikülü olan fleplerde damarlar diseke edilir ve flebin hareketi artırılır. 6) Özel Lokal Flep Şekilleri a) Romboid ( Limberg) flep Limberg 94 tarafından 1946 yılında ortaya atılan ve hem kendisi hem de diğer bilim adamları tarafından genişletilen bu flep romboid bir defektin oluşturulduğu ve daha sonrasında benzer büyüklükteki başka bir romboid flep tarafından kapatıldığı bir işlemdir.

Eksizyon, 120 o lik romboid açısının, baş parmak ve işaret parmağı ile derinin sıkılarak karar verildiği deri fazlalığı olan yere gelecek şekilde yerleştirilir. Bu deri fazlalığı romboid flebi oluşturacaktır. Donör defektinin yerleşimi mümkün olduğu ölçüde bir minimal gerginlik hattının uzun ekseni boyunca olmalıdır. Bir romboid flep tasarlarken, 120 o lik romboid açısının dışından bir açı ortay çizilir ve uzunluğu romboidin kenar uzunluğuna eşittir. Bu çizginin dış noktasından romboid defektin kenarlarına paralel ve eşit uzunlukta olacak şekilde 60 o de başka bir çizgi çizilir. Eğer donör defekt kapatılamayacaksa, orijinal romboidin pozisyonu değiştirilebilir veya başka bir romboid flep seçilebilir. Her bir romboid için dört farklı flep planlanabilir. b) Çift Romboid Uzun defektleri kapatmak için iki romboid uç uca eklenerek bir paralelogram oluşturulabilir. 120 o lik romboid açılarında dört farklı flep tasarlanabilir. Romboid flepler lokal durumun gereksinimlerine göre seçilmelidir. c) Üçlü Romboid Geniş sirküler bir defekt bir heksagona dönüştürülebilir ve bu heksagon üç ayrı romboide bölünebilir. Romboid flepler 120 o lik romboid açılarda planlanır; dolayısıyla 6 ayrı potansiyel flep tasarlanabilir. Uygun olan üç flep seçilir. Romboid flebin bir önemli bir özelliği, sirküler defektlerde sık olan pincushioning in veya trap door un oluşmamasıdır. d) Dufourmental flep (Lambeau en L pour Losange, LLL flep) 1962 yılında Dufourmental 95 tarafından tarif edilen Dufourmental flep tekniği aslında romboid flebin bir modifikasyonudur. Her ne kadar flebi tarif eden kişi, belli açı değerleri vermemiş olsa da, dar açı 30 o ve geniş açı yaklaşık olarak 150 o hesaplanmalıdır. Geniş açı üzerinde, kısa köşegen ve bir kenar dışarı doğru uzatılır. Bu çizgilerin oluşturduğu açının açı ortayı olan çizgi bir kenar uzunluğunda olacak kadar çizilir. Bu çizginin dış kenarından uzun diagonala paralel olan ve yine bir kenar uzunluğunda olan dar açılı başka bir çizgi çizilir. Bu şekilde donör flep tasarlanmış olur. Bu karmaşık olan romboid şeklindeki flep, açık bir şekilde defekti kapatmaya gerektiğinden daha fazla bir doku sağlar ve donör alanın kapatılması kolaylaşır. Dolayısıyla donör alan kapatılmasının zor olacağı belli bazı durumlarda bu teknik kullanılabilir.

e) Bilobe flep Bilobe flep ilk olarak burun ucundaki bir defektin onarımı için Esser 96 tarafından 1918 yılında tarif edilmiştir. Zimany 97 bir çok onarım sahasında kullanılmak üzere bu flebin nasıl kullanılabileceğini tarif etmiştir. McGregor ve Soutar 98 bilobe flebin kullanılabileceği alanları seçme konusundaki fikirlerimizi genişletmişlerdir. Yüzde bilobe flep en çok burun onarımında kullanışlıdır. Bu flep temelde iki transpoziyon flebi şeklinde gizleyerek yükü dağıtan bir rotasyon flebidir. Planlanan defekt çizilir ve transvers boyu diğerinden biraz daha kısa olan iki ayrı flep çizilir. İlk flebin genişliği defektin çapından biraz daha kısadır ve ikinci flebin genişliği de birinci flepten biraz daha azdır. Her bir flep 90 o veya daha az rotasyon yapabilir. Flepler tabanlarına ve hatta ötesine kadar eleve edilmelidir ki iyi bir hareket sağlayabilsinler. İkinci flebin defekti direkt olarak rahat bir şekilde kapatılabilmelidir. Bu flepler yuvarlak olduklarından, skarlar iyileştikçe ve kontrakte oldukça pincushioning olma ihtimali vardır. Buna ek olarak, skar alanı geniştir. f) Kresentik İlerletme Flebi Kresentik ilerletme flebi ilk olarak Webster 99 tarafından dudak onarımı için kullanılmıştır. Bu flep çeşidinde kullanılan temel ilke yüzün perialar ve üst dudak bölgeleri için idealdir. Üçgen şeklindeki bir defektte, üçgenin tabanının bir kenarının üzerinden bir deri elipsi vertikal olarak eksize edilir. Bu elips, dış kenarı, iç kenarından daha uzun olacak şekilde oluşturulur. Dış kenarın bu uzunluğu, iç kenar ve üçgenin tabanının toplam uzunluğuna eşit veya ondan biraz daha kısa olmalıdır. 7) Lokal Fleplerin Komplikasyonları Lokal fleplerin hemen tüm komplikasyonlarının nedeni karar, planlama ve uygulamadaki hatalardan kaynaklanmaktadır. En kötü komplikasyon biyolojik açıdan düşünmeme ve defekti flebe uygun oluşturma isteğiyle ortaya çıkan tümör rekürensidir. Lezyon her zaman geniş bir şekilde eksize edilmelidir. Direkt olarak göz kapağının altında olması durumu haricinde bazal hücreli karsinomlar bile 0.5 cm lik marjinle çıkarılmalıdır. Ancak tümör tam olarak çıkarıldıktan ve defekt ortaya konduktan sonra cerrah flep onarım metodunu seçmelidir. Sonrasında defekt flebe uygun olacak şekilde modifiye edilebilir.

Flebin başarısız olma nedenleri aşağıdaki gibidir: 1. Geniş bir defekti kapatmak için küçük bir flep hazırlanması (planlama hatası) 2. Hematom (teknik hata) 3. Kan akımına zarar verme (teknik hata) 4. Flebi kan akımı dışında bir yere taşıma (planlama hatası) 5. Back cut yapmadan veya pedikülü kısa tutarak yarayı gerilim altında sütüre etme (hepsi teknik hata). Eğer ilgili bölgede daha önce radyasyon tedavisi uygulanmışsa, bu durumda sorun oluşabilir. Deri ve subkutan dokuların kanlanması azalır ve flep kullanılacaksa, kesinlikle güvenilir bir vasküler pedikül kullanılmalıdır. Sütür hatlarında gerilim olmamalıdır. Bunlar sağlanabilirse, elde edilecek sonuç deri greftleriyle elde edilenden daha iyi olur. Normal anatomi ve gözle görülebilir mihenk noktalarını korumaya dikkat edilmelidir. Fasial sinirin dalları, özellikle temporal ve submandibüler bölgelerde korunmalıdır. Yüz fleplerini face-lift planından kaldırmak uygundur. Medial kantus ve lakrimal aparat korunmalıdır; tümörü tamamen çıkarmak için gerekli olması durumunda ancak rezeke edilmelidir. Pincushioning lokal fleplerle olabilen başka bir komplikasyondur. Bu deformite skarlar olgunlaşana kadar, yani cerrahiden yaklaşık 12-18 ay sonrasına kadar düzeltilemez. Bunların düzeltilmesi zordur. Skarlar eksize edilerek eski flep yeniden eleve edilir. Flebin alt yüzü inceltilir. Değişen sayı ve büyüklükte multiple Z-plastiler yapılır. Bu teknik sıklıkla kontur sorununu ortadan kaldırır. F. ALIN ONARIMI Alın dört farklı bölgeye ayrılabilir: genel alın bölgesi, kaş üstü bölge, temporal bölge ve glabellar bölge. Yapılacak flep seçeneklerini düşünürken bu bölgelere göre hareket edilmeli. 1) Genel Alın Bölgesi Alın bölgesi düz ve ışık-gölge oyunlarından fakir olduğundan, buradaki skar, renk ve deri kalitesi önemlidir. Eksize edilen deri kalınlığı ile getirilen flebin kalınlığı, pincushioningi engellemek için benzer olmalıdır. Saç çizgisi ve kaş asimetrisine neden olunmamalı ve skarlar doğal çizgilere uymalıdır. Frontal kasın fonksiyonu mümkün olduğunca korunmalıdır.

Unilateral rotasyon flebi, temporal ve oksipital arterlere dayalı olarak perikranyum üzerinden eleve edilir ve üçgen şeklindeki defekti kapatmak üzere ilerletilir. Flep ilerletildiğinde gerilimi kontrol edilmelidir, aşırı gerilim flep dolaşımını bozabilir. Bu durumda posteriorda çoğunlukla direkt olarak kapatılabilecek bir back cut la flep hareketi artırılır. Erken postoperatif dönemde skar ve kontur deformitesi belirgin olsa da zamanla kabul edilebilir sınırlara gelir. Hematom dikkat edilmesi gereken bir konudur. konudur. Gerekirse flep altına dren yerleştirilmelidir. Flep üzerinde anestezi ve hipoestezi olabilir, zamanla azalabilmekle birlikte kalıcı olabilir. Flep yeteri kadar ilerlemezse, galea skorlanabilir. Yaklaşık 1 cm aralıklarla flebe longitudinal olarak yapılan galeal insizyonlar flebin ilerlemesine yardımcı olur. Flebin ilerlemesini sağlamak için diğer bir yaklaşım creep and stress relaxation dır. Flep en az 5 dakika sabit bir kuvvette çekilirse kalıcı olarak uzayacaktır. 100 Flebin kapatılmasında halen zorlukla karşılaşılırsa, greft konulması ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Worthen rotasyon flebi, neredeyse alnın yarısını kaplayan geniş unilateral defektlerde kullanılabilir. 101 Saç çizgisi içinden yapılan insizyonla kalan alın yarısı perikranyum üzerinden sağlam taraf temporal bölgesine kadar kaldırılır. Orta bölgede alnın uzunluğu alnın yarısına eşittir. Böylece hazırlanan flebin vertikal uzunluğu defekt tabanı uzunluğuna eşit olur ve kapanmayı sağlar. Kısa alınlı insanlarda bu flep defekti kapatmaya yetmeyebilir. Gerilimi azaltmak için flep geniş bir şekilde diseke edilmelidir.

Bilateral rotasyon flebi, tek flebin alın defektini kapatamadığı durumlarda kullanılmalıdır. Defekt üçgen şekline dönüştürülür ve her iki yanında posterior tabanlı rotasyon flepleri hazırlanır. Fleplerin anteriorda birbirine ilerletilmesiyle üçgen üst noktasında oluşan dog ear alınır. Skarlar genelde kabul edilebilirdir ve iki taraflı hazırlandığından kaş asimetrisi genelde görülmez. Fakat alın denerve edilmiş olur. Flepler posteriora doğru kaldırılırken damar hasarına neden olunmamalıdır. Romboid veya Limberg flep, küçük defektleri kapatılabilse de genellikle multiple flepler gerekir. Planlama yapılırken, deri fazlalığının olup olmadığı pinch testiyle değerlendirilmelidir. Yeteri kadar deri fazlalığı yoksa defektin kapatılması mümkün olmayabilir veya fazla gerilim nedeniyle fleplerde nekroz gelişebilir. Flepler insize edilip perikranyum üzerinden kaldırılmalı ve gerilimi azaltmak amacıyla flep elevasyonu flep tabanının ötesine kadar yapılmalıdır. Karşılaşılan sorunlar, skarların fazla olmasıyla ilgilidir. Çoklu flep hazırlandığında tüm insizyonların uygun alın çizgilerine denk getirilmesi mümkün olmaz. Skarların fazlalığı hem estetik açıdan hem de onkolojik açıdan can sıkıcı olabilir.

2) Kaş Üstü Bölge Burada yapılacak onarımlar kaşın yer değiştirmesi ve belirgin asimetriye sebep olabileceğinden dikkat gerektirir. Ada flebi süperfisial temporal damar gibi belli bir damar veya random paternli olarak alından hazırlanıp bir tünelden defekt alana getirilir. Defekti benzer dokuyla kapattığından ve anatomik yapıların bozulmasına neden olmadığından iyi bir seçenektir. Flebin yarattığı defekt bir rotasyon flebiyle kapatılabilir. Tünelin, vasküler yetmezliğe neden olmaması açısından geniş hazırlanması önemlidir. Hatchet flepler Emmet 102 tarafından tarif edilmiştir. Sirküler bir defektin eliptik bir defekte dönüştürülürken eksize edilen her iki uçtaki deriyi, subkutan pediküllü olarak kullanmasına dayanır. Subkutan pedikülün yanı sıra ince de olsa bir deri pedikülü de vardır. Flepler ilerletilir ve V-Y şeklinde kapatılır. İnsizyon sayısının fazlalığı nedeniyle skarları kötü iyileşen bir hastada oluşacak skarlar sorun yaratabilir. Nadir de olsa dolaşım sorunlarıyla karşılaşılabilir. 3) Temporal Bölge Saç çizgisi ve lateral kaş gibi sabit yapılarla çevrili bir bölgede olduğundan onarımda yapılacak hatalar belirgin deformitelere neden olur. Romboid veya LLL flep saç çizgisi ve kaş lateraline dikkat edildiği sürece ideal bir çözüm olabilir. Flep tabanı yine geniş bir şekilde diseke edilmelidir. Çift romboid flep, oluşan defekt genişse, tek bir romboid flep kullanmak yerine iki farklı kombinasyonda kullanılabilir.

4) Glabellar Bölge Glabellar bölgedeki deri hareketli olduğundan, eliptik eksizyon aksı vertikal olacak şekilde oldukça büyük defektler direkt olarak kapatılabilir. Fakat böylesi geniş bir eksizyon üst ve alt uçlarda dog ear deformitesini engellemek için yapılacak ilave eksizyonlardan dolayı uzun bir skara neden olur ve kaşları birbirine yaklaştırarak deformiteye neden olur. Romboid flep, romboid şeklinde oluşturulan glabellar defektin kapatılması için deri fazlalığının olduğu alın bölgesinden hazırlanır. G. GÖZ VE ÇEVRESİNİN ONARIMI 1) Alt Göz Kapağı Onarımı a) Alt Göz Kapağı Deri Defektlerinin Onarımı Unilateral Tripier flebi, alt göz kapağındaki defekti onarmak için üst göz kapağının 2/3 ünden az bir kısmının kullanılması gerekirse kullanılabilir. Flep tabanı lateralde olacak şekilde orbicularis oculi kasını da içeren üst göz kapağı flebi eleve edilir. Alt göz kapağındaki defekt insizyonunun laterale uzatılmasıyla flep adapte edilir.flep pedikül sağlam bir deri kısmı üzerinden atlatılarak da defekt alana getirilebilir, bu durumda 10-14 gün sonra pedikül ayrılır. Bilateral Tripier flebi, tüm alt göz kapağı onarılacaksa tek pediküllü flepte olduğu gibi hazırlanır. Pediküller intakt bırakılır ve 10-14 gün sonra ayrılır. Kas dahil edildiğinde flep iskemisi ile genellikle karşılaşılmaz.

b) Kısmi Alt Göz Kapağı Onarımı Yanak rotasyon flebi, kısmi bir defekt varsa, oldukça kolay ve hızlı yapılacak bir işlemdir. Defekt oluşturulduktan sonra insizyon lateral kantustan dışarı doğru horizontal olarak devam edilir, insizyon bir miktar kraniyale doğru yapılmalıdır ki getirilecek olan flep kapağı aşağı çekip ektropiyona neden olmasın. Flep suborbiküler seviyede kaldırılır. Lateral insizyon çok ilerletilmeden lateral kantus ayrılır. Lateral kantus ayrıldıktan sonra kapak hareketi sağlanabilir. Konjonktival defekt genişse veya lateral yarısını içeriyorsa mukozal örtü sağlanmalıdır. Bu nedenle kullanılabilecek alternatifler arasında en güvenilir olanı septal kondromukozal grefttir. McGregor 103 tarafından tarif edilen temporal insizyon üzerinde yapılan Z-plasti yanak flebi ilerletildikten sonra lateral kantal insizyon üzerindeki deri fazlalığını dengelemek içindir. Bazen orta hattaki alt göz kapağı defektlerinde lateral kantal bölgedeki deri insizyonu yapılmadan, sadece lateral kantusun alt bacağının insizyonu yapılarak direkt kapama için yeterince hareket sağlanır. Bu fleple nadir olarak sorunlarla karşılaşılır. Bazen kapak kenarında çentiklenme meydana gelir, bu, flebin uygun olarak sütüre edilmesiyle engellenebilir. Bazen alt göz kapağında sarkma meydana gelir. Bunun birçok nedeni vardır. Mukozal örtü için kullanılan greft yetersiz gelmiş olabilir veya kullanılması gerektiği halde kullanılmamış olabilr. Bazen lateral kantal bölgedeki insizyon kranyale doğru yapılması gerektiği halde kaudale doğru yapılmış olabilir. Bu durumda bir Tripier flebi ile kapak kenarı serbestleştirilebilir. c) Total Alt Göz Kapağı Onarımı Alın flebi yaşlı hastalarda, uzun bir anestezi süresinden kaçınılacaksa ve yanak bölgesine radyasyon tedavisi uygulanmış veya buradaki deri çok gerginse, alt göz kapağını onarmak için Fricke flep olarak bilinen alın derisini kullanarak iki aşamalı bir alt göz kapağı onarım tekniği uygulanabilir. Konjonktival onarım için kondromukozal greft kullanılır. Alın derisi nispeten kalın olduğundan sadece mukozal bir greft de uygun bir örtü sağlayabilir. Greft sabitlendikten sonra kaş üzeri bölgeden lateral tabanlı olarak ince olması için sadece deriyi içerecek bir alın flebi eleve edilir. Flep defekt alana getirilir ve pedikülün arka yüzeyi ile flep verici alan greftle kapatılır. 10-14 gün sonra flep ayrılır ve kullanılmayan kısmı yerine iade edilir. Verici

alan derisi kalın olduğundan pincushioning görülebilir. Alın derisinin rengi daha açık olduğundan renk uyumsuzluğuna neden olabilir. Yanak rotasyon flebi ve kondromukozal greft, ileri yaştaki hastalarda uygun bir tam kalınlıklı onarım sağlar. Parmaklarla malar bölgedeki deri buruna doğru çekilerek deri fazlalığının yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir. Alt göz kapağı alındıktan sonra kondromukozal greft alınır. Kıkırdak inceltilir, böylece hem uygun kalınlık sağlanır hem de kıkırdağın göz küresiyle uyumlu kıvrımı alması sağlanmış olur. Greft yerine sabitlendikten sonra yanak flebi yüz germe planında kaldırılır. Flep defekt alana taşındığında gerginlik mevcutsa, diseksiyon boyuna doğru biraz daha ilerletilir. En önemli komplikasyonu gerginlik ve yanlış flep planlanmasından dolayı olabilecek flep nekrozudur. Flebin yetersiz gelmesi, flebin yeterince askılanmaması ve greftin kısmi kayıpları sıkça ektropiyon veya bazen entropiyona neden olabilir. 2) Üst Göz Kapağı Onarımı Üst göz kapağı derisi çok ince ve nazik olduğundan buradaki defektlerin başka alanlardan elde edilecek materyallerle başarılı bir şekilde onarılması zordur. Sadece deriyi ilgilendiren defektlerde karşı taraf üst göz kapağından veya retroauriküler bölgeden alınacak tam kalınlıklı bir deri grefti en iyi çözümü sağlar. Tam kalınlıklı deri grefti donör alanı bulunmaması durumu haricinde kısmi kalınlıklı deri greftleri kullanılmamalıdır çünkü kontrakte olurlar, renk uyumsuzluğu vardır ve yapıları farklı olduğundan belli olurlar. a) Kısmi Üst Göz Kapağı Onarımı Kısmi kapak onarımında kapak gergin olmamalıdır, yeterli uzunlukta olmalıdır, serbest kenarında çentiklenme olmamalıdır, iç kısmı mukozayla kaplı olmalı ve yeterince sağlam olmalıdır. Kapak switch flebi, üst göz kapağındaki bir defekt direkt olarak kapatılamıyorsa kullanılabilir. Üst göz kapağındaki defektin yarısı genişliğinde bir pentagonal flep alt göz kapağında çizilir ve bu flep göz kapağının ¼ ünden fazla olmamalıdır. Flep tam kalınlıklı olarak bir kenarından kaldırılır ve flebin tepe noktasından sonra tekrar göz kapağı serbest kenarına doğru kesilir, serbest kenara 5 mm yakın mesafede kesi sonlandırılır. Serbest kenar 3

mm altında yer alan marjinal damarların korunması gerekir. Alt göz kapağı direkt olarak kapatılırken üst göz kapağındaki defekt fleple onarılır. 10-14 gün içinde flep pedikülü ayrılabilir. Deneyimle birlikte oldukça sorunsuz olan bu flepte, pediküle dikkat edilmemesi nekroza yol açabilir, alt ve üst göz kapaklarında düzensizliklere neden olmayacak bir şekilde flepler tasarlanmalıdır. Üst göz kapağı rotasyon flebi de switch flepte olduğu gibi üst göz kapağının ¼ ile ½ si arasındaki defektlerinde kullanılabilir. Defekt standart pentagonal bir şekilde oluşturulur ve lateral kantustan başlayıp laterale, temporal bölgeye doğru bir insizyon yapılır. Lateral kantal ligamanın üst kısmı keskin diseksiyonla ayrıştırılır. Bu manevradan sonra kapak mediale doğru defekti kapatmak üzere çevrilir. Kapatma sonrası gerginlik varsa, insizyon biraz daha laterale doğru uzatılabilir fakat nadiren temporal bölgeye kadar uzatılması gerekir. Alt göz kapağında olan rotasyon flebinde olduğu gibi temporal bölgede bir Z-plasti estetik görünümü düzeltmek için yapılabilir, fakat flebin ilerletilmesinde bu Z-plastinin herhangi bir faydası olmaz. Bu teknikle genellikle önemli bir sorunla karşılaşılmaz. Fakat zamanla düzelen üst göz kapağında bir gerginlik olabilir. Entropiyon ve korneal iritasyon aynı şekilde görülebilir. Yine üst göz kapağında görülebilen ptoz zaman içinde düzelir. b) Total Üst Göz Kapağı Onarımı Üst göz kapağı hem estetik hem de fonksiyonel açıdan çok önemlidir. Korneayı örtmesi ve kurumaya karşı koruması önemlidir. Onarımı bu nedenle aciliyet arz eder. Alt göz kapağı fonksiyonel açıdan üst göz kapağına göre daha az önemli olduğundan onarımda kullanılabilir. Yanak rotasyon ve alt göz kapağı switch flebi ile üst göz kapağının total kayıplarında daha az öneme sahip alt göz kapağı, inferior lakrimal punktum ve medial kantal alan salim bırakılarak kullanılabilir. Üst göz kapağını onaracak miktarda alt göz kapağı tam kalınlıklı olarak lateral kantal bölgeye 5-7 mm mesafeye kadar flep olarak eleve edilir. Lateral kantal bölgeden laterale uzatılan insizyonla alt göz kapağını onaracak büyüklükte bir yanak rotasyon flebi kaldırılır. Flebin medial kenarında alt göz kapağı flebi taşınmış olur. Yanak rotasyon flebiyle alt göz kapağı onarımında olduğu gibi konjonktiva ve tarsus onarımı septal kıkırdak ve mukoza greftiyle yapıldıktan sonra yanak rotasyon flebiyle cilt defekti kapatılır böylece alt göz kapağı flebinin lateral kenarı üst göz kapağının medial kenarını oluşturacak şekilde yerleştirilmiş olur.

Levatör kas orbicularis kasına sütüre edilir. İyi bir kanlanmanın sağlanması amacıyla 2-3 hafta beklendikten sonra pedikül ayrılır. Flepte iskemi ve kayıp burada karşılaşılabilecek en önemli sorundur. İki aşamalı alt göz kapağı swtich ve yanak rotasyon flebinde daha önce tarif edilen tek aşamalı tekniğe göre flep kanlanmasının daha iyi olması avantajı vardır. Alt göz kapağı flebi medial veya lateral pediküllü olarak hazırlanır ve üst göz kapağı defektinin lateral kenarına sütüre edilir. İki hafta sonrasında üst göz kapağını onaracak miktarda alt göz kapağı çevrilir ve oluşan alt göz kapağı defekti bir yanak ilerletme flebi ve kondromukozal bir greftle onarılır. c) Medial Kantal Bölgenin Onarımı Split parmak flebi ile medial kantal bölge ve göz kapaklarının medial kenarlarında defekt mevcutsa kullanılabilecek bu teknikle glabellar bölge derisi bir transpozisyon flebi olarak medial kantal bölgeye getirilir ve üst ve alt göz kapaklarındaki defekt miktarına uygun olarak distali ayrılır ve kapak onarımında kullanılır. Medial kantusun yerleşimini korumak için onarım yapılan medial kantal bölgedeki flepten diğer taraf medial kantal bölgeye burunu geçerek kalıcı sütürle askılama yapılır, böylece buradaki bikonkav görünüm korunmuş olur. H) BURUN ONARIMI Onarım açısından, burnun medial kantal bölge, burun kenarı, burun ucu ve kolumella bölgelerine ayrılması uygundur. 1. Medial Kantal Bölge Medial kantal bölgenin onarımında kılsız deri gereklidir. Getirilen flep, buranın bikonkav yapısına uyum sağlamalıdır. Klasik glabellar flep, V-Y ilerleme sağlayan bir rotasyon flebidir. Medial kantal bölgede üçgen şeklinde defekt oluşturulduktan sonra flep çizilir ve medial kantal kaslar üzerinden kaldırılmaya başlanır. Flebin hareketi kısmen rotasyonel, kısmen transpozisyoneldir. Donör defekt kolayca kapatılır. Daha geniş flepler kullanılacağı

zaman, superiorda bir Z-plasti planlanabilir. Flep defekti başka bir fleple kapatıldığından, flep defekte daha kolay ilerletilir. Dikkat edilmesi gereken konu kaş medialindeki kıllı derinin medial kantal bölgeye taşınmamasıdır. Ayrıca, glabellar bölgedeki deri, medial kantal bölgeye kıyasla daha kalındır, bu nedenle buradaki konkaviteyi bozabilir. Fakat kemik eksizyonunun da yapılması gerektiği durumlarda bu bir avantaj olabilir. Buradan hazırlanabilecek flebin büyüklüğü nispeten belirlidir, bu nedenle alt veya üst göz kapağının onarımının da gerektiği durumlarda bu flep yetersiz kalır. Parmak flep, bir orta hat transpozisyon flebidir. Basit bir tasarımı vardır ve kılsız derinin transpozisyonunu sağlar. Flepte deri fazlalığı varsa, alt uçta bir dog ear oluşur. Bu dog ear, flep dolaşımı bozulmadan eksize edilebilir. Alt ve üst göz kapaklarının medial kısmı da onarılacaksa, flep bir miktar geniş hazırlanıp uç kısmı ikiye ayrılabilir ve defekt bu şekilde kapatılabilir. Glabellar ada flebi, transpozisyon flebi yerine kullanılabilir. Glabellar bölgeden hazırlanan bir ada flebi, subkutan random bir pedikülle bir tünelden geçirilip defekt alana adapte edilir. Geniş bir flep hazırlanması gerektiğinde pediküle supratroklear damarlar eklenip flep kanlanması desteklenebilir. Daha ilginç ve ince bir teknik gerektirse de hem endikasyonları açısından hem de sonuçları açısından diğer flebe kıyasla, flep verici alanın kapatılması sırasında dog ear ın oluşmaması haricinde belirgin bir üstünlüğü yoktur. Diğer taraftan, yuvarlak bir flep olması nedeniyle trap door deformitesinin oluşma ihtimali, tünelin dar hazırlanması nedeniyle flep kanlanmasının bozulma ihtimali, tünel üzerinde deride kabarıklığın oluşması gibi dezavantajları vardır. 2. Burun Kenarı Bu bölge düz veya hafif konkavdır, anteriorda bir konveksite ve posteriorda bir konkavite ile çevrilidir. Alt ucunda alar rim vardır ve onarım sonrası buranın yapısı bozulabilir.

Banner flep ilk olarak Masson ve Mendelson 104 tarafından tarif edilmiştir. Bu fleple, küçük defektler, burundaki transverse deri gevşekliği kullanılarak onarılabilir. Derideki fazlalık pinch testiyle belirlenir. Defekt oluşturulduktan sonra defekt medial kenarından flebin lateral insizyonu vertikal olarak yapılır. Düşünülenden bir miktar daha uzun bir flep hazırlanır ve flebin medial insizyonu defektin superior insizyonu hizasına kadar yapılır. Flebin transpozisyonu sonrasında alt uçta oluşan dog ear deformitesi kan dolaşımını bozmadan eksize edilir. Aslında oldukça basit bir flep olmasına rağmen, bazen bu dog ear revizyonu sorunlu olabilir. Ayrıca burun alt 1/3 kısmına yaklaşıldıkça deri gevşekliği azaldığından hazırlanabilecek flep boyutu da azalır. Romboid flep hazırlamak için yeterli doku gevşekliği yokmuş gibi görünse de ileri yaşlı hastalarda burun kökünde ve burun lateralinde romboid flep hazırlanabilecek doku mevcuttur. Defekt bir romboide dönüştürülüp buna uygun bir romboid fleple onarım yapılabilir. İlerletilmiş glabellar flep ilk olarak Gillies 105 tarafından tarif edilmiş ve sonra Reiger 106 tarafından modifiye edilmiştir. Bu flep aslında hemi-burun flebi olarak isimlendirilebilir. Burun dorsumundaki defektlerde, defekt superiorundan glabellar bölgeye doğru yapılan insizyon, glabellar bölgede burnun diğer tarafından aşağı inecek şekilde devam ettirilir. Flep rotasyonunu sağlamak için flebin pedikül kısmının diseksiyonu geniş bir şekilde yapılmalıdır. Rotasyon yine de yetersiz olursa, burun kanadında yukarı çekilmeye ve asimetriye neden olabilir. Bilobe flep ile burundaki defekt hemen yanındaki bir transpozisyon flebiyle onarılmakta ve bu flebin defekt alanı ikinci bir transpozisyon flebiyle onarılmaktadır. Böylece, burun üst kesiminde orta hat ve lateraldeki doku fazlalığı iki flep aracılığıyla defekt alana taşınmış olur. Defekt ile birinci flep, ve birinci ile ikinci flepler arasındaki açı 45 o ile 90 o arasındadır. Birinci flep defektten ve ikinci flep birinci flepten bir miktar daha küçük hazırlanır. Flepler

çok ince hazırlanırsa, alar rimde çekilmeye neden olabilir. Flep tabanı yeteri kadar geniş diseke edilmezse, flebin defekte rotasyonu sıkıntılı olabilir. Flepler yuvarlak olduğundan, pincushioning görülebilir. Skarların fazlalığı neyse ki burunda iyileşmenin sorunsuz olması sayesinde çoğunlukla herhangi bir sıkıntı yaratmaz. Nazolabial flebin tasarlanması ve uygulaması kolaydır. Fakat uygun anatomik yerleşimde kullanılmaması durumunda ne yazık ki uzun dönem sonuçları yüz güldürücü olmayabilir. Burun lateralindeki defektlerde nazolabial bölgedeki deri fazlalığı bir transpozisyon flebi olarak kullanılır. Dikkat edilmesi gereken burnun alt kısımlarında, yani alar bölgede, bu flep tabanının aşağı yerleştirilmesinin alar kanat ve yanak arasındaki konkaviteyi ortadan kaldıracağıdır. Ayrıca, erkeklerde sakallı derinin buruna taşınmamasına dikkat edilmelidir. Bu fleple ilgili diğer bir dezavantaj, flebin neredeyse hemen her zaman pincushioning deformitesine neden olmasıdır. Nazolabial ada flebi özellikle alar kanat defektlerinde kullanılabilir. Defekt oluşturulduktan sonra, benzer boyuttaki nazolabial flep yeteri kadar pedikül uzunluğu oluşturulacak şekilde çizilir ve flep supramedial kısmı haricinde kalan yerlerde yüz kasları seviyesi üzerinde flep kaldırılır. Flebin pedikülünün olacağı supramedial bölgede, defektle flep arasındaki cilt subdermal seviyede kaldırılır. Pedikül altı yine kaslar üzerinden kaldırılır. Pedikül lateral ve medial kesimleri serbestleştirildikten sonra hazırlanan tünelden geçirilip defekt alana getirilir. Bu sırada tünelin yeterince geniş olduğu ve pedikülü sıkmadığı kontrol edilmelidir. Flep donör alanı primer olarak kapatılır. Pedikülün bulunduğu yanak burun konkavitesi pedikülden dolayı silikleşebilir. Ayrıca yuvarlak bir flep olmasından dolayı pincushioning deformitesi görülebilir. 3. Burun Ucu Nazolabial flep hem alar kenar hem de burun içi onarım yapılacaksa, iki aşamalı olarak kullanılabilir. Flep yeteri uzunlukta superior pediküllü olarak hazırlandıktan sonra uç kısmı burun iç yüzüne sütüre edilir ve kendi üzerinde

katlanarak burun cilt tarafındaki defekte sütüre edilir. Böylece iki katlı bir onarım yapılmış olur. Flep 10-14 gün sonra ayrılarak revize edilir. Erkeklerde kıllı derinin burun ucuna taşınması nedeniyle uygun olmayabilir. Rintala flebi 107 burun ucu defektlerini kapatmak için burun dorsumundaki derinin bazen Bürrow üçgenlerinin eklenmesiyle direkt olarak ilerletilmesi prensibine dayanır. Her ne kadar burun ucu derisinin kendisine en benzer dokuyla kapatılmasını sağlasa da, random paternli, ince uzun bir flep olması ve ilerletmenin her zaman istenen düzeyde olmaması nedeniyle gergin bir kapatma oluşması sebeplerinden dolayı dolaşım sorunlarının sık görüldüğü bir fleptir. Diğer taraftan bu flebin burunda meydana getirdiği kısalma aslında ilerleyen yaşla ortaya çıkan burundaki uzamayı düzeltebileceğinden olumlu etkileri olabilir. Bilobe flep, burun lateralinde kullanılan bilobe fleplerden farklı olarak flep aksları arasında 90 o nin olduğu ve dolayısıyla toplam 180 o lik bir ilerlemenin sağlandığı bir onarım sağlar. Donör alan glabellar bölgedir. Oldukça iyi sonuçlar sağlar. Direkt transverse kapama, sirküler bir defektin uzun transvers bir defekte dönüştürülmesiyle küçük ve orta boyutlu defektlerde kullanılabilir. Bir miktar yara kenarlarının eleve edilmesi gerekir. Burundaki kısalma, estetik açıdan tatmin edici olabilir. 4. Kolumella Nazolabial flep kolumelladan tümör eksizyonu sonrası oluşan defekt iki aşamalı onarımı için kullanılabilir. Flep eleve edilip her iki kenarı septal mukoza yara kenarlarına sütüre edildikten sonra flep tüp haline getirilir. 10-14 gün sonra flep pedikülü ayrılarak revizyon yapılır. Alar rim flepleri Gillie 108 tarafından ilk olarak tarif edilmiştir. Bu yöntemle kılsız ve renk ve kalite açılarından uyumlu bir flep tek aşamalı olarak kolumellaya getirilir. Anterior pediküllü olarak alar rim boyunca kaldırılan bu flep kolumelladaki defekti kapatmada kullanılır. Nispeten daha geniş alar kanadı olan erkeklerde bu yöntem tercih edilebilir. Skarları kabul edilebilir ölçüdedir.

5. Kompleks Nazal Onarım a) Burun iç yüzü Deri grefti burun onarımında kullanılacak fleplerin iç yüzünde onarım için kullanılabilir. Fakat greftin tutmaması ve kontraksiyonu gibi dezavantajları vardır. Herbert Lokal içe-çevrilmiş flep 109 total veya subtotal burun onarımında kullanılırlar. Nazolabial oluk boyunca defekti örtecek büyüklükte bir flep çizilir. Flep distalinde subdermal olarak flep kaldırılmaya başlanır. Pediküle yaklaşıldığında, diseksiyona vertikal olarak devam edilir ve subkutan yağ tabakası geçilerek periost üzerine gelinir. Periost insize edilir ve piriform apertür lateralinden itibaren periostla birlikte flep kaldırılmaya devam edilir. Böylece flebin içeri katlanması için yeterince hareket kazandırılmış olunur. Flep defekte sütüre edilir. Ve flep donör alanındaki nazolabial oluk boyunca kalan üçgen şeklindeki doku subkutan pediküllü ilerletme flebi olarak diğer flebin donör alanını kapatmada kullanılır. Nazolabial flep alar kanat defektinin vertikal boyu fazla uzun olmadığında kullanılabilir. Nazolabial ada flebi medial subkutan pedikülü üzerinden eleve edilir, defekt üzerine çevrilir ve sütüre edilir. Diğer flepte olduğu gibi, flep donör alanı V-Y ilerletme flebiyle kapatılır.. Bilateral nazolabial flepler kendi üzerlerinde katlanıp orta hatta mukozaya sütüre edilmesiyle burun dorsumunda olan mukozal defektler onarılabilir. Pedikül 10. günde ayrılır. Kanlanmasının bozulmaması için flepler kalın olarak hazırlanır. Bu ise havayolunu sıkıştırarak nefes problemlerine yol açabilir. Bu sorun, ikinci bir seansla flebin inceltilmesiyle giderilebilir. b) Total Burun Onarımı Alın flebi ile saç çizgisine bağlı olarak, total burun onarımı için gereken deri miktarını bir alın yarısından sağlamak genellikle mümkündür. En basit yöntem, karşı taraf supratroklear ve supraorbital arterlere dayalı alın yarısından kaldırılan

fleptir. Alın ortasından çizilen bir vertikal insizyon hattı kullanılacak alın yarısının uzatılmasını sağlar. Bu çizginin üst ucundan en az 7 cm ötesinde olacak şekilde skalpteki insizyon hattı çizilir, böylece yeteri kadar geniş bir pedikül sağlanmış olur. Flep perikranyum üzerinden diseke edilir. Gerekirse orta hattaki insizyon flebi bir miktar daha uzatmak için ilerletilebilir. Flep defekt alanda cilde sütüre edilir. Bu sırada doğal anatomik görünümü sağlamak için flep, burun kemikleri ve piriform apertür kenarlarına kalıcı sütürlerle sabitlenebilir. Flep tarafındaki kaşın kalıcı sütürlerle perikranyuma askılanması, daha sonra oluşacak kaş asimetrilerini engelleyebilir. Alındaki defekt alan greftlenir. 2-3 hafta sonrasında pedikül ayrılır ve flebin onarımda kullanılmayan kısmı yerine iade edilir. Flebin süperiorda kalan kısmı inceltilerek burnun konturlarının daha düzgün olması sağlanır. c) Subtotal Burun Onarımı Alın flebi kontralateral supraorbital ve supratroklear damarlardan beslenecek şekilde onarım için kullanılabilir. Total burun onarımından farkı daha küçük bir flep gerektiğinden ilkinde olduğu gibi geniş insizyonların yapılmamasıdır. Aynı şekilde flep defekte adapte edildikten 10-14 gün sonra pedikül ayrılır. Schmid flebi Schmid 110 alındaki skarı azaltmak ve alar bölgeye ince bir flep taşımak için tarif edilmiştir. Kanlanması açısından 7-10 günlük bir delay işleminden sonra veya gerekirse aynı seansta kullanılabilir. Flep supratroklear damarlardan beslenir ve kaş üzerinden horizontal olarak temporal bölgeye doğru uzanır. Flep distal ucu kaldırılır fakat laterallerde insizyonlar yapılmaz. Flep altı ve temporal bölge greftlenir. 10 gün sonrasında flep tamamen eleve edilir ve burundaki defekt alana getirilir. Pedikülü tüp haline getirmek dolaşımı etkileyebileceğinden ya açık bırakılır ya da arkası greftle kapatılır. 10-14 günlük bir bekleme süresinden sonra pedikül ayrılır. Dikkat edilmezse sınırda olan flep dolaşımı bozulup flepte iskemi ve nekroza neden olabilir. Flebin hazırlandığı bölgedeki deri fazlalığı burun onarımında kullanılacak kadar fazla olmayabilir.

Washio flebi Postauriküler bölgenin superfisial temporal damarların posterior dalları tarafından beslenerek kaldırılan bu flep özellikle çocuklarda kullanılmaktadır. İ. YANAK ONARIMI Yanakta kendi anatomik özellikleri olan farklı alanlar vardır. Her alanın kendine has kontur, deri rengi vardır. Rekonstrüktif açıdan yanak, lateral bölge, alt yanak, malar bölge, supramedial ve alar taban-nazolabial bölgelere ayrılmıştır. 1. Lateral Yanak Bölgesi Erkeklerde sakal ve favori bölgesi değiştirilmemesi gereken anatomik özelliklerdendir. Soluk renkli preauriküler bölge derisi daha koyu renkli yerlere taşınmamalıdır. Tragus yer ve şekli değiştirilmemelidir. Bu bölgede, özellikle yaşlı hastalarda direkt kapama genellikle mümkün olmaktadır. Yüz germede olduğu gibi cilt altının serbestleştirilmesi yeterli miktarda deri sağlar. Bunun yeterli olmadığı durumlarda flepler gerekli olabilir. Preauriküler transpozisyon flebinde, preauriküler bölgedeki deri fazlalığı pinch testiyle kontrol edilir. Flep yanak defektlerini kapatmak üzere 90 o ye yakın transpoze edilebilir. Flep tabanının medial kenarında bir dog ear oluşur, flep dolaşımını bozmadan bu deformite giderilmelidir. Donör alan direkt kapatılır. Preauriküler bölgenin derisi ince ve soluk renklidir, bu nedenle yanağın büyük bir kısmıyla uyumsuz bir deri kalitesine neden olur. Rotasyon flebi, üçgen şeklindeki bir defektin kapatılmasını sağlar. Flep tasarımı transpozisyon flebinden daha kolaydır fakat geniş bir alanda flep kaldırılmasını gerektirir. Defekt, tabanı lateral veya superiorda olacak şekilde bir üçgene dönüştürülür. Taban lateralde ise, flep yanağın alt kısmından ilerletilir, superiorda ise, rotasyon preauriküler alandan yapılır. Flebin çevrilmesiyle inferiorda oluşacak olan dog ear deformitesini engellemek için bir Bürrow üçgeni çizilir. Rotasyon flebi, yüz germe planından eleve edilir. Flep yeterince eleve

edilirse, kapanmada sorun olmaz. Transpozisyon flebinde olduğu gibi preauriküler bölge derisi anteriora taşınmamalıdır. Erkeklerde saç çizgisinin bozulmasına neden olur. Bilobe flep, küçük ve orta boydaki yanak defektlerinde kullanılabilir. Rotasyon flebine kıyasla flep mobilizasyonu daha azdır ve oluşan skarlar daha fazladır. Bu flep, derinin 180 o lik bir rotasyon arkına kadar rotasyonunu sağlar. İkincil flebin oluşturulacağı alandaki deri fazlalılığı gözden geçirilmelidir. Standart bilobe fleplerde olduğu şekilde flepler planlanır ve uygulanır. Preauriküler transpozisyon flebinde olduğu gibi getirilen flebin renk ve kalitesi uygunsuz olabilir. Skarları çok fazladır ve düzeltilmesi zordur. Pincushioning meydana gelebilir. Erkeklerde yine saç çizgisinin bozulmasına neden olabilir. Romboid flep tekniğine uygun olarak defektler kapatılabilir. Yine, taşınan derinin kalitesi defekt alanla uyumlu olup olmadığı önemlidir. 2. Alt Yanak Bölgesi Yüzün oldukça ortada olan bir bölgesi olduğundan, oluşan skarlar önemlidir. İnsizyonlar mandibula cismi üzerinde planlanırsa, oluşan skarlar daha belirgin olur. Ayrıca erkeklerde sakal bölgesi olduğundan, onarımında sakallı bir derinin kullanılması önemlidir. Boyundaki gevşek deri lokal fleplere kaynak olması açısından değerlidir. Bu flepler planlanırken, boynun konkavitesi ve mandibulanın konveksitesine dikkat edilmelidir. Boyunda oluşturulan vertikal bir skarda kontraktür oluşur. Ayrıca boyun derisinin renginin biraz daha açık olduğu unutulmamalıdır. Rotasyon flebi, Romboid flep, Transpozisyon flebi boyundan hazırlanıp büyük defektleri bile kapatmak için kullanılabilir. Flepleri, donör alanları vertikal bir skarla kapanacak şekilde planlamak daha uygundur. Bu flepteki sorunlar yine oluşabilecek skarlarla ilgilidir.

3. Malar Bölge Onarılması zor bir bölgedir. Konveks bir konturu vardır ve her açıdan gelen ışıkla aydınlanır. Bu nedenle skarları çok belirgin olarak görülür. Romboid, bilobe, transpozisyon flepleri alt yanağın aksine, oldukça küçük defektleri kapatabilir. Bilobe flepler, erkeklerde kılsız deriyi taşıdığından kötü sonuçlar verebilir. Lateral yanak rotasyon flebi her boydaki yanak defektlerini kapatmada kullanılabilir. Preauriküler bölge ve bazen alt yüz ve boyun bölgesinin derisinin hareketine dayanır. Üçgen şekline dönüştürülmüş defekti kapatmak için inferomedial tabanlı bir rotasyon flebi planlanır. Flep yüz germe planında eleve edilir. Yeteri kadar flep hareketi sağlandığında flep, cilt altı dokulara sabitlenerek çevrilir, aksi takdirde, göz kenarında özellikle çekilmeye bağlı olarak deformite meydana gelir. Erkeklerde sakallı derinin sakalsız olan defekt alana taşınması sorun olabilir. Flep yeteri kadar kaldırılmazsa, dolaşım sorunları, ektropiyonla karşılaştırılabilir. Hematom açısından dikkatli olunmalıdır. 4. Supramedial Yanak Bölgesi Supramedial yanak bölgesi anatomik karışıklığından dolayı onarılması özellikli bir bölgedir. Derisi ince ve kılsızdır. Hemen üzerinde medial kantus, punktum, karunkül, alt göz kapağının medial kenarı bulunur. Oluşan skar, ektropiyon ve epiforaya neden olabilir. Bu bölgeyi onarmak için, defekt lateralindeki veya superiorundaki deri kullanılabilir. Defekt çok küçükse inferiordaki deri de kullanılabilir. Lateral rotasyon flebi yanağın diğer kesimlerinde olduğu gibi planlanır ve uygulanır. Boyun ve preauriküler bölge derisinin inferomedial pediküllü olarak taşınmasını sağlar. İnferior rotasyon flebi deri gevşekliğine bağlı olarak üçgen şekline dönüştürülen defektin inferiorunda yeteri kadar doku varsa defekt kapatmada kullanılabilir. Burada flep nazolabial oluk boyunca çevrilir, inferiorda oluşan dog ear bir Bürrow üçgeninin çıkarılmasıyla düzeltilir. İnsizyonlar burun kenarı boyunca nazolabial oluğa doğru uzandığından kabul edilebilir estetik

sonuçlar verir. Pincushioning oluşabilir ve nazolabial oluğun belirginleşmesine ve asimetriye neden olabilir. Göz kapağına paralel olan skar, kapak ödemine ve ektropiyona neden olabilir. Fakat yaşlı hastalarda hızlı ve güvenilir bir yöntemdir. İlerletme flebi orta büyüklükteki defektleri kapatmada kullanılabilir. Rotasyon flebine kıyasla daha az bir diseksiyon gerektirir. Eksizyon bir kare veya dikdörtgen olarak yapılır. Defektin her iki kenarından nazolabial oluğa paralel olacak şekilde iki insizyon yapılır. Flep defekti kapatmaya yetecek kadar eleve edilir. Flep tabanında oluşan dog earlar Bürrow üçgenlerinin eksizyonu ile düzeltilir. Alt göz kapağında aşağı doğru çekilmeye neden olabilir. Bunun haricinde, flebin önemli bir kısıtlılığı yoktur. Diğer taraftan skarları nazolabial oluğa paralel olduğundan oldukça izsiz iyileşirler. Horizontal ilerletme flebi normal ilerletme flebine benzer, sadece bir insizyonu nazolabial oluğa paralel olurken diğeri göz kapağı boyunca horizontal olarak çizilir. Flep tabanında yine Bürrow üçgenlerinin eksizyonu ile dog ear deformiteleri düzeltilir. Rotasyon flebine göre avantajı daha az diseksiyon gerektirmesidir. Flebin sarkmasını engellemek için zigomatik kemiğin periostuna sabitlenmelidir. Vertikal üçgen ilerletme flebi geniş bir kite flebidir. Genellikle biraz daha aşağı yerleşimdeki defektler için ve nispeten küçük defektler için uygundur. Eksizyon bir kare şeklinde yapılır ve karenin her iki kenarından insizyonlar yapılarak nazolabial oluk üzerinde bir üçgen çizilir. Bu insizyonlar genellikle karenin bir kenarının iki katı uzunluktadır. İnsizyonlar subkutan yağ içine uzatılır ve flep ilerletilir. Oluşan sekonder defekt V-Y şeklinde kapatılır. Bu fleple bazen pincushioning görülebilir. Nazolabial transpozisyon flebi nazolabial oluk üzerinde superior pediküllü olarak planlanır ve 90 o kadar çevrilerek supramedial bölgedeki defektleri kapatmada kullanılabilir. Donör alan direkt olarak kapatılır.

Transverse üçgen ilerletme flebi horizontal ilerletme flebine benzer, fakat buradaki insizyonlar ideal yüz çizgilerine neredeyse dik olduklarından oluşan skarlar belirgindir ve pincushioning oluşur. Bu nedenle nadir olarak kullanılırlar. 5. Alar Taban-Nazolabial Bölge Bu bölgede yapılan pek çok onarım tekniği, alar kanat ve yanak arasındaki ilişkinin kaybolmasına neden olabilir. Nazolabial üçgen ilerletme flebi hem alar tabana herhangi bir gerilim uygulanmasına engel olup alar tabanın laterale kaymasını engeller ve alar taban ile yanak arasındaki doğal çizginin korunmasını sağlar. Defekt geniş bir kresent şeklinde oluşturulur. Hemen lateralindeki bölgede nazolabial oluk üzerinde kalacak bir üçgen flep V-Y şeklinde subkutan pedikül üzerinden ilerletilir. Flep distali ya derin dokulara direkt olarak sütüre edilerek ya da karşı taraf alar tabana bir askı sütürüyle asılarak mediale ilerlemesi ve alar kanatta deformiteye neden olmaması sağlanır. Geniş defektlerde kullanılması uygun değildir. Perialar Kresentik ilerletme flebi ilk olarak Webster 99 tarafından tarif edilen bu yöntemde lezyon eksizyonu sonrası direkt kapatma yapılması durumunda defektin superior ve inferiorunda oluşacak olan dog earlar eksize edilir ve flep ilerletilmesi kolaylaştırılmış olur. Üçgen ilerletme flebine kıyasla daha büyük defektler kapatılabilir. Skar çizgisi uzundur fakat skarlar, nazolabial ve burun yanak bileşkesinde olduğundan genellikle sorun oluşturmaz. Bazı hastalarda nazolabial olukta derinlik kaybı ve asimetri ortaya çıkabilir. J. KULAK ONARIMI 1. Rim Defektleri Rim defekti kama rezeksiyon ve direkt kapama ya da rim boyunca aşağıdan ve yukarıdan ilerletilen küçük üçgen kite flepleri ile onarımla kapanmıyorsa, bu durumda rim ilerletilmesi yapılmalıdır.

Rim ilerletilmesi, onarım için oldukça güvenilir bir yöntemdir. Defekt rimin tüm kalınlığını içerecek şekilde oluşturulur. Defektin alt ucundan lobülün üst kenarına kadar rim insize edilir. Lobül yumuşak ve mobil olduğundan ilerlemeye izin verir. Flep distalinde nekroz oldukça nadirdir. Lobülde bir miktar distorsiyon ve asimetri oluşabilir. Fakat bu ancak iki tarafı çok dikkatli bir şekilde inceledikten sonra belli olur. 2. Anterior Konkal Defektler Konkanın ince anterior derisinde olan lezyonlar genellikle perikondriyumu içine alır, bu nedenle alttaki kıkırdağın da eksize edilmesi gerekir. Her ne kadar buraya greft uygulanabilse de flep seçeneği her zaman daha kolaydır ve hızlı iyileşme sağlar. Postauriküler revolving door ada flebi, Masson 111 tarafından tarif edilen bu flep konkal bölgedeki defektler için ideal bir çözüm sağlar. Defekt ne kadar genişse onarım o kadar başarılı olur çünkü flep pedikülünün içinden geçeceği kanal genişlemiş olur. Konkal deri ve altındaki kıkırdak eksize edildikten sonra kulak arkası çevrilir ve burada kısmen mastoid ve kısmen postauriküler alanda olan bir flep çizilir. Flep anterioru kesildikten sonra posteriorunda diseksiyon konka-mastoid açıya kadar yapılır. Flebin superior ve inferior uçları bir miktar serbestleştirilir ve flep açılan bir kapı gibi anteriora çevrilir. Flep donör alanı direkt olarak kapatılır. Flep nekrozu çok nadir görülür ve genelde küçük defektleri onarırken olur. 3. Kısmi Kulak Defekti İleri yaşlı hastalarda parsiyel kulak defektleri kama rezeksiyon ve kulak kenarlarının yaklaştırılmasıyla direkt olarak onarılabilir. Fakat rimde tam kat, antehelikal katlantı ve kısmi olarak konkada kayıp varsa bu durumda fleple onarım yapmak gerekli olur. Bu defekt için postauriküler flep en uygun seçenektir.

Postauriküler flep, iki aşamalı bir uygulamadır. Flebin kalınlığı, bir kıkırdak grefti kullanılması gerekliliğini ortadan kaldırır. Kulak arkasında, defektin genişliği kadar bir flep çizilir ve flebin boyu defektin anterior, rim ve posterior kısmını örtecek boyda olacak şekilde ayarlanır. Flep postauriküler fasya üzerinden kaldırılır ve defektin serbest kenarına sütüre edilir. Flep altına bir silikon tüp yerleştirilir. 10 gün sonrasında flep distalinden ayrılır ve kendi üzerinde katlanarak defekt posterior yüzünün örtülmesi sağlanmış olur. Flep donör alanı greftle kapatılır. Saç çizgisi konka mastoid oluğa yakınsa, yeteri genişlikte bir flep hazırlanamaz, bu durumda posterior onarım için deri grefti kullanılması gerekli olabilir. K. DUDAK ONARIMI 1. Mukoza onarımı Mukozal greftlerin tutması genellikle zordur ve tutsalar bile yeterli hacmi sağlayamazlar. Diğer taraftan mukozal fleplerde oluşan kontraksiyon flebin bir kısmında bolluğa neden olarak şekil bozukluğu yaratır. Rotasyon flepleri, VY ilerletme flepleri, üçgen ada ilerletme flepleri, transvers üçgen ada ilerletme flepleri ile küçük mukozal defektler onarılabilir. Direkt olarak gerilimsiz kapatılamayan mukozal defekler üçgen haline dönüştürülen defektlere komşu mukozanın rotasyonu sağlanabilir. Aynı şekilde V şeklinde kaldırılan bir flep ilerletilerek Y şeklinde kapatılabilir, böylece mukoza fazlalığı olan bölgeden defekt alana mukoza ilerletilmiş olur. Defekt mukokutanöz bileşkeye uzandığı zaman üçgen ada ilerletme flebi gerekli olabilir. Submukozal pedikülle beslenen bu flep küçük defektleri kapatmada başarılıdır. Transvers üçgen ada ilerletme flepleri genellikle üst dudakta, dudak yarığı ameliyatı sonrası orta hatta meydana gelen eksikliği ortadan kaldırmak için kullanılsa bile alt dudakta da tek veya çift taraflı olarak kullanılabilir. Flepler submukozal pediküllü olarak kaldırılır ve ilerletilirken verici alanlar V-Y şeklinde direkt olarak kapatılır.

a) Geniş Alt Dudak Mukozal Defekt Onarımı Alt dudakta geniş bir lezyon varsa, tüm alt dudak mukozasını alıp onarım yapmak daha uygun olur, böylece onarım sonrası dudakta uniform bir görünüm olur. Mukozal ilerletme ile dudağın ağız içine bakan kısmındaki mukoza, sadece dudak mukozasında defekt varsa ve hacim gerekli değilse ilerletilebilir. Genellikle flep kaldırılmadan direkt olarak sütüre edilir. Dil flebi bir miktar kasla birlikte mukoza eksize edildiğinde daha hacimli bir onarım için kullanılabilir. İlk olarak Guerrero-Santos tarafından 112 tarif edilen ve dil dorsumundaki mukoza kullanılarak yapılan bu flep artık doku uyumunun daha uygun olduğu dudak alt kısmından yapılmaktadır. 113 Anterior pediküllü olarak defektin boyutuna göre eleve edilen flep defekt alana sütüre edilir ve 10 gün sonrasında pedikül ayrılır. Dudak ve dil mukozal flepleri normal dudak mukozasını sağlamadığından, bu onarımlardan sonra hastalar sürekli olarak dudaklarını nemlendirmek durumundadırlar. b) Geniş Üst Dudak Mukozal Defekt Onarımı Dil flebinin uygulanması, üst dudak ve dilin birbirlerine kıyasla olan yerleşimlerinden dolayı daha zordur. Üst dudakta, alt dudak kadar premalign ve malign mukozal lezyonlar görülmez, bu nedenle total onarımları sık karşılaşılan bir durum değildir. Alt dudakta olduğunun aksine mukozal ilerletme flepleri dudakta belirgin bir deformiteye neden olur. Alt dudağın aksine dil alt kısmı kullanılamaz. Anterior tabanlı lateral dil flebinin kullanılması en uygun seçenektir. Defektin genişliğine ve kalınlığına göre eleve edilen lateral dil flepleri, önce anteriorda birbirlerine sütüre edilir, daha sonra oluşturulan bu mukozal köprü dudaktaki defekte getirilir. 10 gün sonrasında flep pedikülleri ayrılır ve defekt alanlar direkt olarak kapatılır. Flep dudağa getirildiğinde gerginlik alt dudaktakinden fazla olur bu nedenle dilin lateral kenarlarının dudağa sütüre edilmesi flebin dudaktan ayrılmasını engeller. Dudak lateralinden kaldırılan bu fleple aslında bir miktar dil dorsumundaki dudakla uyumu kötü olan mukozanın da taşınması bu flebin dezavantajlarındandır. Bu teknikle Cupid yayının oluşturulması zordur.

2) Üst Dudak Onarımı a) Deri Defektleri Perialar kresentik ilerletme flebi ile dudağın 1/3 lateral kısmında kalan defektler onarılabilir. Bu flep Webster tarafından 102 tarif edilmiştir. Defekt tabanı yukarı bakan ve uzun aksı bir miktar diyagonal olarak uzanan bir üçgene dönüştürülür. Defektin bir kenarından paranazal bölgeye uzanan bir eliptik alan çizilir ve eksize edilerek yanak flebi kaldırılarak ilerletilir. Sütür hatları yanak burun bileşkesi, alar taban ve dudağa paralel seyrettiğinden oldukça iyi iyileşirler. Defektin çok büyük olması durumunda nazolabial oluk keskinliğini yitirebilir. Bazı hastaların yanak derileri diğer taraflara kıyasla daha koyu renkli olabilir, bunun üst dudağa taşınması dikkat çekici olabilir. Erkek hastalarda sakallı derinin üst dudağa taşınmasına dikkat edilmelidir. İki aşamalı nazolabial flep superior pediküllü olarak hazırlanır, defekte adapte edilir ve flep verici alan direkt kapatılır. 10-14 gün sonrasında flep pedikülü ayrılır ve pedikülün fazla kısmı inceltilerek yerine iade edilir. b) Tam Kalınlıklı Üst Dudak Defektleri Üst dudağın dörtte birlik bir kısmına kadar olan defektleri direkt olarak kapatılabilir. Bazen kişisel değişikliklere bağlı olarak bu oran biraz daha artabilir. Abbe Flebi, ilk olarak Sabbatini, 114 Stein, 115 Buck, 116 Estlander 117 ve sonrasında Abbe 118 tarafından tarif edilmiştir. Bu teknikle gevşek olan alt dudağın yaklaşık 1/4 lük kısmı labial arter pediküllü olarak üst dudağın 1/3 e kadar olan tam kalınlıklı defektleri onarılabilir. Flep pedikülü, ilk dönemde ağız açıklığını en çok sağlayacak şekilde yerleştirilmelidir. Pedikül etrafında bir miktar yumuşak doku ve kas bırakılarak flep tamamen kaldırılır ve üst dudaktaki defekt alana adapte edilir. 10-14 gün sonrasında flep pedikülü ayrılır ve gerekli revizyonlar yapılır.

Abbe-Estlander Flep defekti kapatmada kullanılacak flep kısmen komisür onarımı için de kullanılıyor ve flebin pedikülü yeni komisürü oluşturuyorsa, bu flep Abbe-Estlander flep olarak bilinir. Her iki flepte de pedikül ince bir şekilde bırakılabilir fakat yine de damar hasarına dikkat edilmelidir Perialar kresentik ilerletme flebi 1/3 lük üst dudak defektlerine kadar tek taraflı olarak, daha büyük defektler için iki taraflı olarak hazırlanır. Deri defektlerinde hazırlanan ilerletme fleplerinden farkı yanağın tam kalınlıklı olarak ilerletilmesidir ve dolayısıyla üst gingivobukkal oluktaki mukozanın ayrılıp ilerletilmesini gerektirir. Bu flep tekniğiyle dudak hacmi desteklenmez ve komisürlerin mediale yer değiştirmesiyle ağız açıklığı azalır. Zamanla bir miktar azalmasına rağmen üst dudakta gerginlik oluşur. Ters Karapandzic flep ile üst dudağın 1/3 ünden fazla olan defektlerinin onarımı yapılabilir. Onarım, 1974 yılında Karapandzic 119 tarafından yayınlanan prensibe dayanmaktadır. Bu teknikle dudak genişliğine eşit tam kalınlıklı flep oluşturmak üzere her iki komisür etrafında insizyonlar yapılır. İlk insizyon ciltte yapılır, sonrasında kaslar hem künt hem de keskin diseksiyonla damar ve sinirleri korunarak diseke edilir. Alt dudaktaki flebin aksine her iki gingivobukkal oluk boyunca mukozal insizyonlar yapılır. Flepler ilerletildikten sonra yerine adapte edilir. Oluşturulan yeni ağızda genellikle gerginlik oluşur ve ağız açıklığının kısıtlı olması hastalar için sorunlu olabilir. c) Total Üst Dudak Onarımı Üst dudağın tamamını içeren defektlerin onarımında kullanılabilecek teknikler sınırlı sayıdadır ve sonuçları estetik ve fonksiyonel açıdan tartışmalıdır. Neyse ki üst dudağın tamamının onarımını gerektirecek durumlarla nadiren karşılaşılmaktadır. İnferior veya superior pediküllü nazolabial flepler kullanılabileceği gibi fan tipi flepler (Gillies) de kullanılabilir. Flepler inferomedial pediküllü olarak, yanağı, mukozası hariç tam kalınlıklı olarak içerecek şekilde hazırlanır. Komisür bölgesine gelen pedikül alanında dikkatli olunmalıdır. Üstündeki mukoza veya cilde kıyasla daha geniş bir subkutan pedikül bırakılmalıdır. Flepler mediale ilerletildikten sonra verici alanları primer olarak kapatılır.

Mukozası ilerletme flepleriyle onarılır. Dil mukozasıyla onarım bu aşamada flep ayrılmasına neden olabileceğinden kaçınılmalıdır. 4. Alt Dudak Onarımı a) Deri Defektlerinin Onarımı Deri defektleri, üst dudakta olduğu gibi direkt olarak, greftle, inferior tabanlı bir nazolabial fleple veya bir rotasyon flebiyle onarılabilir. Fleplerde pincushioning genellikle görülür. b) Küçük Tam Kalınlıklı Alt Dudak Defektleri Direkt kapama alt dudağın 1/3 ünden az bir kısmında defekt mevcutsa uygulanabilir. c) Geniş Tam Kalınlıklı Alt Dudak Defektleri Ters Abbe flebi alt dudak defektlerinin onarımında üst dudaktan doku taşır. Komisür bölgesinde olması durumunda Abbe-Estlander flep olarak taşınabilir. Fakat üst dudaktan ancak 1/3 lük bir dudak segmenti üst dudağı bozmadan taşınabileceği için geniş defektlerin onarımında uygun bir seçenek değildir. İnce bir pedikül üzerinden taşınan flepler 7-10 gün içinde ayrılır. Bu sırada pediküllerin basıya maruz kalmamasına dikkat etmek gerekir. Karapandzic flep alt dudağın ¾ lük bir kısmına kadar olan defektlerde kullanılabilir. Uygulaması kolay ve hızlıdır, sonuçları fonksiyonel ve estetik açıdan tatmin edicidir. Dikdörtgen şeklinde alt dudaktaki defekt oluşturulduktan sonra defektin her iki tabanından insizyonlar laterallere doğru genişletilir ve komisür etrafından üst dudağa uzatılır. Orbicularis oris kası makasla damar ve sinirlerine zarar verilmeden ayrıştırıldıktan sonra mukozada ilerleme sağlamak için küçük bir insizyon yapılır ve flepler adapte edilir. Sonuçta kapanmayı sağlayan, duyu bozukluğu olmayan estetik açıdan kabul edilebilir, stoma açıklığında hafif bir azalmayla onarım sağlanmış olur. Alt dudağın ¾ ünden fazla olan defektlerinde kullanılması durumunda, ağız açıklığında aşırı bir daralma ve gerginlik ve üst

dudağın sarkması gibi hem fonksiyonel hem de estetik açıdan istenmeyen bir sonuçla karşılaşılır. Fan flep Gillies in 108 1920 yılında adını verdiği ve nazolabial bölge deri ve mukozasının alt dudak onarımı için taşındığı bir metottur. Flebin tabanı süperiordadır ve oldukça ince hazırlandığında geniş bir rotasyon arkı sağlar. Dikdörtgen şeklindeki alt dudak defektine dikdörtgen benzeri şekildeki bu flebin transpozisyonu ile oldukça bol miktarda çevre doku dudak onarımı için kullanılmış olur, böylece stoma genişliği korunmuş olur. Dudak mukozasının onarımı mukozal ilerletme ile yapılabilirse de, bu teknikle oluşan dudak mukozal defekti dil altından getirilecek bir fleple yenilebilir. Fan fleple duyu bir miktar korunmasına rağmen kas fonksiyonu büyük bir çoğunlukla yitirilir ve ağız kapanmasıyla ilgili sorunlar ortaya çıkabilir. d) Total Alt Dudak Onarımı Total alt dudak onarımında Karapandzic flebin kullanılma ihtimali olmadığından gerçek anlamda fonksiyonel ve duyulu bir dudak sağlama ihtimali düşüktür. Üst dudağın total defektlerine benzemekle birlikte, ağız sfinkter fonksiyonu açısından üst dudağa göre daha önemli olduğundan, burada fonksiyonel sorunlar daha fazladır. Webster yanak ilerletme tekniği total alt dudak defektlerinin onarımı için Webster 120 tarafından tarif edilmiştir. Bu teknikte dudak defekti üst kenarına denk gelen her iki komisürden ve dudak defekti alt kenarından laterallere doğru insizyonlar ilerletilir ve her iki yanakta birer adet transverse flep oluşturulur. Bu fleplerin orta hatta birbirlerine sütüre edilmek üzere ilerletilmeleri diğer alt dudak tekniklerinde görülebilen üst dudakta sarkma ve alt dudakta gerginliğe neden olacağından her iki nazolabial ve mentolabial bölgeye gelecek şekilde Bürrow üçgenleri çıkarılır ve bu üçgenlerin direkt kapatılmasıyla bu sorun ortadan kaldırılmış olur. Yine de orta hatta bir miktar gerginlik oluşur. Mukozal defekti kapatmak için mümkünse mukozal ilerletme, yeteri kadar mukoza yoksa dil flebi kullanılır. Dil flebinin yeteri kadar hacim sağlamak ve gergin orta hattaki fleplerin dolaşımına katkıda bulunmak gibi avantajları da vardır. Bu fleple ne yazık ki yine de alt dudaktaki gerginlik ve üst dudaktaki fazlalığın önüne geçilememektedir. Ayrıca ağız sfinkter fonksiyonu sağlanamamaktadır.

Bilateral fan flep Tek taraflı fan flepte tarif edildiği gibi iki taraflı olarak hazırlanır ve pedikülleri üzerinden çevrilirler. Flepler diğer tekniklere oranla daha az bir gerginlikle orta hatta birleşirler. Yeteri kadar bir alt dudak hacmi oluştururlar. Diğer tekniklerde olduğu gibi mukozal eksikliğin dudak flebiyle giderilmesi onarım bölgesinde dolaşımı artırmakta ve flep iyileşmesine olumlu katkıda bulunmaktadır, diğer taraftan mukozal ilerletmeye oranla daha fazla bir mukozal örtü sağlar. Fleplerin zaman içinde pincushioning gösterme ihtimali vardır. Kas fonksiyonu ve duyusu zayıftır. Fakat alt dudak onarımında diğer tekniklere kıyasla daha iyi sonuçlar vermektedir.

III. HASTALAR VE YÖNTEM Çalışma, 2002-2004 yılları arasında Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrükti Cerrahi Kliniği nde yüzde malign deri tümörü nedeniyle yatarak tedavi gören 257 hasta üzerinde retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir. Hastaların 168 i (%65.4) erkek, 89 u (%34.6) kadın olup, yaşları 38 ile 80 yaş (ortalama 63.1) arasında değişmekteydi. Çalışmaya, yüzünde, bazal hücreli karsinom, yassı epitel hücreli karsinom, malign melanom veya deri eki karsinomu tanısı daha önce yapılan insizyonel veya punch biyopsi ile histopatolojik olarak ortaya konan hastalar dahil edildi. Tümör yerleşimleri alın, burun, göz, yanak, dudak, çene, kulak olarak sınıflandırıldı. Yüzünde iki adet farklı veya aynı histopatolojiye sahip farklı yerleşimli tümörleri olan hastalarda, diğer tümör ikinci tümör lokalizasyonu olarak ayrıca değerlendirildi. Yüzünde ikiden fazla tümörü olan hastalar, multipl yüz tümörü olarak değerlendirildi. Yüz haricinde başka bir yerleşimde olan malign deri tümörleri incelendi. Burun tümörleri, yerleşim yerine göre, burun dorsumu, burun kanadı, burun laterali, burun ucu ve kolumella olarak alt gruplara ayrıldı. Dudak tümörleri aynı şekilde, alt dudak, üst dudak ve oral komisür tümörleri olarak alt gruplara ayrıldı. Hastalar lokal veya genel anestezi altında ameliyat edildi. Lokal anestezi altında ameliyat edilen hastalarda 1/100.000 veya 1/200.000 adrenalin içeren prilokain solüsyonu kullanıldı. Genel anestezi altında ameliyat edilen hastalarda, kanama kontrolü sağlamak amacıyla 1/100.000 veya 1/200.000 adrenalin içeren izotonik serum enjeksiyonu yapıldı. Kardiyak problemli hastalarda adrenalin enjeksiyonundan kaçınıldı. Yeterli cerrahi sınırla tümör eksizyonu sonrası defekt alan onarımı için, primer kapama, lokal fleple onarım, deri greftiyle onarım, uzak fleplerle onarım ve ampütasyon seçeneklerinden biri uygulandı. Boyun diseksiyonu yapılan hastalar değerlendirildi. Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 11.5 version for Windows (Statistical package for Social Science) programı kullanıldı. Verilerin homojenizasyonu için Levine testi kullanıldı. Normal dağılımın tespiti için Saphiro Wilk s testi yapıldı. Parametrik verilerin

karşılaştırılmasında Student t-testi ve ANOVA testi kullanıldı. ANOVA testinden sonra posthoc karşılaştırma için Tukey LSD testi yapıldı. Nonparametrik verilerin karşılaştırılımasında Ki Kare ve Kruskall Wallis testi yapıldı. Kruskall Wallis testinden sonra posthoc karşılaştırma için Mann Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi için p 0.05 kabul edildi. IV. BULGULAR Hasta yaşı 38 ile 87 arasında değişmekteyken yaş ortalaması 63.1 ve standart sapması ± 11.1 di. Shapiro Wilk s testine göre yaş grupları homojen olarak bulundu. (Tablo 1,2) 60 50 40 30 Min Max Ort SD Yaş 38 87 63,10 11,10 20 Tablo 2. 10 0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 YAS Std. Dev = 11,10 Mean = 63,1 N = 257,00 Tablo 1. Hastaların 168 i (%65.4) erkek, 89 u (%34.6) kadındı. Erkeklerin yaş ortalaması 62 iken, kadınlarda bu değer 65 olarak bulundu. Student s t-teste göre aradaki fark anlamlıydı (p 0.02). (Tablo 3,4) 66 65 65 64 63 62 62 Tablo 3. Yas 61 ERKEK KADIN Tablo 11 4.

Diger 1,6% Malign Melanom 4,7% YEHK 35,4% BHK 58,4% Tablo 5. En sık görülen histopatolojik tanı BHK (n=150, %58.4) iken, sonrasında YEHK (n=91, %35.4), MM (n=12, %4.7) ve iki adet sebasöz karsinom, bir adet adenokistik karsinom ve bir adet bazoyassı epitel karsinom görüldü. (Tablo 5) Tanılara göre yaş ortalamaları BHK için 63.6 (erkeklerde 62.5, kadınlarda 65.1), YEHK için 62.7 (erkeklerde 61.2, kadınlarda 69.2), MM için 58.5 (erkeklerde 64.5, kadınlarda 52.5) olarak bulundu.

Tümör yerleşimi cinsiyetten bağımsız olarak değerlendirildiğinde, en sık olarak dudakta (n=65, %25.3) görüldü, daha sonra azalan sıklık sırasına göre burun (n=61, %23.7), yanak (n=53, %20.6), göz (n=42, %16.3), alın (n=18, %7.0), kulak (n=13, %5.1) ve çene (n=2, %0.8) gelmekteydi. (Tablo 6) Yerleşim Sıklık % Dudak 65 25,3 Burun 61 23,7 Yanak 53 20,6 Göz 42 16,3 Alın 18 7,0 Kulak 13 5,1 Multiple Yüz 3 1,2 Çene 2,8 Toplam 257 100,0 Tablo 6. Tümör yerleşimi cinsiyete göre Ki kare testi ile değerlendirildiğinde, erkeklerle kadınlar arasında, tümör yerleşimi açısından anlamlı bir fark mevcuttu (p 0.01). Tümör yerleşimi anlamlı olarak erkeklerde dudakta (n=52, %31,0), kadınlarda ise alın (n=10, %11,2) ve yanakta (n=24, %27,0) daha sık görüldü. (Tablo 7,8) Yerleşim Erkek kadın n % N % Dudak 52 31,0 13 14,6 Burun 41 24,4 20 22,5 Yanak 29 17,3 24 27,0 Göz 27 16,1 15 16,9 Alın 8 4,8 10 11,2 Kulak 10 6,0 3 3,4 Multiple 1 0,6 2 2,2 Çene 0 0,0 2 2,2 Toplam 168 100,0 89 100,0 p 0.01 60 50 40 30 20 10 0 Multiple Yüz Alin Burun Göz Çene Kulak Erkek Kadin Yanak Dudak Tablo 7. Tablo 8. Lokalizasyon

Burunda görülen tümörlerin %49,2 si burun dorsumunda, %23,0 ı burun kanadında, %6,6 sı burun lateral bölgesinde, %19,7 si burun ucunda ve %1,6 sı kolumellada görüldü. (Tablo 9, 10) Burun dorsumu Burun kanadı Burun laterali Burun ucu Kolumella Toplam n 30 14 4 12 1 61 % 49,2% 23,0% 6,6% 19,7% 1,6% %100 Tablo 9. 40 30 20 Yerlesim burun dorsumu 10 burun kanadi burun laterali 0 Burun burun ucu kolumella Tablo 10. Cinsiyete göre burundaki yerleşim yerleri kıyaslandığında, kadın ve erkekte istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı ( Ki kare testi, p>0.3). (Tablo 11) Erkek kadın n % n % Burun dorsumu 21 51,2 9 45,0 Burun kanadı 9 22,0 5 25,0 Burun ucu 9 22,0 5 25,0 Burun laterali 1 2,4 3 6,6 Kolumella 1 2,4 0 0,0 Toplam 41 100,0 20 100,0 Tablo 11. Tablo 11

Dudakta görülen tümörlerin %76,9 u alt dudakta, %12,3 ü üst dudakta, %10,8 i oral komisürde görüldü. (Tablo 12) Alt dudak Üst dudak Oral komisür Toplam n 50 8 7 65 % %76,9 %12,3 %10,8 %100 Tablo 12. Cinsiyete göre dudaktaki yerleşim yerleri kıyaslandığında, Ki kare testine göre anlamlı olarak erkeklerde alt dudakta (n=43, %82,7) kadınlarda üst dudakta (n=4, %30,8) yerleşen tümörler daha sık görüldü (p 0,05). (Tablo 13, 14) Erkek kadın N % n % Alt dudak 43 82,7 7 53,8 Üst dudak 4 7,7 4 30,8 Oral komisür 5 9,6 2 15,4 Toplam 52 100,0 13 100,0 p 0.05 Tablo 13. 50 40 43 30 20 10 CINS 0 7 alt dudak 5 oral komisür 4 4 üst dudak Erkek Kadin Tablo 14.

Göz ve çevresinde görülen tümörler en sık iç kantus bölgesinde (n=16, %38,1) görüldü. İç kantus bölgesinden sonra sıklık sırasına göre tümörlerin yerleşimi şöyleydi, alt göz kapağı (n=15, %35,7), lateral kantal bölge (n=6, %14,3), kaş laterali (n=2, %4,8), orbita (n=2, %4,8) ve üst göz kapağı (n=1, %2,4). (Tablo 15) Alt göz kapağı Göz laterali İç kantus Kaş laterali Orbita Üst göz kapağı n 15 6 16 2 2 1 42 Toplam % %35,7 %14,3 %38,1 %4,8 %4,8 %2,4 100,0 Tablo 15. Cinsiyetler arasında göz ve çevresindeki tümörlerde bu altı yerleşim yerine göre anlamlı bir fark bulunamadı. (Tablo 16, 17) Erkek Kadın N % N % Alt göz kapağı 9 33,3 6 40,0 Göz laterali 5 18,5 1 6,7 İç kantus 9 33,3 7 46,7 Kaş laterali 1 3,7 1 6,7 Orbita 2 7,4 0 0,0 Üst göz kapağı 1 3,7 0 0,0 Toplam 27 100,0 15 0,0 Tablo 16. 10 8 6 4 2 0 CINS Erkek Kadin Tablo 17. göz laterali alt göz kapagi iç kantus orbita kas laterali üst göz kapagi

Flep Yapılan müdahaleler, müdahale yapılmayanlar, primer, greft, lokal flep, uzak flep, ampütasyon olmak üzere altı ana gruba ayrıldı. Müdahale yapılmayan hastalar, daha önce kliniğimizde yüzde malign bir deri tümörü nedeniyle ameliyat edilen ve sonrasında lenf nodu diseksiyonu için ameliyat edilen hastalardı. Uzak flepler olarak tarif edilen gruptaki hastalar, bölgesel ve uzak fleple defekt onarımı yapılan hastaları içermekteydi. (Tablo 18) 80 60 40 20 % 0 Tablo 18. Müdahale yo Greft Uzak Primer Ampütasyon Hastaların 6 tanesi (%2,3) sadece lenf nodu diseksiyonu yapılmak üzere ameliyat edilmiş. 23 hastanın (%8,9) oluşan defekti greft ile onarılmış. 177 hastaya (%68,9) lokal fleplerle müdahale edilirken, 7 hastaya (%2,7) bölgesel flepler kullanılmış. Eksizyon ve primer onarım 33 hastada (%12,8) uygulanmış ve 11 hastaya (%4,3) ampütasyon uygulanmış.

Sadece lenf nodu diseksiyonu amacıyla ameliyat edilen hastalar en sık alt dudak yerleşiminde tümörü olan hastalardı (n=5, %83,3), diğer 1 hastada burunda tümör nedeniyle opere edilmiş olan bir hastaydı. (Tablo 19, 20) Müdahale yok Primer Greft Lokal flep Uzak flep Ampütasyon Yerleşim n % n % n % n % n % n % Multiple yüz 0 0,0 2 66,7 0 0,0 1 33,3 0 0,0 0 0,0 Alın 0 0,0 2 11,1 11 61,1 4 22,2 1 5,6 0 0,0 Burun 1 1,6 3 4,9 1 1,6 51 83,6 0 0,0 5 8,2 Göz 0 0,0 2 4,8 0 0,0 40 95,2 0 0,0 0 0,0 Yanak 0 0,0 11 20,8 11 20,8 29 54,7 2 3,8 0 0,0 Dudak 5 7,7 9 13,8 0 0,0 47 72,3 4 13,8 0 0,0 Çene 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 100 0 0,0 0 0,0 Kulak 0 0,0 4 30,8 0 0,0 3 23,1 0 0,0 6 46,2 Tablo 19. Multiple Yüz Alın Burun Göz Yanak Dudak Çene Kulak Tablo 20.

alin Alın bölgesinde iki hastada primer onarım uygulandı. Bu bölgede onarım için en sık olarak deri greftleri kullanıldı (n=11, %61,1). Bu hastalardan 4 ünde uyluk anterolateral bölgesinden alınan kısmi kalınlıklı deri grefti kullanılırken 7 hastada tam kalınlıklı deri grefti kullanıldı. Deri grefti en sık supraklaviküler bölgeden alındı (n=5, %71,4). Bir hastada postauriküler bölge kullanılırken bir hastada da preauriküler bölge greft donör alanı olarak kullanıldı. Lokal flep uygulamalarında iki hastada bilateral ilerletme flepleri, bir hastada transpozisyon flebi, bir hastada tripier flep kullanıldı. Tripier flep kullanılan hastanın lezyonu kaş lateral bölgesindeydi. Alın bölgesi onarımında uzak flep olarak bir hastada trapez flep ile onarım yapıldı. (Tablo 21) 12 10 8 6 4 MÜDAHALE Flep 2 0 Greft Uzak Primer Tablo 21. parietal sol kas üzeri

Burun bölgesi burun dorsumu, burun kanadı, burun laterali, burun ucu ve kolumella olmak üzere beş ayrı bölgeye ayrıldı. Daha önce burun dorsumunda tümör nedeniyle ameliyat edilen bir hastaya lenf nodu diseksiyonu uygulandı. Burunda en sık onarım tekniği fleple ile onarımdı (n=51, %83,6). Primer kapama burun dorsumu, burun ucu ve burun lateralinde tümörü olan toplam 3 (%4,9) hastada uygulanırken burun kanadında tümörü olan bir (%1,6) hastada supraklaviküler bölgeden alınan tam kalınlıklı greft uygulandı. Burun ampütasyonu sadece, burun dorsumunda tümörü olan 5 (%8,2) hastada uygulandı. (Tablo 22) 30 20 MÜDAHALE Müdahale yo 10 Flep 0 Greft Primer Ampütasyon Tablo 22. burun dorsumu burun kanadi burun laterali burun ucu kolumella Burun bölgesinde en sık kullanılan fleple onarım teknikleri alın flebi (n=13, %21,3), nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=11, %18,0) ve superior pediküllü nazolabial flep (n=10, %16,4) olmuştur. Onarımda kullanılan diğer flepler arasında, extended glabellar (n=5, %8,2), nazolabial turnover flebi (n=4, %6,6), glabellar flep (n=3, %4,9), yanak ilerletme flebi (n=2, %3,3), nazolabial ada flebi (n=1, %1,6), bilobe flep (n=1, %1,6), V-Y ilerletme flebi (n=1, %1,6) vardı. (Tablo 23) Burun dorsumu Burun kanadı Burun laterali Burun ucu Kolumella Toplam Flep n % n % n % n % n % n % Alın flebi 7 23,3 1 7,1 0 0,0 4 33,3 1 7,7 13 21,3 Bilobe flep 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 8,3 0 0,0 1 1,6 Extended glabellar 2 6,7 0 0,0 0 0,0 3 25,0 0 0,0 5 8,2 Glabellar 3 10,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 4,9 Nazolabial ada Nazolabial turnover Nazolabial VY ilerletme Sup ped nazolabial 1 3,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,6 0 0,0 4 28,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 6,6 6 20,0 3 21,4 1 25,0 1 8,3 0 0,0 11 18,0 3 10,0 5 35,7 0 0,0 2 16,7 0 0,0 10 16,4 VY ilerletme 0 0,0 0 0,0 1 25,0 0 0,0 0 0,0 1 1,6 Yanak ilerletme Tablo 23. 1 3,3 0 0,0 1 25,0 0 0,0 0 0,0 2 3,3

Göz bölgesi alt göz kapağı, üst göz kapağı, göz lateral bölgesi, iç kantus bölgesi, kaş laterali ve orbita olmak üzere altı bölgeye ayrıldı. Orbita olarak sınıflanan bölgeye geniş orbital tutuluma neden olan tümörler alındı. Alt ve üst göz kapaklarındaki birer tümörde (n=1, %2,4) primer kapama uygulanırken, diğer hastaların hepsinde (n=40, %97,6) fleple onarım yapıldı. (Tablo 24) 20 10 MÜDAHALE 0 Flep Primer Tablo 24. alt göz kapagi göz laterali iç kantus kas laterali orbita Göz bölgesi onarımında en sık kullanılan yöntemler, glabellar flep (n=8, %19,5), mustarde flebi (n=8, %19,5), alın flebi (n=7, %17,1) ve Tripier flebi (n=6, %14,6) oldu. Diğer yöntemler arasında nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=3, %2,4), rotasyon flebi (n=2, %4,9), Tarsokonjonktival flep (n=2, %4,9), transpozisyon flebi (n=1, %2,4), V-Y ilerletme flebi (n=2, %4,9) ve yanak ilerletme flebi (n=1, %2,4) vardı. (Tablo 25) Alt göz kapağı Göz lateral bölgesi İç kantus bölgesi Kaş laterali Orbita Toplam Flep N % n % n % n % n % n % Alın flebi 0 0,0 1 16,7 3 18,8 1 50,0 2 100,0 7 17,1 Glabellar flep 0 0,0 0 0,0 8 50,0 0 0,0 0 0,0 8 19,5 Mustarde flebi 7 46,7 1 16,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 19,5 Nazolabial VY ilerletme Rotasyon flebi Tarsokonjonkt ival flep Transpozisyo n flebi 0 0,0 1 16,7 2 12,5 0 0,0 0 0,0 3 2,4 1 6,7 1 6,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 4,9 2 13,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 4,9 0 0,0 1 16,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 2,4 Tripier flebi 5 33,3 0 0,0 1 6,3 0 0,0 0 0,0 6 14,6 VY ilerletme flebi Yanak ilerletme Tablo 25. 0 0,0 0 0,0 1 6,3 1 50,0 0 0,0 2 4,9 0 0,0 0 0,0 1 6,3 0 0,0 0 0,0 1 2,4

Yanak bölgesi, infraorbital bölge, nazolabial bölge, preauriküler bölge ve yanak olmak üzere dört ayrı sınıfa ayrıldı. Hastaların 29 una (%54,7) lokal fleple onarım yapılırken, 11 hastaya (%20,8) greftle onarım, 11 hastaya (%20,8) primer onarım, 2 hastaya (%3,8) da bölgesel fleple onarım yapıldı. (Tablo 26) 20 10 MÜDAHALE Flep 0 Greft Uzak Primer Tablo 26. infraorbital nazolabial preauriküler yanak Yanak bölgesinde, en sık nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=9, %17), V-Y ilerletme flebi (n=3, %5,7), nazolabial rotasyon flebi (n=3, %5,7), nazolabial ada flebi (n=3, %5,7) ve Mustarde flebi (n=3, %5,7) kullanıldı. Diğer seçenekler arasında ilerletme flebi (n=2, %3,8), Limberg flebi (n=2, %3,8), postauriküler transpozisyon flebi (n=2, %3,8), tripier flebi (n=1, %1,9) ve yanak ilerletme flebi (n=1, %1,9) vardı. (Tablo 27) İnfraorbital Nazolabial Preauriküler yanak Toplam Flep n % n % n % n % n % İlerletme flebi 0 0,0 0 0,0 1 8,3 1 8,3 2 3,8 Limberg flebi 0 0,0 0 0,0 2 16,7 0 0,0 2 3,8 Mustarde flebi 3 11,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 5,7 Nazolabial ada flebi Nazolabial rotasyon Nazolabial V- Y ilerletme 3 11,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 5,7 3 11,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 5,7 7 26,9 0 0,0 0 0,0 2 16,7 9 17,0 Tripier flebi 1 3,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,9 VY ilerletme flebi Yanak ilerletme Tablo 27. 1 3,8 0 0,0 0 0,0 2 16,7 3 5,7 1 3,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 3,9

Alt dudak, oral komisür ve üst dudak olarak 3 ayrı alt bölgeye ayrılan dudak bölgesinde, 5 hastaya (%10) sadece lenf nodu diseksiyonu uygulandı. Hastaların 47 sine (%72,3) lokal fleplerle müdahale edilirken, 4 hastaya (%6,2) bölgesel fleplerle müdahale edildi ve 9 hastada (%13,8) primer kapama yapıldı. (Tablo 28) 40 30 20 MÜDAHALE 10 Müdahale yo Flep 0 alt dudak oral komisür üst dudak Uzak Primer Tablo 28. Alt dudak onarımında en sık Karapandzic flep kullanıldı (n=23, %35,4). Abbe flebi (n=4, %6,2), nazolabial rotasyon-ilerletme flebi (n=4, %6,2) ve ters Karapandzic flebi (n=4, %6,2) diğer sık kullanılan seçenekler içindeydi. Dil flebi (n=2, %3,1) Limberg flebi (n=2, %3,1), nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=2, %3,1), Estlander flebi (n=2, %3,1), gate flebi (n=1, %1,5), kresentik ilerletme flebi (n=1, %1,5) ve superior pediküllü nazolabial flep (n=1, %1,5) diğer seçenekler arasındaydı. (Tablo 29) Alt dudak Oral komisür Üst dudak Toplam Flep n % N % n % N % Abbe flebi 2 4,0 1 14,3 1 12,5 4 6,2 Bilateral ilerletme flebi 1 2,0 0 0,0 0 0,0 1 1,5 Dil flebi 0 0,0 2 28,6 0 0,0 2 3,1 Estlander flebi 1 2,0 1 14,3 0 0,0 2 3,1 Gate flebi 1 2,0 0 0,0 0 0,0 1 1,5 Karapandzic 23 46,0 0 0,0 0 0,0 23 35,4 Kresentik ilerletme 0 0,0 0 0,0 1 12,5 1 1,5 Limberg flebi 0 0,0 1 14,3 1 12,5 2 3,1 Nazolabial rotasyon ilerletme Nazolabial VY ilerletme Superior ped nazolabial Ters karapandzic 4 8,0 0 0,0 0 0,0 4 6,2 2 4,0 0 0,0 0 0,0 2 3,1 0 0,0 1 14,3 0 0,0 1 1,5 0 0,0 0 0,0 4 50,0 4 6,2 Tablo 29.

Kulak bölgesinde en sık primer kapama (n=4, %6,2) ve subtotal ampütasyon (n=4, %6,2) uygulanırken total ampütasyon 2 hastada (%14,3) yapıldı. Hastalardan birinde (%7,1) tam kalınlıklı deri grefti ile onarım yapıldı. Deri grefti supraklaviküler bölgeden alındı. (Tablo 30) 6 5 4 3 2 MÜDAHALE Flep 1 Greft 0 kulak postauriküler Primer Ampütasyo Tablo 30. Postauriküler transpozisyon flebi 2 hastada (%14,8), rotasyon flebi bir hastada (%7,1) uygulandı. (Tablo 31) Heliks Postauriküler bölge Toplam Flep n % n % n % Postauriküler transpozisyon Rotasyon flebi 2 22,2 0 0,0 2 14,3 0 0,0 1 20,0 1 7,1 Tablo 31.

Hastaların patolojik tanıları yaşlarına göre değerlendirildi ve anlamlı bir fark bulunamadı. Değerlendirme ANOVA one way testi yapıldı. Posthoc karşılaştırmalar Tukey LSD testi ile yapıldı. (Tablo 32) Patoloji Toplam sayı Ortalama yaş Standart deviasyon p BHK 150 63,6 10,29 YEHK 91 62,71 12,20 MM 12 58,5 12,62 Diğer 4 65,75 9,57 0,43 Toplam 257 63,10 11,10 Tablo 32. Patolojik tanılar cinsiyete göre değerlendirildiğinde, YEHK erkeklerde, BHK ise kadınlarda anlamlı olarak daha sık görüldü (p 0.01). Değerlendirme Kruskal Wallis testine göre yapıldı ve posthoc karşılaştırma için Mann Whitney U testi yapıldı. Erkeklerin %51,2 sinde BHK, %44 ünde YEHK, %3,6 sında MM ve %1,2 sinde diğer malign deri tümörleri görülürken, kadınların %71,9 unda BHK, %19,1 inde YEHK, %6,7 sinde MM ve %2,2 sinde diğer malign deri tümörleri görülürdü. (Tablo 33) Erkek Kadın Tanı BCC SCC Malign Melanom Diğer Tablo 33.

Burunda görülen 61 lezyonun burundaki dağılımı ve histopatolojik tanısı tablodaki gibiydi. Buna göre burunda görülen lezyonların büyük çoğunluğu (n=47, %77) BHK idi. Daha az sıklıkta YEHK(n=10, %16,4), MM (n=2, %3,3) ve adenokistik karsinom (n=1, %1,7) ve sebasöz karsinom (n=1,%1,7) görüldü. BHK dışında görülen lezyonlar en sık burun dorsumu (YEHK, MM ve adenokistik karsinom), burun ucu (YEHK, MM) ve burun kanadında (YEHK ve sebasöz karsinom) görüldü. (Tablo 34) BHK YEHK MM Diğer Burun N % n % n % n % Burun dorsumu 21 70,0 7 23,3 1 3,3 1 3,3 Burun kanadı 12 85,7 1 7,1 0 0,0 1 7,1 Burun laterali 4 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Burun ucu 9 75,0 2 16,7 1 8,3 0 0,0 Kolumella 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Toplam 47 77,0 10 16,4 2 3,3 2 3,3 Tablo 34. Yanakta görülen lezyonların yanaktaki yerleşimine göre dağılımı tablodaki gibidir. En sık görülen lezyon BHK du (n=36, %69,2). YEHK en sık infraorbital bölge (n=4, %15,4), preauriküler bölge (n=3, %25,0) ve yanak bölgesinde (n=2, %16,7) görüldü. MM en sık infraorbital (n=3, %11,5) ve yanak bölgesinde (n=3, %25,0) görüldü. Sebasöz karsinom infraorbital bölgede (n=1, %3,8) görüldü. (Tablo 35) BHK YEHK MM Diğer Yanak n % n % n % n % İnfraorbital 18 69,2 4 15,4 3 11,5 1 3,8 Nazolabial 2 100 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Preauriküler 9 75,0 3 25,0 0 0,0 0 0,0 Yanak 7 58,3 2 16,7 3 25,0 0 0,0 Toplam 36 69,2 9 17,3 6 11,5 1 1,9 Tablo 35.

Göz çevresinde görülen lezyonların histopatolojik dağılımı yerleşime göre tablodaki gibidir. En sık lezyon BHK (n=39, %92,9) olarak bulundu. Bunun haricinde birer adet YEHK lezyonu alt göz kapağı, göz laterali ve orbitada teşhis edildi. (Tablo 36) BHK YEHK MM Diğer Göz çevresi n % n % n % n % Alt göz kapağı 14 93,3 1 6,7 0 0,0 0 0,0 Göz laterali 5 83,3 1 6,7 0 0,0 0 0,0 Iç kantus 16 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Kaş laterali 2 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Orbita 1 50,0 1 50,0 0 0,0 0 0,0 Üst göz kapağı 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Toplam 39 92,9 3 7,1 0 0,0 0 0,0 Tablo 36. Dudakta görülen lezyonların histopatolojik dağılımı tablodaki gibidir. YEHK en sık görülen lezyondu (n=55, %84,6). Bunun haricinde görülen BHK, üst dudak tümörlerinin önemli bir kısmını oluşturmaktaydı (n=5, %62,5). MM üst dudak (n=2, %25,0) ve alt dudakta (n=1, %2,0) görüldü. (Tablo 37) BHK YEHK MM Diğer Dudak n % n % n % n % Alt dudak 0 0,0 49 98,0 1 2,0 0 0,0 Oral komisür 2 28,6 5 71,4 0 0,0 0 0,0 Üst dudak 5 62,5 1 12,5 2 25,0 0 0,0 Toplam 7 10,8 55 84,6 3 4,6 0 0,0 Tablo 37.

Boyun diseksiyonu tümör yerleşim yerine göre karşılaştırıldığında, boyun diseksiyonu en sık dudak bölgesinde (n=23, %35,4), sonrasında kulak (n=1, %7,7) ve yanak (n=4, %7,5), alın (n=1, %5,6) ve burun (n=2, %3,3) bölgelerinde uygulandı. (Tablo 38) 70 60 50 40 30 20 Boyun Diseksiyonu 10 0 Yok Var Tablo 38. Kulak Çene Dudak Yanak Göz Burun Alin Multiple Yüz Hastaların 215 tanesi (%83,7) genel anestezi altında ameliyat edilirken 42 tanesi (%16,3) lokal anestezi altında ameliyat edildi. (Tablo 39) Lokal Anestezi 16,3% Genel Anestezi 83,7% Tablo 39.

Hastaların 2 tanesinde xeroderma pigmentosum hastalığı mevcuttu. Bu hastalardan birincisi, ilk ameliyatında alındaki YEHK lezyonu eksize edilip primer onarım yapılan ve ikinci ameliyatında alt göz kapağındaki BHK lezyonu eksize edilip Mustarde flebi ile onarım yapılan bir hastaydı. İkinci hastada YEHK lezyonu preauriküler bölge ve kol dorsal yüzündeydi, preauriküler lezyon eksize edilip kısmi kalınlıklı deri greftiyle onarıldı ve koldaki lezyonu eksize edilip primer onarıldı. Multipl lezyonlar 35 hastada mevcuttu. Birden çok lezyonu olan hastaların lezyonları en sık burun (n=18), göz (n=13) ve yanak (n=11) bölgelerindeydi. Diğer yerleşim yerleri alın (n=8), dudak (n=5), kulak (n=5) idi. 4 hastada ikincil tümör yerleşimi saçlı deri, kol, önkol ve el dorsumundaydı., V. HASTA ÖRNEKLERİ Sol alın yarısında BHK ve planlanan rektangüler eksizyon ve VY ilerletme

Sol göz lateralinde BHK, planlanan rotasyon flebi ve Bürrow üçgeninin çıkarılması, ameliyat sonrası görüntü Sağ medial kantal bölgede BHK, eksizyon sınırları, planlanan glabellar flep ve ameliyat sonrası görünümü

Sağ alt göz kapağından burun lateraline ve yanağa uzanan BHK lezyonu VY ilerletme flebi tasarımı ve eksizyon sonrası oluşan defekt Flebin ilerletilmesi sonrası görünümü

Burun dorsolateralinde BHK lezyonu, subkutan pediküllü nazolabial ada flebinin ameliyat öncesi tasarımı ve ameliyat sonrası görünümü Sağ frontotemporal bölgede, burun dorsolateralinde ve üst dudakta BHK lezyonu, frontotemporal ve dudak bölgelerindeki lezyonlara planalan eliptik eksizyon ve primer onarım ve burun dorsolateralindeki lezyon için planlanan VY ilerletme flebinin tasarımı ve ameliyat sonrası görünüm

Sağ infraorbital bölgede ve burun dorsolateteralinde iki ayrı BHK lezyonu için planlanan VY ilerletme flebi ve oluşan defektle flebin ilerletilmesiyle alınan sonuç Burun radiksi ve lateralini, medial kantal bölgeyi ve göz kapaklarının medial kenarlarını içine alan BHK eksizyonu sonrası oluşmuş defekt ve alın flebiyle onarım sonrası görünümü

Sol alt göz kapağında bir BHK lezyonu, eksizyon sonrası oluşan defekt ve planlanan Mustardé flebi Flep kaldırıldıktan ve defekt kapatıldıktan sonraki görünümleri

Burun dorsolateralinde BHK lezyonu, burun kanadı, ucu ve dorsolateralinden yapılan eksizyon sonrası oluşan defekt alan Alın flebiyle onarım sonrası erken ve geç görünümleri

Burun lateralinde BHK lezyonu ve deri defekti için planlanan nazolabial VY ilerletme flebi Başka bir hastada aynı bölgede YEHK eksizyonu sonrası oluşan tam kalınlıklı defekt ve moukozal yüz onarımı için nazolabial VY flebinin turnover flep olarak kullanılması, flep üzeri tam kalınlıklı deriyle kapatıldı

Sağ konkada BHK lezyonu ve eksizyonu sonrası oluşan defekt Postauriküler ada flebi ve defekt alana adapte edildikten sonraki görünümü

Üst dudakta BHK lezyonu ve planlanan ters Karapandzic ve üst dudak ilerletme flebi tasarımı Üst dudak orta hatta BHK lezyonu eksizyonu ve bilateral ters Karapandzic flepleriyle onarım sonrası görünüm Alt dudakta YEHK lezyonu için planlanan Estlander flebi tasarımı Alt dudakta YEHK lezyonu için planlanan W eksizyon

Alt dudak orta hatta YEHK lezyonu eksizyonu sonrası oluşacak defektin onarımı için planlanan bilateral Karapandzic flep Alt dudak sol yarıda YEHK lezyonu eksizyonu sonrası bilateral Karapandzic flepleriyle onarım yapılan hastanın ameliyat sonrası erken görünümü

VI. TARTIŞMA Derinin malign tümörleri arasında bazal hücreli karsinom (BHK), yassı epitel hücreli karsinom (YEHK), malign melanom (MM) ve deri eki tümörleri yer alır. Son yıllarda malign deri tümörlerindeki insidans giderek artmaktadır. Teşhis edilen tüm kanserler içinde malign deri tümörleri yaklaşık olarak vakaların yarıdan fazlasını oluşturmaktadır. Sadece Amerika Birleşik Devletleri nde 2003 yılı içinde 1.300.000 i aşkın yeni deri tümörü vakasının teşhis edildiği bildirilmiştir. 121 Bu tümörlerin etiyolojisinde birçok faktör suçlanmaktadır. Fakat bunlar arasında BHK, YEHK ve MM için en önemlisi güneş hasarıdır. Konağın fenotipik özellikleri de güneş hasarını artırması bakımından etiyolojide önemlidir. Bunun haricinde, xeroderma pigmetosum, nevoid bazal hücre sendromu, albinizm, porokeratoz gibi sendromlar da bu kanserlerin gelişmesinde rol oynar. Nevus sebaseus BHK la ilişkiliyken, aktinik keratoz BHK ve YEHK un prekürsör bir lezyonudur. Xxx4 Displastik nevüs, lentigo maligna ve melanoma in situ MM prekürsörü lezyonlardır.xxx3 BHK, YEHK ve MM için etiyolojik faktörler iyi bilinirken, geniş bir yelpazede seyreden deri eki tümörleri için belirgin bir etiyolojik ajan pek yoktur. BHK, YEHK ve MM asıl olarak beyaz ırkta görülür fakat diğer ırklarda da değişik nedenler ve yerleşimlerde görülebilir. Erkeklerin BHK ve YEHK geliştirme ihtimali kadınlara kıyasla iki kat daha fazladır. Neyse ki bu kadar sık görülmesine rağmen malign deri tümörlerinde mortalite düşüktür. İnsidansı gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde benzer olmasına rağmen muhtemelen erken teşhis ve tedavi olanaklarının düşük olduğu gelişmekte olan ülkelerde mortalite oranı daha yüksektir. Yeterli cerrahi sınırla birlikte lezyonun total eksizyonu ve oluşan defektin onarılması tedavinin esasını oluşturur. BHK lezyonlarının %86 sı, ve YEHK lezyonlarının %70 i yüz bölgesinde görülür. 124, 126 Asırlardır şiirlerin ve sanatın konusu olmuş insan yüzü, göz önünde olduğundan ve gizlenmesi zor olduğundan, burada meydana gelecek bozukluklar ve izlerin kişi tarafından kabul edilmesi zordur. Bu nedenle yüz bölgesinde cerrahi eksizyon sonrası oluşan defektlerin onarımı özellik arz eder. Bir kanser defektinin onarımında ilk başta düşünülmesi gereken lezyonun tamamen eksize edilmesi ve bu sırada onarım için kullanılacak teknik göz önüne alınarak eksizyonun sınırlı tutulmamasıdır, çünkü asıl önemli olan defekti kapatabilmek değil tümörü tamamen çıkarabilmektir. Cerrahi öncesi, defekti onarmak için birkaç farklı yöntem hep göz önünde bulundurulmalıdır. Bu öncelikli kurala uyulduktan sonra, mümkün olduğunca bir defekti benzer kalitedeki dokuyla onarmak için doku

fazlalığının olduğu yer belirlenmeli ve temel tekniklere uyarak uygun flep seçeneği seçilmelidir. Seçilecek flep, fonksiyonel ve estetik açıdan iyi bir sonuç vermeli, mümkün olan en basit teknik olmalıdır. Bu nedenlerle yüzdeki defektlerde genellikle lokal flep seçenekleri tercih edilmektedir. Fakat yine de, karmaşık ve cerrahın aşina olmadığı bir flep seçeneğini kullanmak yerine ister kısmi kalınlıklı olsun, ister tam kalınlıklı olsun, deri greftlerinin kullanılması bazı durumlarda uygun bir seçenek olabilir. Lokal flepler, deri rengi ve kalitesi açısından komşuluğundaki defekt alanı ile genellikle en iyi uyumu sağlarlar. Greftler ne yazık ki bazen elimine olabilmekte veya sonrasında kalitesi veya rengi nedeniyle etrafıyla uyumsuz bir görünüme neden olabilmektedir. Diğer taraftan, greft ile onarımın planlanması, greft alımının iyi olmasını sağlamak için lezyon tabanında yetersiz eksizyon yapılmasına neden olabilir. Greftlerde meydana gelebilen kontraksiyon da zamanla etraf dokularda deformasyona neden olabilmektedir. Bu durum, fleplerle onarımda pek görülmez. Lokal fleplerin kullanılmasındaki en önemli dezavantaj, uygun flep seçiminin tecrübe gerektirmesidir. Flep seçimi yapılırken, doku fazlalığının olduğu bölgeler, Langer hatları, yüzün, kaş, göz kapağı, dudaklar, burun kanatları gibi hareketli yapılarında distorsiyona neden olunmaması, kıl içeren dokuların normalde kılsız alanlara taşınmaması, flebin uygun kalınlıkta hazırlanmasına dikkat edilmelidir. Lokal fleplerin yaşlı hastalarda deri gevşekliğine bağlı kullanılması daha kolayken gençlerde bu konudan dolayı sıkıntı yaşanabilir. Neyse ki deri tümörlerinin çok büyük bir kısmı bu ileri yaşlı hastalarda görülmektedir. Bu çalışmada, 2002-2004 yılları arasında Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği ne yüzde malign deri tümörü nedeniyle yatarak tedavi gören 257 hastanın demografik verileri, tümör histopatolojisi, yerleşimi ve yapılan tedavileri açılarından değerlendirilmiştir. Hastalarımızdaki tümör dağılımı BHK (n=150, %58.4), YEHK (n=91, %35.4), MM (n=12, %4.7) ve iki adet sebasöz karsinom, bir adet adenokistik karsinom ve bir adet bazoyassı epitel karsinom idi. Genel olarak BHK, YEHK dan daha sık görülmektedir, fakat coğrafi enlem azaldıkça BHK ile YEHK arasındaki oran azalmaktadır. 18 Bunun nedeni, YEHK un kümülatif güneş hasarıyla daha doğrudan ilişkili olmasıdır. Yapılan çalışmalarda, YEHK un neredeyse tamamen kümülatif güneş hasarına bağlı geliştiğini gösterirken, BHK için daha ziyade bir eşik değerin olduğunu düşündürmektedir. 11 Hastaların yaşları 38 ile 87 arasında değişmekteydi ve yaş ortalaması 63.1 di. Hastaların %65.4 ü erkek, %34.6 sı kadındı. Erkeklerde yaş ortalaması (62), kadınlara (65) göre anlamlı

olarak daha düşüktü. Tanılara göre yaş ortalamaları BHK için 63.6 (erkeklerde 62.5, kadınlarda 65.1), YEHK için 62.7 (erkeklerde 61.2, kadınlarda 69.2), MM için 58.5 (erkeklerde 64.5, kadınlarda 52.5) olarak bulundu. Hussein MR in yaptığı çalışmada, 262 malign deri tümörü incelenmiş ve yaş ortalamaları BHK için 66 +/- 10 ve YEHK için 60 +/- 5.18, malign melanom için 54 +/- 3 olarak bulunmuş. 127 BHK, YEHK ve MM için risk faktörleri arasında kümülatif güneş hasarı en önemlilerinden olduğundan dolayı, ilerleyen yaşla tümör sıklığı arasında doğrudan bir ilişki mevcuttur. Hasta serimizde, tümör yerleşimi en sık olarak dudakta (n=65, %25.3) görüldü, daha sonra sıklık sırasına göre burun (n=61, %23.7), yanak (n=53, %20.6), göz (n=42, %16.3), alın (n=18, %7.0), kulak (n=13, %5.1) ve çene (n=2, %0.8) gelmekteydi. BHK tipik olarak açık deri ve saç rengi olan, renkli gözlü (mavi), güneşe açık ortamlarda fazla zaman geçiren hastalarda görülür. Fakat yine de Abreo 26 siyahi ırktan olan hastada BHK geliştiğini göstermiştir, fakat bu vakaların bir tanesi albino, bir tanesinde yanık hikayesi mevcutmuş ve üçte birinde uzun süreli staz ülseri mevcutmuş. 128 Vakaların %95 i 40 ve 79 yaş arasında görülür ve %50 den fazlası erkeklerde görülür. BHK metastazları nadiren dev formlarında görülebilir. 129 Hasta serimizde BHK ların yerleşim yerine göre dağılımı şu şekildeydi: burun (n=47, %31,3), göz (n=39, %26,0), yanak (n=36, %24,0), alın (n=10, %6,7), dudak (n=7, %4,7), kulak (n=6, %4,0), çene (n=2, %1,3). Shanoff, Spira ve Hardy, BHK ların vücuttaki dağılımı ile ilgili yaptıkları çalışmanın sonucuna göre BHK ların %93 ü baş ve boyunda görülmüş. En sık olarak burunda %26, sonrasında sıklık sırasına göre, %18 malar bölge, %8 göz, %8 kulak, %5 infraorbital bölge, %5 üst dudak, %5 alın, %4 postauriküler bölge, %3 çene, %1 yanak bölgesinde görülmüş. 126 Vaka serimizde infraorbital bölgede görülen lezyonlar yakınlığına göre yanak ve göz bölgesi içinde sayılıdığndan ve malar bölge yanak bölgesi içinde sayıldığından Shanoff ve arkadaşlarının incelediği vakalar ile farklılıkları mevcuttu. Yerci ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 147 adet malign deri tümörü incelenmiş. Vaka serilerinde BHK en sık olarak göz çevresinde (%30) ve burunda (%22.5), YEHK en sık alt dudakta (%23.5) ve kulakta (%13.3) görülmüş. 125 YEHK nadiren normal deri üzerinde gelişir. Dikkatli incelendiğinde altta yatan güneş hasarı, aktinik keratoz, skarlar, kronik ülser veya sinüsler görülebilir. BHK lere kıyasla sıklığı dörtte bir kadardır. 130 YEHK direkt olarak kümülatif güneş hasarı ve yaşla ilişkilidir. Açık saç ve ten rengi olan kişilerde YEHK gelişme ihtimali daha yüksektir. Hastalığın güneşe maruz kalan baş boyun ve ekstremitelerde gelişme ihtimali daha yüksektir. Hasta serimizde YEHK

lezyonları en sık dudak bölgesinde (n=55, %66,4) görüldü. Sonrasında sıklık sırasına göre, burun (n=10, %11,0), yanak (n=9, %9,9), alın (n=9, %8,8), kulak (n=6, %6,6) ve göz (n=3, %3,3) bölgelerinde görüldü. Freeman ve Knox un, YEHK lezyonlarının anatomik yerleşimini araştırdıkları çalışmada, lezyonların %79 u baş ve boyun bölgesinde, %45 i yanak ve dudak bölgesinde, %13 ü burun bölgesinde, %12 si kulak bölgesinde görülmüş. 126 Bir takım kişisel ve çevresel risk faktörlerinin MM gelişimi üzerinde rol oynadığına inanılmaktadır. BHK ve YEHK da olduğu gibi, MM da açık ten ve saç rengine sahip insanlarda daha sık görülür. Yine, melanomlar güneş gören baş boyun bölgesi ve ekstremitelerde daha sık görülür. Alt ekstremitedeki melanomlar kadınlarda daha sık görülürken gövdedeki melanomlar erkeklerde daha sık görülür. Hasta serimizde MM en sık yanakta (n=6, %50), sonra dudakta (n=3, %25), burunda (n=2, %16,7) ve kulakta (n=1, %8,3) görüldü. Dudaklar vücutta malign deri tümörlerinin yerleşimi açısından oldukça sık karşılaşılan bir bölgedir. Fakat dudakta bu kadar sık tümör gelişimi ile ilgili bilgiler henüz yeterli değildir. Bir kısım faktörler suçlanmıştır. Bunlar arasında en önemlisi güneş hasarıdır. 131 Bu konudaki bilgilerin çoğu geniş vaka serilerinden elde edilmiştir. Dudak kanseri geliştiren hastaların en az üçte birinin dış mekanlarda çalıştıkları ve dolayısıyla güneş ışığına maruz kaldıkları belirlenmiştir. 132 Yüzdeki yerleşimleri göz önüne alındığında, dudakların güneşe maruz kalması daha muhtemeldir. Alt dudak ileri doğru ve aşağı doğru durmaktadır ve böylece gelen güneş ışığının önemli bir kısmı buraya yansımaktadır. 133 Güneş ışığına maruz kalmanın hem lokal hem de sistemik bağışıklıkta değişikliğe neden olduğu gösterilmiştir. 134 Dudak kanseri daha çok açık ten rengine sahip insanlarda görülmesinin nedeni bu kişilerde yeteri kadar güneş ışığından koruyucu pigmentin bulunmamasıdır. 135 Güneş hasarı haricinde tütün kullanımı (sigara veya pipo şeklinde), termal hasar, mekanik iritanlar, travma, alkol kullanımı, kötü oral hijyen, kimyasal maddeler, immünosuppresyon, enfeksiyöz ajanlar ve kötü hava koşulları da alt dudak kanserlerinin gelişiminde suçlanmıştır. Sigara kullanımın oral kavitede kanser gelişimine yol açtığı açık bir şekilde gösterilmiştir. 136 Fakat sigara kullanımı ile dudak kanseri arasındaki ilişki Blomquist, Hirsch ve Alberius un yaptığı çalışmada tam olarak gösterilememiştir. 137 Fakat pipo kullanımının dudak kanseri gelişiminde bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Broders 138 tarafından yapılan bir çalışmada pipo kullanımının dudak kanseri olan hastalarda (%78), genel topluma (%38) kıyasla daha sık olduğu bulunmuştur. Benzer şekilde Molnar ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada, İrlandalı, İsveçli ve siyahi ırktan kadınlar arasında yaptıkları çalışmada, pipo kullanımının dudak

kanseri riskini arttırdığını göstermişlerdir. 139 Yine aynı çalışmada, alkol kullanımının da dudak kanseri olan hastalarda daha sık karşılaşıldığı gösterilmiştir. Organ nakli nedeniyle kronik immünsüppresyon tedavisi altında olan hastalarda, örneğin böbrek nakilli hastalarda, insan papilloma virüsünün 137 deri malignitesi gelişme riski arttırdığı gösterilmiştir. 140 Değerlendirdiğimiz 257 hastanın 65 inde (%25,3) lezyon yerleşimi dudak bölgesiydi ve yüzde en sık tümör gelişen bölgeydi. Dudak tümörleri anlamlı olarak erkeklerde (n=52) kadınlara kıyasla (n=13) daha fazla görüldü. Tümör yerleşimine bakıldığında, lezyonların 50 si (%76,9) alt dudakta, 8 i (%12,3) üst dudakta ve 7 si (%10,8) oral komisür bölgesinde görüldü. YEHK en sık görülen lezyondu (n=55, %84,6) ve alt dudak tümörlerinin çoğunluğunu (n=49, %98) oluşturmaktaydı. BHK, ikinci sıklıkta görülen lezyondu ve üst dudak tümörlerinin önemli bir kısmını oluşturmaktaydı (n=5, %62,5). MM üst dudak (n=2, %25,0) ve alt dudakta (n=1, %2,0) görüldü. Oral komisürde görülen tümörlerin büyük bir kısmını (n=5, %71,4) YEHK oluşturmaktaydı. Dudak bölgesinde en sık görülen malign tümör YEHK dur. YEHK mukozal yüzler boyunca gelişir ve tahmin edilir bir şekilde gösterir. Çoğu YEHK ülserasyon şeklinde başlar. Uygun ve zamanında tedavi edilmemesi durumunda lezyon çevre yapılara invazyon gösterir ve lenf nodlarına metastaz yapabilir. BHK in dudakta görülmesiyle ilgili çelişkili literatür verileri mevcuttur. Bunun nedeni, aslında dudak bölgesine sadece vermilyon ve mukozanın alınmasıyla ilgilidir. Dudakta görülen BHK lar aslında dudağın vermilyon haricindeki deri kısmından gelişen lezyonlardır. BHK in üst dudakta gelişen en sık tümör olduğu söylenmektedir fakat bu, dudak derisi için geçerlidir. 142 Fakat BHK un dudağın vermilyon kenarından geliştiğini gösteren yayınlar da mevcuttur. Fakat bu lezyonlar, tüm dudak kanserlerinin %1 inden azını oluşturmaktadır. 143 Melanositler normalde deride, vermilyonda ve dudağın mukozasında mevcuttur, dolayısıyla akral lentiginöz tip hariç buralarda MM gelişme ihtimali vardır. Vermilyonda gelişen melanomlar mukozal melanom olarak değerlendirilmelidir. Bizim serimizdeki 3 adet dudak MM undan biri alt dudak derisinde, diğeri üst dudak derisinde ve sonuncusu üst dudak mukozasındaydı. Oral melanomlarla ilgili yapılan bir çalışmada, Batsakis ve arkadaşları 373 vakanın 37 sinin (%10) dudakta olduğu ve 25 inin bukkal mukozada görüldüğünü göstermişlerdir. 144 Cerrahi dudak kanserlerinde en sık seçilen tedavi seçeneğidir. Hızlı ve genellikle tam olarak lezyonun çıkarılmasına olanak sağlar. Çıkarılan lezyonun histopatolojik değerlendirmesi mümkün olur. Burada amaç, lezyonun tam olarak çıkarılmasıdır, kozmetik ve fonksiyonel

kaygılar ikinci planda olmalıdır. Dudak lezyonlarında genelde V veya W şeklinde bir eksizyonla kalan dudağın direkt kapatılması mümkündür. Vaka serimiz, sadece yatan hastaları içerdiğinden ve dudaktaki primer kapatılabilecek lezyonların tedavisi ayaktan hasta olarak yapıldığından bu çalışmaya alınmamıştır. Bu nedenle, serimizde sadece 9 hastada (%13,8) eksizyon ve direkt kapama uygulanmıştır. Bu hastalar, genellikle sistemik hastalıkları (kardiyovasküler gibi) nedeniyle monitorizasyon altında cerrahinin uygun olduğu hastalardır. Geniş tümörlerde kür ihtimali, geniş lokal rezeksiyonla sağlanabilir. Yeterli cerrahi sınır tümörün total eksizyonu için önemlidir. Bu konuda bir çok çalışma yapılmıştır. Bazı yazarlar, alt dudak YEHK u için 5-10 mm lik bir cerrahi sınırın yeterli 145, 146 olacağını söylemektedir. Brodland ve Zitelli, Mohs mikrografik cerrahi kullanarak değerlendirdikleri alt dudakta YEHK olan 141 hastada 4 mm lik cerrahi sınırın hastaların %95 inde total eksizyonu sağladığını fakat lezyonun 2 cm den büyük olması durumunda veya histolojik grade in 2-4 olması durumunda 6 mm lik bir cerrahi sınırın %95 hastada total eksizyonu sağladığını göstermişlerdir. 147 Davidson ve arkadaşları, modifiye bir Mohs tekniği ile inceledikleri 111 hastanın, %70 inde tümörün görülen sınırdan 1 cm, %50 inde 1.5 cm ve %17 sinde 2 cm ötesine kadar ulaşmış olduğunu göstermişlerdir. 148 Dudak defektlerinin onarımında dudakların anatomi ve fizyolojisi iyi bilinmelidir. Tüm insizyonlar mental veya melolabial krizlere veya yüz çizgilerine paralel yerleştirilirse estetik olarak iyi sonuçlar alınabilir. Orbicularis oris kasının devamlılığı sağlanabilirse, fonksiyonel olarak iyi bir sonuç elde edilebilir. Dudağın en iyi onarımı yine anatomik dudak üniteleri kullanılarak yapılan onarımdır. Dudak dinamik bir yapı olduğundan gevşemesine bağlı olarak onarım için yeterli doku sağlayabilir. Dudak kanserlerinde onarım tekniklerine bakıldığında hastaların 47 sine (%72,3) lokal fleplerle müdahale edilirken, 4 hastaya (%6,2) bölgesel fleplerle müdahale edildi ve 9 hastada (%!3,8) primer kapama yapıldı. Üst dudak onarımında en sık ters Karapandzic flebi (n=4, %50) kullanıldı. Bunun haricinde Abbe flebi, kresentik ilerletme flebi ve Limberg flebi birer hastada (%12,5) kullanıldı. Alt dudak onarımında en sık Karapandzic flep kullanıldı (n=23, %35,4). Abbe flebi (n=2, %4,0), nazolabial rotasyon-ilerletme flebi (n=4, %8,0) diğer sık kullanılan seçeneklerdi. Nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=2, %4,0), Estlander flebi (n=1, %2,0) ve Gate flebi (n=1, %2,0) ve bilateral ilerletme flebi (n=1, %2,0) diğer seçenekler arasındaydı. Oral komisür onarımında dil flebi (n=2, %28,6), Limberg flebi (n=1, %14,3), Estlander flebi (n=1, %14,3), Abbe flebi (n=1, %14,3) ve superior pediküllü nazolabial flep (n=1, %14,3) diğer seçenekler arasındaydı.

Üst dudağın onarımında komşuluğundaki doku fazlalığı olan bölgeler kullanılmalıdır. Renner ve Zitsch 149 üst dudak onarımında nazolabial sulkustaki doku fazlalığının melolabial krizin inferiora uzatılması ve buradaki dokunun ilerletilmesi ve rotasyonuyla sağlanan dokuyu kullanmışlardır. Burada oluşan köpek kulağı deformiteleri Bürrow üçgenlerinin çıkarılmasıyla düzeltilmiştir. Perialar kresentik eksizyon ve yanak ilerletme flebi, tek taraflı veya geniş defektlerde iki taraflı kullanılabilir ve filtrum bölgesini oluşturmak amacıyla Abbe fleple birleştirilebilir. Fakat total üst dudak defektlerinde yeterli doku sağlamaz. Ters Karapandzic flep, fan flebi yine geniş dudak defektlerinde kullanılabilecek tekniklerdir. Tam kalınlıklı dudak onarımında, V şeklinde bir onarım üst dudağın 1/3 e kadar olan defektlerinin onarımında kullanılabilir. Tüm dokuların dikkatli bir şekilde yaklaştırılması, iyi bir sonuç alınmasını sağlar. W şeklinde eksizyon sonrası benzer şekilde kapatılabilir. Dudakta dörtgen şeklinde olan defektlerin onarımında, defekt %50 den küçükse, bilateral kalan dokuların mental kriz üzerinde yapılacak insizyonla ilerletilmesiyle sağlanabilir. 149 Üst dudakta benzer bir uygulama yapılabilir, fakat burada burun kenarından üçgen şeklinde eksizyon yapılmalıdır ki yanak dokusu ilerletilebilsin. 150 Estlander veya Abbe tarafından tarif edilen çapraz dudak flepleri de dudak onarımında önemlidir. Fakat transfer edilen dokunun tamamen denerve olması ve iki aşamalı bir işlem olması dezavantajlarıdır. Fleplerin transferi, ağız köşesinde küntleşmeye neden olmaktadır, fakat bu daha sonrasında kommisüroplasti ile düzeltilebilir. 151 Bu fleplerde zaman içinde duyusal ve motor innervasyon gelişebildiği gösterilmiştir. Hasta serimizde de olduğu gibi, geniş dudak defektlerinin onarımında Karapandzic flep ana yöntemlerden biridir. Serbestleştirme insizyonları melolabial ve mental sulkuslar boyunca yerleştirilmelidir. 149 Karapandzic in, 119 aslında daha önceden von Bruns tarafından tarif edilen yönteme yaptığı en büyük katkı, bilateral nörovasküler yapıların korunması gerektiğini belirtmiş olmasıdır. Bu metodun en büyük dezavantajı, ağız açıklığının azalmasıdır. Fakat bu sorun, zamanla ağız açıklığının kendiliğinden genişlemesi veya yapılacak küçük cerrahi müdahalelerle düzeltilebilir. Bernard keiloplasti ve bunun Webster modifikasyonu geniş dudak defektlerinde uygulanan en önemli yanak ilerletme flepleridir. Nazolabial flepler farklı şekillerde alt dudak onarımında kullanılabilir. Fujimori nin tarif ettiği gate flebi inferior pediküllü bir nazolabial fleptir ve komisürleri de içeren geniş alt dudak defektlerinde oldukça iyi bir flep örtüsü sağlar. 152 Lokal fleplerle kapatılamayacak kadar geniş defektlerin onarımında bölgesel flepler veya serbest flepler kullanılabilir. Burun bölgesi vaka serimizde BHK ların en sık görüldüğü ve YEHK ların dudaktan sonra en sık görüldüğü bölgeydi. Burunda görülen tümörlerin %49,2 si burun dorsumunda, %23,0 ı

burun kanadında, %6,6 sı burun lateral bölgesinde, %19,7 si burun ucunda ve %1,6 sı kolumellada görüldü. Burun lezyonlarının 47 si BHK (%77,0), 3 ü YEHK (%16,4), 2 si MM (%3,3) ve bir tanesi adenokistik karsinom ve bir diğeri de sebasöz karsinom idi. Burun lateralinde görülen lezyonların hepsi BHK iken, YEHK un en sık görüldüğü bölge burun dorsumu (n=7) idi. YEHK burun ucunda iki hastada, burun kanadında bir hastada görüldü. MM iki hastanın burnunda mevcuttu, bunlardan birinde burun dorsumunda, diğerinde ise burun ucunda görüldü. Burunda anatomik olarak üç kat yapı mevcuttur; en içte mukoza, üstünde kıkırdak ve kemikten oluşan iskelet ve onun üzerinde deri. Defektin derinliği kullanılacak onarım tekniğini etkiler. Sadece deri defekti varsa ve uygun bir vasküler yatak mevcutsa, kısmi veya tam kalınlıklı deri greftleri kullanılabilir. Fakat önemli bir miktar subkutan dokuda kayıp varsa deri greftleri bir çökme deformitesine neden olabilir. Burun derisinin rengi ve kalitesi ve defektin büyüklüğü de kullanılacak onarım tekniğini seçmede yol gösterici olmalıdır. Defekt, içinde bulunduğu estetik ünitenin %50 sinden az bir yeri kaplıyorsa, ünite göz ardı edilip defekt büyütülmemelidir. 153 Hasta serimizde, burunda en sık onarım tekniği fleple ile onarımdı (n=51, %83,6). Primer kapama burun dorsumu, burun ucu ve burun lateralinde tümörü olan toplam 3 (%4,9) hastada uygulanırken burun kanadında tümörü olan bir (%1,6) hastada supraklaviküler bölgeden alınan tam kalınlıklı greft uygulandı. Burun ampütasyonu sadece, burun dorsumunda tümörü olan 5 (%8,2) hastada uygulandı. Burun bölgesinde en sık kullanılan fleple onarım teknikleri alın flebi (n=13, %21,3), nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=11, %18,0) ve superior pediküllü nazolabial flep (n=10, %16,4) olmuştur. Onarımda kullanılan diğer flepler arasında, extended glabellar (n=5, %8,2), nazolabial turnover flebi (n=4, %6,6), glabellar flep (n=3, %4,9), yanak ilerletme flebi (n=2, %3,3), nazolabial ada flebi (n=1, %1,6), bilobe flep (n=1, %1,6), V-Y ilerletme flebi (n=1, %1,6) vardı. Burun dorsumunda en sık kullanılan onarım tekniği, alın flebi (n=7, %23) ve nazolabial VY ilerletme flebiydi. Burun kanadı onarımında en sık superior pediküllü nazolabial flep, nazolabial turnover flep ve nazolabial VY ilerletme flebiydi. Burun ucunda en sık alın flebi, extended glabellar flep kullanıldı. Banner flepler burun onarımında küçük defektler için ideal olabilirler fakat Elliott yayınladığı 70 vakalık seride defekt boyutunun 1.2 cm yi geçtiği zaman banner fleplerin burun deliklerinde distorsiyona yol açtığını göstermiş ve bu durumlarda bilobe flebin daha uygun

olacağını savunmuştur. Bilobe flep, birbirine dik iki plandaki dokuların gevşekliğinden faydalanır ve dolayısıyla burun lateralinden yanağa doğru uzanan doku fazlalığından faydalanmak üzere, özellikle burun kanadı üzerinde kalan defektlerde oldukça başarıyla kullanılmaktadır. İlk olarak Esser 96 tarafından tarif edilen flep çeşitli yazarlar tarafından olgunlaştırılmış ve Burget ve Meninck 153 tarafından son şeklini almıştır. Dorsal nazal flep burun ucu ve dorsumundaki lezyonlar için ideal bir flep seçeneğidir fakat defektin 2 cm den büyük olması durumunda defekti kapatmaya yetmeyebilir. 154 Axial frontonazal flep, Marchac ve Toth tarafından dorsal nazal flebin superiorunda yapılan bir back cut ile flep mobilizasyonunu artıran bir modifikasyonudur. 155 Bu flep modifikasyonunda flebin glabellar kısmındaki deriden bürrow üçgenleri çıkarılarak buradaki deformite giderilebilir. Vaka serimizde 2 tane burun dorsumunda ve 3 tane de burun ucundaki defekti onarmak için kullandığımız bu fleplerden ikisinde Wee, Hruza ve Mustoe 156 tarafından tarif edilen modifikasyon da, yani glabellar insizyonun alın bölgesine uzatılmadan flebin superior kısmında kısa tutulması, kullanılmıştır. Burun dorslaterali ve lateralindeki birer defektte kullandığımız yanak ilerletme flebi özellikle yaşlı hastalarda doku gevşekliğine bağlı olarak iyi sonuçlar veren bir tekniktir. İnsizyonlar alar kanat üst kenarına ve nazolabial oluğa geldiğinden oldukça skarsız iyileşir ve yaklaşık 2.5 cm ye kadar dokunun defekte kaydırılmasını sağlar. Nazolabial flepler burun onarımında oldukça önemli bir yer tutar. Vaka serimizde de V-Y ilerletme flebi, superior pediküllü, turnover, ada flebi olarak kullandığımız nazolabial flepler, flep donör bölgesinde ileri yaşlı hastalarda yeterli miktarda doku sağlaması ve flep verici alan skarının nazolabial oluk boyunca olması gibi avantajları vardır. Özellikle burun kanadı onarımında superior pediküllü olarak tarif edilmiş olan flep, Spear ve arkadaşlarının 157 tarif ettiği turnover flep olarak iki katlı onarım için de kullanılabilir. Alar kanat mukozal yüzünün fleple onarılması ve flep verici alanının ikinci bir fleple onarılması gibi avantajları bildirilmiştir. 158 Vaka serimizde, turnover nazolabial flep burun iç yüzeyi onarımı için kullanıldı ve üzeri tam kalınlıklı deri greftiyle onarıldı. Nazolabial flep, vaka serimizde, dev nazolabial flep olarak tüm komşuluğundaki yanakla birlikte VY ilerletme flebi olarak eleve edilip burun dorsolateralindeki geniş defektlerin kapatılmasında kullanıldı ve estetik olarak iyi sonuçlar elde edildi. Alın flebi özellikle burun dorsumu olmak üzere, burun ucu ve kolumellar bölgedeki toplam 13 defektin onarımında kullanıldı. Orta hat veya paramedyan olarak supratrochlear veya supraorbital damarlar üzerinden kaldırılan bu fleplerin aslında bu her iki damar da korunmasa bile yeterli dolaşımı kollateral olarak sağladığı McCarthy ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir. 159 Yaklaşık olarak 2.5-3 cm lik bir alın derisi fleple birlikte kaldırılıp alındaki defekt direkt olarak kapatılabilir. Fakat alnı dar olan

hastalarda veya geniş flep kaldırmak gerektiği durumlarda vaka serimizdeki 13 hastanın 7 sinde alındaki defekt alan tam kalınlıklı deri grefti ile kapatıldı. Bir hastada alın flebi mukozal kapama ve kolumella oluşturulması amacıyla distal kısmı kendi üzerinde katlanarak kullanıldı. 1974 yılında Millard 160 tarif edilen bu flep modifikasyonunda defektin lateral kısımlarındaki horizontal defektler direkt olarak kapatılmakta ve oluşan skar alın çizgilerine paralel olmaktadır. Scalping flep 1942 yılında Converse 161 tarafından tarif edilen ve geniş burun defektlerinin onarımında orta hat alın derisi yetersiz kalması durumunda kullanılan güvenilir bir flep seçeneğidir. Nazolabial bölgeden hazırlanan dev V-Y ilerletme flebi nazoorbital bölgede geniş defektleri kapatmak için kullanılabilecek iyi bir alternatiftir. Dolaşımının iyi olması nedeniyle flep güvenli bir şekilde burun radiksine kadar ilerletilebilir. 162 Göz ve çevresinde görülen tümörler en sık iç kantus bölgesinde (n=16, %38,1) görüldü. İç kantus bölgesinden sonra sıklık sırasına göre tümörlerin yerleşimi şöyleydi: alt göz kapağı (n=15, %35,7), lateral kantal bölge (n=6, %14,3), kaş laterali (n=2, %4,8), orbita (n=2, %4,8) ve üst göz kapağı (n=1, %2,4). En sık görülen lezyon BHK iken (n=39, %92,9), YEHK 3 vakada görüldü ve MM veya diğer malign deri tümörleri göz ve çevresinde görülmedi. BHK en sık iç kantal bölgede (n=16, %41,0), sonrasında alt göz kapağında (n=14, %35,9) görüldü. Alt ve üst göz kapaklarındaki birer tümörde (n=1, %2,4) primer kapama uygulanırken, diğer hastaların hepsinde (n=40, %97,6) fleple onarım yapıldı. Onarımda en sık kullanılan yöntemler, mustarde flebi (n=8, %19,5), glabellar flep (n=8, %19,5), alın flebi (n=7, %17,1) ve Tripier flebi (n=6, %14,6) oldu. Diğer yöntemler arasında nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=3, %2,4), rotasyon flebi (n=2, %4,9), Tarsokonjonktival flep (n=2, %4,9), transpozisyon flebi (n=1, %2,4), V-Y ilerletme flebi (n=2, %4,9) ve yanak ilerletme flebi (n=1, %2,4) vardı. Alt göz kapağında en sık kullanılan yöntemler Mustardé flebi ve Tripier flebiydi. İç kantal bölgede en sık kullanılan yöntem glabellar flepti. Üst göz kapağı fleple onarımlarında temelde iki teknik kullanılır: ilerletme flepleri ve switch flepleri. Cutler ve Beard 1955 yılında alt göz kapağı ilerletme flebini tarif etmişlerdir. 163 Daha sonrasında Leone 164 ve Mauriello ve Antonacci 165 bu flebi modifiye etmişlerdir. Switch flepler ilk olarak 1919 yılında Esser tarafından tarif edilmiştir. 166 1980 lerde Mustardé bu flebi günümüzdeki haliyle tarif etmiştir. Bu flebin ilerletme fleplerine olan avantajları, onarım için benzer dokuların taşınması, vertikal olarak da geniş olan defektlerin onarılabilmesi, daha düzgün bir kapak kenarı oluşturmarı ve oklüzyon zamanının sınırlı olmasıdır. Fakat alt göz kapağının feda edilmesi ve buranın onarımı için ek bir işlem gerekmesi dezavantajıdır.

Yanak ilerletme flebi ilk olarak Imre 167 tarafından 1928 yılında tarif edildi ve Mustardé tarafından yaygınlaştırıldı. 168 Mustardé alt göz kapaklarının %25 ten fazla olan defektlerinde kullanmış ve konjonktival yüzde de bir defekt mevcutsa, mukozal onarım için burun septumundan elde ettiği kompozit bir kıkırdak ve mukoza greftini yanak ilerletme flebiyle kapatmıştır. Defekt büyüdükçe flep superolaterale ve sonrasında kulak önünden inferiora ilerletilerek rotasyonu artırılabilir. Callahan ve Callahan Mustardé flebiyle olan 55 vaka ve 7 yıllık tecrübelerinde, en sık karşılaşılan komplikasyonun alt göz kapağında ektropiyon olduğunu ve bunun bazen ameliyattan ancak 2-3 yıl sonra ortaya çıktığını belirtmişleridir. Onarımın sonucuyla ilgili en önemli iki faktörün flep tasarımı ve iç yüz onarımı için kullanılan greft çeşidinin olduğu sonucuna varmışlardır. 169 Flebin laterale uzanan insizyonu hemen kantal bölge lateralinden ziyade, temporal bölgeye doğru yapılırsa, alt göz kapağındaki çekilme azalacaktır. İç yüz onarımı için bukkal mukozal greftler yerine burun septumu mukozası ve kıkırdak greftinin kullanılması flebi destekleyip ameliyat sonrası dönemde flebin çökmesini engellediğinden daha uygun olmaktadır. Mustardé, 168 flebin subkutan planda kaldırılması gerektiğini söylemesine rağmen özellikle medialde olan defektlerde flebin rotasyonu arttığından flepte dolaşım sorunları olabilmekte ve bu nedenle özellikle medialdeki büyük defektlerde flebin sub-smas olarak kaldırılması flebin dolaşımını destekleyebilir. Semisirküler flep, hem alt hem de üst göz kapağı onarımı için Tenzel tarafından tarif edilmiş modifiye bir ilerletme ve rotasyon flebidir. Defektin her iki tarafında da tarsal plakanın mevcut olduğu santral defektlerde idealdir. Lateral kantal ligamanın serbestleştirilmesi ile mukozal yüzde fleple birlikte bir ilerletme sağlanır. Flebin tabanında oluşan deformite bürrow üçgenlerinin çıkarılmasıyla düzeltilebilir. Tripier 170 tarafından 1889 yılında bipediküllü olarak tarif edilen flep basittir ve gözün kapatılmasını gerektirmez. Flep dolaşımı güvenilirdir ve verici alanda oluşan skar supratarsal olukta gizli kaldığından burada herhangi bir deformiteye neden olmaz. 171 Fakat alt göz kapağı boyunca olan, ince defektlerin onarımı için uygundur. Levin ve Leone 172 flep pedikülü boyunca olan insizyonu defekt insizyonu ile birleştirerek ikinci bir işlem olarak flep pedikülünün ayrılması gerekliliğini ortadan kaldırmışlardır. Tripier flebi tek pediküllü olarak kaldırılıp orta hatta kadar ulaşmayan defektlerin onarımında kullanılabilir. Tripier flebi, Leone ve van Gemert tarafından 173 üst göz kapağında midtarsal düzeyde lateral pediküllü bir tarsokonjonktival flep ile birleştirilerek tam kalınlıklı alt göz kapağı onarımlarında kullanılmıştır. Medial kantal bölgenin onarımında komşuluktaki glabellar bölge derisi oluşacak skarların burada yüz çizgilerine paralel olması ve burada yeterli dokunun olması açılarından uygun bir tedavi seçeneğidir. Fakat göz kapaklarının medial kısımlarının da onarılması gerekmesi durumunda, flep kalınlığı onarılacak bölge ile

uyumsuz olur. Yine de flebin, distal kısmı ikiye ayrılarak alt ve üst göz kapaklarına örtü sağlanabilir. Timm ve arkadaşları glabellar flebi başarılı bir biçimde medial kantal bölgenin onarımında kullanmışlardır. 174 Yanakta en sık görülen lezyon BHK du (n=36, %69,2) ve en sık infraorbital bölgeyle preauriküler bölgede yerleşikti. YEHK en sık infraorbital bölge (n=4, %15,4), preauriküler bölge (n=3, %25,0) ve yanak bölgesinde (n=2, %16,7) görüldü. MM en sık infraorbital (n=3, %11,5) ve yanak bölgesinde (n=3, %25,0) görüldü. Sebasöz karsinom infraorbital bölgede (n=1, %3,8) görüldü. Yanağında lezyon olan hastaların 29 una (%54,7) lokal fleple onarım yapılırken, 11 hastaya (%20,8) greftle onarım, 11 hastaya (%20,8) primer onarım, 2 hastaya (%3,8) da bölgesel fleple onarım yapıldı. Yanak bölgesinde, en sık nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=9, %17), V- Y ilerletme flebi (n=3, %5,7), nazolabial rotasyon flebi (n=3, %5,7), nazolabial ada flebi (n=3, %5,7) ve Mustarde flebi (n=3, %5,7) kullanıldı. Diğer seçenekler arasında ilerletme flebi (n=2, %3,8), Limberg flebi (n=2, %3,8), postauriküler transpozisyon flebi (n=2, %3,8), tripier flebi (n=1, %1,9) ve yanak ilerletme flebi (n=1, %1,9) vardı. Yanağın yüzeyel veya küçük defektlerinde, deri greftleri kullanılabilir. Fakat renk uyumsuzluğu olabilir ve kontraksiyon sonrası özellikle alt göz kapağında çekilmeye bağlı olarak ektropiyon gelişimine neden olabilir. Bu nedenle tam kalınlıklı deri greftleri tercih edilmelidir. Farklı şekil ve yerleşimlerde romboid veya limberg flepler yanaktaki defektlerin onarımında kullanılabilir. Burada önemli olan yüz çizgilerine paralel insizyonların kullanılmasıdır. 175 Quaba ve Sommerland tipik bir romboid flep yerine sirküler bir defektte modifiye bir romboid flebin yanak onarımında kullanılabileceğini belirtmiştir. 176 Paranazal ve nazolabial bölgede perialar kresentik ilerletme flebi, defekt alan dudak bölgesi yakınındaysa iyi sonuçlar verir. Rotasyon flepleri özellikle erkeklerde deri rengi ve kalitesindeki farklılıklardan dolayı kötü estetik sonuçlar doğurabilir. İnferiordan superiora olan rotasyon fleplerinde trap door deformitesi gelişme ihtimali vardır. 177 Subkutan ada flepleri yanak bölgesinde oldukça başarılıdır. Hasta serimizde de 13 hastaya subkutan ada flepleri kullanılmıştır. Bunlardan 9 u nazolabial bölgeden hazırlanan fleplerdi. Yanak bölgesinde subkutan dokunun ada fleplerine müsaade edecek bollukta olması, flep hareketi ve büyüklüğünün çoğu defekti kapatmaya izin vermesi ve skarlarının iyi gizlenebilmesi nedeniyle V-Y ilerletme flepleri planlanması ve uygulanması kolay ve sonuçları iyi fleplerdir. Vaka serimizde herhangi bir komplikasyon olmaksızın uyguladığımız bu flep seçeneği, orta 178, 179 yüz defektlerinde geniş bir alanda flep örtüsü sağlayabilir.

VII. SONUÇ Derinin malign tümörlerinde ultraviyole hasarı önemli bir etiyolojik ajan olduğundan, özellikle yüz bölgesi gibi güneşe açık bölgeler bu tümörlerin gelişmesi açısından yüksek risk altındadır. Ultraviyole hasarı, fenotipik ve bazen de genotipik özelliklerle birleşince aktinik lezyonların gelişmesi kaçınılmaz olmaktadır. Geçen zamanla birlikte malign dönüşüm gerçekleşmekte ve ihmal edilmesi durumunda daha basit bir şekilde tedavi edilebilecek bir lezyon yüz gibi psikososyal açıdan önemli bir yerleşimde fonksiyonel ve estetik bozukluğa, hatta ölüme neden olabilmektedir. Bu nedenle, aktinik hasarlı hastalarda herhangi bir malign deri tümörü açısından uygun eğitim verilmelidir. Malign deri tümörlerinde erken teşhis ve tedavi hem tedavi etkinliği açısından hem de kullanılacak onarım yöntemi açısından önemlidir. Küçük bir lezyonun eliptik eksizyon ve primer onarımı her zaman için fonksiyonel ve estetik açıdan daha az bir kayba neden olacaktır. Primer kapatılamayan lezyonlarda lokal deri flepleri şu nedenlerden dolayı en iyi seçenektir: defekt alanla deri kalitesi ve rengi açılarından uyumlu olması; genelde ileri yaşlı hastalarda görülen bu tümörlerde, çoğunlukla yeterli lokal dokuların bulunması; greftlerde görülen sekonder kontraksiyonun oluşmaması nedeniyle etraf yapılarda distorsiyona neden olmaması; kendi dolaşımı olan bir doku sağlandığından eksizyon marjinin geride tümör bırakmayacak şekilde derin ve geniş tutulabilmesi; ameliyat sahasının genişlememesi nedeniyle daha hızlı yapılabilmesi; yüz kanlanmasının birçok damarsal ağ nedeniyle yüksek olması nedeniyle vakaya uygun bir çok flep seçeneğine olanak tanıması. Oluşacak defektin boyutu ameliyat öncesi dönemde tahmin edilmeli ve kullanılabilecek flep seçenekleri göz önünde bulundurulmalıdır. Defektin şekli, yerleşimi, derinliği, oluşabilecek fonksiyonel kısıtlılıklar, lokal deri fazlalılığın olduğu alanlar, oluşacak insizyonların Langer hatlarına paralel olması gibi faktörlere bağlı olarak uygun flep seçilmelidir. Fakat bu kadar çeşitlilik içinde, uygun planlamanın yapılmasının tecrübe gerektirmesi yüzde lokal fleplerle ilgili en büyük dezavantajdır.

Referanslar 1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 1998. New York, American Cancer Society, 1998. 2. Miller DL, Weinstock MA: Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol 30:774, 1994. 3. Aubry F, Mac Gibbon B: Risk factors of squamous cell carcinoma of the skin: A case-control study in the Montreal region. Cancer 55:907, 1985 4. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 1996. Atlanta, American Cancer Society, 1996. 5. Ries LAG, Miller BA, Hankey BF, et al: SEER Cancer Statistics Review, 1973-1991; Tables and Graphs. National Cancer Institude. NIH PUb. No. 94-2789. Bethesda, MD, 1994. 6. Gafa L, et al: Risk factors of non melanoma skin cancer in Ragusa, Sicily: A case control study. Cancer Causes Control 2;395, 1991 7. De Gruijl FR, van der Leun JC: Action spectra for carcinogenesis. In Urbach F (ed): Biological responses to Ultraviolet A Radiation. Overland Park KS, Valdenmar, 1992, pp 91-97 8. Diffey BL: Analysis of the risk of skin cancer from sunlight and solaria in subjects living in northern Europe. Photodermatology 3:118, 1987 9. Diffey BL: Stratospheric ozone depletion and the risk of nonmelanoma skin cancer in a British population. Phys Med Biol 37:2267, 1992 10. Kricker A, Armstrong BK, English DR, Heenan PJ: Pigmentary and cutaneous risk factors for nonmelanocytic skin cancer- A case sontrol study. Int J Cancer 48:650, 1991 11. Friedman RJ, et al (eds): Cancer of the Skin. Philadelphia, WB Saunders, 1991 12. Strickland PT, et al: Relationship of ultraviolet B dose and nonmelanoma skin cancer: The Maryland Waterman study. Cancer Bulletin 45:200, 1993 13. Armstrong BK, Kricker A: Skin cancer. Dermatoepidemiology 13:583, 1995 14. Garland CF, Garland FC, Gorham ED: Rising trends in melanoma: A hypothesis concerning sunscreen effectiveness. Ann Epidemil 3:103, 1993 15. Elwood JM: Melanoma and sun exposure: Contrasts between intermittent and chronic exposure. World J Surg 16:157, 1992 16. Cress RD, Holly EA, Ahn DK: Cutaneous melanoma in women. V. Characteristics of those who tan and those who burn when exposed to summer sun. Epidemiology, 6:538, 1995 17. Shore RE. Overview of radiation induced skin cancer in humans. Int J Radiat Biol 57:809, 1990 18. Scotto J, Fraumeni JF Jr: Skin (Other than melanoma). In Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr (eds): Cancer Epidemiology and Prevention. Philadelphia, WB Saunders, 1982, pp 996-1011 19. Band PR, et al: Mortality and cancer incidence in a cohort of commercial airline pilots. Aviat Space Environ Med 61:299, 1990 20. Schwartzbaum JA, Setzer W, Kupper LL: Exposure to ionizing radiation and risk of cutaneous malignant melanoma, search for error and bias. Ann Epidemiol 4:487, 1994 21. Armstrong BK, English DR: Epidemiologic studies. In Balch CM, Milton GW, Soonf S-j, et al (eds): Cutaneous Melanoma, ed 2. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, p12 22. Pathak MA, Fitzpatrick TB, Coreiter F, Kraus EW: Preventive treatment of sunburn, dermatoheliosis and skin cancer with sunprotective agents. In Fitzpatrick TB, et al (eds): Dermatology in General Medicinde. New York, McGraw Hill, 1987, pp1507-1522 23. Vitaliano PP, Urbach F: The relative importance of risk factors in nonmelanoma carcinoma. Arch Dermatol 116:454, 1980 24. Grodstein F, Speizer FE, Hunter DJ: A prospective study of incident squamous cell carcinoma of the skin in the Nurses Health Study. J Natl Cancer Inst 87:1061, 1995 25. Thune I, Olsen A, Albrektsen G, et al: Cutaneous malignant melanoma: Association with height, weight and body surface area in a prospective study in Normay. Int J Cancer 55:555, 1993 26. Gloster HM, Brodland DG: The epidemiology of skin cancer.dermatol Surg 22:217, 1996 27. Preston DS, Stern RS: Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med 327: 1646, 1992 28. Balch CM, Mettlin C: Melanoma in the United States: A national survey of 4800 patients. In Balch CM, Milton GW (eds): Cutaneous Melanoma: Clinical Management and Treatment Results Worldwide. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p389 29. Sagebiel RW: Melanocytic nevi in histologic association with primary cutaneous melanoma of superficial spreading and nodular types: Effect of tumor thickness. J Invest Dermatol 100:3225-3255, 1993 30. Takebe H, Nisigori C, Tatsunii K: Melanoma and other skin cancers in xeroderma pigmentosum patients and mutations in their cells. J Invest Dermatol 93:236S-238S, 1989 31. Hashimoto K: Adnexal carcionma of the skin. In FriedmanRJ, Rigel DS, Kopf AW, et al (eds): Cancer of the Skin. Philadelphia, WB Saunders, 1991, pp 209-215 32. Callen JP: Possible precursors to epidermal malignancies. In Friedman RJ, et al (eds): Cancer of the Skin. Philadelphia, WB Saunders, 1991, pp 27-34 33. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures. New York, American Cancer Society, 1996 34. Castilla EE, de Graca M, Orioli-Parreiras IM: Epidemiology of congenital pigmented nevi: I. Incidence rates and relative frequencies. Br J Dermatol 104:307-315, 1981 35. Kopf AW, Bart RS, Hennessey P: Congenital nevocytic nevi and and malignant melanomas. J Am Acad Dermatol 1:123-130, 1979 36. Gari LM, Rivers JK, Kopf AW: Melanomas arising in large congenital nevocytic nevi: A Prospective study. Dermatology 5:151-158, 1988 37. Orlow SJ: Melanomas in children. Pediatr Rev 16:365-369, 1995 38. MacKie RM, English J, Aitchsion TC, et al: The number and distribution of benign pigmented moles (melanocytic nevi) in a healthy British population. Br J Dermatol 113:167-174, 1985 39. Evans RD, Kopf AW, Lew RA, et al: Risk factors for the development of malignant melanoma. I. Review of case control studies. J Dermatol Surg Oncol 14:393-407, 1988 40. US Department of Health and Human Services, Public Health Service: NIH Consensus Development Panel on Early Melanoma: Diagnosis and treatment of early melanoma. JAMA 268:1314-1319, 1992 41. Greene MH, Clark WH Jr, Tucker MA et al: High risk of malignant melanoma in melanoma prone families with dysplastic nevi. Ann Intern Med 102:458-465, 1985 42. Kang S, Barnhill RL, Mihm MC, et al: Melanoma risk in individuals with clinically atypical nevi. Arch Dermatol 130:999-1001, 1994 43. MacKie RM, McHenry P, Hole D: Accelerated detection with prospective surveillance for cutaneous malignant melanoma in highridk groups. Lancet 341:1618-1620, 1993

44. Scotto J, Fears T, Fraumeni JF Jr: Incidence of Nonmelanoma Skin Cancer in the United States. NIH publication No. 82-2433. Washington, Govenrment Printing Office, 1983. 45. Hogan DJ, Lane PR, Gran L, Wong D: Risk factors for squamous cell cancer of the skin in Saskatchewan, Canada. J Dermatol Sci 1:97,1990 46. Marjolin JN: Ulceres. In LeBerne P (ed): Dictionnaire de Medecine. Paris, Bechet Jenne, 21:46, 1828 47. Arons MS, Lynch JB, Lewis SR: Scar tissue carcinoma 1. A clinical study with reference to burn scar carcinoma. Ann Surg 161:170, 1965 48. Glass RL, Sprat JS, Perez-Mesa C: Epidermoid carcinomas of the lower extremities. Arch Surg 129:889-955, 1994 49. Shumrick KA, Coldiron B: Genetic syndromes associated with skin cancer. Otolaryngol Clin North Am 26:117, 1993 50. Hartevelt MM, et al: Incidence of skin cancer after renal transplantation in the Netherlands. Transplantation 49:506, 1990 51. Boyle J, Briggs JD, MacKie RM, Junor BJR: Cancer wart, and sunshine in renal transplant patients: A case sontol study. Lancet 1:1702 52. Sober AJ, Kang S, Barnhill RL: Discerning individuals at elevated risk for cutaneous melanoma. Clin Dermatol 10:15, 1992 53. Adami J, Frisch M, Yuen J, et al: Evidence of an association between non-hodgkin s lymphoma and skin cancer. BMJ 310:1491, 1995 54. Euvrard S, Chardonnet Y, Pouteil-Noble S, et al: Association of skin malignancies with various and multiple carcinogenic and noncarcinogenic human papillomaviruses in renal transplant recipients. Cancer 72:2198-2206, 1993 55. Goldberg LH: Basal cell carcinoma. Lancet347:663, 1996 56. Mehregan AH: Pinkus Guide to Dermatohistopathology. Norwalk CT, Appleton-Century-Crofts, 1986, p 509 57. Siegle RJ, Macmillan J, Pollack SV: İnfiltrative basal cell carcinoma: A nonsclerosing subtype. J Dermatol Surg Oncol 12:830, 1986 58. Salasche SJ: Curettage and electrodesiccation in the treatment of basal cell carcinomas. J Am Acad Dermatol 8:496, 1983 59. Lever WF, Schaumburg-Lever : Histopathology of the skin. Philadelphia, JB Lippincott, 1990, p 622 60. Sexton M, Jones DB, Maloney ME: Histopathologic pattern analysis of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 23:1118, 1990 61. Borel DM: Cutaneous basosquamous carcinoma: Review of the literature and report of 35 cases. Arch Pathol 95:293, 1973 62. Schuller DE, Berg JW, Sherman G, et al: Cutaneous basosquamous carcinoma of the head and neck: A comparative analysis. Otolaryngol Head and Neck Surg 87:420, 1979 63. Gorlin RJ: Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Dermatol Clin 13:113, 1995 64. Gailain MR, Bale SJ, Leffel DJ, et al: Developmental defects in Gorlin s syndrome, related to a putative tumor suppressor gene on chromosome 9. Cell 69:111, 1992 65. Pratt MD, Judson R: Nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Am Acad Dermatol 16:964, 1987 66. Blewitt RW: Why does basal cell carcinoma metastasize so rarely? Int J Dermatol 19:144, 1980 67. Chang AE, Rees RS: Cutaneous neoplasms. In Greenfield LJ, Mullholland M, Oldham KT, Zelenock GB (eds): Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1994, pp 2031-2034 68. Schwartz RA: Verrucous carcinoma of the skin and mucosa. J Am Acad Dermatol 32:1-21, 1995 69. Heaton KM: Nonmelanoma skin cancer. In Berger DH, Feig BW, Fuhrman GM (eds): The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Boston, Little Brown and Co, 1995, pp 61-69 70. Luce EA: Oncologic considerations in nonmelanoma skin cancer. Clin Plast Surg 22:39-50, 1995 71. Rowe DE, Carrol RJ, Day CL Jr: Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip: Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol 26:976-990, 192 72. Fitzpatrick TB, Milton GW, Balch CM, et al: Clinical characteristics. In Balch CM, Houghton AN, Milton GW, et al (eds): Cutaneous Melanoma, ed 2. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, p 223 73. Sagebiel RW: Epidemiology and pathology of malignant melanoma. In Leong SPL (ed): Malignant Melanoma: Advances in Treatment. Austin, RG Landis, 1992, p 1 74. Moy RL, Rivkin JE, Lee H, et al: Syringoid eccrine carcinoma. J Am Acad Dermatol 24:864,-867, 1991 75. Wick MR, Coffin CM: Sweat gland and pilar carcinomas. In Wick MR (ed): Pathology of Unusual Malignant Cutaneous Tumors. New Yorki Marcel Dekker, 1985, pp 1-76 76. Schwartz RA: Appendageal carcionmas, Merkel cell carcinoma and cutaneous sarcomas. In Schwartz RA (ed): Skin Cancer, Recognition and Management. New York, Springer-Verlag, 1988, pp 71-79 77. Marenda SA, Randal OA: Adnexal carcinoma of the skin. Otolaryngol Clin North MA 26:87-110, 1993 78. Olbrecht SM: Treatment of malignant cutaneous tumors. Clin Plast Surg 20:1, 1993 79. Epstein E: How accurate is the visual assessment of basal cell carcinoma margins? Br J Dermatol 89:37, 1973 80. Burg G, Hirsch RD, Conz B, et al: Histographic surgery: Accuracy of visual assessment of the margins of basal cell epithelioma. J Dermatol Surg Oncol 1:21, 1975 81. Salasche SJ, Amonette RA: Morpheaform basal cell epitheliomas: A study of subclinical extensions in a series of 51 cases. J Dermatol Surg Oncol 7:387, 1981 82. Konstadoulakis M, Karakousis CP, Walsh D, Ricaniadis N: Survival of patients with Stage IA malignant melanoma. Surg Oncol 4(2):101-104, 1995 83. Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126:438-441, 1991 84. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al: Efficacy of 2 cm surgical margins for intermediate thickness melanomas (1-4 mm): Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 218:262-269, 1993 85. Mohs FE: Chemosurgery: A microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 44:279, 1941 86. Crissey JT: Curettage and electrodesiccation as a method of treatment of epitheliomas of the skin. J Surg Oncol 3:287, 1971 87. Dawber R, Colver G, Jackson A: Cutaneous Cryosurgery: Principles and Clinical Practice. London, Martin Dunitz, 1992, p 95 88. Brunner R, Landthaler M, Haina D, et al: Treatment of benign, semimalignant and malignant tumors with the Nd:YAG laser. Lasers Surg Med 5:105, 1985 89. Lipmann SM, Shimm DS, Meiphens FL Jr: Nonsurgical treatments for skin cancer: Retinoids and gamma-interferon. J Dermatol Surg Oncol 14:862, 1982 90. Silverman M, Kopf A, Grin C, Bart R, Levinstein M: Recurrence rates of treated basal cell carcinomas. Part 1: Overview. J Dermatol Surg Oncol 18:549, 1992 91. Morrison W, Garden AS, Ang KK: Radiation therapy for nonmelanoma skin carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 10:449, 1984 92. Avril MF, AUperin A, Margulis A, Gerbaulet A, Duvillard P, Benhamou E, et al: Basal cell carcionma of the face: surgery or radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 76:100, 1997 93. Mendenhall W, et al: Carcinoma of the skin of the head and neck with perineural invasion. Head Neck 11:301, 1989 94. Limberg AA: Mathematical principles of local plastic procedures on the surface of human body. Leningrad, 1946, Government Publishing House for Medical Literature(Medgiz)

95. Dufourmental C: Le fermeture des pertes de substance cutanée limitées Le lambeau de rotation en L pour Losange dit LLL Ann Chir Plast 7:61, 1962 96. Esser JFS: Gestielte lokale nasenplastik mit zwei zipfligen lappen, deckung des sekundaren Defektes vom ersten Zipfel durch dem zweiten. Dtsch Z Chir 143:385, 1918 97. Zimany A: The bilobed flap. Plast Reconstr Surg 11:424, 1953 98. McGregor JC, Soutar DS: A critical assessment of the bilobed flap. Br J Plast Surg 34:197, 1981 99. Webster JP: Crescentic perialar cheek excision for the upper lip flap advancement with a short history of upper lip repair. Plast Reconstr Surg 16:434, 1955 100. Gibson T, Kenedi RM: biomechanical properties of skin. Surg Clin North Am 47:279, 1967 101. Limberg AA: Desgin of local flaps. In Gibson T (ed): Modern Trends in Plastic Surgery, vol 2, London, 1966, Butterworth and Co Ltd 102. Emet AJJ: The closure of defects by using adjacent triangular flaps with subcutaneous pedicles. Plast Reconstr Surg 59:45, 1977 103. McGregor I: Eyelid reconstruction following subtotal resection of upper or lower lid. Br J Plast Surg 26:346, 1973 104. Masson JK, Mendelson BC: The banner flap. Am J Surg 134:419, 1977 105. Gillies HD: Plastic Surgery of the Face (Frowde, Hodder, Stoughton), London, 1920, Oxford University Press 106. Reiger RA: A local flap for repair of the nasal tip. Plast Reconstr Surg 40:147, 1967 107. Rintala AE, Asko-Seljevaara, S: Reconstruction of the midline skin defects of the nose. Scand J Plast Reconstr Surg 3:105, 1969 108. Gillies HD: The columella. Br J Plast Surg 2:192, 1950 109. Herbert DC: A subcutaneous pedicled cheek flap for the reconstruction of alar defects. Br J Plast Surg 31:79, 1978 110. Schmid E: Reconstruction of the orbit and lids. Trans Int Soc Plast Surg, London, 1959 Livingstone Ltd 111. Masson JK: A simple island flap for the reconstruciton of concha helix defects. Br J Plast Surg 25:399, 1972 112. Guerrero Santos J, Vasquez Pallares R, Vera Strathmann A, Machain P, Castenada A: Tongue flap in reconstruciton of the lip, Trans Int Congress Plastic Surgeons, Amsterdam, 1964, Excerpta Medica Foundation 113. Jackson IT: The use of tongue flaps to resurface lip defects and close palatal fistulae in children. Plast Reconstr Surg 49:537, 1972 114. Sabbatini P: Cenno storico dell origine e progreso della rinoplastica e cheilpplastica seguito della descrizione de queste operazione sopra un solo individiuo, Bologna, 1838, Belle Arti 115. Stein SAW: Laebedannelese udfort paa en ny methode, Hospitals-Middelelser (Copenhagen), 1:212, 1848 116. Buck G: History of a case in which a series of plastic operations was successfully performed for the restoration of the right half of the upper lip and adjacent portions of the cheek and nose. Trans Med Soc NY State, p 173, 1864 117. Estlander JA: En ny operationsmetod att atersralla en forstord lapp ellekkind. Finsak Lak Sall SK Handl 14:1, 1872 118. Abbe R: A new plastic operation for the relief of deformity due to double harelip. Med Rec 53:477, 189 119. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Br J Plast Surg 27:93, 1983 120. Webster RC, Coffey RJ, Kelleher RE: Total and partial reconstruction of lower lip with innervarted muscle bearing flaps. Plast Reconstr Surg 25:360, 1960 121. Jemal A, Murray T, Samuels A, et al: Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:5 122. Özsoy Z, Altubaş M, Arda N: Dört nevus sebaseus olgusu. Deri hastalıkları ve Frengi arşivi 2:96, 1996 123. Özsoy Z, Sakız D, Tatlıdede S, Borataç Ü, Aydın H: Anamnezlerinde patolojik değişim tanımlanan nevüslerin tedavi sonrası histopatolojik değerlendirilmeleri. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 1:16, 1993 124. Shanoff LB, Spira M, Hardy SB: Basal cell carcinoma: A statistical approach to rational management. Plast Reconstr Surg 39:619, 1967 125. Yerci Ö, Özsoy Z, Palalı Z, Ertürk H, Onart S: Deri kanserlerinin histolojik, klinik yönden incelenmesi ve cerrahi tedavisi. Ulusal Cerrahi Dergisi 3:59, 1989 126. Freeman RG, Knox JM: Treatment of skin cancer. Recent Results Cancer Res 2, 1967 127. Hussein MR: Skin cancer in Egypt: a word in your ear. Cancer Biol Ther. 2005 May;4(5):593-5 128. Abreo F, Sanusi ID: Basal cell carcinoma in North American blacks. Clinical and histopathologic study of 26 patients. J Am Acad Dermatol 25:1005, 1991 129. Özyiğit T, Gözü A, Haspolat Y, Dayıcıoğlu D, Özsoy Z: Bazal hücreli kanserlerin nadir formu: Dev bazal hücreli kanserler. 24. Ulusal Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi (Poster), 18-20 Ekim 2002, Ankara 130. Urbach F: Incidence of nonmelanoma skin cancer. Dermatol Clin 9:751, 1991 131. Baker SR: Cancer of the Lip. In Myers EN, Suen JY: Cancer of the Head and Neck. ed. 2. New York, Churchill Livingston, 1989 132. Bernier JL, Clark ML: Squamous cell carcinoma of the lip. A critical statistical and morphologicla analysis of 835 cases. Mil Surg 109:379-397, 1951 133. Ju DMC: On the etiology of cancer of the lower lip. Plast Reconstr Surg 52:151-154, 1973 134. Buzzel RA: Effects of solar radiation on the skin. Otolaryngol Clin 26(1):1-11, 1993 135. Baker SR: Risk factors in multiple carcinomas of the lip. Otolaryngol Head Neck Surg 88:248-251, 1980 136. Johansson SL, Saidi J, Osterdahl BG, et al: Promoting effect of snuff in rats initiated by 4-nitroginninole-N-oxide or 7,12- dimethylbenz(a)anthracene. Cancer res 51:4388-4394, 1991 137. Blomquist G, Hirsch JM; Alberius P: Association between development of lower lip cancer and tobacco habits. J Oral Maxillofac Surg 49:1044-1047, 1991 138. Broders AC: Squamous cell epithelioma of the skin. Ann Surg 73:141, 1921 139. Molnar L, Ronay P, Tapolesanji L: Carcinoma of the lip. Oncology 29:101-121, 1974 140. Haydon RC: Cutaneous squamous carcinoma and related lesions. Otolaryngol Clin 26:57-71, 1993 141. Barr BB, Benton EC, McLaren K, et al: Human papilloma virus infection and skin cancer in renal allograft recipients. Lancet 1:124-128, 1989 142. Martin HM, MacComb WS, Blady JV: Cancer of the lip. Part 1. Ann Surg 114:226-242, 1941 143. Zitsch RP, Park CW, Renner GJ, et al: Outcome analysis for lip carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 113:589-596, 1995 144. Batsakis JG, Suarez P: Mucosal melanomas: a review. Adv Anat Pathol 7:167, 2000 145. Cruse CW, Radocha RF: Squamous cell carcinoma of the lip. Plast Reconstr Surg 80:787-791, 1987 146. Esclamado RM; Krause CJ: Lip cancer. In Bailey BJ: Head and Neck Surgery-Otolaryngology, vol 2. Philadelphia, JB Lippincott, 1993 147. Brodland DG, Zitelli JA: Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Dermatol 27:241-248, 1992 148. Davidson TM, Haghighi P, Astarita R, et al: Mohs for head and neck mucosal carcinoma: Report on 111 patients. Laryngoscope 98:1078-1083, 1988 149. Renner G, Zitsch RP: Reconstruction of the lip. Otolaryngol Clin 23:975-990, 1990 150. Mazzola RF, Lupo G: Evolving concepts in lip reconstruciton. Clin Plast Surg 11:583-617. 1984

151. Zide BM: Deformities of the lips and cheeks. In McCarthy JG (ed): Plastic Surgery, vol 3. Philadelphia, WB Saunders, 1990 152. Fujimori R: Gate flap for the total reconstruction of the lower lip. Br J Plast Surg 4:240, 1982 153. Burget GC, Menick FJ: The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 76:239, 1985 154. Snow SN: Rotation flaps to reconstruct nasal tip defects following Mohs surgery. Dermatol Surg 23:916, 1997 155. Marchac D, Toth B: The axial frontonasal flap revisited. Plast Reconstr Surg 76:686, 1985 156. Wee SS; Hruza GJ, Mustoe TA: The frontonasal flap: Utility for lateral nasal defects and technical refinements. Br J Plast Surg 44:201, 1991 157. Spear SL. Kroll SS, Romm S: A new twist to the nasolabial flap for the reconstruction of lateral alar defects. Plast Reconstr Surg 79:915, 1987 158. Genç B, Gözü A, Haspolat Y, Özsoy Z: Alar kanat defektlerinin onarımında nazolabial turnover flep uygulamalarımız. 23. Ulusal Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi (Poster), 27-30 Eylül 2001 159. McCarthy JG, et al: The median forehead flap revisited: the blood supply. Plast Reconstr Surg 76:866, 1985 160. Millard DR Jr: Reconstructive rhinoplasty for the lower half of a nose. Plast Reconstr Surg 53:133, 1974 161. Converse JM: New forehead flap for nasal reconstruction. Proc R Soc Med 35:811, 1942 162. Özcan H, Türkaslan T, Haspolat Y, Turan A, Özsoy Z: Burun ve nazoorbital bölgenin geniş defektlerinde dev nazolabial-fasiyal V- Y ilerletme flepleri ile tek evreli onarımı. 25. Türk Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi, 14-17 Ekim 2003 163. Cutler NL, Beard C: A method for partial and total upper lid reconstruction. Am J Ophthalmol 39:1, 1955 164. Leone CR Jr: Tarsal conjunctival advancement flaps for upper eyelid reconstruction. Srch Ophthalmol 101:945, 1983 165. Mauriello JA Jr, Antonacci R: Single tarsoconjunctival flap (lower eyelid) for upper eyelid reconstruction (reverse modified Hughes procedure). Ophthalmic Surg 25:374, 1994 166. Esser JFS: Transplanting a vertically placed pedicled wedge from the upper to the lower lid or vice versa. Klin Monastbl Augenh 63:379, 1919 167. Imre J Jr: Lidplastik und plastische Operationen anderen Weichteile des Gesichts. Studium Kiadasa (Budapest), 1928 168. Mustardé JC: Reconstruction of eyelids. Ann Plast Surg 11:149, 1983 169. Callahan MA, Callahan A: Mustardé flap lower lid reconstruction after malignancy. Ophthalmology 87:279, 1980 170. Tripier L: Musculocutaneous flap in the form of a bridge, applied to the reconstruction of the eyelids. Compt rend Acad sc (Paris) 109:620, 1889 171. Gözü A, Kul Z, Haspolat Y, Özsoy Z: Orbicularis oculi myocutaneous flap in reconstruction of periorbital region. 6th Panhellenic Congress of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 1-5 October 2003 172. Levin ML, Leone CR Jr: Bipedicle myocutaneous flap repair of cicatricial ectropion. Ophthalmic Plas Reconstr Surg 6:119, 1990 173. Leone CR, van Gemert JV: Lower eyelid reconstruction with upper eyelid transpositional grafts. Ophthalmic Surg 11:315, 1980 174. Tim A, Vick HP, Guthoff R: Glabellar transposition flap for medial canthal reconstruction after tumor excision. Klin Monastbl Augenheilkd 219(10):740-7, 2002 175. Limberg AA: The planning of Local Plastic Operations on the Surface of the Human Body: Theory and Practice. Lexington, MA, Callamore Press, 1963 176. Quaba AA, Sommerland BG: A square peg in a round hole: A modifed rhomboid flap and its clinical application. Br J Plast Surg 40:163, 1987 177. Loeb R: Temporomastoid flap for reconstruction of the cheek. Rev Latin Am Chir Plast 6:2, 1962 178. Yıldırım S, Aköz T, Akan M, Avcı G: Nasolabial V-Y advancement for closure of the midface defects. Dermatol Surg 27:656, 2001 179. Kalus R, Zamora S: Aesthetic considerations in facial reconstructive surgery: the V-Y flap revisited. Aesthetic Plast Surg 20:83, 1996