RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Hemorajik Transformasyon Reperfüzyon kanaması (klinik ve radyolojik öngörü, prognoz) Dr Alpay ALKAN Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D
Öğrenim hedefleri İnme alanı hesaplanması Prognoz ASPECTS, NIHSS Hemorajik transformasyon İsimlendirme karmaşası Reperfüzyon Hiperperfüzyon Mikroanjiopatik kanama
İskemik alan boyutu Trombolitik tedavi endikasyonu Prognoz kötü MCA sulama alanının 1/3 fazla 70-100 cm 3 kötü prognoz
45 cm 3 210 cm 3
ASPECTS (Alberta Stroke Program early CT score) BT de hipodensite 10 puan üzerinden değerlendirme Her tutulan alan için 1 puan çıkarılır Kaudat nükleus Putamen İnternal kapsül İnsular korteks MCA-M1-M6
M1 M2 M3 M1 M1 M1 M2 M2 M2 M3 M3 M3 M1 M2 M3 M4 M4 M4 M4 M5 M5 M5 M5 M6 M6 M6 M6
ASPECTS; 2 ASPECTS; 8 ASPECTS; 5
NIHSS (Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği) Nörolojik skorlama Tedavide amaç hedef; NIHSS; 5-20 Skor İnme şiddeti 0 semptom yok 1-4 hafif 5-15 orta 16-20 Orta-ağır 21-42 Çok ağır
İnme de tedavi yöntemleri Medikal tedavi İV tromboliz tpa Trombektomi Stent-bypass rekanalizasyon
İV Tromboliz Doku plazminojen aktivatör (tpa) İlk 4,5 saat Kanama yok Büyük damar sulama alanının 1/3 ünden az Alanının 70 cm 3 altında olması ASPECTS 7 nin üzeri
Odds Ratio İyi Outcome 8 7 6 5 4 3 Zaman Beyindir!!! 2 1 0 t-pa yararlı t-pa yararı yok µ 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 dakika İnme-tedaviye başlama zamanı
Tedavi-prognoz NIHSS 0-5: tedavi ve görüntüleme gerekli değil NIHSS 5-20: kanama yok, büyük damar sulama alanın 1/3 den az veya ASPECT 7 nin üzeri ilk 4.5 saat içinde ise IV tromboliz NIHSS 10 üzeri (4,5 saatten sonra): kanama yok, büyük damar sulama alanın 1/3 den az veya ASPECT 7 üzeri büyük damar oklüzyonu geniş penumbra alanı var, ant dolaşım 4.5-8 saat Posterior dolaşım için 4.5-24 saat) endovasküler tedavi
56 y, E 3. saat tpa verilmedi 2.gün 9.gün Kötü prognoz
51 y E 3. saat İV tpa ASPECT 8 7. saat
68 y,e tpa tedavisi 5.gün
53 y, E 3. gün trombektomi
23 y K 14. gün trombektomi
Gnl asemptomatik en sık ilk 1-2 hafta Hemorajik transformasyon kardiyoembolik inme-daha sık Antikoagulan-trombolitik tedavi insidansı Embolinin lizis olması İskemik alanın reperfüzyonu zayıflamış kapiller yataktan damar dışına ekstravazasyon peteşiyal kanama-hematom
7. gün 52 y E Kumadin-antiagregan tdv
73 y, K Hemorajik transformasyon 1. gün 2. gün
36 y, K 18.saat Kötü prognoz 2. gün 5. gün
İsimlendirme karmaşası İntraserebral hemoraji? Reperfüzyon? Hiperperfüzyon? Mikroanjiopatik kanama?
İskemi Reperfüzyon KBB nin bozulması Hemorajik transformasyon Reperfüzyon hasarı
Reperfüzyon hasarı İV tpa-trombektomi Tromboze veya embolize vasküler yapının rekanalizasyonu Reperfüzyon; enfarkt alanında küçülme klinik iyileşme İskemide dokuya kan akımı ve oksijenin tekrar sağlanması ve dokuda ek hasar oluşumu reperfüzyon hasarı
52 y, E tpa Reperfüzyon kanaması 10. gün
Reperfüzyon hasarı KBB nin bozulması (en önemli) Hidrostatik hasarlanma ani artan intravasküler basınç artışı Vazokonstriksiyonla dengelenememesi Reperfüzyon-intraserebral kanama İmmun sistem hücreleri-platelet kaynaklı mediatörlere ikincil hasarlanma Makrofaj-nötrofil lökosit-serbest radikaller Eksitoksisite; aşırı glutamat salınımı Nitrik okside sekonder hasarlanma; kan-beyin bariyerinde bozulma
Kan Beyin Bariyerinin bozulması İskemiden sonra ort. 3.8 saat tpa ile tedavi edilenlerde daha sık MRG; Erken parankimal ve vasküler kontrastlanma BT; kontrast ekstravazasyonu İlk 24 saat-(hu >90, ilk 24 saat) Hemorajik tranformasyon-kötü prognoz
C- HARM HARM; hiperintens akut reperfüzyon marker KBB bozulmasını gösteren en güçlü gösterge postkontrast FLAIR (geç kontrastlanma) BOS mesafelerinde kontrastlanma Leptomenengial-parenkimal Gadolinyum Ortalama 12 saat Kontrastlanma 5-7 gün sürebilir Kısa plazma dağılımı 0,2 saat eliminasyon yarı ömrü 1,6 saat 1,6 saat içinde BOS a geçer (KBB nin bozulması) Neurology 2012;79;52-57 C+
HARM bulgusu
70 y, E Postkontrast FLAIR HARM
73 y, E 1,5 saat sonra tpa 7.gün
5.gün 53 y, E tpa
70 y K tpa sonrası 12. saat 36. saat 18. saat
71 y K tpa sonrası 2. gün 1. gün 5. gün
82 y, K 2. saat tpa 1.gün 3.gün
Hiperperfüzyon Karotis revaskülarizasyonu stent- endarterektomi İnsidans: %0.5-2.5 24 saat-20 gün (3-5. gün pik) non-embolik/iskemik nörolojik tablo
Hiperperfüzyon sendromu İpsilateral migren benzeri başağrısı Geçici nörolojik defisit Nöbet Hemoraji Artan CBF/kan basıncı sonrası perforan rüptürü İntraserebral hematom-sak Vazojenik ödem Eski infarkt alanı Hipertansif atak Mikroanjiopati
Risk faktörleri Değiştirilebilenler HT Yüksek antitrombotik etki (ikili antiagregan) Multiple damar revaskülarizasyonu Yeni (<1-3ay) ipsilateral serebral infarkt Değiştirilemeyenler Bozuk otoregülasyon Hipertansif mikroanjiopati Diabetik mikroanjiopati Bilateral lökoriazis İleri (>70) yaş İleri stenoz Kontralateral stenoz/oklüzyon Zayıf kollateral/willis Artmış (hiper)perfüzyon
Bozulmuş serebrovasküler otoregülasyon Ani CBF veya kan basıncı artışı vazodilatasyon devam eder vazokonstriksiyon gelişmez Yetersiz kollateral dolaşım Willis poligonu defekti kontralateral okluzyon/stenoz Relatif hiperperfüzyon Vazojenik ödem HİPERPERFÜZYON sendromu
Stent sonrası hiperperfüzyon kanaması
59 y, E
Stent sonrası 2. gün 10. gün 14. gün
rcbf de artış Hiperperfüzyon %100 artış %20-40 artışla semptomatik olabilir rcbv artış/azalma MTT azalma
Stent öncesi Artmış CBF Azalmış MTT hiperperfüzyon Stent sonrası
Stent öncesi CBV CBF MTT Hiperperfüzyon CBV CBF MTT Stent sonrası 3. gün
Sol MCA stent sonrası başağrısı 50 y, K
Stent öncesi CBV CBF MTT Stent sonrası
Sol ICA stenoz 60 y E rcbv rcbf MTT Stent öncesi Stent sonrası
Mikroanjiopatik kanama Başağrısı, bilinç bulanıklığı, kusma DM, HT Gnl 1-2 saat-2 gün (12 saat pik) %0.5-4.5 (stent), %0,3-1 (endarterektomi) Bazal ganglion-peteşial kanama
78 y, E Mikroanjiopatik kanama
Mesajlar!!! Prognoz İnme alan boyutunun belirlenmesi (ASPECT) Kan beyin bariyerinin bozulması HARM bulgusu Reperfüzyon hasarı (tpa-trombektomi) Kanama Hiperperfüzyon (Stent-endearterektomi) CBF de artış, MTT de azalma, Vazojenik ödem-tek taraflı başağrısı
Prof Dr Alpay ALKAN Prof Dr Hüseyin ÖZDEMİR Doç Dr Ayşe ARALAŞMAK Bezmialem Vakıf Üniversitesi Nöroradyoloji