Prof. Dr. Ridvan Ege Temel El Cerrahi Kuursu - IX 3-4 Nisan2013 Skafoid Kırık Perilunat Çıkık Doç. Dr. Mustafa KÜRKLÜ GATA Ortopedi ve Travmatoloji AD El Cerrahi BD. Ankara
Anlatım Planı Giriş Anatomi Karpal kemik Görüntüleme Skafoid kırık perilunat çıkık Literatür Sonuç
Giriş Karpal kemikler kompleks eklemlere sahip olup yükü ön kola aktarır. İki planlı hareket arkı vardır. Fleksiyon-ekstansiyon Radial-ulnar deviasyon İki sıra ve 8 kemikten oluşur.
Anatomi Proksimal sıra; skafoid, lunat, triquetrum, pisiform Distal sıra; trapezium, trapezoid, kapitat, hamat.
Anatomi Radiokarpal eklem Kondiloid eklem En hareketli eklem Midkarpal eklem Plane eklem Kayma hareketi İnterkarpal eklem Karpometakarpal eklem Statik eklem
Kinematik Skafoid: Proksimal ve distal sıra arasında hareketli bağlantı görevi yapar. Kapitat Başı: Rotasyonun merkezidir.
Kinematik Radial deviasyon: El bileği ulnar deviasyondan radial deviasyona gelirken skafoid radial stiloidden uzaklaşmak için palmar fleksiyona gelir Aksiyel yüklenme esnasında lunatum ve trikuetrum dorsifleksiyon eğilimindeyken skafoid palmar fleksiyon eğilimindedir.
Karpal Ligamentler Karpal kemikler capsular ve İnterosseöz bağlarla sıkı bir şekilde birbirine bağlıdır. Kapsüler (ekstrinsik) bağlar radiusulnadan başlar karpal kemiklerde sonlanır. İnterosseöz (intrinsik) bağlar karpal kemikler arasındaki bağlardır. Lunat karpal stabilitede anahtar rol alır.
Ekstrinsik Bağlar Kapsüler (ekstrinsik) bağlar radius, ulna ve metakarplardan karpal kemiklere uzanır.
İntrinsik Bağlar İntrinsik bağlar karpal kemikleri birbirine bağlar.
Karpal Kemiklerin Normal Dizilimi Normal bir el bileğinin lateralgörüntülemesinde radius, lunat, kapitat ve üçüncü metakarpın uzun aksı aynı çizgiden geçer. (10-20 ) (30-60)
Karpal Kemiklerin Normal Dizilimi On-arka grafide Gilula tarafından üç ayrı ark tanımlanmıştır. Skafoid, lunat ve trikuetrum kemiklerin proksimal korteksi birinci arkı, Aynı kemiklerin distal korteksleri ikinci arkı Kapitatum ile hamatum kemiklerin proksimal korteksleri üçüncü arkı oluşturur
Karpal Kemiklerin Normal Dizilimi Küçük ark: Ön-arka grafide lunat kemiğin etrafındaki bağların oluşturduğu ark. Arkın kırılması; lunat kemik etrafındaki bağlarin hasarı Büyük ark: Lunatum etrafındaki kemiklerin oluşturduğu ark. Arkın kırılması; lunat kemik etrafındaki kemiklerin kırık olduğunu gösterir.
Yaralanma Mekanizması El bileğinde aşırı dorsifleksiyon, ulnar deviasyon ve interkarpal supinasyon zorlamaları, Lunat ve çevresinde kemiksel ve/veya ligamentöz yaralanma, perilunat dislokasyon.
Karpal İnstabilite Karpal eklemler arasındaki normal dengenin, kırık ya da ligaman hasarı sonucu bozulmasıdır.
Karpal İnstabilite (Linscheid) Dissosiatif: Proksimal sıra kemikler arasındaki intrensek bağların kopması ile oluşur. DISI VISI Non-Dissociative: Ekstrensik radiokarpal bağların yaralanması ile olusur. Radiokarpal Midkarpal Kompleks : (Mayo) Perilunate İnstabilite
Karpal İnstabilite (Mayfield) (Stage I Skafolunat ayrılma) Skafolunat ayrılma >2mm Terry Thomas bulgusu
Karpal İnstabilite (Mayfield) (Stage II Kapitat çıkık) Kapitatın lüksasyonu yada sublüksasyonu Lateral grafide en iyi görülür Lunat normal pozisyonunda kalır, kapitat genellikle dorsala çıkar Skafoid kırığı eşlik edebilir
Karpal İnstabilite (Mayfield) (Stage III Triquetrum çıkık) Perilunat çıkık Triquetral and skafoid malrotasyon Lunat normal pozisyonunda, diğer karpal kemikler dorsala çıkık Triquetrum kırığı eşlik edebilir
Karpal İnstabilite (Mayfield) (Stage IV Lunat çıkık) Karpal çıkıkların en ileri aşaması Trans skafoid kırık sıklıkla eşlik eder Lunat volara çıkıktır. Capitat lunat tarafından boşaltılan yere gelir AP grafide Lunat üçgen şeklinde görülür ( piece of pie sign ) Lateral grafide dökülen çay bardağı bulgusu (Spilled tea cup sign)
Perilunat İnstabilite (PLI) El bileğinin hiperekstansiyon zorlaması sonucunda lunat kemik etrafındaki bağların aşamalı olarak kopması yada karpal kemiklerin kırılması ile meydan gelir Göreceli olarak nadir Lunat normal pozisyonunu korur, diğer karpal kemikler dorsal tarafa lüksedir. Çoğunlukla skafoid veya stiloid kırıklar eşlik eder Komurcu M, Kürklü M, Ozturan KE, Mahirogullari M, Basbozkurt M. Early and delayed treatment of dorsal transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2008 Sep;22(8):535-40.
Perilunat İnstabilite (PLI) Skafoid kırığın eşlik ettiği durumlar transskafoid kırıkperilunat çıkık Radius stiloid kırığının eşlik ettiği durumlarda transstiloid kırık-perilunat çıkık olarak adlandırılır. Komurcu M, Kürklü M, Ozturan KE, Mahirogullari M, Basbozkurt M. Early and delayed treatment of dorsal transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2008 Sep;22(8):535-40.
Perilunat İnstabilite(PLI) -Tanısı- El bileğinin dorsifleksiyonda travma hikayesi, Fizik muayene, Radyografi Bilgisayarlı tomografi (BT), Artrografi, Manyetik rezonans (MR) Tanısal el bileği artroskopisi
Perilunat İnstabilite (PLI) -Fizik Muayene- Dorsal karpal çıkık gözle görülür Lunat dislokasyonu varsa median sinir semptomları görülebilir
Perilunat İnstabilite (PLI) -Radyoloji- Lunat AP grafide üçgen şeklinde görülür. Lunate lateral grafide hafif öne rotasyon pozisyonunda görülür. Lateral grafide, tüm karpal kemikler dorsale lükse görünümdedir.
Perilunat İnstabilite (PLI) -Radyoloji- Lateral grafide radius, ulna ve kapitatdan geçen çizgi kırılmıştır.
Perilunat İnstabilite (PLI) -Radyoloji- Proksimal karpal sıra bozulmuştur Skafoid kırık genellikle eşlik etmektedir.
Cerrahi yaklaşım Dorsal Volar Kombine Skafoid kırığın redüksiyonu ve fiksasyonu. K teli Vida Perilunat İnstabilite (PLI) -Tedavi- İnterosseöz bağların tamiri
Perilunat İnstabilite (PLI) -Tedavi- Skafoid kırık vida/k teli tesbiti L-T ve İnterkarpal K teli tesbiti
Perilunat İnstabilite (PLI) -Tedavi- III. Metakarp, kapitat ve lunat diziliminin sağlanması S-L açının düzenlenmesi
Perilunat İnstabilite (PLI) -Tedavi- Skafoid kırık perilunat çıkığın atlanması
Transskafoid kırık perilunat çıkık
Transskafoid kırık perilunat çıkık
Transstiloid kırık perilunat çıkık
Perilunat İnstabilite (PLI) -Sonuç- Skafoid kırık perilunat çıkık yüksek enerjili bir travmadır Farklı yaralanma türleri vardır Transskafoid Sadece ligamentöz Trans radial-styloid Erken açık ve anatomik redüksiyon iyi sonuç almak için önemlidir. Cerrahi yaklaşım dorsal, volar ya da kombine olabilir
Perilunat İnstabilite (PLI) -Sonuç- Median sinir parastezi %16 Skafoid kırık perilunat çıkık %16-25 atlanır
kurklumd@yahoo.com