Şizofrenide Anksiyete Bozukl uklar ı Komorbiditesi Nihat ALPAY *, Ça ğatay KAR ŞIDAĞ ** ÖZET Şizofreni hastalarında anksiyete bozuklu ğu komorbiditesi beklenenden daha s ık görülen bir durum olup, kötü sonlan ım ve hastal ık semptomlar ın ın şiddetlenmesinde önemli bir rol oynar. Yap ılan araşt ırmalarda şizofreni hastalarındaki obses ıf kompulsif bozukluk, posttravmatik stres bozuklu ğu, panik bozukluk komorbiditesinin de tahmin edilenden daha yüksek oldu ğu saptanmıştır. Tedavide yeterli cevap al ınamayan durumlarda ve tedaviye rağmen, semptomlardaki şiddetlenmelerde anksiyete bozuklu ğu yelpazesi komorbiditesi mutlaka ara şt ırılmalıdır. Anahtar kelimeler: Şizofreni, anksiyete, komorbidite Düşünen Adam; 2006, 19(2):77-82 ABSTRACT Comorbidity of Anxiety Disorders in Schizophrenia Anxiety disorder comorbidity is frequently seen in schizophrenia and plays an important role in poor outcome and intens ıfication of symptoms. In insufficient response to treatment and worsening of symptoms, comorbid anxiety should be investigated. Comorbid Obsessive compulsive disorder, posttraumatic stress disorder and panic disorder, social anxiety disorder are reported more than estimated rates in schizophrenia. In exacerbation of symptoms and inadequate response to treatment, anxiety disorder spectrum should be investigated. Key words: Schizophrenia, anxiety, comorbidity Şizofreni toplum sa ğlığı sorunları aras ında önde gelen kronik seyirli ruhsal hastal ıklardan biri olup, toplumda % 1, kurumlarda % 4, psikiyatri hastanelerinde % 15 oran ında görülmektedir. Ki şileri genelde onlu veya erken yirmili ya şlarda yakalar ve ciddi bili şsel y ıkıma yol açabilir. Şizofreninin çok eski tarihlerde de tan ındığına ilişkin birçok yaz ılı belge vardır (1) Şizofrenide kronikle şmenin ve kötüye gidi şin altında yatan etkenlerden biri de şizofreni ile birlikte bulunan komorbid durumlard ır. Komorbidite terimi, var olan veya inceleme altındaki bir hastal ığa sahip olan hastan ın klinik seyri s ıras ında ortaya ç ıkabilen farkl ı, ek bir klinik durumu tan ımlar. Bu terim, hastal ık ya da bozukluk ölçütlerini tam olarak dolduran semptomlarla s ınırl ıdır. Baz ı semptomlar bir bozukluk veya hastal ığın seyri s ıras ında ya da e ş zamanl ı ortaya ç ıkabilirler. Bir ki şi herhangi bir bozukluk için tüm tan ı kriterlerine sahipken diğer kategorilerden ba şka bir bozukluğun te şhisine yetmeyecek semptomlara da sahip olabilir. Fakat bu her zaman komorbidite anlam ına gelmez. Komorbidite kavram ı, aynı kişide birden fazla bozuklu ğun te şhis edilebilmesi anlam ında kullan ılır (2). * Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi * Klinik Şefi, ** Ba şasistan 77
Çok yak ın zamana kadar şizofreni tan ısı konulduğunda şizofreni ile birlikte görülen hastal ıklar yads ınm ış ya da önemsenmemi ştir. Hiyerar şik bir yakla şımla öncelikli tan ı konulduktan sonra komorbid tan ılar gözard ı edilirdi. Şizofreniye e şlik eden anksiyetenin varl ığı daha yüksek intihar riski, daha kötü sosyal i şlevsellik ve relaps risk art ışı ile ili şkili bulunmu ştur (3) Bu da şizofreninin tedavisinin aksamas ına ve daha çok yatış ve daha yüksek doz ilaç kullan ımına neden olmaktad ır. Uzun bir süre devam bu hiyerar şik yakla şım, son yıllarda tedaviye direnç konusundaki araşt ırmalarla birlikte gücünü kaybetmektedir. Şizofreni hastalar ına eşlik eden anksiyete belirtileri veya bozukluklar ına özgü klinik ve biyolojik risk faktörlerinin bulunup bulunmad ığı sorusu uzun zamand ır tart ışılmaktad ır. Y ıllard ır şizofreni spektrum bozukluklar ı ile OKB ve panik bozukluk aras ında ili şki olduğu ileri sürülmü ştür. Şizofreniye e şlik eden OKB ve panik bozukluk bu nedenle en çok ara şt ırılan konular olmu ştur. Buna rağmen yap ılan ara şt ırmalar ın sonuçlar ı birbirine z ıt ve çok zaman tutars ız bulunmu ştur. Örneğin şizofreniye e şlik eden OKB s ıkl ığı % 1,1 ile 60, panik bozukluk s ıklığı ise % 6 ile 63 aras ında de ğişen oranlarda bildirilmektedir. Literatürdeki ilk çal ışmalarda şizofrenide OKB belirtilerinin varl ığı daha iyi bir gidi şle ilişkilendirilmişken son y ıllardaki çal ışmalarda şizofrenide OKB belirtilerinin nöropsikolojik i şlevsellikte daha büyük bir gerileme ve daha kötü sonlan ıma neden olduğu vurgulanmaktad ır (4). ŞİZOFREN İDE OBSES İF KOMPULS İF BOZUKLUK KOMORB İDİTES İ Obsesif kompulsif bozukluk ile şizofreni aras ındaki ili şki yüz y ıldan uzun süredir hekimlerin zihnini karıştırmışt ır. Obsesif kompulsif fene- monler, psikotik fenomenleri and ırabildiği ve bunlarla iç içe geçebildi ği için bu klinik örtü ş- meyi sergileyen hastalar ın tan ınmaları ve tedavileri zor olmu ştur. Birçok eski hekim obsesif kompulsif fenomenleri şizofreninin bir parças ı olarak dü şünmü ş ve bu hastalar ı obsesif kompulsif şizofreni olarak tan ımlamışt ır. Hatta obsesif kompulsif belirtilerin koruyucu olabilece ği ve şizofrenik y ıkıma girmi ş ki şilerin psikotik dezorganizasyonuna kar şı savunma olarak obsesif kompulsif belirtiler geli ştirdikleri fikri ortaya at ılm ışt ır. Son çal ışmalarda obsesif kompulsif belirtileri bulunmayan şizofrenlerle kar şılaşt ırıldığında obsesif kompulsif belirtileri olan şizofreni hastalar ında global i şlevselliğin ve prognozun daha kötü olduğu, ayrıca nöropsikiyatrik bozukluklara daha s ık rastland ığı saptanm ıştır (5). Genellikle obsesyonlar ın şizofrenideki psikotik fenomenlerden farkl ı ve ayrılabilir olduklar ı düşünülür. Ancak, klinik olarak ayr ım yapmak s ıkl ıkla zordur. Hem obsesyonlar, hem de hezeyanlar yanl ış, saçma ve a şırı fikirlere dayan ır ve içgörü temelinde ayr ılabilir olduklar ı var say ılabilir. Bu noktada klinik sağduyu basit ve aç ıkt ır. Obsesyonlar genellikle ego-distoniktir. -.Hezeyanlar çoğunlukla ego-sintoniktir. Obsesyonlar ı olan hastalar obsesyonlar ın kendi zihinlerinden gelmekte olduğunu fark ederler ve bunlar ı patolojik zorlamalar şeklinde görürler. Hezeyanlar ise hasta taraf ından benimsenir ve inan ılır. Buna göre obsesyonlarla hezeyanlar aras ında aç ıkça içgörünün korunmas ı ve zorlay ıc ı dü şüncelere ve davran ışlara direnme yetisiyle ay ırım yap ılır (6). Ne yaz ık ki, gerçek klinik uygulamada bu tür basit ve keskin ayr ımlar geçerli olmamaktad ır. Obsesif hastalar obsesyonlar ına kar şı tümüyle korunmu ş içgörüden, tümüyle kaybolmu ş bir içgörüye uzanan bir yelpaze sergilerler. Obsesif hezeyanlar karma hezeyanlard ır, şekli obsesif, içeriği psikotiktir. Obsesif hezeyanlar bu neden- 78
A lpay, Karstdağ le şizofrenik fenomenlerden kesitsel olarak ayr ı - lamayabilir. Genel toplumdaki OKB s ıklığı % 2,5 'tur. Şizofreni hastalar ında ortaya ç ıkan obsesif kompulsif belirtilerin s ıklığının ise % 1,1'den % 59,2'ye dek deği şen oranlarda olduğu bildirilmiştir. Bu tahminlerin bu derece de ğişiklik göstermesinin başl ıca nedeni obsesif fenomenleri hezeyanlardan ay ırmanın san ıldığı kadar kolay olmamas ı- dır. Ayr ıca farkl ı hasta örneklemleri, farkl ı OKB ve şizofreni tan ımlarının kullan ılmış olmas ı ve çal ışmalar ın yaln ızca obsesif kompulsif bozukluk belirtilerinin mi, yoksa obsesif kompulsif bozukluğun mu arand ığına, yaşam boyu mu, yoksa nokta prevelans m ı bildirdiklerine göre deği şik sonuçlar elde edilmi ştir (7). Zohar obsesif kompulsif belirtileri olan şizofrenlere " şizo-obsesif ' alt tipi tan ımlamas ını önermi ş, farmakolojik yan ıt ve epidemiyolojik verilere dayan ılarak birçok yazar taraf ından da bu görü ş desteklenmi ştir. Obsesif kompulsif şizofreni grubunda prefrontal yürütücü i şlemlerde ve negatif belirtilerde anlamlı ölçüde daha fazla bozukluk tespit etmi ş- lerdir (8). Obsesif kompulsif şizofreni hastalar ındaki bili ş - sel kay ıpların tek ba şına OKB olan hastalar ınkine benzer oldu ğunu ve bu hastaların antiobsesyonel ajanlarla tedaviye iyi yan ıt verdikleri bulunmu ştur. Bu verilerle şizofrenideki obsesif kompulsif belirtilerin şizofreni hastalar ından ziyade OKB 'ye daha çok benzedikleri ve şizofrenik belirtilerden ayr ı oldukları sonucuna ula şılmaktad ır. Obsesif kompulsif şizofrenisi olan hastalarda daha alevli psikotik belirtiler, daha fazla nöropsikolojik bozulma ve daha uzun hastane yat ış süreleri bulgular ını temel alan baz ı hekimler bu hastalar ın ayr ı bir şizofreni alt gru- bu oluşturabileceklerini savunmu ştur (9). Şizofreni ve OKB'nin alt ında yatan mekanizmaların nörofizyolojik ve nöroanatomik ili şkileri komplekstir. Her iki bozuklukta da frontal lob patolojisi kan ıtlanm ış olmas ına rağmen, i şlevsel nörogörüntüleme ile şizofrenide prefrontal hipoaktivitenin, OKB 'de ise, prefrontal kortekste artm ış metabolik aktivitenin olduğu gösterilmi ş- tir. Nörofizyolojik testlerde şizofreni ve OKB'deki bozulmu ş performans ın, daha çok şizofrenide ve hastal ığın negatif semptomlann ın ağırl ığı ile frontal lob disfonksiyonu ile bağlant ılı olduğu bulunmu ştur. Frontal lob patolojisi şizofreni ve OKB'nin bir parças ıdır. Fakat altta yatan nöral devreler, farkl ı yap ılar ve farkl ı nörotransmitterler içerir. Şizofrenideki hipofrontalitede frontal korteksteki dopaminerjik defisit altta yatan neden olabilir. OKB 'de en belirgin nedenin serotonerjik bozukluk oldu ğuna inan ıl ır (10,12) Eri şkin şizofreni hastalar ında obsesif kompülsiv bozukluk giderek daha fazla tan ımlanmaya ba ş- lamıştır. Adolesan şizofrenilerde OKB komorbiditesi ise henüz iyi ara şt ırılmam ış olmakla birlikte, belirtilerin dikkate de ğer oranda OKB ile birlikte ba şladığı gözlenmektedir. Amerika Birle şik Devletleri'nde adolesan şizofreni hastaiarıyla yap ılan bir çal ışmada hastalar ın % 26's ın ın OKB tan ı ölçülerini kar şıladığı saptanm ış olup, bu bulgular eri şkin şizofren hastalardaki OKB oran ı ile uyumlu bulunmu ştur ( 11 ). Ayrıca, hastal ığı başladığı zaman herhangi bir obsesif kompülsiv semptomu yokken atipik antipsikotik al ımından 2-4 hafta sonra OK semptomlar ı ç ıkaran hastalar ın da gözard ı edilmemesi gerekir. Hastanemizde 2002 y ıl ında yap ılan ve yatarak tedavi edilen 100 şizofreni hastas ına SCID-I, 79
Pozitif belirtileri de ğerlendirme ölçe ği (SAPS), Negatif belirtileri de ğerlendirme ölçe ği (SANS), Yale-Brown obsesyon-kompulsiyon ölçeği uygulanan bir çal ışmada, hastalar ın % 16's ında OKB tespit edilmi ş, % 17'sinin ise obsesif kompulsif spektrum içinde oldu ğu saptanm ışt ır (13) ŞİZOFREN HASTALARDA PAN İK BO- ZUKLUK Panik bozukluk genel nüfusta % 1-2 oran ında görülür. Ya şam boyu panik atak ya şayabilme oran ı ise % 6,5-% 16.4'dür (14,15). Şizofreni hastalar ında panik atak bask ın bir biçimde görülebilir. Bazen hastal ığın kendisi fenomonolojik olarak panik atak olarak ortaya ç ı- kabilir. Hatta baz ı şizofreni hastalar ı panik bozukluk tan ısı için gereken tüm ölçütleri kar şılarlar. Bununla birlikte şizofreniye e şlik eden panik sendromlar üzerinde ancak son zamanlarda çal ışılmaya ba şlanm ışt ır. Panik ataklar ın şizofreni geli şme riskinde art ışla ili şkili olduğu düşüncesi de ileri sürülmektedir. Aryle'nin (1990) yapt ığı bir çal ışmada şizofren tan ısı ile izlenen hastalar ın % 35'inde düzenli olarak ortaya ç ıkan panik atak bulgular ın ın olduğunu tespit etmi ştir. Ayn ı çal ışmada hastaların % 20'sinde sosyal fobi olduğu bildirilmi ştir. Cutler ve Siris (1991) yapt ıkları bir çal ışmada şizofreni hastalar ın ın % 24'ünde panik atak tespit etmi ştir. Bayle ve ark. şizofrenide hayat boyu panik atak s ıklığın ı % 47,5 olarak bildirmi ştir. Vakalar ın % 31,5'inde şizofreni ba şlang ıc ında panik bozukluk belirtilerinin önde geldi ği bulunmu ştur (16) Çok say ıda ilaç, yan etki olarak anksiyete yaratabilir ve birçok t ıbbi durum anksiyete sendrom- larına yol açabilir (örn. aritmiler, hipoglisemi, hipertiroidizm). Akatizi antipsikotiklerin ve diğer baz ı ilaçlar ın yaratt ığı, anksiyete bozuklu ğu kliniğiyle benzerlikler gösteren, ekstrapiramidal bir sendromdur. Hastalar kas gerginli ği veya motor huzursuzluk duygusu ya şarlar, yerinde duramaz gibidirler veya "durduklar ı yerde ad ımlarlar". Bu motor belirtiyi psi şik anksiyete, psikotik ajitasyon veya ajite depresyondan ay ırmak zordur. Şizofreni hastalar ının ayn ı zamanda tıbben de hasta olabileceklerini an ımsamak önemlidir. Bu t ıbbi durumların tedavi edilebilmeleri için klinik ipuçlar ı izlenmelidir. Ruhsal hastal ıklarda tüketimlerinin artt ığı bilinen kafein ve nikotin dahil kötüye kullan ılan maddeler de entoksikasyon veya madde yoksunlu ğu s ıras ında s ıklıkla anksiyete belirtilerine yol açarlar (16,17) Panik atak varl ığı şizofren hastalarda hem pozitif, hem de negatif belirtilerin kötüle şmesine neden olur. Bu nedenle panik atak belirtileri olan şizofreni hastalar ında panik tedavisi hem pozitif, hem de negatif belirtilerin azalmas ına katk ı- da bulunurken hastal ığın kötüye gidi şini de yavaşlatmaktad ır. ŞİZOFRENİDE SOSYAL ANKS İYETE Genel toplumda sosyal anksiyete s ıktır. Şizofreni öyküsü içinde genellikle tan ınmazlar, kronikleşme süreci ile de yak ından ili şkilidir. Şizofrenideki sosyal anksiyetenin % 13-39 aras ında deği ştiği belirtilmektedir. Sosyal anksiyeteli insanlar günlük aktivitelerinde, i ş rollerinde ve sosyal ili şkilerinde halin say ılır derecede zarar görür, aç ı çekerler. Şizofreniye eklenen sosyal anksiyete bozuklu ğu durumlar ında, hastalarda i ş, meslek, sosyalle şme ve ki şisel doyum bozulmu ştur. Sosyal anksiyete bozukluğu olan şizofren hastalar alkol-madde 80
kötüye kullan ımı veya bağımhlığı için yüksek riske sahiptir. Genel populasyondan daha yüksek oranda madde kötüye kullan ımı ve bağımlılığının ortaya ç ıkmas ı, daha yüksek impulsifite ve intiharlar ın nedenleri olabilir. Sosyal anksiyetenin varl ığı ayn ı zamanda şizofreni hastalar ında hayat kalitesinin dü şmesine belirgin olarak katk ıda bulunur. Bu nedenle sosyal anksiyete ile şizofreninin birlikte bulundu ğu hastalar ın kapsaml ı değerlendirme ve tedavisi, hem klinik, hem de sosyal sonuçlar ı iyile ştirir. Şizofren hastalarda tedavi amac ıyla kullan ılan olanzapin ve klozapinin sosyal anksiyeteye de yol açabildiğine dair yay ınlar mevcuttur (18). Şizofrenide Posttravmatik Stres Bozuklu ğu Posttravmatik stres bozuklu ğu ve şizofreni ili ş - kisi henüz yeterince incelenmemi ştir. Fakat bu iki bozukluğun bir arada bulunmas ının, beklenenden daha yayg ın olduğuna dair bulgular bildirilmektedir. Şizofreni hastalar ının hospitalizasyonu s ıras ında tedavi uygulan ırken, psikozun stabilizasyonuna ve bili şsel dezorganizasyonun düzelmesine odaklan ılmakta, s ıklıkla PTSD semptomlar ı gözden kaç ırılmakta ve tedavi edilmemektedir. Mueser ve ark., 275 hastayla yapt ıklar ı bir çal ış - mada hastalar ın % 43'ünün PTSD kriterlerini doldurduğu halde, ancak bunlar ın % 2'sine PTSD ek tan ıs ın ın konduğunu tespit etmi ştir. Bu hastalar ın yakla şık % 98'inin travman ın en az bir türüne maruz kald ıkları gösterilmi ştir. Ş i- zofreni hastalar ı zay ıf bilişsel kapasiteleri, hastanede uzun kal ış süreleri, süreklilik gösteren yerlerinin olmamas ı, olumsuz yaşam ko şulları ve yetersiz ki şiler aras ı ilişkilerinden dolay ı PTSD geli ştirmeye yatk ınl ık yönünden oldukça yüksek bir risk grubunu olu şturmaktad ır (19) Sauter ve arkada şları, hem PTSD hem de psikotik bozukluğu olan hastalarda paranoya, potansiyel şiddet gibi psikotik semptomlar ın daha fazla bulundu ğunu ileri sürmü ştür. Shaw ve ark., yatarak tedavi gören ve psikozu düzelen hastalarda % 52 oran ında postpsikotik PTSD tespit ettiklerini bildirmi ştir. Hammer ve ark. PTSD'li hastalarda psikotik semptomlar ın varlığı ile PTSD semptomlar ının şiddeti aras ında kuvvetli bir pozitif ili şkinin olduğunu göstermi ştir (20,21) SONUÇ Şizofrenide anksiyete komorbitesiyle hastal ığın şiddeti artar, daha. yüksek dozda ilaca gereksinim duyulur, sağlık kurumlar ına ba şvuru daha s ık olur, daha uzun süreli hospitalizasyon gerekir, kronikle şme süreci h ızlan ır ve y ıkımı artar. KAYNAKLAR 1. Erkoç Ş, Oral T: Şizofreni-1, I. Bask ı, Okyanus Yay ı- nı, İstanbul, 1998. 2. Angst J. Comorbidity of anxiety, phobia, compulsion and expression. Interclinical Psychopathology 8 (Supp1.1): 21-25, 1993. 3. Tabo A: Obsesif kompulsif bozukluk ve di ğer psikiyatrik bozukluklar ile komorbiditesi (Uzmanl ık Tezi). İstanbul, 1997. 4. Craig T, Hwang MY, Bromet EJ: Obsessive-compulsife and panic symptoms in patients with first-admission psychosis. Am J of Psychiatry 1594: 592-598, 2002. 5. Berman L, Kolinowski A, Berman SM, et al: Obsessive compulsife symptoms in chronic schizophrenia. Compre Psychiatry 36: 6-10, 1995. 6. Berman L, Pappas D, Berman S: Obsessive-compulsife symptoms in schizophrenia? CNS Spectrum 2: 45-48, 1997. 7. Bland RC, Newman SC, Om H: Schizophrenia: Lifetime comorbidity in community sample. Acta Psychiatry Scand 75: 383-391, 1987. 8. Zohar J: Is There room for another diagnostic subtype - the schizoobsessive subtype? CNS Spectrum 2:49-50, 1997. 9. Hwang MY, Opler LA: Management of schizophrenia with obsessive-compulsife disorder. Psychiatric Annals 30: 23-28, 2000. 10. Eisen JL, Beer DA, Pato MT, et al: Obsessive-compulsife disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 154: 271-273, 81
Şizofrenide Anksiyete Bozukluklari Komorbiditesi 1997. 11. Nechmad A, Ratzoni G, Povurovsky M, Meged S, et al: Obsessive-compulsife disorder in adolescent schizophrenia patients. Am J Psychiatry 160: 1002-1004, 2003. 12. Borkowske A, Pilacznska E, Rybakowski K. The frontal lobe neuropsychological tests in patients with schizophrenia and/or obsessive-compulsife disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 15: 359, 2003. 13. Demirer R: Şizofreni ve obsesif-kompulsif bozukluk (Uzmanl ık Tezi). İstanbul, 2002. 14. Bermanzohn PC, Porto L, Siris SG, et al: Hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia: A Clinical of Co- Occuring Syndromes. Schizophr Bu1126: 527, 2000. 15. Cutler JL, Siris SG: "Panic-Like" Symptomatology in schizophrenic and schizoaffective patients with postpsychotic depression: Observations and Implications. Compr Psychiatry 32: 465-473, 1991. 16. Kahn JP, Puertollano M, Schane MD, et al. Schizophrenia, panic anxiety and alprazolam (letter). Am J Psychiatry 144: 527-528, 1987. 17. Sandberg L, Siris SG: Panic disorder in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 175: 627-628, 1987. 18. Pallanti S, Quercilioli L, Hollander E: Social anxiety in outpatients with schizophrenia: A Relevant Cause of Disability. Am J Psychiatr 161: 53, 2004. 19. Brady KT, Kilen TK, Brewerton T, Luccerini S: Comorbidity of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry; 61(suppl 17): 22-32, 2000. 20. Shalev YA, Peri T, Canetti L, Schreiber S. Predictors of PTSD in Injured Trauma Survivors : A Prospective Study. Am J Psychiatry 153: 219-225, 1999. 21. Üstünsoy Çobanoğlu ZS: Posttravmatik stres bozukluğu ve komorbid psikiyatrik bozukluklar (Uzmanl ık Tezi) İstanbul, 2003. 82