PROF.DR. KADİR BAYKAL GATA HAYDARPAŞA EĞİTİM HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ
Lokalize prostat Ca: 1-radikal prostatektomi 2- radyoterapi
RP sonrası rezidü PSA olmaması gerekir. PSA nın total olarak ortadan kaldırılmasından sonra yeniden yükselmeye başlaması biyokimyasal rekürrens (BR)
Tüm BR ler aynı değildir. Prostat kanser hücrelerinin büyüme hızı ve buna bağlı olarak klinik progresyon çok değişkenlik gösterir. Benign prostat dokusu operasyon sonrası kalabilir ve PSA üretebilir. BR önemsiz bir proses veya hayatı tehtid eden bir hastalığın habercisi olabilir.
1- Hangi PSA eşik değeri sağkalımı klinik olarak önemli ölçüde tehdit eder. 2- BR li hastalarda MP ve PCSM öngörücüleri nelerdir
Geniş ve uzun takipli serilerde RP sonrası BR oranı %30 RP sonrası BR gösteren (PSA>0.2) hastaların doğal seyrini değerlendiren çok temel bir çalışmada hastaların %34 ü BR ten sonra ortalama 8 yılda MP, %43 ü metastaz çıkışından ortalama 5 yıl sonra PCSM ye maruz kaldılar. (Pound,Partin,Walsh 1999 JAMA)
Amling ve ark. PSA progresyon oranını PSA başlangıcı 0.4 alındığında %72, 0.2 alındığında %49 saptamışlar AUA panelinde (2007) 145 makale de 53 farklı BR tanımı Bu panel BR i başlangıç PSA =/>0.2 ve ikinci konfirme edici değeride psa>0.2 ng/ml olarak tavsiye etmiştir.(2007 )
RT sonrası BR tariflenmesi daha zordur. PSA düşüşü daha yavaştır ve tesbit edilemeyen değerlere düşmez. Nadir seviyeye ulaşma süresi ortalama 18 aydır ve brakiterapide daha da uzar. Özellikle brakiterapi ve yüksek doz RT de geçici PSA alevlenmesi ( PSA bounce) görülebilir. RT ye eklenen hormonal tedaviler RT sonrası PSA rekürrensini yorumlamayı komplike hale getirebilir.
BR = nadir PSA sonrası 3 ardışık PSA artışı olması veya hormonal tedavi başlamasını sağlayacak belirgin bir PSA artışı. 1997 ASTRO konsensus paneli (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) PSA failure tarihi olarak nadir ile ilk artışın orta noktası alındı. Ancak bu failure tarihi uzun takiplerde geç rekürrenslerde bile rekürrens tarihinin öne çekilmesine yol açtığı için çelişkiler oluştu.
ASTRO 2005 konsensus paneli BR = kesin nadir +2 ng/ml veya kesin nadir+3 ng/ml olan PSA değerleri olarak kabul etti (Phoenix kriteri). Rekürrens tarihi olarak PSA nın eşiği aştığı tarih benimsendi, failure tarihi geriye alınmamış oldu.
Bu ayrımı yapmada en önemli öngörücü biyokimyasal nüks ile definitif tedavi arasındaki süredir. (İnterval to biochemical failure= IBF). RT sonrası IBF<18 ay olması PCSM nin tek öngörücüsü olarak ortaya çıkmıştır. 5 yıllık gerçek ölüm oranı IBF<18 ay versus IBF>18 ay olanlarda sırasıyla %52 versus 20, gerçek PCSM oranları ise %36 ve % 6. (Buyyounouski ve ark. 2008)
RP sonrası PSA artış süresi>3 yıl,psadt>11 ay, Gleason skor<7, </=pt3apn0 olanlarda %80 olasılıkla lokal nüks söz konusudur. PSA artış süresi <1 yıl, PSA-DT4-6 ay, Gleason skor 8-10 ve evre pt3b,ptxn1 olanlarda % 80 üzeri olasılıkla uzak metastaz söz konusudur.
Lokal Biyopsi: RT sonrası prostat biyopsisi sadece salvage RP ve benzeri lokal prosedürler öncesi, RP sonrası lokal biyopsi çok sınırlı değere sahiptir. Kemik sintigrafisi veya CT gibi görüntüleme yöntemlerinin rekürrens yerini belirlemede PSA>20 ng/ml veya PSA hızı 2 ng/ml/yıl olmadıkça ek bir katkısı yoktur. RP sonrası PSA>2 ng/ml ise endorektal coil yararlı olabilir.(2009 cirillo ve ark.). Lokal küratif tedavi sonrası PSA yükselmelerinde 11C-Cholin PET görüntülemenin rutin çalışmalarda yeri yoktur.
1-EBRT (lokal nüks) 2-Sistemik hormonal tedavi.(sistemik metastaz) Kurtarma RT nin başarı oranı %10-69 Başarı veya başarısızlığın en önemli öngörücüleri: 1-RT sırasındaki PSA seviyesi, 2-perinöral invazyon ve seminal vezikül tutulumunun olması, 3-gleason skoru, 4-radyasyon dozu, 5-cerrahi sınır pozitifliği dir.
RT öncesi PSA seviyesi optimal sonuçta en önemli değer olarak ortaya çıkmaktadır. Güncel yaklaşımda RP sonrası lokal rekürrensler en iyi şekilde PSA<0.5 ng/ml iken 64-66 Gy kurtarma RT ile tedavi edilir.
Cerrahi kastrasyon Medikal kastrasyon Antiandrojen monoterapi Maksimal androjen blokajı Aralıklı antiandrojen tedavisi
1-Kurtarma Brakiterapisi (BT): Lokal rekürrens bx. ile gösterildiğinde kurtarma BT ile uzun dönem BRFS oranları %34-%53 2-Kurtarma Kriyoablasyon (CT): 3.kuşak cihazlarla birlikte bu kurtarma tedavisine ilgi artmıştır. BRFS düşük risk gurubunda %73, orta risk gurubunda%45 ve yüksek risk gurubunda %11.
3-Kurtarma prostatektomisi: Teknik olarak çok zordur ve yüksek komplikasyon İnkontinans (%44-77), rektal yaralanma(%2-10), mesane boynu darlığı (%22-41), cerrahlarda çekince, belli merkezlerde uygulanmaktadır. Yeterli tümör eksizyonu için %20 ye varan oranlarda sistoprostatektomi gerekmekte RT sonrası PSA <4 ng/ml olanlarda progresyon-free kalma olasılığı %86 iken, PSA 4-10 ng/ml olanlarda ve PSA>10 ng/ml olanlarda bu oran sırasıyla %55 ve %27 dir.