DİYALİZDE METABOLİK ASİDOZ VE YÖNETİMİ Dr. Aykut SİFİL Dokuz Eylül Üniversitesi
ASİT ÜRETİMİ Yağ ve karbonhidrat metabolizması sonucu günde 15.000 20.000 mmol CO 2 oluşur Protein metabolizması 1 mmol/kg/gün sabit (karbonik olmayan) asit üretimi laktik asit sülfürik asit
Organ Mekanizma Tepki süresi Akciğerler CO 2 atılım hızı,dolayısıyla H2C03 kons. ayarlanması(arteriyel ve Beyin sapındaki kemoreseptörlerin uyarısıyla solunum hızı düzenlenmesi) İyon Şiftleri İntrasellüler K + ve Na + un H + ile yer değişimi Dakika- Saatler 2-4 saat Böbrekler Kemik HCO 3 - yapımı,reabsorbsiyonu ve atılımı H + nin titre edilebilir asitler ve NH 4+ olarak eliminasyonu,fosfat tamponlaması Ca ++ ile fosfatın yer değişimi ve karbonat salınımı Saatlergünler Saatlergünler
BİKARBONAT GERİ EMİLİMİ
METABOLİK ASİDOZ NEDENLERİ Normal anyon açıklıklı metabolik asidozlar (Hiperkloremik Metabolik Asidoz)» İshal» Pankreas fistülü» Sigmoidostomi, ileostomi» Total parenteral beslenme» Amonyum klorür kullanımı» HCl ile alkaloz tedavisi» Hızlı parenteral izotonik NaCl uygulanması» Asetazolamid» Renal tübüler asidozlar
METABOLİK ASİDOZ NEDENLERİ Yüksek anyon açıklıklı metabolik asidozlar» Ketoasidoz (diabetik,açlık,alkol)» Laktik asidoz (şok,doku perfüzyon bozuklukları)» Kronik börek yetmezliği» Metil alkol zehirlenmesi» Etilen glikol (antifriz ) zehirlenmesi» Paraldehit zehirlenmesi» Salisilat zehirlenmesi
SOLUNUMSAL ASİDOZ Obstrüksiyon Bronkospazm,bronş stenozu,kronik bronşit,amfizem,akciğerlere ve hava yollarına sıvı aspirasyonu, laringospazm Solunum merkezinin inhibisyonu Barbitürat-alkol-opiat alımı,kafa travmaları,epidural-subdural hematomlar,primer-metastatik tm lerin solunum merkezine invazyonu,menejit, serebral infarktüs Mekanik-striktürel bozukluklar Pneumotoraks,hemotoraks,asit,obesite,kosta kırıkları,erişkin solunumsal distres sendromu,pnömoni Mekanik-nöromüsküler bozukluklar Paralizi,primer müsküler hastalıklar,hipokalemi,hipofosfatemi, miyestenia gravis,guillain barre hastalığı,botulizm,tetanus Solunum merkezinin afferent stimülasyonunun bozulması Uyku apnesi Dokulardan karbondioksit uzaklaştırılmasının azalması Kardiak arrest Kardiojenik şok
Obstrüksiyon SOLUNUMSAL ASİDOZ Bronkospazm,bronş stenozu, kronik bronşit,amfizem, akciğerlere ve hava yollarına sıvı aspirasyonu, laringospazm Solunum merkezinin inhibisyonu Barbitürat-alkol-opiat alımı,kafa travmaları,epidural-subdural hematomlar,primer-metastatik tm lerin solunum merkezine invazyonu,menejit, serebral infarktüs Mekanik-striktürel bozukluklar Pneumotoraks,hemotoraks,asit,obesite,kosta kırıkları,erişkin solunumsal distres sendromu,pnömoni Mekanik-nöromüsküler bozukluklar Paralizi,primer müsküler hastalıklar,hipokalemi,hipofosfatemi, miyestenia gravis,guillain barre hastalığı,botulizm,tetanus Solunum merkezinin afferent stimülasyonunun bozulması Uyku apnesi Dokulardan karbondioksit uzaklaştırılmasının azalması Kardiak arrest Kardiojenik şok
Metabolik asidoz Normal Metabolik asidoz Kompanzasyon HCO3 pco2 ph 24 meq/lt 15 meq/lt 15 meq/lt 40 meq/lt 40 meq/lt 25 meq/lt 7.4 7.2 7.3 Kompanzasyonun hesaplanması ; Beklenen p CO2 = (1,5 * HCO3)+8 ±2 Komplike bozuklukların tanımlanması ; Beklenen pco2 > ölçülen CO2 = metabolik asidoz+solunumsal alkaloz Beklenen pco2 < ölçülen CO2 = metabolik asidoz+solunumsal asidoz
ASİDOZUN FİZYOLOJİK ETKİLERİ Myokard kontraktilitesi azalır Periferik vasküler rezistans azalır Pulmoner vasküler rezistans artar Ventriküler fibrilasyon eşiği düşer Ekstrasellüler K + düzeyi artar Santral Sinir Sistemi depresyonu oluşur Kardiyovasküler sistemin endojen ve eksojen katekolaminlere yanıtında bozulma olur Kompansatuvar hiperventilasyon
ASİDOZUN ETKİLERİ Renal osteodistrofide ağırlaşma, kalsifikasyon Protein enerji malnütrisyonu Kas yıkımı Albümin sentezinde azalma Çocuklarda büyüme gelişme geriliği Hiperkatabolizma İştahsızlık
MORTALİTE- HCO 3 3939 hasta 2003-2008 arası izlem egfr 50% azalma Miyokard enfarktüsü Konjestif kalp yetmezliği Am J Kidney Dis. 2013 October ; 62(4): 670 678.
Am J Kidney Dis. 2013 October ; 62(4): 670 678.
MORTALİTE- HCO 3 Am J Kidney Dis. 2013 October ; 62(4): 670 678.
Navaneethan SD. Clin J Am Soc Nephrol 6: 2395 2402, October, 2011 MORTALİTE- HCO 3 2005-2011 yılları arasında 41,749 hasta Geriye dönük Evre 3 ve 4 kronik böbrek hastalığı
DÜŞÜK/YÜKSEK HCO 3 Navaneethan SD. Clin J Am Soc Nephrol 6: 2395 2402, October, 2011
Navaneethan SD. Clin J Am Soc Nephrol 6: 2395 2402, October, 2011 HEDEF HCO 3 Tüm sebeplere bağlı mortalite riski Düşük serum bikarbonat %23 Yüksek serum bikarbonat %74 artmıştır.
Metabolik asidoz Doğrudan etki Dolaylı etki Paratiroid hormon Kemiğin kimyasal çözülmesi Osteblast baskılanması Osteklast uyarılması Dolaşındaki hormonada artış Reseptör sayısında artış Reseptöre bağlanmada artış 1 alfa hidroksilaz düzeyi azalması Kemik hastalığı
METABOLİK ASİDOZ - RENAL OSTEODİSTROFİ Kronik böbrek yetmezliği olan 40 hasta 3 ay Ağızdan sodyum bikarbonat (1.2 meq/kg/ gün) ve plasebo Renal Failure, 28:1 5, 2006
METABOLİK ASİDOZ - RENAL OSTEODİSTROFİ Renal Failure, 28:1 5, 2006
METABOLİK ASİDOZ - RENAL OSTEODİSTROFİ Asidozu tedavi edilenlerin Üre değeri artmadı, PTH da artş daha azdı. Genel sağlık durumları iyileşmiş, kemik ve kas ağrıları azalmıştır. Renal Failure, 28:1 5, 2006
METABOLİK ASİDOZ SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM 12 kronik hemodiyaliz hastası 3 Ay sodium bicarbonate (ort 2.7 ± 0.94 g/gün) Serum Bikarbonat 23-26 mmol/l PTH düzeyine etki Movilli E. Nephron 2001;87:257 262
SEKONDER HİPERPARATİROİDİ Movilli E. Nephron 2001;87:257 262
AĞIZDAN HCO 3 KİLO DEĞİŞİMİ 110 KBY li hasta Ağızdan bikarbonat tedavisi (1.94±0.9 g/gün) Vücut ağırlığı, diyaliz arası alınan kilo miktarı, vücut-kütle indeksi, plazma sodyum seviyesi, serum bikarbonat seviyesi, plazma ph değeri
AĞIZDAN HCO 3 KİLO DEĞİŞİMİ Movilli E. Blood Purif 2005;23:379 383
AĞIZDAN HCO 3 KİLO DEĞİŞİMİ Movilli E. Blood Purif 2005;23:379 383
Metabolik asidoz Dallı zincirli ketoasid dehidrogenaz aktivitesinde artış Caspaz-3 ve ubiquitin proteozon Sistemi aktivitesinde artış İnsülin direnci Enflamasyon Serum leptin azalma Albumin ve kas proteinleri sentezinde azalma Kas yıkımında artış Protein-eneji malnütrisyonu
METABOLİK ASİDOZ - MALNÜTRİSYON Kreatin klirensi 15-30 ml/dk arasında ve serum bikarbonat seviyeleri 16-20 mmol/l arasında olan 134 hasta Tedavi grubu 1.82 + 0.8 g/gün ağızdan bikarbonat 24 ay CrCl miktarı, serum bikarbonat değerleri, serum albumin seviyesi, orta kol kas çevresi değerleri J Am Soc Nephrol 20: 2075 2084, 2009.
HCO 3 tedavisi; Kan basıncı kontrolünü bozmuyor ve ödem oluşumuna yol açmıyor. J Am Soc Nephrol 20: 2075 2084, 2009.
METABOLİK ASİDOZ-BÖBREK İŞLEVLERİ Amonyum üretimi için kalan tübüllerde hipertrofi J Am Soc Nephrol 20: 2075 2084, 2009.
METABOLİK ASİDOZ - MALNÜTRİSYON J Am Soc Nephrol 20: 2075 2084, 2009.
METABOLİK ASİDOZ - MALNÜTRİSYON Ağızdan sodyum bikarbonat desteğinin BCAA oksidasyonunu azaltarak asidotik hastaların beslenme parametrelerini düzelttiğini, serum BCAA seviyesini arttırdığını araştırmak. Tedavi süresi: 6 ay Hasta Grubu: Serum bikarbonat seviyesi 22 mmol/l ve altında olan 12 asidotik hemodiyaliz hastası Parametreler: Bikarbonat seviyesi, BCAA düzeyi
METABOLİK ASİDOZ - MALNÜTRİSYON Asidozun düzeltilmesi ile serum BCAA seviyesini artma Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 2397 2401
HEMODİYALİZ-ASİDOZ
2. NKF KDOQI GUIDELINES DİYALİZ HASTALARI ph
HCO 3 - MORTALİTE Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(1):70-78.
HEMODİYALİZ-HCO 3 DEĞİŞİMİ
DİYALİZAT HCO 3 - MORTALİTE Hastalar: 17.031 hemodiyaliz hastası (haftada 3 kez diyaliz alan) 11 ülke (2002-2011) Diyalizat bikarbonat seviyesi: 32.2 ± 2.3 meq/l Almanya da, 37.0 ± 2.6 meq/l ABD de, ortalama 35.5 ± 2.7 (standart sapma) meq/l Ortalama serum bikarbonat: 22.9 ± 3.5 meq/l, İtalya da 21.4 ± 3.3 meq/l, Kanada da 24.4 ± 3.4 meq/l (ölçümler prediyaliz dönemde yapıldı). Prediktör: Diyalizat bikarbonat Tentori F. Am J Kidney Dis. 2013 Oct; 62(4)
DİYALİZAT HCO 3 - MORTALİTE Tentori F. Am J Kidney Dis. 2013 Oct; 62(4)
DİYALİZAT HCO 3 - MORTALİTE ph ani değişiklik Ca konsantrasyonunda değişiklik Hücre içi Ca-K değişimi Aritmi Tentori F. Am J Kidney Dis. 2013 Oct; 62(4)
PERİTON DİYALİZİ/HEMODİYALİZ HCO 3 <22 PD=25% HD=40%, PD=10,400 HD=110,951 Ortalama örnek sayısı=6.8±5.6 Clin J Am Soc Nephrol 8: 254 264, 2013.
HCO 3 DÜZEYİ/DİYALİZAT HCO 3 Clin J Am Soc Nephrol 8: 254 264, 2013.
MORTALİTE PD Clin J Am Soc Nephrol 8: 254 264, 2013.
MORTALİTE HD-PD Clin J Am Soc Nephrol 8: 254 264, 2013.
PERİTON DİYALİZİ DAHA İYİ Sürekli Laktat 40 meq/l Dengeleme olması Clin J Am Soc Nephrol 8: 254 264, 2013.
HCO 3 DESTEĞİ PERİTON DİYALİZİ 27.8 ± 2.6mmol/L 24.7 ± 3.9 mmol/l 60 PD hastası Sodyum bikarbonat 0.9 gx3 12 ay Mortalite her iki grupta aynı Szeto CC. J Am Soc Nephrol. 2003 Aug;14(8):2119-26.
METABOLİK ASİDOZ YAŞLILARDA BÖBREK FONKSİYONUNA ETKİSİ 16. Witham MD et al. Study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015; 16: 326.
DİYALİZ SONRASI YÜKSEK HCO 3 İyonize kalsiyumda azalma, tetani; Miyokard kasılmasında azalma, hipotansiyon; Hemoglobin in oksijen afinitesinde artış, dokulara oksijen sunumunda azalma ortaya çıkabilir. KDOQI Am J Kidney Dis, 35(6 Supp 2):S1-140, 2000.
BİKARBONAT TEDAVİSİ İSTENMEYEN ETKİLER Volüm yüklenmesi Hipernatremi, hiperosmolarite Hipokalemi (hücre içine potasyum şifti) Hipokalsemi MSS de asidoz (CO2 ye dönüşerek gelişen hücre içi asidoz; paradoksal asidoz)
HCO 3 HEDEFİ Diyaliz öncesi bikarbonat 22 meq/l Diyaliz sonundaki bikarbonat 28-30 meq/l Diyalizat bikarbonatı ile postdiyalitik plazma bikarbonat konsantrasyonu farkı 4-7 meq/l
HEDEF HCO 3 KDOQI ya göre serum bikarbonat değerinin 22 mmol/l ve üzerinde sürdürülmesi gerekirse alkali tuzlarının verilmesini önermektedir. 2. NKF KDOQI GUIDELINES 3. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease http://www2.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/guide15.htm
HEDEF HCO 3 Serum bikarbonat seviyesi 22 mmol/l den düşük olan hastalara oral bikarbonat verilmesi önerilir. 1. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Volume 3 Issue 1 January 2013. http://www2.kidney-international.org.3.4:acidosis
ASİDOZ TEDAVİSİ HCO3 seviyesi > 22 meq/l Diyaliz asidozu düzeltmede etkili Bir grup hastada ağızdan NaHCO3 desteği