Meme Kanserinde E v r e l e m e Dr. Mustafa Emiroğlu Tepecik Arş. ve Eğt. Hastanesi Genel Cerrahi Klin.
Meme Kanserinde Evreleme - Kanser hastalarında evreleme, izlenecek yolu belirleyen temel ögedir. - T N M yaygın olarak kullanılmaktadır.
Evreleme neden? - En uygun tedavi belirlenir - Tedavi şekillerinin karşılaştırılması - Prognozun öngörülmesi - Kanser tanı ve tedavisindeki yöntemlerin önemini tanımlar - Ortak dil (klinisyen, halk sağlığı, epidemiyolojistler..) - Kanser araştırmalarını ve klinik-temel bilimler ilişkisini tanımlar
Evreleme -Tarihçe -İmhotep (m.ö. 1700) -İyileşen tm (apse, kist..) -İyileşmeyen tm (kanser) (45 olgu..) -Halsted 1- Ameliyat edilebilir (operabl) 2- Ameliyat edilemez (Nonoperabl) -Steinthall (1904) : 1-Memede, küçük tm 2-Koltuk altı yayılımlı büyük tm 3-Meme etrafındaki dokulara yayılan tm -Lee ve Stubenbord (1928); Tümörün büyüme hızına bağlı sınflama.. -Manhcester (1940) 1-Memede, küçük tm.. 2-. 3-
Evreleme-Tarihçe Portman (1943): (Evre 1---4) Klinik, patolojik ve radyolojik verilere dayalı sınıflama önerdi. Kolombiya sınıflaması: A,B,C,D (Haagensen-Stout) Pierre Denoix: (1942) (TNM ) ana morfolojik özelliklerle ilgili.. T: Tümör büyüklüğü N: Bölgesel lenf düğümü tutulumu M: Uzak organ yayılımı
Evreleme - Tarihçe - UICC 1958 Yılında TNM kabul etti. - AJCC 1977-1987 yılında birleştirildi ve tek tip oldu. - 2010 yılında yenilendi ve TNM 7. yayınlandı
TNM de temel bilgiler. Klinik inceleme (ctnm): Fizik bakı + Radyolojik görüntüleme (MG,US,MR). Tümör özellikleri, bölgesel lenf düğümleri ve uzak organ yayılımı klinik olarak incelenir.. Klinik değerlendirmede muayene önemlidir.t4, İnfl. Ca., N3 Klinik Evre: (ctnm) -Tedavi öncesi evre -Tedavi seçimini belirler -Farklı grupların karşılaştırılmasını sağlar
TNM de temel bilgiler Patolojik Evre: (ptnm): -Ameliyat parçalarının patolojik değerlendirmeyle.. -Sonraki tedavileri yön verir Klinik değerlendirme ve patolojik değerlendirme sonucu kesin olarak verir.
TNM de temel bilgiler Tedavi sonrası evre;. Cerrahi öncesi yapılan kemoterapi ve radyoterapi tedavisi öncesi evreyi tanımlar: ytnm. Neoadjuvan tedavi öncesi klinik evre: yctnm. Neoadjuvan tedavi patolojik evre: yptnm. Önem ve değerlendirme ilk evreye göre tapılır
TNM de temel bilgiler. Klinik ve patolojik karma evreleme de kullanılır: TNM (karma evre). Tekrarlayan kanserler için: rtnm. Otopside tanımlanırsa: atnm. Çoğul tümörler: mtnm. Orijini bilinmeyen kanserler için: T0N1M0
TNM de temel bilgiler Evreler Ι, ΙΙ, ΙΙΙ Romen rakamlarıyla tanımlanır -Evre Ι : Memedeki küçük tm. lenf düğümlerinde yok -Evre ΙΙ, ΙΙΙ: Büyük tm ve tutulu lenf düğümleri -Evre ΙV : Uzak organ yayılımı
TNM Anatomik evrelemesi Evre Ι : Tis N0M0 Evre ΙA : T1N0M0 Evre ΙB : T0N1miM0 T1N1miM0 Evre ΙΙA : T0N1M0 T1N0M0 T2N0M0 Evre ΙΙB : T2N1M0 T3N0M0 Evre ΙΙΙA : T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N3M0 Evre ΙΙΙB : T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 Evre ΙΙΙC : To-4N3M0 Evre ΙV : T0-4N0-3M1 NCCN-2015
Evreleme - DKIS Evre 0: TisN0M0 Öykü + Fizik Bakı (FB) MG ± US MR ± NCCN-2015
Evreleme Erken evre Evre Ι: T1N0M0 Evre ΙΙA T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 Evre ΙΙ B T2N1M0 T3N0M0 Evre ΙΙΙA T3N1M0 Öykü +FB Tam kan KCFT ve Alk. Fosfataz Patolojik inceleme (reseptör ) MG± US MR (±) Genetik danışma Jinokolojik Psikyatrik Evre Ι Evre ΙΙ B yakınma ve belirti var Kemik ağrı veya alk. Fosfataz ----- Kemik taraması Karın veya Pelvik BT/MR A.C. Yakınmalar varsa göğüs BT Evre ΙΙΙA (T3N1Mo) Göğüs BT Karın veya Pelvik BT/MR Kemik taraması veya PET/bt PDG/PET/bt (±)
Evreleme Erken evre - Erken evre kanserde yakınmalar / belirtiler yoksa sistemik taramalara gerek yok - MKC için MR şart değildir - PET/Bt Evre Ι, ΙΙ, operabl ΙΙΙ de klinik evreleme için gerekli değildir. - PDG PET/Bt klinik şüphe, BT sonrası öneriler, Tm berlirteçleri yüksekliği ve şüphe?
Evreleme-YİMK (Yerel ileri) EvreΙΙΙA T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 Evre ΙΙΙB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 Evre ΙΙΙC T0-4N3M0 Öykü +FB Tam kan ve Patolojik inceleme (restörler..) KCFT ve Alk. Fosfataz Mam.± US Genetik danışma Jinokolojik MR (±) Sistemik evreleme düşün (özellikle yakınma ve belirtilerde Toraks BT Karın veya Pelvik BT/MR Kemik taraması veya PET/bt PDG/PET/bt (±) NCCN-2015
Evreleme-YİMK (yerel ileri) - Çok odaklı, çok merkezli veya karşı meme değerlendirmesi için MR önerilebilir fakat yararlılığı için kanıt yok - Neoadjuvan tedavi sonucunun değerlendirilmesi (özellikle MKC) MR yapılabilir. - PDG PET/Bt klinik şüphe, BT sonrası öneriler, Tm berlirteçleri yüksekliği ve met. şüphesi - PDG PET/Bt standart evrelemede kullanıldığında YİMK, uzak organ tutulumu veya umulmadık bölgesel lenf düğümü yayılımını gösterebilir.
Evreleme-Yineleme/Evre ΙV Yineleme & Evre ΙV Öykü +FB Tam kan KCFT ve Alk. Fosfataz Patolojik inceleme (reseptör ) Toraks BT Karın veya Pelvik BT/MR Kemik taraması veya PET/bt PDG/PET/bt (±) Yakınma varsa Beyin BT Yakınma alanın direk grafisi Yinelemede Biyopsi Genetik danışma NCCN-2015
Evreleme-Filloides tm Öykü +FB US MG (30 yaş) Yineleme. Öykü +FB US MG (30 yaş) Biyopsi (cerrahi!) Göğüs BT NCCN-2015
Evreleme - Paget s Hast. Öykü + FB MG ± US MR (±) NCCN-2015
Evreleme - Koltukaltı İAB / KİB (+) Klinik Evre Ι, ΙΙA ΙΙB ve ΙΙΙA T3N1Mo Klinik lnef nod (+) İAB / KİB (-) Klinik lnef nod (-) BLDB NCCN-2015
Evreleme - MR kullanımının kuralları-1 1-Kişisel- Ekipmanlar-Olanaklar - Radyolog ile karar verilmeli - MR ilgili ekipmanlar olmalı (meme coil, deneyim, biyopsi ve işaretleme yapılabilmeli)
Evreleme - MR kullanımının kuralları-2 2-Klinik gereklilik ve uygulamaları - MR kullanımının yineleme, sağ kalımı için güçlü kanıt yok - Çok odaklı, çok merkezli veya karşı meme değerlendirmesi için önerilebilir fakat yararlılığı için kanıt yok - Neoadjuvan tedavi sonucunun değerlendirilmesi (özellikle MKC) yapılabilir. - Koltukaltı değerlendirmede yardımcı olabilir
Evreleme - MR kullanımının kuralları-3 - Yanlış negatiflik yüksek. Cerrahi kararı sadece MR ile verilmemeli (matektomi ) - Paget s hastalığı - MR da şüpheli alan örneklenmeli - Meme kanserli hastanın MR ile izlemi belirsiz. Fakat yaşam boyu ikinci kanser gelişim riski yükseklerde (%20 ) düşünülmeli
Evreleme - MR - Ameliyat öncesi MR kullanımı meme kanseri yinelemelerini düşürmede başarısızdır. Mayor S Lancet Oncol-2014
Evreleme - MR - Yeni tanı konan meme kanserli hastalarda MR kullanımının uzman kriterlerinin değerlendirilmesi 2014 Behrendt CE. NIH Public Access Breast- - Yoğun meme %44, kalıtımsal-ailesel risk %13, lobüler kanser %12, çok odaklı/merkezli kanser % 11.. Sonuç: Uzmanların algısal mantıklarına rağmen hedefler için MR kullanımı etkisizdir
Evreleme - PET - PET/Bt Evre Ι, ΙΙ, operabl ΙΙΙ de klinik evreleme için gerekli değildir. - PDG PET/Bt standart evrelemede kullanıldığında YİMK, uzak organ tutulumu veya umulmadık bölgesel lenf düğümü yayılımını gösterebilir. - PDG PET/Bt klinik şüphe, BT sonrası öneriler, Tm berlirteçleri yüksekliği ve met. şüphesi
Kanada çalışması Imaging for distant metastases in women with early- stage breast cancer: A population-based cohort study. Simos D CMAJ 2015-23 000 hasta - Erken evre meme kanserlilerde uzak organ taraması yapılıyor - En sık -genç hastalar, yüksek grade, ek morbiditesi- olan hastalarda yapılmakta - MKC ve MRM yapılanlarda benzer olarak yapılmakta... Sonuç: --Gereksiz işler --Pahalı --Hastalara zararlı
Evreleme- Tedaviyi gecikmesi! - ABD İlk geliş ilk tedavi arası 25/gün - AB. İlk geliş ilk tedavi arası 20/gün Kalite standardı olarak belirlendi Eusoma--2010
Evreleme- Tedaviyi geciktirir mi? -ilk başvuru ve tedavi arası uzaklık artması onkolojik sonuçları olumsuz etkiler -1992-2005 arasında 72 586 olgu incelenmiş -İlk başvuru ve cerrahi tedavi arası ort. süre; 29/gün (15-51) 1992 (gün) 2005(gün) Tüm kanserler 21 32 MKC 22 31 MRM 22 32 --Gecikme, gençlerde göçmenlerde Bleicher RJ. J Clin Oncol--2012
Evreleme- Tedaviyi geciktirir mi? Türkiye de meme kanserli hastaların tanı ve tedavi yöntemlerine ulaşım hızı; çok merkezli gözlemsel çalışma Pınar Saip ve ark. Meme Sağlığı Dergisi-2011-14 farklı merkezden 535 hasta değerlendirilmiş İzmir İstanbul ve Ankara 1. Grup Kocaeli, Bursa, Kayseri, Edirne 2. Grup Zonguldak, Samsun, Elazığ, Diyarbakır 3. Grup - İlk geliş Cerrahi arası Ort: 34/gün - Tanı anında hastaların %27 ne MG ve/veya US çekilmemiş
Evreleme: Türkiye de durum? (How do surgeon approach breast cancer s urgary in Turkey? A national survey) Emiroglu M. Breast Cancer-2015-453 G. cerrah - Meme kanserinde metastaz için taramanın zamanı? Cerrahi tedaviden önce %60
Evreleme-Sonuç - Tanı sonrası, tüm tedavilerden önce evreleme yapılmalıdır - Erken evre kanserde gereksiz ek tetkiklerden kaçınılmalı - MR kullanımında radyoloji hekimi ile karar verilmelidir - MKC için MR kullanımı şart değildir - Yerel ileri ve uzak yayılımlı kanserde klinik gereklilikte MR ve PET/bt kullanılabilir. - İlk geliş-evreleme- ilk tedavi arası uzun olmamalı
İlginiz ve sabrınız için teşekkürler... Penceremden...