Türkiye ve Dünyada Hemodiyalizin Geleceği. Prof Dr ALĠ BAġÇI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Türkiye ve Dünyada Hemodiyalizin Geleceği Prof Dr ALĠ BAġÇI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ NEFROLOJĠ KIġ OKULU KKTC 26-29 Mart 2015

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 2

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 3

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 4

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 5

Türkiyede RRT Gören Hasta Sayısı 80000 70000 60000 50000 51856 50214 54048 60443 61677 57881 66711 42196 40000 30000 24348 26268 30223 32036 35983 20000 10000 9658 13715 15017 18019 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2013 TND Kayıtları

Comparison of unadjusted ESRD prevalence worldwide Figure 12.1, continued (Volume 2) All rates are unadjusted. Data from Argentina (2005 2007), Japan, & Taiwan are dialysis only. USRDS 2012 ADR

RTT alan SDBH Hasta insidensi 1200 1000 800 740 756 819 853 809 816 870 600 400 324 396 432 446 491 578 prevalans insidens 200 0 137 93 118 123 154 186 249 188 197 223 236 139 138 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 2013 TND Kayıtları 8

Comparison of unadjusted ESRD incidence worldwide Figure 12.1 (Volume 2) All rates are unadjusted. Data from Argentina (2005 2007), Japan, & Taiwan are dialysis only. *Downturn in incident rates is due to changes in criteria for incidence and in the payment system. USRDS 2012 ADR

Türkiyede 2013 Sonunda RRT Periton Diyalizi 7% Transplantasyon 14% Hemodiyaliz 79% n=66711

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Hasta sayısı Mevcut (Prevalant) Hemodiyaliz Hasta Sayıları 120000 100000 80000 60000 40000 20000 23156 26115 28641 31888 38050 39573 44084 49110 54709 60946 67894 75724 84387 93974 104687 0 28.3.2015 Yıllar TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 2006 TND Kayıtları 11

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 9658 11339 12196 Sayı / Count 14086 18815 20600 23387 25321 28507 33950 39267 46659 48433 49505 49309 48900 52675 Mevcut ı davisinin Yll ara (Prevalant) egöre Dği şimi Hemodiyaliz e T Trends in Regular Hemodialysis Therapy by Years Hemodiyaliz Hasta Sayıları 60000 HD hasta sayısı Number of HD patients 50000 40000 30000 20000 10000 0 Yıl / Year 2013 TND Kayıtları

Yıllara Göre Yapılan Nakil Sayıları 2013 TND Kayıtları

Yüzde Transplantasyon Öncesi RRT 70,00 Tipi 60,00 50,00 40,00 %66 30,00 20,00 10,00 %10 %24,00 Hemodiyaliz Periton diyalizi Preemtif tx 2013 TND Kayıtları

Diyaliz hastalarında yüksek kardiyovasküler mortalite ERA-EDTA verileri, 1994-2007 n=123407 Diyaliz hastası Diyaliz hastaları Risk > 10 kat Genel popülasyon de Jager et al. JAMA. 2009; 302(16): 1782-1789 Genel popülasyonda 49 yaģındaki kiģinin yaģam beklentisi 33 yıl Diyalize baģlayan 49 yaģındaki hastada yaģam beklentisi 7 yıl

TND KAYIT SĠTEMĠ Süleymanlar G. 1995-2005 kohortu 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 16

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 17

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 19

The Lucky Thirteen Dr. Stanley Shaldon Royal Free Hospital, Londra, 1965

1960 lı yıllarda hemodiyaliz 20-40 saat/hafta merkezde hemodiyaliz: 24 hastanın 22 si ilaçsız normotansif! Pendras JP, Ann Intern Med 1966; 64: 293 Haftada 3 kez evde 8-10 saat hemodiyaliz: 33 hastanın 29 u ilaçsız normotansif! Eschbach JW Jr, Ann Intern Med 1967; 67: 1149 Volüm kontrol mükemmel Anemi yeterli olarak tedavi edilebiliyor İntradiyalitik komplikasyonlar görülmüyor İyi beslenme durumu Nöropati, kaşıntı bilinmiyor Tam bir rehabilitasyon O yıllarda, hiç intradiyalitik hipotansiyondan söz edilmiyor!

Sonra Bu kadar uzun diyaliz yapılması şart mı? Rotellar E, et al: Why dialyze more than 6 hours a week? ASAIO Trans1985; 31:538-545. Peki, ne kadar yapılması lazım? Bir ölçek gerek! God sent Kt/V for short hemodialysis Zbylut J. Twardowski, University of Missouri Hipertansiyon, anemi, fosfor yüksekliğine rağmen Kt/V üstünde ise hemodiyaliz yeterlidir!!!!!!

Kt/V kaç olursa tedavi yeterli demektir? Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28: 526 - Haftada 3 diyalizde Kt/V > 0.95 olmalıdır. Harter HR. Review of significant findings from the National Cooperative Dialysis Study and recommendations. Kidney Int Suppl 1983; 13: S107 - Kt/V hedefte ise, diyalizer klirensi iyi ise, diyaliz süresinin prognoza etkisi yok.

DĠYALĠZ DOZU VE MORTALĠTE 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 25 NEFROLOJĠ KIġ OKULU Held PJ et al. Kidney Int. 1996

HEMO ÇAlıĢması 2X2 faktorial Standart doz URR %65 ekt/v 1.25 Yüksek doz URR %75 ekt/v 1.65 Yüksek KT/V nin Yüksek akım- düģük akım b 2 mikroglobulin klirensi N :1846 Eknoyan G. Et al. NEJM 347:2010-19

DĠYALĠZ ETKĠNLĠĞĠ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 KT/V>1.2 hasta yüzdesi 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2013

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 28

Daha etkin diyalizer Daha yüksek kan akım hızı Daha yüksek diyalizat akım hızı Böylece, daha kısa, ama daha etkili diyaliz ve hedef Kt/V ye erişim kolaylaştığı düşünüldü Ortaya çıkan sorunlara da hep çözümler bulduk:

Hipertansiyon? İlaçlar var. İştahsızlık, beslenme bozukluğu? Kt/V değeri gayet yeterli, ilaç verebiliriz, gerekirse. Fosfat yükseldi! Diyette fosfat kısıtla ; ilaçlar var Alüminyum ver O bazı (?) yan etkilere mi yol açtı, kalsiyum ver, O da mı kötü, Başkaları gelir Anemi? O zaman değilse de, şimdi ilaçlar var Kalp yetmezliği, sol ventrikül hipertrofisi? ACE-I Diyalizde hipotansiyon? Sodyum modellemesi.

HEMODİYALİZ HASTALARININ SAĞKALIM SÜRESİNİ NASIL ARTIRABİLİRİZ? ACE-I: Sağkalıma etkisi yok FOSIDIAL Statinler: Sağkalıma etkisi yok 4D, AURORA Ca içermeyen fosfat bağlayıcı: Fosfat kontrolu daha iyi değil, Sağkalıma yararı yok CARE, D-COR Eritropoietin: Ġyi/kötü? CHOIR, CREATE Folik asit: Sağkalıma yararı yok HOST

SURVİVAL % En iyi hasta sağkalım verileri 3x8 saat/hafta diyaliz yapmaya devam eden tutucu bir merkezden geldi 445 hasta; 20 yıl izlem; koil diyalizer, asetat; Kt/V 1.67 3x8 saat/hafta diyaliz Mükemmel hasta sağkalım verileri 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87 75 KT/V ort. 1.67 %98 normotensif 55 43 5 years 10 years 15 years 20 years Charra B et al Kidney Int 1992; 41: 1286-91

5 yıllık hasta sağkalım % 70 60 50 40 30 20 Amerika Avrupa Japonya Tassin 10 0 Hull AR et Al,AJKD,1990 and Charra B Kidney Int,1992

Shinzato T, Japan registry, Nephrol Dial Transplant 2006; 12: 884 Kısa HD seansı, Yüksek Mortalite 34

Increase in solute Cl (%) Decrease in rebound in postdialysis (%) 50 11 Anurıc HD Pts. Crossover Study 4 saat HD vs. 8 saat hft 3 kez HD 40 39,2 30 20 22,6 24,8 26,6 0-10 10 0-20 -30-24,7-40 -33,3-35,6-50 Basile C, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1296-303 35

Dialysis duration minutes) Relative risk of mortality SEANS SÜRESĠ ve MORTALĠTE DOPPS I ve II 15.536 HD hst. 280 1,6 260 240 220 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,19 1,35 200 1 180 Hemodialysis duration (min) Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8 36

UZUN DĠYALĠZ ÇALIġMASI Long Dialysis Study ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00413803 Merkezde hft 3x8 saat vs 4-saat karşılaştıran Prospektif, kontrollu çalışma ; İzlem süresi bir yıl 224 prevalan konvensiyonel HD hastası merkezde hft 3x8 saat gece HD alındı (NHD) 224 yaş ve cinsiyet dağılımı, diabet oranı, HD tedavisindeki süresi aynı 4- saat konvensiyonel HD almaya devam etti (CHD) NHD CHD p 12 ay sağkalım (%) 98.7 93.8 0.009 Ölüm oranı(n/100-hs-yl) 1.29 6.03 <0.05 37 Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287

Day Episode /1000 session 25 20 Hospitalization rate Day per 100 patient-month 19,2 90 80 70 60 Intradialytic hypotension 80 69 64 15 50 40 10 5 5 30 20 10 0 20 0 NHD CHD NHD CHD Baseline 12th month 73% daha az tüm nedenli hastane yatıģı (p<0.05) IDHipotansiyon episodlarında ciddi azalma (p <0.01) Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287

Fosfat kontrolü Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

Anemi kontrolü Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

cm/m 2 BSA g/m 2 BSA Left atrium diameter Left venticular mass index 3 250 2,5 200 2 150 1,5 1 NHD CHD 100 NHD CHD 0,5 50 0 0 Baseline 12th month Baseline 12th month NHD grupta LA çapında azalma (Önce 2.35 ± 0.40 mm/m 2 BSA sonra 2.17 ± 0.34, p<0.001) Regression in LV mass index in the NHD grubunda LV kitle indeksinde gerileme (Önce 140 ± 44 g/m 2 BSA sonra 116 ± 34, p<0.001) Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287

Bazal koroner arter kalsifikasyon skoru >200 olan hastalarda NHD ve konvansiyonel HD karģılaģtırması 400 350 300 250 200 150 100 50 Delta median CACs (interquartile range) 0 NHD CHD p 141 (67-291) 372 (142-695) <0.01 Orta-ciddi koroner arter kalsifikasyonu olan hastalarda NHD ile daha düģük kalsifikasyon progresyonu KAK progresyonu için tek prediktör serum fosfat (Exp-B 2.05, 95% CI 1.46-2.90, p <0.001)

Sık HD daha iyi gidiş (HR 0.61, 95% CI 0.46-0.82 p<0.001)( HR 0.70, 95% CI 0.53-0.92, p=0.007) FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287-300

DAHA SIK DĠYALĠZ Günlük HD grubunda daha yüksek (15.6 vs 10.9 ölüm/100 hasta yılı per hazard ratio 1.6) Kötü uzun dönem uyum (Günlük HD grubunun ölüm ve Tx gibi kayıplar hariç %52 si uzun dönem devam etmiģ) Suri RS, Kidney Int 2013; 83: 300-7

Hemodiyaliz sıklık ve/veya süresini arttırmak daha iyi bir hasta sağkalımı sağlayabilir Merkez hemodiyalizi - Pratik güçlükler - Hasta konforuna uygunsuzluk - Finansal yük EV HEMODİYALİZİ Esnek diyaliz planlaması; iş yaşamı, sosyal yaşam; daha gevşek diyet; özgüven Çok daha az intradiyalitik sorun; çok daha az makine alarmı AV fistül, AV greft, kateter: Tümü olabilir Değişken kan akım hızları Daha uzun damar yolu ömrü Kateterde daha az enfeksiyon

NHD hasta sağkalımı kadaveric RTx ile aynı Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 47

4 8 HASTA SAYISI FRESENĠUS DĠAVERUM ÖZEL ADNAN MENDERES Üni DENĠZLĠ D.HST MUĞLA D. ĠNÖNÜ Üni 338 18 9 3 Hazırlık Hazırlık Hazırlık

Percent distribution of prevalent dialysis patients, by modality, 2010 Figure 12.7 (Volume 2) Data presented only for countries from which relevant information was available; All rates unadjusted. ^UK: England, Wales, & Northern Ireland (Scotland data reported separately). Data for Belgium & England/Wales/Northern Ireland do not include patients younger 18, respectively. *Latest data for Singapore & Morelos (Mexico) are for 2009. Data for France include 23 regions in 2010. USRDS 2012 ADR

kg kg mmhg % Standart diyalizle iyi sonuç alınabilir mi? Body weight Interdialytic weight gain Systolic BP Diastolic BP Cardiothoracic index 68 67 66 65 64 63 62 61 0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo 60 50 40 30 20 10 0 67 HT HD hastası, stop anti-hipertensif tedavi durduruldu, ısrarlı UF, Tuz kısıtlaması ; 4 yıl izlem süresi İzlem sonu, 4% hasta anti-ht ilaç kullanıyor Ozkahya M, Am J Kidney Dis 1999

HD hastalarında hipervolemi ve mortalite 555 HD hst Ekokardiyografi 3 yıl izlem Sol atriyal çap ve interdiyalitik kilo alımı bağımsız mortalite prediktörü Ozdogan O, Am Heart J 2010; 159: 1089

KAN BASINCI KONTROLU ve MORTALĠTE U-shape SKB 101-110 mmhg arasındaki hastalarda en düşük mortalite Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006

Clearance (L/week) Renal replasman tedavilerinin üremik toksin klirensi açısından karģılaģtırılması 10 4 10 2 10 3 10 4 10 5 10 3 10 2 10 1 HDF Böbrek Tx 0 HD low flux HD high flux 60 113 1355 11.818 66.000 Urea Createnine Vitamin B 12 β 2 -microglobulin Albumin Molecular Weight (Dalton)

MEMBRAN TERCĠHĠ 2013 TND VERĠLERĠ 70 60 Sentetik (Polisülfon, PAN, PMMA vs) ; 58,9 50 40 High-flux ; 34,1 30 20 10 Semisentetik (Selüloz asetat, hemofan vs) ; 7 0 Sentetik (Polisülfon, PAN, PMMA vs) Semisentetik (Selüloz asetat, hemofan vs) Kuprofan ; 0 Kuprofan High-flux 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 54

MEMBRAN TERCĠHĠ TND VERĠLERĠ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 YÜKSEK AKIM DÜġÜK AKIM 91 91 85 86 79 71 66 29 34 21 15 14 9 9 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2013

HEMO ÇalıĢması (2002) 2x2 faktöriyel: Yüksek doz (spktv 1.65) & standart doz (spktv 1.25) HF & LF diyalizerin sağkalım üzerine etkilerini karģılaģtırdı ANA SONUÇ: HF ile mortalite riskinde yalnızca %8 azalma ve bu istatistik olarak anlamsız (RR: 0.92, %95 GA 0.81-1.05, p=0.23 HF ve LF arasında anlamlı fark yok Eknoyan G, N Engl J Med 2002 56

Dünyada high flux kullanımı ne yönde değiģti? 70 60 50 Dünyada 2000 2010 arası high-flux kullanımı 66 59 46 40 30 20 10 0 2000 2005 2010

KanıtlanmıĢ klinik üstünlükler Daha iyi düģük molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha iyi ORTA molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha düģük beta-2 mikroglobulin düzeyi Daha iyi anemi tedavisi Daha iyi lipid profili Daha iyi sağkalım bildiren pek çok gözlemsel ve retrospektif çalıģma Bloembergen WE, Am J Kidney Dis 1999 Hornberger JC, J Am Soc Nephrol 1992 Koda Y, Kidney Int 1997 Port FK, Am J Kidney Dis 2001 Krane V, Am J Kidney Dis 2007

HEMO ÇalıĢması ile ilgili eleģtiriler Reuse AV fistülü olan hasta sadece %34 Hipertansiyon %94 KV hastalık öyküsü %80 Konjestif kalp yetmezliği %29 %63 Afro-Amerika lı Kısa diyaliz seansı

HEMO ÇalıĢması (2002) HF ile daha iyi beta-2 MG klirensi (HF kolunda 33.8 ml/dk, LF kolunda 3.4 ml/dk) Alt grup analizlerinde HD süresi >3.7 yılın üstünde olan hastalarda HF diyaliz ile mortalite riskinde %32 azalma (p<0.001) Eknoyan G, N Engl J Med 2002 60

MPO çalıģması 647 diyalize yeni baģlayan hasta (Avrupa) BaĢlangıçta serum alb <4 g/dl içleme kriteri, sonradan alb >4 g/dl olanlar ilave (%24) Minumum izlem süresi 3 yıl, 1998-2003 yıllarında HF ve LF gruplarına randomizasyon Primer sonlanım: Tüm nedenli ölümler ANA SONUÇ: HF kullanımı ile mortalite riskinde %24 azalma (RR: 0.76, %95 GA 0.56-1.04, p=0.09) HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG: HF kolunda 4.4 mg/l, LF kolunda 8.0 mg/l) Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde %38 azalma (RR=0.62, %95 GA 0.38-1.01, p=0.056) Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2009; 20: 645 61

TND ve EuCliD verilerine göre Ülkemizde yüksek akım HD sonuçları 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 62

EGE ÇalıĢması ClinicalTrials ID, NCT00295191 Prospektif, randomize ve kontrollü çalıģma High-flux & low- flux membran kullanımı Ultrapür diyalizat & standard diyalizat 2x2 faktöriyel 704 prevalan HD hastası, 4 yıl izlem Primer sonlanım: Fatal ve nonfatal KV olay geliģimi Asci G, JASN 2013 63

β2 microglobulin (mg/l) Diyalizer gruplarında β 2 mikroglobulin 50 25 Baseline Final * * 0 HF Flux gruplarında *:p<0.001 and 0.007 LF HF ile β-2 mikroglobulin düzeylerinde azalma, LF grubunda artma 64

65

En iyi sağkalım AVF olan hastalarda HF ve UD uygulanan hastalarda

HF kullanımı ile daha iyi anemi yönetimi, lipid profili ve beta-2 MG klirensi AVF olan grupta HF kullanımı ile daha iyi hasta sağkalımı HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım Ultrapür diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma HD süresi 3 yıldan fazla olan hastalarda daha düģük CRP ve daha iyi hasta sağkalımı AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile iliģkilidir. 67

HEMODIAFILTRATION

Relative ß 2 -m clearance [%] Konvektif tedavi ve orta molekül klirensi 250 200 150 100 Q B = extracorporeal blood flow Q S = substitution volume flow Higher Dialyser Surface Area: + 22% 100 122 Higher Blood Flow: +16% Post HDF- Treatment: +75% 140 215 50 0 HD HD HD FX 60 Q B = 300 ml/min Q S = 0 FX 100 Q B = 300 ml/min Q S = 0 FX 100 Q B = 500 ml/min Q S = 0 HDF FX 100 Q B = 500 ml/min Q S = 120 ml/min Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 4): 21-30

Clearance (ml/min) HDF ve solüt klirensi 250 200 HD Pre-dilution HDF Post-dilution HDF ** 150 ** * 100 50 0 Urea Phosphate Creatinine *p<0.1 **p<0.01 Ahrenholz P et al, Int J Artif Organs 1997 Post dilusyon OL-HDF ile daha iyi üre, kreatinin, fosfat klirensi

Beta-2 MG clearance (ml/min) β-2 microglobulin klirensi 70 60 50 40 30 20 10 0 HD * Online HDF (pre) * Online HDF (post) *p<0.001 Ahrenholz P, et al, Int J Artif Organs 1997 β-2 microglobulin clearance: post-dilution HDF > pre-dilution HDF > HD

OL-HDF ile daha iyi anemi tedavisi 40 35 30 25 20 15 10 Hb(g/dl) Htc (%) Epo dosage (U/w) # * * * # # * * * * 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 5 0 Baseline 3 n= 37 6 9 12 *p<0.05, #p<0.01 Maduell F et al, NDT 1999 ol-hdf ile daha az EPO ile daha yüksek Hb düzeyi

OL-HDF ile Sağkalım Vilar et al. Clin JASN 2009;4:1944-53

HDF in yayınlanmıģ yararları ArtmıĢ küçük ORTA, BÜYÜK üremik toksin klirensi Daha iyi intradiyalitik hemodinamik stabilite Ġnflamatuvar marker salınımında azalma Daha iyi fosfat kontrolu EPO ya yanıtta artıģ Daha iyi beta-2 mikroglobulin klirensi, daha düģük karpal tünel sendromu riski

CONTRAST (Dutch HDF ÇalıĢması) Hollanda Kanada, Norveç RCT, 714 prevalan HD hst. Online-HDF vs low-flux HD Ortalama izlem 3.04 HDF grubunda daha kısa diyaliz seansı, yüksek kan akım hızı uygulandı. Amaçlanan replasman volümü 24 fakat gerçekleģen median ortalama 19.8L (%33 hasta hedefe ulaģmıģ) Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96

CONTRAST (Dutch HDF Study) Sağkalım bakımından gruplar arasında anlamlı fark yok. Posthoc analiz konvektif volümün 21.95 L nin üstündeki 39% sağkalımda yarar sağladığını gösterdi. (HR 0.61, 95%CI 0.38-0.98, p=0.015 in adjusted model) Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96

CONTRAST (Dutch HDF Study) On-line HDF grubunda daha yüksek Hb düzeyi ve spkt/v, Daha düģük PO 4 saptandı. HDF grubunda daha düģük beta-2 mikroglobulin düzeyleri (26.4 vs 35.4 mg/l (p<0.001) Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96

Turkish HDF Study RCT, 782 prevalan HD hastası Online-HDF vs high-flux HD Ortalama izlem süresi 22.7 ay. Diyaliz seans süreleri her iki grupta aynı. QB HDF grubunda daha yüksek Hedef replasman volümü >15L/seans Hedefe ulaģım %97 Ortalama replasman volümü 17.2 ± 1.2 L, ortalama konvektif 19.6 L/seans Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202

Turkish HDF Study On-line HDF (n=391) High-flux HD (n=391) p value ekt/v 1.44 ± 0.19 1.33 ± 0.19 <0.001 OL-HDF DAHA ĠYĠ DĠYALĠZ YETERLĠLĠĞĠYETERLĠLĠĞĠ Systolic BP (mmhg) 129 ± 13 126 ± 13 <0.001 IDKA (% VA) 3.5 ± 1.9 3.2 ± 1.5 0.01 OL-HDF DAHA YÜKSEK KB, DAHA YÜKSEK IDKA Hemoglobin (g/dl) 11.5 ± 1.2 11.5 ± 1.2 0.86 ESA dose (U/week) 2282 ± 2121 2852 ± 2706 0.001 OL-HDF 20% DAHA DÜġÜK EPO DOZU

Follow-up: Laboratory Data On-line HDF (n=391) High-flux HD (n=391) p value Albumin (g/dl) 3.93 ± 0.24 3.99 ± 0.27 0.001 Total cholesterol (mg/dl) 170 ± 37 170 ± 39 0.91 Triglyceride (mg/dl) 173 ± 97 191 ± 107 0.01 OL-HDF LOWER ALBUMIN, BETTER LIPID CONTROL HDL (mg/dl) 37 ± 11 34 ± 9 0.007 Hs-CRP (mg/dl) LDL (mg/dl) 1.48 ± 1.63 99 29 1.47 ± 1.52 97 30 0.88 0.52 Bicarbonate (meq/l) 22.5 ± 1.8 21.9 ± 2.0 <0.001 OL-HDF LESS ACIDOSIS, NO DIFFERENCE IN CRP AND BETA-2 b2- microglobulin (mg/l) 27.4 ± 6.0 27.4 ± 5.8 0.82 MG

HDF primer sonlanım bakımından 18% daha düģük risk gösterdi ama anlamlı değil(hr 0.82, 95%CI 0.59-1.16, p=0.28)

17.4 L üstünde replasman sıvısıyla tedavi edilen hastalarda anlamlı daha iyi sağkalım

ESHOL ESHOL (Yüksek (High volume hacım HDF) HDF) Katalonya, Ġspanya RCT çalıģma 906 prevalan HD patients Online-HDF vs HF HD Primer sonlanım mortalite Ġzlem süresi 1.91 ± 1.10 yıl Sağlanan replasman sıvısı 20.8 ve 21.8 L/seans arasında değiģti Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97

ESHOL (Yüksek hacım HDF) ol-hdf anlamlı daha iyi sağkalım sağladı 30% mortalitede risk azalması (HR 0.70, 95%CI 0.53-0.92, p=0.01) Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97

ESHOL (Yüksek hacım HDF) Yüksek hacım OL-HDF gruplarında 33% KV mortalite risk azalması(hr 0.67, 95%CI 0.44-1.02, p=0.06) 61% inme -iliģkili mortalitede risk azalması (HR 0.39, 95%CI 0.16-0.93, p=0.03) 55% enfeksiyon -iliģkili mortalitede risk azalması (HR 0.45, 95%CI 0.21-0.96, p=0.03) Hastane yatıģlarında 22% relatif risk azalması (HR 0.78, 95%CI 0.67-0.90, p=0.001) ĠD hipotansiyonda 28% daha düģük risk azalması (HR 0.72, 95%CI 0.68-0.77, p<0.001) Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97

Yüksek hacımlı HDF konvasiyonel HD hastalarının sağkalım süresini düzeltmede etkin!

DAMAR YOLU 120 100 80 60 40 FĠSTÜL KATETER GRAFT 20 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2013

AVF ile HD e baģlamak! Tanı için toplumdaki farkındalık, meslektaģların dikkati önemli. Diyaliz öncesi izlem Ġzlem sıklığı Damarın korunması Ġzlem sırasında GFR <12-15ml/dk olduğunda RRT türüne karar vermeli. Eğer HD düģünülüyorsa AVF giriģimi planlanmalı. Ġyi cerrahi giriģim Hasta semptomatik olmadan, riskler baģlamadan HD e hasta alınmalı 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 90

DĠYALĠZAT Tampon solüsyon Asetat/Bikarbonat DüĢük/yüksek Bikarbonatlı solüsyonlar Dextroz içeriği Elektrolit konsantrasyonları Na +, K+ Ca ++ içeriği Ġleri saf (Ultrapur) su 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 91

Yüzde Hemodiyaliz Hastalarında PTH Seviyerleri 40 35 30 33,72 n=19012 31,38 25 20 15 15,58 13,56 10 5 5,76 0 <150 pg/ml 150-300 pg/ml 301-600 pg/ml 601-1000 pg/ml <1000 pg/ml

Mevcut Hemodiyaliz Hastalarında D Vitamini Veya Analoğu Kullanımı n=52656 D vitamini veya analogu kullanmayan 56% D vitamini veya analogu kullanan 44%

DüĢük Ca Diyalizatın etkileri 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 97

DüĢük Ca Diyalizatın etkileri 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 98

ULTRAPÜR DĠYALĠZAT Standart Diyalizat Ultrapür diyalizat Steril diyalizat Bakteri limiti (CFU/ml) <100-200 <0.1 <10-6 Endotoksin limiti *(EU/ml) <0.25 <0.03 <0.03 * LAL yöntemi

Ultrapür diyalizatın yararlı etkileri Standart diyalizata kıyasla ultrapür diyalizat ile daha düģük IL-6 ve CRP düzeyi rezidüel renal fonksiyonları koruma kuru ağırlık, serum albumin, IGF-1ve npcr da artıģ Schiffl H. NDT 2001 Ultrapür diyalizat ile, CRP ve beta-2 mikroglobulin düzeyinde azalma Hb düzeyinde artma Arizono K. Blood Purif 2004 Ultrapür diyalizat ile daha iyi lipid profili Trigliserid düģüģü, HDL artıģı Schiffl H. Ther Apher Dial 2010

Karpal tünel sendromu oluģumu (%) Ultrapür diyalizat kullanımının karpal tünel sendromu geliģimi üzerine etkisi 75 50 Standart diyalizat n = 103 25 0 75 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ultrapür diyalizat n = 84 25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 J. Berland et al.,ndt, 10 (Suppl.10): 45-47 (1995)

Re: G Lonnemann et al., Blood Purif; Suppl. 2: 6-10 (1997) 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 103

HEMODĠYALĠZĠN GELECEĞĠ HEDEF enaz renal Tx hastalarının sağkalım süresini yakalamak olmalı HF diyaliz ve Ġleri-saf su kullanımı HDF yüksek konvektif volümle sağkalım süresi artabilir. Ġyi damar yolu sağlanması Uzun/sık HD seansları tek baģına veya kombinasyonları. Sürekli taģınabilir HD yapabilen giyilebilir veya implant yöntemler uygulamaları yaygınlaģtırabilir 28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 104

28.3.2015 TÜRK NEFROLOJĠ DERNEĞĠ 2015 NEFROLOJĠ KIġ OKULU 105