Dr. Yahya R. Laleli II. Ulusal Lenfoma Myeloma Kongresi 15 Nisan 2011

Dr. Yahya R. Laleli II. Ulusal Lenfoma Myeloma Kongresi 15 Nisan 2011

* Amiloid tabakası N: proteinin doğal hali; I: proteinin kısmi katlanmış hali; U: proteinin katlanmamış hali QC: tam katlanmamış proteinlerin ER dan salınmasını önleyen kalite kontrol mekanizması Dobson CM. Protein misfolding, evolution and disease. Trends Biochem Sci. 1999 24(9):329-32 Merlini G, Bellotti V. Molecular Mechanisms of Amyloidosis. N Engl J Med. 2003 349:583-96

Patogenez: Plazma Hücre Diskrazisi, FMF gibi kronik hastalıklar veya prekürsör Aβs missense/nokta mutasyonuna bağlı ailevi nedenler, proteinlerin yaşlanması ve yaşlılık! Patoloji: İntertisyel dokuda Aβs çözünmeyen amiloid fibrillerden oluşan ve bunların glukozillenmesi ekstraselüler membranlara, lipidlere, proteinlere proteoglikanlara bağlanması ve bunların (neuritic) plaklar Amilom oluşturması Tanı: Amiloidozis tanısı dokuda depolanmış amiloidojenik proteinlerin immunohistokimyasal tanımlanmasına dayanmaktadır. Laboratuvar testleri yön gösterici olabilir ve takipte prognozu belirlemede kullanılabilir Klinik bulgu: Amiloid plaklarının oluşturduğu bağlar nedeniyle (anjiyogenesis/nörotoksisite/proteolitik prosesler) fonksiyonel (toksik!) ve çözünmez-polimerlerin oluşturduğu kitleye bağlı yapısal tahribatı Tedavi: Sentezin durdurulması veya ürünün atılması

Günümüzde amiloid oluşturan 25 ten fazla amiloidojenik protein tanımlanmıştır Amiloidoz progresif, genellikle de fatal seyirlidir Sipe JD, et al. Amyloid 2010; 17(3 4):101 4

Sipe JD, et al. Amyloid 2010; 17(3 4):101 4

Amiloid proteinler, özel boyama ve immunohistokimya yöntemleriyle belirlendikten sonra, tipleri kütle spektrometresiyle tanımlanır. Genetik varyasyonları DNA dizi analiziyle belirlenir. Gözlenen amiloid proteinler sistemik veya lokalize olarak fibrilogenesis ve doku tahribatı oluşturmaları nedeniyle kalp, beyin,karaciğer, böbrek gibi organ fonksiyonları progresif olarak bozulur, genelde fatal seyir gösterir Merlini G, Bellotti V. N Engl J Med. 2003 349:583-96

Laboratuvarın rolü A. Varsa prekürsör veya reaksiyonel proteinlerin dolaşımda gösterilmesi ve ölçülmesiyle sınırlıdır Prekürsör (Aβs): AL, AA, Aβ2m, ATTR gibi) veya Reaksiyonel (SAA, ANF/BNP gibi) B. Ailevi/Kalıtsal amiloidozisde etkilenen genin dizi analizi C. Sintigrafi, 123 I-SAP, 99m Tc-DMSA, vs.

Nefropati bulguları, diyabete bağlı olmayan Eko ile sol ventrikül büyümesi ve septum kalınlaşması Yer işgal eden lezyonu olmadan karaciğer büyümesi, Alkalanfosfataz 1.5N Periferal nöropati, Nörodejeneratif bozuklukları (genellikle parmaklarda uyuşukluk, hissizlik ya da aşırı derecede yanma) ve/veya Makroglosi gibi organ büyümesi Purpura (özellikle periorbital) olan şahıslarda, amiloidozis ön tanı içinde olmalıdır

Serum:Total Ab HR-IFE, ve (nitelik ve nicelik) İdrar: Total Ab ve, nicelik + Serbest Ab ile nitelik Serum: SAA (Serum Amiloid A), AA 2-mikroglobulin, A 2m Fibrinojen Aα zinciri, AFib Transtiretin (prealbumin), ATTR Brain/Atrial Natriuretic Factor, AANP Sistatin C, ACys

Sistemik, primer amiloidozun en yaygın formudur. Plazma Hücre Diskrazisi kökenli monoklonal hafif zincirlerin N terminal fragmanlarının oluşturduğu fibriler yapıdır Amiloidde de, myelomada olduğu gibi 14q ve 13q delesyonları gözlenmektedir. Fonksiyonel ve bölünme aktivitesi myelomaya nazaran kısıtlıdır Myeloma ve daha az olmak üzere Waldenstrom s makroglobinemisinde ve diğer lenfomalarda takriben %10-15 oranında AL amiloid depolanmasına rastlanmaktadır Ön laboratuvar bulguları (İdrar proteini >0,5g/dL, alkalen fosfataz >1,5 N, ventrikül kalınlığı >12 mm)

Serum (IFE+ total - düzeyi), idrar (serbest hafif zincir IFE ve - düzeyi) Test kombinasyonunun bilinen hastaların amiloidojenik hafif zincir varlığını doğru belirlemesi Testin sensitivitesi G. Palladini et al. (2009) tarafından %100, Lachmann et al. (2003) ile Katzmann et al. (2005) tarafından da %95 ler civarında belirlenmiştir. Özgüllüğü hakkında bilgi yoktur Serum FLC düzeyi amiloid yükün ve yaşam beklentisinin belirtecidir (Lachmann et al. 2003; Dispenzieri et al. 2006) Kalp ve organ tutulumu düzeyini belirlemede NT-proBNP ve ctni düzeylerinden faydalanılabilinir (Dispenzieri et al., J.Clin. Oncol. 2004) Multiple myelom ile beraber görülenlerde myelomanın çoğunlukla daha sonra geliştiği bildirilmiştir

Bütün İmmünoglobulin Serbest Hafif Zincir Açık yüzey Saklı yüzey Bütün immunoglobulinde saklı olan yüzey Fab Bölgesi Fc Bölgesi Serum: / 1,35-2,65; idrar: / 0,75-4,5 oranları İzlenebilirliğini etkinleştirir, etkin tedavide 3-4 ay içerisinde %50 azalma beklenir Leukemia Advance Online Publication

Merlini G, Bellotti V. N Engl J Med. 2003 349:583-96

Dogan A. Proteome of Amyloidosis, Mayo Clinic

İDRAR ORANI >4,5 olan 211 vakanın dağılımı İDRAR ORANI <0,75 olan 115 vakanın dağılımı İdrar IFE Serum IFE Sayı İdrar IFE Serum IFE Sayı hafif zincir 34 hafif zincir 36 Ig monoklonal 71 Ig monoklonal 39 Ig monoklonal + hafif zincir 24 Ig monoklonal + hafif zincir 15 Ig biklonal 1 Ig biklonal 2 Ig biklonal + hafif zincir 0 Ig biklonal + hafif zincir 1 Normal 7 Normal 2 MKB Yok hafif zincir 0 MKB Yok hafif zincir 1 MKB Yok Ig monoklonal 41 MKB Yok Ig monoklonal 13 MKB Yok Ig monoklonal + hafif zincir 0 MKB Yok Ig monoklonal + hafif zincir 2 MKB Yok Ig monoklonal + hafif zincir 0 MKB Yok Ig monoklonal + hafif zincir 1 MKB Yok Ig biklonal 0 MKB Yok Ig biklonal 2 MKB Yok Normal 21 MKB Yok Normal 1 MKB Yok Ig Oligoklonal patern 1 (bi) Ig monoklonal 4 (bi) Serum ve İdrar IFE yapılan 1.149 hastadan (Aralık 2009 Mart 2011) hafif zincir (biklonal) ve diğerleri 7 Hafif zincirlerin tespiti: Nitelik o Serum IFE: Total Ab o İdrar IFE: Serbest Ab Nicelik o Serum & İdrar: Total Ab

Serum IFE / oranı normal, hafif zincir İdrar IFE / oranı düşük, polimorfik SERUM Bulunan Değer Normal Değer (mg/dl) IgG 1920 650-1600 IgA 402 45 380 IgM 65 50 300 Hafif Zincir 425 170 370 Hafif Zincir 274 90 210 / 1,55 1,35 2,65 İDRAR Bulunan Değer Normal Değer (mg/dl) Hafif Zincir 6 < 1,5 Hafif Zincir 363 < 1,5 / 0,02 0,75 4,5

Serum IFE / oranı düşük, hafif zincir + IgA- paraproteinemisi İdrar IFE / oranı düşük, hafif zincir SERUM Bulunan Değer Normal Değer (mg/dl) IgG 1342 650-1600 IgA 314 45 380 IgM 63 50 300 Hafif Zincir 266 170 370 Hafif Zincir 245 90 210 / 1,09 1,35 2,65 İDRAR Bulunan Değer Normal Değer (mg/dl) Hafif Zincir 5 < 1,5 Hafif Zincir 20 < 1,5 / 0,25 0,75 4,5

Serum IFE Monoklonal bant görüntüsü yok / oranı normal İdrar IFE / oranı düşük, hafif zincir mevcut SERUM Bulunan Değer Normal Değer (mg/dl) IgG 1600 650-1600 IgA 361 45 380 IgM 76 50 300 Hafif Zincir 389 170 370 Hafif Zincir 211 90 210 / 1,84 1,35 2,65 İDRAR Bulunan Değer Normal Değer (mg/dl) Hafif Zincir 1,2 < 1,5 Hafif Zincir 31 < 1,5 / 0,04 0,75 4,5

Serum IFE IgA ve birlikte İdrar IFE / oranı düşük, hafif zincir SERUM Bulunan Değer Normal Değer (mg/dl) IgG 1120 650-1600 IgA 537 45 380 IgM 84 50 300 Hafif Zincir 326 170 370 Hafif Zincir 218 90 210 / 1,5 1,35 2,65 İDRAR Bulunan Değer Normal Değer (mg/dl) Hafif Zincir 2,1 < 1,5 Hafif Zincir 4,8 < 1,5 / 0,43 0,75 4,5

AA amiloidozis: Kronik inflamasyonla giden (romatoid artrit, Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF), uzun süreli infeksiyonlar, Hodgkin s lenfoması ve TBC gibi) kronik hastalıklarda, SAA proteininin (N-terminal proteolitik fragmanının hücre dışında amiloid fibril) GAG oluşturması kökenlidir SAA: İnflamatuvar proteindir, vaskulit oluşturan yangılı vakalarda olduğu gibi AA amiloidozis vakalarında yükselmektedir SAA düzeyi sürekli yüksek hastalarda amiloid gelişim oranı yüksektir Düzeyi mortaliteyle ilgilidir. Başarılı takipte SAA <10 mg/dl Etkin tedavi RA nedenli AA oluşum sıklığını %5 den %1 e düşürüyor SAA: genotipi (apo-saa1-4 ve SAA1 in 3 haplotipi) FMF ve RA de amiloid oluşumu ilişkisi (SAA1.3) öne sürülmüştür. SAA yüksekliği CAPS (Cryopyrin-associated periodic syndrome) ilişkili amiloidozisde de görülür

mg/dl Primer ve sekonder amiloidozisde SAA ve CRP yüksek, TTR düşük Ailevi amiloidozisde SAA ve CRP normal, TTR düşük Connors et al. J Lab Clin Med 1984 104(4):538-45, Yalçınkaya et al. Rheumatol Int 2007 27(6):517-22

Lachmann HJ, et al. N Engl J Med 2007; 356:2361 2371

Alellerin Türkiye deki sıklıklarına göre sıralamaları 2/2 3/2 3/10 4/2 3/3 1/2 10/2 1/4 3/1 3/4 4/4 1/10 1/1 10/10 10/4

Prekürsör olarak normal 2 mikroglobulin (doku uygunluk antijenlerinden) kökenli amiloid Aβ 2 mikroglobulin/dra (Aβ 2 m) Renal fonksiyon ile Aβ 2 m kan düzeyi arasında ters orantı mevcuttur Aβ2m in visseral ve kas iskelet sisteminde sistemik dağılımı yanında karpal tünel sendromu-cts gibi lokal amiloid birikimi yapar. El-ayak bileği gibi kemiklerde kistik lezyonların oluşmasına sebep olduğu görülmektedir Diyalizde absorpsiyon kolonu veya high-flux kullanıldığında Aβ2m akümülasyonu önemli derecede düşürülebilmektedir 123 I- serum amiloid protein (SAP) ile yapılan sintigrafi böbrekteki etkiyi tanımlar

Gilmore JD, et al. J Am Soc Nephrol 20: 444 451, 2009

İlgili genin nokta missens veya mutasyonu nedeniyle varyant fibrinojen, transtiretin, apoa-i ve apoa-ii, lizozom gibi proteinlerden oluşturduğu amiloidozis Varyant/izoform proteinler mutasyona göre fonksiyonlarında farklılık gösterirken genelde biyokimyasal ölçümlerde farklılık göstermez Mutasyonlar otozomal dominant karakterdedir AL tipine nazaran daha yavaş ilerler ve geç bulgu verir

Picken MM. Blood 2010;115:2985 6

Kalsitonin amiloid (ACal) Prekürsör protein kalsitonin Medüller karsinomda, normal dizilimde lokalize olarak görülebilir Kan düzeyi artmıştır Prolaktin amiloid (APro) Prolaktin veya fragmanları hipofizde (prolaktin üreten tümör) bulunabilir Islet amiloid polipeptid (AIAPP) Amilin olarak da anılır Beta hücreleri ve insulinoma tarafından üretilir ve insülinle ilişkili salınır, adalede aktive olur