YAPI, SÜREÇ, SONUÇ GÖSTERGELERİNİN KALİTE İYİLEŞTİRMEYE ETKİSİ Prof. Dr. Afsun Ezel ESATOĞLU Ankara Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi
İçerik Kalite Kalite iyileştirme Kalite İyileştirme araçları 2
Amerika da Hastane ve Kurumlarda Kalite Yolculuğu 1700 ler 1700 ortalarında, Pennsylvania Hastanesi 1760, New York Devlet Hastanesi 1771, New Jersey 1800 ler 1837, Massachusetts Genel Hastanesi 1851, New England Kadın ve Çocuk Hastanesi 1874, Amerikan Tıp Kurumu 1900 ler 1903, North Carolina 1910, Flexner Raporu 1917, Amerikan Cerrahlar Birliği 1952, JCAH 1990, JCAHO 2000 ler 2001, ayakta ödeme sistemi 2003, JCAHO hasta güvenliği hedefleri 3
4
Kalite iyileştirme: Sağlık hizmetlerindeki tüm paydaşların sürekli çabaları sonucu: Sağlık hizmet sunucuları Hasta/sağlık çıktıları ve Sistem performansında arzu edilen değişimlerin yaratılmasıdır (Batalden ve Davidoff, 2007). Kurumsal performansın sağlanması için: Küçük örnekler üzerinde sık değişiklikler, Yeni stratejilerin adaptasyonu, Sistematik ve sürekli eylemleri gerektirmektedir. (Varkey vd., 2007). 5
Kalite iyileştirme: Sağlık bakım hizmetlerinin ve hedef hasta gruplarının sağlık statüsünde ölçülebilir değişimler yaratmaktır (Health Resource and Services Administration, 2011): Titiz ve sıkı bir süreç-sonuç/etki ölçümü bilimidir. Ölçemediğinizi yönetemezsiniz anlayışına dayanmaktadır. Kalite iyileştirme, sadece küçük/lokal iyileşmeleri ifade etmemekte aynı zamanda Sürekli Kalite İyileştirme gibi bir sistemin standardize edilmesi anlamına gelmektedir. Kunkel vd., 2007). 6
Bir Kalite İyileştirme Programı: örgüt tarafından uygulanan aktiviteler olup, Bakım kalitesinin izlenmesi, Değerlendirilmesi ve Geliştirilmesi sürecini içermektedir. Kalite iyileştirme süreci ile: Yapı ve süreç indikatörlerine dayalı bir planlama yaklaşımı kullanılarak Geçerli uygulama süreçlerini değerlendirmek, Kalite geliştirme sistemini ve süreçleri geliştirmek, Beklenen çıktıları ve arzu edilen gelecek vizyonu başarılmaktadır (National Learning Consortium, 2013). 7
Kalite İyileştirmenin Faydaları Daha iyi hasta ve toplum çıktısı Daha iyi mesleki gelişme Herkes Daha iyi sistem performansı (Batalden ve Davidoff, 2007, What is quality improvement and how can it transform healthcare?, Qual Saf Health Care, 16:2-3. ) 8
Kalite İyileştirme Felsefesi!!! Spath, P., Intraduction to Health Care Management, AUPHA, 2009, p:109 9
Örgütlerde Performans İyileştirme Süreci Shaw P.,,et.al; (2007), Quality and Performance Improwement in Health Care, AHIMA, 10
Örgütlerde Performans İyileştirme Süreci Shaw P.,,et.al; (2007), Quality and Performance Improwement in Health Care, AHIMA, 11
Kalite iyileştirme modelleri/araçları: PUKÖ döngüsü Yalın yönetim ilkeleri Altı sigma Baldridge kalite ödülü kriterleri Sıfır hata Kök neden analizi Kaynak: (Varkey vd., 2007; National Learning Consortium, 2013). 12
Donabedian Paradigması: Yapı-Süreç-Sonuç Süreç Odaklılık!!!!!!!!!!! Yapı Süreç Sonuç * Bakımın sunulduğu ortam, * Fiziksel koşullar, * Sağlık işgücü, * Tıbbi araç-gereç, * Hizmet sunumu ile ilişkili politikalar, *Kaynakların varlığı, *Klinik rehberler *Üretim/hizmetin gerçekleştirilmesi * Prosedürlerin uygulanması, * Teşhis ve tedavi eylemleri, * Hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanması, * Hastane ortamında bakımın sürdürülmesi * Tedavi etkililiği, * Fonksiyonel sağlık statüsü, * Maliyet kazanımları, * Hastaların memnuniyet düzeyleri, * Komplikasyon oranı, * Hastanede kalış süresi, * Yeniden yatış oranı (Kunkel vd., 2007; Ploeg vd., 2010; 13
Yapı değerlendirme soruları Araç ve gereçler ihtiyaçlarımızı ne kadar karşılıyor? Doğru kişiye doğru zamanda muayene olunabilmekte midir? Bakım koordinasyonu ve sürekliliği yeterli midir? (Shortell ve Kaluzny, 2000). 14
Süreç değerlendirme soruları Planlanmış aktivitelerin ölçümleri nasıl yapılmalıdır? Hizmet verilen nüfusun kapsamı nedir? Sunulan hizmetin kapsamı nedir? Personel önerileri ve ekip çalışmasına uyum derecesi nedir? (Shortell ve Kaluzny, 2000). 15
Sonuç değerlendirmesi soruları Programların/hizmetlerin hasta ve çalışanlar üzerindeki etkisi nasıl değerlendirilmektedir? İstenilen ve istenmeyen etkilerin ölçümü hangi ölçütler ile yapılmaktadır? Program amaçlarının ne derecede başarıldığının ölçülmesi, programın etkinliğinin ölçümü ne şekilde yapılmalıdır? (Shortell ve Kaluzny, 2000). 16
Süreç ve Sonuç Gösterge Örnekleri 17
Ölçümde Sınıflandırma Örneği Klinik Bakım Çalışma Alanı Finansal Yönetim İnsan Kaynakları Yapı Etkililik *Sertifikalı hekim yüzdesi *JCAHO akreditasyonu *İşgörenlerde dolu pozisyonların sayısı *Kalite iyileştirme, planlama komitesinin varlığı Etkililik *Finans bölümünde yöneticilerin nitelikleri *Ön kabul kriterlerinin kullanımı *klinik ve finansal enformasyon sistemlerinin entegrasyonlarını n varlığı Yönetimi Etkililik *Kayıtlı hemşirelerin veya diğer sağlık profesyonellerinin tercih edilme/arzulanma kabiliyetleri *Aktif çalışan hekimlerin sayıca büyüklüğü *Ücret veya karın rekabet ettiklerimiz ile karşılaştırılması *Hizmet içi eğitimin kalitesi (Shortell ve Kaluzny, 2000). 18
Süreç Etkililik *İlaç hataları oranı *Nasocominal enfeksiyon oranı *Cerrahi sonrası yara enfeksiyonu oranı *Çıkarılan normal doku oranı Üretkenlik *Toplam hasta günü sayısının tam gün çalışan hemşirelere oranı *Toplam hasta girişlerinin toplam tam gün çalışan personele oranı *Hekim muayenelerinin toplam tam gün çalışan hekimlere oranı Verimlilik *Hasta başına ortalama maliyet * Hasta girişi başına ortalama maliyet Etkililik *Tahsilat yapılabilecek hesapların günleri *Formular ilaç ve jenerik ilaçların kullanımı *Pazar paylaşımı *Paylaşılan hizmet anlaşmalarının büyüklüğü Üretkenlik *Tahsilâtın tam gün çalışan finans personeline oranı *Toplam girişlerin finansman biriminde tam gün çalışan personele oranı *yeni sermayenin örgütte ana işle ilgili personele oranı Verimlilik *Tahsilât başına maliyet *Borç alacak eşitliği oranı Etkililik *Şikâyetler *Promosyonlar *Örgütsel iklim Üretkenlik *Personelin yöneticilere oranı Verimlilik *İşe alım maliyeti (Shortell ve Kaluzny, 2000). 19
Çıktı Etkililik *Hastalık şiddetine uyarlanmış ölüm olguları *Hasta tatmini *Hastaların fonksiyonel sağlık durumları Etkililik *Aktiflerin karlılığı/getirisi *İşlem hacmi/ karlılığı *Eğitim ve araştırma için federal bölgesel veya lokal bağışların büyüklüğü * Menkul kıymet riski denetlemesi Etkililik *Personel devir oranı *İşten kaçma, işe gelmeme *Personel tatmini (Shortell ve Kaluzny, 2000). 20
Bakım Kalitesi İyileştirme İlkeleri Güvenlik (Safety) Etkililik (Effectiveness) Uygunluk (Appropriateness) Verimlilik (Efficiency) Zamanında (Timeliness) Kabul edilebilirlik (Acceptability) Sağlık Çıktıları (Health outcomes) Sağlığı İyileştirme (Health improvement) Erken Önlem (Prevention/early detection) Teknik Yeterlilik (Technical quality/ proficiency/ competence) Erişim (Access) Süreklilik (Continuity) Kaynak Mevcudiyeti (Availability) Bilgi Bulunabilirliği (Availability of information) Müşteri Katılımı (Consumer participation/choice) Hasta-Hizmet Sunucu Deneyimi (Patient/carer experience) Saygı (Respect and caring) Satın Alınabilirlik (Affordability) (McQuestion, 2006, Presentation: Quality of care., Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.) 21
Yapı-süreç-sonuç etkileşimi Yapı-süreç-sonuç modeli indikatörleri; bakım kalitesi ve hastanelerde kalite iyileştirmede birbirlerini etkiler niteliktedir. Örneğin İsveç te 450 hastanede biriminde yapılan çalışmada yapı indikatörlerinin süreç indikatörleri ile olan ilişkisi 0,72 iken sonuç indikatörleri ile olan ilişkisi 0,60 bulunmuştur. Aynı çalışmada yapı ve süreç indikatörlerinin sonuç üzerindeki etkisi 0,58 olarak bulunmuştur. KUNKEL, S., ROSENQVIST, U., WESTWRLING, R. (2007). The structure of quality systems is important to the process and outcome, an empirical study of 386 hospital departments in Sweden, BMC Health Services Research, 7: 1-8. 22
Başka bir çalışmada hastanelerin performansı ile yapı ve süreç indikatörleri arasında pozitif güçlü bir ilişkin bulunmuştur MOORE, L., LAVOIE, A., BOURGEOIS, G., LAPOINTE, J. (2015). Donabedian s structure-process-outcome quality of care model: Validation in an integrated trauma system, Journal Trauma Acute Care Surg, 78(6): 1168-1175. Diğer bir çalışmada yapı değişkenlerinin yaklaşık %53 ünün kalite ile ilişkili örgütsel süreçler üzerinde pozitif bir etkiye sahip olduğu saptanmıştır HEARLY, L.R., ALEXANDER, J.A., FRASER, I., JIANG, H.J (2008). How do hospital organizational structure and processes affect quality of care?, Medical Care Research and Review, 65(3): 259-299. 23
Yapı ve Süreç indikatörlerinin Sonuç indikatörüne etkisi: Örnek çalışmalar Yapı ve Süreç İndikatörleri Sonuç İndikatörü Referanslar Kardiyak risk değerlendirilmesinin yapılması Klinik kılavuzların uygulanması Cerrahi alan enfeksiyon öngörü modelinin geliştirilmesi Damar cerrahisi operasyonu esnasında hastaları görüntüleme programı uygulanması Göğüs cerrahisinde kalite geliştirme programlarının başarılı uygulanması Uygun el hijyeni dikkat edilmesi Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde kalite geliştirme programlarının/araçlarının yeterince uygulanmasıyla Ameliyat esnasında miyokard enfarktüsün azaltılmasıyla sonuçlanmıştır Hastane kalışları ve maliyetleri azaltmıştır Cerrahi alan enfeksiyonu için doğru tahmin skorunu sağlamıştır %60 lara varan operasyon riskini azaltmaktadır Mortalite ve morbidite oranlarında ciddi düşüşler sağlamıştır Hastane sepsis oranını %13,4 ten 11,3 e düşürmüştür. Hastane enfeksiyon oranının %16,9 dan %14,5 e indiği gözlemlenmiştir (Ploeg vd., 2010) (Ploeg vd., 2010) (Neumayer vd., 2007) (Naylor vd., 2000) (Shroyer vd., 2008) (Shroyer vd., 2008) (Wirtschafter, vd., 2011) ( Ploeg vd., 2010) 24
SONUÇ : Kalite iyileştirme yoluyla mevcut durumdan geleceğe ilerleme vizyonu.. (National Learning Consortium, 2013 Continuous Quality Improvement (CQI) Strategies to Optimize your Practice. https://www.healthit.gov/.) 25
26
Kaynaklar BATALDEN, P.B., DAVIDOFF, F. (2007). What is quality improvement and how can it transform healthcare?, Qual Saf Health Care, 16:2-3. HEARLY, L.R., ALEXANDER, J.A., FRASER, I., JIANG, H.J (2008). How do hospital organizational structure and processes affect quality of care?, Medical Care Research and Review, 65(3): 259-299. KAYA, S., (2005). Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme, Pelikan Kitapevi, Ankara. KUNKEL, S., ROSENQVIST, U., WESTWRLING, R. (2007). The structure of quality systems is important to the process and outcome, an empirical study of 386 hospital departments in Sweden, BMC Health Services Research, 7: 1-8. MCQUESTION, M.J. (2006). Presentation: Quality of care., Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. MOORE, L., LAVOIE, A., BOURGEOIS, G., LAPOINTE, J. (2015). Donabedian s structure-processoutcome quality of care model: Validation in an integrated trauma system, Journal Trauma Acute Care Surg, 78(6): 1168-1175. PEABODY, J.W., TAGUIWALO, M.M., ROBALINO, D.A., FRENK, J. (2006). Improving the quality of care in developing countries, Disease Control Priorities in Developing Countries, Chapter 70. PLOEG, A.J., FLU, H.C., LARDENOYE, J.H.P., HAMMING, J.F., BRESLAU, P.J. (2010). Assessing the quality of surgical care in vascular surgery; moving from outcome towards structural and process measures, Eur J Vasc Endovasc Surg, 40: 696-707. SHAW P.,,et.al; (2007), Quality and Performance Improwement in Health Care, AHIMA, The National Learning Consortium (2013). Continuous Quality Improvement (CQI) Strategies to Optimize your Practice. https://www.healthit.gov/. VARKEY, P., KATHERINE, M., RESAR, R.K. (2007). Basics of quality ımprovement in health care, Mayo Clin Proc., 82(6): 735-739. 27